糖尿病及降糖药物课件

糖尿病及降糖药物糖尿病及降糖药物糖尿病糖尿病分型：四种类型1 型 5%细胞破坏2 型 90%胰岛素抵抗伴胰岛素分泌缺乏特异型 23%继发性妊娠期 2%妊娠中发生脂毒性与糖毒性作用环节脂毒性与糖毒性作用环节肝糖输出 和周边组织利用糖能力 胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌 细胞功能损伤细胞功能损伤胰岛素抵抗作用胰岛素抵抗作用组织对胰岛素反响 高血糖血症1.基因2.糖毒性糖毒性高胰岛素血症FFA 脂毒性脂毒性2 2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理胰 岛 素 分 泌 减 少肝 糖 生 成 增 加肝 脏高 血 糖 症葡 萄 糖 摄 取 减 少肌 肉American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994胰 腺2 2 2 2型糖尿病的发病及开展型糖尿病的发病及开展型糖尿病的发病及开展型糖尿病的发病及开展:确确诊诊：三三条条标标准准mmol/L 重复一次重复一次mmol/L 重复一次重复一次OGTT 2mmol/L调调节节异异常常IGR：糖糖尿尿病病前前期期prediabetes)空腹血糖异常空腹血糖异常糖耐量减低糖耐量减低IGT：OGTT 2h 血糖血糖 7.811mmol/L评评估估病病情情：HbA1c和和FA糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1c6%糖化白蛋白果糖胺糖化白蛋白果糖胺FA280mol/L胰岛素抵抗和心血管危险性遗传遗传肥胖肥胖老年老年运动运动 ，久坐，久坐胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症血糖血糖 FFA肝脏运动肝脏运动 -细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 FFA VLDL-C HDL-C 平滑肌细胞平滑肌细胞 LDL-受体活性受体活性 脂蛋白合成脂蛋白合成 肾上腺活性肾上腺活性 Na+潴留潴留 Ca+潴留潴留 2型糖尿病型糖尿病脂蛋白血症脂蛋白血症粥样硬化粥样硬化高血压高血压 Complications 1998；2：110危险因素和并发症危险因素和并发症微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血糖高血压血脂异常凝血功能障碍吸烟治治疗疗：血血糖糖目目标标水水平平 一般人群一般人群 70岁者岁者 空腹血糖空腹血糖mmol餐后血糖餐后血糖mmol糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.5%7.5%治治疗疗：其其他他目目标标水水平平血压血压 130/80mmHg体重指数体重指数 25mmol/L国际糖尿病联盟的代谢综合症定义危险因子危险因子腹型肥胖腹型肥胖*男男女女甘油三酯甘油三酯 HDL-C男男女女血压血压空腹血糖空腹血糖判定水平判定水平腰围腰围90 cm 80 cm 150 mg/dL(1.7 mmol/L)40 mg/dL(1.03 mmol/L)0.05 *p0.01 *二甲双胍和体重调节均数,治疗时间:6个月。体重(kg)BMI(Kg/m2)总体脂(L)总皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)内脏脂肪内脏脂肪内脏脂肪内脏脂肪 (L)(L)肌肉质量与根底状态相比的改变 0 与根底状态相比的下降%4%4%9%7%11%15%没有改变P值 NS格华止对体脂分布的作用对体脂分布的作用Kurukulasuriya R et al.Diabetes.1999;48:A315(Abstract 1399.5).