糖尿病肾病--全院讲课课件

糖尿病肾病内四科-肾病科糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5v糖尿病是一种代谢疾病v以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱v因胰岛素分泌绝对不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起v临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降v是一种终生疾病什么是糖尿病？v糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征，v临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等v在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 v随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？什么叫糖尿病什么叫糖尿病肾病？病？病理病理-主要是糖尿病性肾小球硬化主要是糖尿病性肾小球硬化糖尿病肾病占尿毒症原发病的糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/31/3糖尿病肾病糖尿病第一大并发症糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病年龄血糖水平病程 糖尿病类型 糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5类别类别类别类别点收集点收集点收集点收集(mg/g(mg/g肌酐肌酐肌酐肌酐)2424小时收集小时收集小时收集小时收集(mg/24h)(mg/24h)定时收集定时收集定时收集定时收集(ug/min)(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿303030302020微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30030-30030-30020-20020-200大量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿300300300300200200蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿150150蛋白尿定义糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查（以前观念）1型糖尿病在确诊5年后进行初筛（现在）无论1型或2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集3次晨尿标本重复检测(B)微量白蛋白尿：ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿：ACR 300 mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议微量白蛋白尿是诊断的标志糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE（尿白蛋白排泄率）持续升高20200g/min，或尿白蛋白30300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐为30300g/mg。糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾病病理病病理病病理病病理改改改改变变毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积肾小球系膜基质增宽，出现肾小球系膜基质增宽，出现K-WK-W结节，结节，肾小球基底膜弥漫增厚。肾小球基底膜弥漫增厚。弥漫性病变结节性病变DN特异表现均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5糖尿病肾病什么样？、早期尿液泡沫多逐渐水肿肾功能损害少尿尿毒症糖尿病糖尿病肾损害的害的临床与病理床与病理联系系 分分 期期 GFRGFR UAEUAE 血血压 主要病理改主要病理改变 期期 肾小球高小球高滤过期期 正常正常 正常正常 肾小球肥大小球肥大 期期 间断白蛋白尿期断白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 多数多数 肾小球系膜基小球系膜基质 正常正常 运运动后后 正常正常 增增宽，GBMGBM增厚增厚 期期 早期糖尿病早期糖尿病肾病期病期 大致大致 持持续 正常正常 上述病上述病变加重加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-)(-)或或 期期 临床糖尿病床糖尿病肾病期病期 渐 尿蛋白尿蛋白(+)(+)上述病上述病变更重更重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分部分肾小球硬化小球硬化 期期 肾功能衰竭期功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒小球硬化荒废 逐逐渐 注注 GFR:GFR:肾小球小球滤过率；率；UAEUAE：尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；GBMGBM：肾小球基底膜小球基底膜糖尿病糖尿病肾病病损害分期害分期第I期仅见GFR增高，为功能损害期，及时治疗肾损害可逆转。第II、III期出现微量白蛋白尿，肾组织已开始出现器质性病变，但仍是延缓肾损害进展的关键时期。蛋白尿阳性是进入第IV期的标志，出现大量蛋白尿或肾病综合征后，肾功能损害即明显加速。第V期终末肾衰竭病人常伴有肾病综合征，治疗困难。实验室检查实验室检查（一）早期（一）早期DNDN诊断诊断 尿白蛋白排出率持续高于尿白蛋白排出率持续高于2020200ug/min200ug/min或相当于或相当于30mg/24h30mg/24h。