格华止格华止剂量-效应研究25002500mgmg(n=72)(n=72)格华止每日剂量格华止每日剂量格华止每日剂量格华止每日剂量(11(11周周周周)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=79)(n=79)500500mgmg(n=73)(n=73)10001000mgmg (n=73)(n=73)15001500mgmg (n=76)(n=76)20002000mgmg(n=73)(n=73)500 mg500 mg(n=73)(n=73)10100000mgmg(n=73)(n=73)15001500mgmg (n=76)(n=76)20002000mg mg (n=73)(n=73)25002500mgmg(n=72)(n=72)格华止每日剂量格华止每日剂量格华止每日剂量格华止每日剂量(11(11周周周周)*(A)(A)平均空腹血糖降低平均空腹血糖降低平均空腹血糖降低平均空腹血糖降低-8-8-27-27-39-39-49-49-86-86-70-70-100-100-80-80-60-60-40-40-20-200 0终点血糖比基线的平均差异终点血糖比基线的平均差异终点血糖比基线的平均差异终点血糖比基线的平均差异(mg/dL)(mg/dL)(B)(B)平均平均平均平均HbA1cHbA1c降低降低降低降低-0.9-0.9-1.2-1.2-1.7-1.7-2-2-1.6-1.6-2.5-2.5-2-2-1.5-1.5-1-1-0.5-0.50 0研究末研究末研究末研究末HbA1CHbA1CHbA1CHbA1C比安慰剂的平均差异比安慰剂的平均差异比安慰剂的平均差异比安慰剂的平均差异(%)(%)疗程疗程疗程疗程 7 7周周周周Garber AJ.Am J Med 1997;102:491-7格华止使用剂量小结使用剂量小结在在500 mg-2550 mg/d的剂量范围内有效的剂量范围内有效最小有效量：约最小有效量：约500 mg/d 最正确控制血糖效果：最正确控制血糖效果：2000 mg/d对肥胖患者有额外益处：对肥胖患者有额外益处：2550 mg/d 大于大于1000mg/d时胃肠道副作用时胃肠道副作用无剂量依赖性关系无剂量依赖性关系格华止剂量剂量(mg/day)%患者患者胃肠道副反应发生率胃肠道副反应发生率胃肠道副反应停药率胃肠道副反应停药率Garber AJ.Am J Med 1997;102:491-7Begin with metformin Use sulfonylureas when metformin fails to control glucose concentrations totarget levels,or as a first-line option in the person who is not overweight.Rapid-acting insulin secretagogues may be useful as an alternative tosulfonylureas in some insulin-sensitive people with flexible lifestyles.Use a PPAR-agonist(thiazolidinedione)when glucose concentrations are not controlled to target levels,adding it:to metformin as an alternative to a sulfonylurea,or to a sulfonylurea where metformin is not tolerated,or to the combination of metformin and a sulfonylurea.Use-glucosidase inhibitors as a further option.They may also have a role insome people intolerant of other therapies.IDF 全球全球2型糖尿病指南型糖尿病指南2005IDFWPR2型糖尿病指南2005超重和肥胖2型糖尿病患者的药物治疗 IDFWPR2型糖尿病指南2005：非肥胖2型糖尿病患者的药物治疗uu 胃胃胃胃 肠肠肠肠 道道道道 反反反反 应应应应 -轻轻轻轻 度、短度、短度、短度、短 暂、自暂、自暂、自暂、自 限限限限 -与与与与 食食食食 物物物物 同同同同 服服服服 可可可可 减减减减 轻轻轻轻uu 维维维维 生生生生 素素素素 B B1212 吸吸吸吸 收收收收 减减减减 少少少少 -长长长长 期期期期 治治治治 疗疗疗疗 产产产产 生生生生 ,无无无无 显显显显 著著著著 临临临临 床床床床 意意意意 义义义义uu 乳乳乳乳 酸酸酸酸 水水水水 平平平平 增增增增 高高高高 -轻轻轻轻 度度度度 增增增增 高高高高 ,餐餐餐餐 后后后后 明明明明 显显显显 -减减减减 少少少少 乳乳乳乳 酸酸酸酸 糖糖糖糖 异异异异 生生生生 ,但但但但 不不不不 增增增增 加加加加 骨骨骨骨 骼骼骼骼 肌肌肌肌 