（二）临床期糖尿病肾病期（二）临床期糖尿病肾病期 这一期的特点是大量白蛋白尿，这一期的特点是大量白蛋白尿，UAEDUAED200ug/min200ug/min或或持续尿蛋白每日持续尿蛋白每日0.5g0.5g，为非选择性蛋白尿，为非选择性蛋白尿，GFRGFR开始下降，开始下降，平均每月下降平均每月下降1ml/min1ml/min。（三）肾功能衰竭（三）肾功能衰竭DNDN诊断诊断 GFR GFR不断下降，多不断下降，多10ml/min10ml/min，BUNBUN和和ScrScr伴伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。（四）尿常规检查（四）尿常规检查 主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。胞和镜下血尿。糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5诊诊断断临床糖尿病肾病糖尿病患者持续性蛋白尿0.5g/24h早期糖尿病肾病尿蛋白定量为0.150.5g/24h，尿白蛋白排出率为20200ug/min诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行肾活检鉴别诊断鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DNDN肾综常有糖尿病病史肾综常有糖尿病病史1010年以上年以上DNDN常同时有眼底改变常同时有眼底改变DNDN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等前者尿检查通常无红细胞前者尿检查通常无红细胞前者每有水肿、高血压和氮质血症前者每有水肿、高血压和氮质血症对检别诊断有困难者，应做肾活检对检别诊断有困难者，应做肾活检糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5糖尿病肾病治疗总策略强调早期、早期、长期、期、综合、个体化、合、个体化、专科治科治疗的原的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗积极防治早期糖尿病极防治早期糖尿病肾病，病，这是因是因为，微，微量白蛋白尿即早期糖尿病量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病床糖尿病肾病病进入入临床糖尿病床糖尿病肾病后病后应给予一体化治予一体化治疗晚期晚期则给予予肾脏替代治替代治疗糖尿病肾病的防治（一）控制高血糖控制高血糖从糖尿病从糖尿病发生起即生起即应认真控制血糖真控制血糖糖尿病糖尿病肾病患者病患者应尽早使用胰尽早使用胰岛素，可以有素，可以有效控制血糖且无肝效控制血糖且无肝肾损害害靶目靶目标值如下：如下：空腹血糖空腹血糖应6.16.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖餐后血糖应8.08.0mmol/L（144mg/dl）糖化血糖化血红蛋白蛋白应6.2%6.2%糖尿病糖尿病肾病患者不宜服用的病患者不宜服用的药物物v糖糖尿尿病病肾病病患患者者不不宜宜服服用用大大部部分分由由肾脏排排泄泄的的药物物如如双双胍胍类、磺、磺脲类二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小小时有有90药物从尿中排出。此物从尿中排出。此药可促可促进无氧酵解，无氧酵解，产生乳酸。当糖尿生乳酸。当糖尿病并病并发肾病病时，乳酸代，乳酸代谢产物排泄物排泄发生障碍，酸性物生障碍，酸性物质在在体内堆体内堆积，加重，加重肾脏负担，促担，促进肾功能功能恶化，且易化，且易诱发乳乳酸性酸中毒酸性酸中毒发生生 糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）控制高血压控制高血压从从高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗靶目标值靶目标值如下：如下：无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达130/80130/80mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达125/75125/75mmHgmmHg糖尿病肾病的防治（二）应用应用ACEI或或AT1RA从微量白蛋白出现即开始应从微量白蛋白出现即开始应用（血压正常也可使用）用（血压正常也可使用）用药目的：用药目的：降低系降低系统高血压统高血压减少尿减少尿蛋白蛋白延缓肾延缓肾损害进展损害进展合理应用ACEI药物（一）从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意尿剂时更应注意SCr 265mol/L(3mg/dl)SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是不用此药，但是透析病人可以应用透析病人可以应用 注意副作用注意副作用(咳嗽、高血钾、咳嗽、高血钾、SCr 增高增高)合理应用ACEI药物（二）肾功能不全病人用药初可能出现肾功能不全病人用药初可能出现 SCrSCr 升高升高 SCrSCr升高的两种情况：升高的两种情况：SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周内自行恢复周内自行恢复 SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.51.5mg/dlmg/dl，且且 两周未能恢复两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血后者为异常反应，提示肾脏缺血降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药 ACEI AT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂、血管扩张药血管扩张药及及中枢降压药中枢降压药对上述代谢无影响对上述代谢无影响?v有效控制高血压，尿蛋白1g/d时应控制在125/75mmHg以下v首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）v钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案 