的的的的 乳乳乳乳 酸酸酸酸 生生生生 成成成成 -伴伴伴伴 严严严严 重重重重 肾肾肾肾 功功功功 能能能能 不不不不 全全全全 可可可可 导导导导 致致致致 乳乳乳乳 酸酸酸酸 中中中中 毒毒毒毒格 华 止 的 临 床 安 全 性药物相关性不良反响 Am J Med 1997;1036:491*p.05 p 5ug/ml 5ug/mluu 血乳酸水平血乳酸水平血乳酸水平血乳酸水平 5mmol/L 5mmol/L、血、血、血、血PHPH下降下降下降下降uu 乏力肌痛、呼吸困难、嗜睡、非特异性腹部不适乏力肌痛、呼吸困难、嗜睡、非特异性腹部不适乏力肌痛、呼吸困难、嗜睡、非特异性腹部不适乏力肌痛、呼吸困难、嗜睡、非特异性腹部不适uu 体温不升、低血压、顽固性心动过缓体温不升、低血压、顽固性心动过缓体温不升、低血压、顽固性心动过缓体温不升、低血压、顽固性心动过缓乳 酸 酸 中 毒uu 禁禁禁禁 忌忌忌忌 症症症症uu -肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全:血清肌酐水平高于血清肌酐水平高于血清肌酐水平高于血清肌酐水平高于 1.5mg/L(1.5mg/L(男男男男)或或或或 1.4mg/L(1.4mg/L(女女女女)uu -急、慢性代谢性酸中毒急、慢性代谢性酸中毒急、慢性代谢性酸中毒急、慢性代谢性酸中毒(包括酮症酸中毒包括酮症酸中毒包括酮症酸中毒包括酮症酸中毒)uu -慢性心功能不全慢性心功能不全慢性心功能不全慢性心功能不全uu -对盐酸二甲双胍过敏对盐酸二甲双胍过敏对盐酸二甲双胍过敏对盐酸二甲双胍过敏uu -行肠外碘化造影剂的放射学检查行肠外碘化造影剂的放射学检查行肠外碘化造影剂的放射学检查行肠外碘化造影剂的放射学检查uu 注注注注 意意意意uu -肝功能不全者慎用肝功能不全者慎用肝功能不全者慎用肝功能不全者慎用uu -防止饮酒防止饮酒防止饮酒防止饮酒uu -监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能(肌酐去除率肌酐去除率肌酐去除率肌酐去除率)uu -不推荐在孕妇使用不推荐在孕妇使用不推荐在孕妇使用不推荐在孕妇使用格 华 止 使 用 注 意 事 项uu 轻中度尤其是肥胖型轻中度尤其是肥胖型轻中度尤其是肥胖型轻中度尤其是肥胖型 2 2 型糖尿病首选型糖尿病首选型糖尿病首选型糖尿病首选uu 磺脲类药物效果不理想磺脲类药物效果不理想磺脲类药物效果不理想磺脲类药物效果不理想,可联用可联用可联用可联用uu 1 1 型糖尿病患者使用胰岛素血糖波动大者型糖尿病患者使用胰岛素血糖波动大者型糖尿病患者使用胰岛素血糖波动大者型糖尿病患者使用胰岛素血糖波动大者,可联用可联用可联用可联用uu 对糖耐量异常者可防止其开展成糖尿病对糖耐量异常者可防止其开展成糖尿病对糖耐量异常者可防止其开展成糖尿病对糖耐量异常者可防止其开展成糖尿病(非说明书适应症非说明书适应症非说明书适应症非说明书适应症)uu 减少大血管病变的危险性减少大血管病变的危险性减少大血管病变的危险性减少大血管病变的危险性uu小剂量开场，逐渐小剂量开场，逐渐小剂量开场，逐渐小剂量开场，逐渐(4(4周周周周)增至较高水平增至较高水平增至较高水平增至较高水平(1000 2000 mg/(1000 2000 mg/天天天天)格华止适应症和临床应用格华止特点格格华华止止作作用用于于胰胰岛岛素素受受体体后后过过程程，提提高高胰胰岛岛素素靶靶细细胞胞对对胰岛素的反响胰岛素的反响格华止可降低糖代谢异常患者的餐后血糖和空腹血糖格华止可降低糖代谢异常患者的餐后血糖和空腹血糖格格华华止止可可以以调调节节胰胰岛岛素素抵抵抗抗/糖糖尿尿病病患患者者的的脂脂代代谢谢紊紊乱乱，减轻体重减轻体重格格华华止止有有效效剂剂量量应应在在500 2550mg/天天，必必要要时时可可达达 2500 mg/天天格格华华止止乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒罕罕见见，主主要要与与肾肾功功能能有有关关。任任何何可可能降低肾去除的状态，不应使用格华止。能降低肾去除的状态，不应使用格华止。临床研究临床研究临床终点和替代终点-临床终点：以病人生存时间或直接威胁生命的严重疾病(如心肌梗死、脑卒中)发生为研究目的替代终点：以某些可以预测病人生命危险性的临床指标(如血糖下降程度，血脂改善，尿蛋白，脑血流量等为研究评价指标重大的格华止临床研究UKPDS:以糖尿病患者为研究对象，考察抗糖尿病药物或其他有关药物对病人生存时间或直接威胁生命的严重疾病(如心肌梗死、脑卒中)的作用DPP:以糖代谢异常，但尚未能诊断糖尿病的病人为研究对象，考察对各种干预人体代谢过程的方法和药物对糖尿病发生开展以及其他临床终点或危险因素的影响。UKPDS英国前瞻性糖尿病研究Results presented by the UKPDS group,EASD 34th congress,Barcelona，September 10-11,1998第一项说明可以在多种族高危第一项说明可以在多种族高危IGT人群人群中预防中预防2型糖尿病发生的大规模临床试验型糖尿病发生的大规模临床试验 由权威的美国糖尿病、消化和肾病研究由权威的美国糖尿病、消化和肾病研究院院(NIDDK)牵头牵头 全美全美27个临床研究中心参与个临床研究中心参与格华止第二个里程碑意义的研究DPP(Diabetes Prevention Program)N Engl J Med 2002;346:393-403分组：第1组：改变生活方式，低脂，锻炼150分钟/周 体重7。第2组：格华止治疗850mg，一天两次第3组：对照组，应用抚慰剂药片第4组：承受标准饮食、运动与曲格列酮治疗格华止第二个里程碑意义的研究DPP(Diabetes Prevention Program)N Engl J Med 2002;346:393-403Diabetes Prevention Program0 1 2 3 4010203040抚慰剂抚慰剂(n=1082)二甲双胍二甲双胍(n=1073,P0.001 vs 抚慰剂抚慰剂)糖尿病累积发生率糖尿病累积发生率(%)危险性下降危险性下降二甲双胍：二甲双胍：31%生活方式改变：生活方式改变：58%强化生活方式改变强化生活方式改变(n=1079,P0.001 vs 抚慰剂抚慰剂)N Engl J Med 2002;346:393-403 44%44%31%31%11%11%25 4425 44n=1000n=100045 5945 59n=586n=586 6060n=648n=648转为转为转为转为2 2型糖尿病患者数型糖尿病患者数型糖尿病患者数型糖尿病患者数(人数人数人数人数/1000/1000人人人人)抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂格华止格华止格华止格华止161612128 84 40 0DPP研究结果：格华止更有利于预防中青年IGT患者转变为T2DMN Engl J Med 2002;346:393-403161612128 84 40 0 1.3%1.3%1.6%1.6%5.3%5.3%9.09.08.88.87.67.68.98.914.314.37.07.022 3022 30n=1045n=104530 3530 35n=955n=955 3535n=1149n=1149转为转为转为转为2 2型糖尿病患者数型糖尿病患者数型糖尿病患者数型糖尿病患者数(人数人数人数人数/1000/1000人人人人)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂格华止格华止格华止格华止BMIDPP研究结果：格华止更有利于预防超重IGT患者转变为T2DMN Engl J Med 2002;346:393-403DPP:格华止停用后的疗效020406080无糖尿病无糖尿病糖尿病糖尿病无糖尿病无糖尿病糖尿病糖尿病停药前停药前停药后停药后格华止格华止安慰剂安慰剂Modified on Diabetes Care 2003;26:977DPP 结论两种干预手段的耐受性与平安性均良好。两种干预手段的耐受性与平安性均良好。两种干预手段的耐受性与平安性均良好。两种干预手段的耐受性与平安性均良好。两种干预手段对所有种族、无论男女均有效。两种干预手段对所有种族、无论男女均有效。两种干预手段对所有种族、无论男女均有效。两种干预手段对所有种族、无论男女均有效。强化生活方式能降低糖尿病发生危险达强化生活方式能降低糖尿病发生危险达强化生活方式能降低糖尿病发生危险达强化生活方式能降低糖尿病发生危险达 58%,58%,格格格格华止能降低糖尿病发生危险达华止能降低糖尿病发生危险达华止能降低糖尿病发生危险达华止能降低糖尿病发生危险达 31%.31%.