v受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择1受体阻滞剂 糖尿病肾病的治疗糖尿病糖尿病肾病的治病的治疗受体阻滞受体阻滞剂降降压效果确定，效果确定，对糖代糖代谢无影响，无影响，长期期应用可改善脂代用可改善脂代谢，减，减轻前列腺增生病人的排前列腺增生病人的排尿困尿困难，但可引起体位性低血，但可引起体位性低血压，伴植物，伴植物N病病变和老年人慎用，注意首和老年人慎用，注意首剂效效应 利尿利尿剂不做不做为治治疗的一的一线用用药，噻嗪类利尿利尿剂因因具有具有许多与多与剂量有关的副作用，如升高血糖，量有关的副作用，如升高血糖，产生低血生低血钾和高脂血症等，使用和高脂血症等，使用剂量宜偏小，量宜偏小，肾功功能不全的病人可能不全的病人可选用袢利尿用袢利尿剂 消肿治疗：利尿剂正确应用利尿剂：首选袢利尿剂如呋塞米静脉给药，先从小壶给一次负荷量（20-40mg）然后再持续泵入（5-10mg/H），全天不超过200mg。长期应用袢利尿剂应配合口服远端肾单位利尿剂（如氢氯噻嗪、螺内酯、阿米洛利等）糖尿病肾病的防治（三）糖尿病肾病的防治（三）控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施靶目标值靶目标值如下：如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 *单位：单位：mmol/Lmmol/L 糖尿病肾病的防治（四）糖尿病肾病的防治（四）-饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量糖尿病肾病糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案实施方案：肾功能正常肾功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.30.3g/kg/d+g/kg/d+开同开同 热量均需达热量均需达30303535kcal/kg/dkcal/kg/d低蛋白饮食进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病病人本身的并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至1015ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。终末期肾脏病的替代治疗终末期肾脏病的替代治疗血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。器官移植l对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。l胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。预预后后糖肾的糖肾的预后较差预后较差，特别是一旦进入临床蛋白，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降尿期，肾功能即呈进行性下降2型DM病人有蛋白尿无蛋白尿10年死亡率70%10年死亡率40%糖尿病肾脏损害的发展过程糖尿病肾病肾功正常尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6年15年10年从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年 尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍糖尿病肾病肾功能损伤为什么快？它的特殊病理它的特殊病理损伤基基础-广泛广泛肾小球硬化。小球硬化。对肾脏而言而言血管硬化的最血管硬化的最终后果就是后果就是肾单位坏死，失去排尿排毒、降位坏死，失去排尿排毒、降血血压、调节钾、钠、钙、二氧化碳离子的功能等。、二氧化碳离子的功能等。对心心脏而言，血管硬化会引起心肌缺血、心而言，血管硬化会引起心肌缺血、心绞痛、心衰（患者感痛、心衰（患者感心慌、胸心慌、胸闷、憋气、夜、憋气、夜间睡眠不能平躺）等。睡眠不能平躺）等。糖尿病糖尿病肾病早期往往没有任何不舒服表病早期往往没有任何不舒服表现，持，持续的高血糖的高血糖和大量的蛋白尿和大量的蛋白尿导致致肾脏功能功能飞速下降，所以糖尿病速下降，所以糖尿病肾病病的的临床表床表现以及以及对全身各个全身各个脏器的器的损伤非常突出，一般非常突出，一般肾炎炎肾病患者血肌病患者血肌酐707umol/L才出才出现胸胸闷憋气等心衰的憋气等心衰的表表现，而糖尿病，而糖尿病肾病患者血肌病患者血肌酐400umol/l就非常容易就非常容易出出现上述多个上述多个脏器的器的损伤，如：浮，如：浮肿、尿少、尿少、恶心、呕吐、心、呕吐、高高钾、心慌、胸、心慌、胸闷、憋气等。从而、憋气等。从而导致致肾脏的供血减少，的供血减少，加重病情的加重病情的进展！展！糖尿病肾病血肌酐400umol/l 以上要血透？血肌血肌酐只是做血液透析参考的一只是做血液透析参考的一项主要指主要指标，并不是全部，并不是全部原因。很多原因。很多肾病患者恐惧血透，因病患者恐惧血透，因为怕血透穿刺的痛苦，怕血透穿刺的痛苦，怕血透怕血透摆脱不掉以及由此脱不掉以及由此带来的高来的高额花花费等等。等等。糖尿病糖尿病肾病血肌病血肌酐400umol/L，是否需要配合血液透析，是否需要配合血液透析治治疗，主管医生，主管医生还要参考以下条件：尿量多少、浮要参考以下条件：尿量多少、浮肿程度、程度、有没有心力衰竭（患者感心慌、胸有没有心力衰竭（患者感心慌、胸闷、憋气、夜、憋气、夜间睡眠不睡眠不能平躺）、低能平躺）、低钙抽筋、抽筋、恶心、呕吐、不能心、呕吐、不能进食食进水、水、贫血血程度、高血程度、高血压程度、程度、肾小球小球滤过率等。率等。所以所以肾病患者不能片面的看待血透，而病患者不能片面的看待血透，而应该全面了解血透，全面了解血透，了解血透了解血透对全息治全息治疗肾脏带来的影响！来的影响！结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日