格华止更适用于超重及青、中年格华止更适用于超重及青、中年格华止更适用于超重及青、中年格华止更适用于超重及青、中年IGTIGT患者患者患者患者格华止预防格华止预防格华止预防格华止预防2 2型糖尿病发生的疗效稳定，可靠型糖尿病发生的疗效稳定，可靠型糖尿病发生的疗效稳定，可靠型糖尿病发生的疗效稳定，可靠N Engl J Med 2002;346:393-403Diabetes Care 2003;26:977“将糖尿病发病每向后延缓将糖尿病发病每向后延缓1 1年，意味着多得到了年，意味着多得到了1 1年无痛苦、年无痛苦、无残疾的生活，并且无需因此而增加医疗支出，无残疾的生活，并且无需因此而增加医疗支出，DPPDPP的发现的发现向遏制并最终逆转向遏制并最终逆转2 2型糖尿病高发的目标迈出了重大的一步型糖尿病高发的目标迈出了重大的一步-Dr.Allen Spiegel DPP研究负责人之一研究负责人之一,国家糖尿病、消化和肾病研究所国家糖尿病、消化和肾病研究所(NIDDK)主任主任格华止第二个里程碑意义的研究格华止第二个里程碑意义的研究DPP(Diabetes Prevention Program)DPP(Diabetes Prevention Program)竞争销售针对拜唐苹格华止格华止VS拜糖苹拜糖苹 格华止格华止 拜拜糖苹糖苹降糖降糖 全面降糖全面降糖 主要降餐后血糖主要降餐后血糖改善改善IR 能能 不能不能大血管保护大血管保护 有有 无无体重体重 维持或减轻维持或减轻 不改变不改变循证医学证据循证医学证据 UKPDS DPP MeRIA7 MeRIA41 STOP-NIDDMIDF指南中的地位指南中的地位 超重、肥胖超重、肥胖 一线一线 三线三线非超重、肥胖非超重、肥胖 一线一线 一线一线价格价格 Comparison among the Marketed Oral Antidiabetic DrugsAnn Intern Med.1999;131:281-303*近期研究说明匹格列酮对HbA1C的作用与二甲双胍相似(J Clin Endocrinol Metab.2000;88:1637)*格列奈类增加体重和低血糖作用较弱或无*肝毒性主要为曲格列酮，罗格列酮和匹格列酮较少拜唐苹联合用药的顺应性极差拜唐苹联合用药的顺应性极差UKPDS显示显示拜唐苹胃肠道副反响的发生率达拜唐苹胃肠道副反响的发生率达40在在UKPDS第一年和第三年拒绝服用阿卡第一年和第三年拒绝服用阿卡波糖的比例为波糖的比例为51%和和61%ADA评价评价因胃肠道不良反响而退出治疗的比例高因胃肠道不良反响而退出治疗的比例高从MeRIA 7 到MeRIA 41 荟萃分析：阿卡波糖是否真正降低2型糖尿病患者的终点事件危险？MeRIAMeRIA7荟萃分析荟萃分析对使用阿卡波糖治疗对使用阿卡波糖治疗2型糖尿病患者的型糖尿病患者的7 项随机对照试验进项随机对照试验进展荟萃分析展荟萃分析采用采用Cox回归模型对心血管指标进展分析回归模型对心血管指标进展分析主要终点：主要终点：1心血管事件的发病率和死亡心血管事件的发病率和死亡 率率 2代谢指标：血糖、胰岛素和血脂代谢指标：血糖、胰岛素和血脂 3不良反响不良反响Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.阿卡波糖对阿卡波糖对2型糖尿病患者型糖尿病患者心血管事件的影响心血管事件的影响Cox 比例风险模型比例风险模型6 6任一心血管事件任一心血管事件心血管死亡心血管死亡卒中卒中/脑血管意外脑血管意外外周血管病变外周血管病变心衰心衰血管再通术血管再通术心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛P P 值值95%95%可信区间可信区间危险系数危险系数心血管事件心血管事件Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.阿卡波糖是否阿卡波糖是否 真的真的降低糖尿病相关终点事件降低糖尿病相关终点事件？MeRIA41MeRIA41荟萃分析背景一荟萃分析背景一 不同糖尿病治疗指南对阿法糖苷酶抑制剂不同糖尿病治疗指南对阿法糖苷酶抑制剂AGI的重的重要性并未达成一致要性并未达成一致 荷兰糖尿病治疗指南和英国皇家全科医师学会：建议只有当其它降糖药物有禁忌症时，才使用AGI，并提供相应的文献支持 欧洲糖尿病治疗指南和美国糖尿病协会：推荐AGI作为糖尿病治疗的一线用药或与其它药物联合应用，但未提供相应的文献支持Van de Laar FA,et al.Diabetes Care.2005;28(1):154-63 MeRIA7研究结果显示阿卡波糖可降低研究结果显示阿卡波糖可降低2型糖尿病患者型糖尿病患者的心肌梗死危险的心肌梗死危险MeRIAMeRIA41荟萃分析荟萃分析对至少历时对至少历时12周、使用周、使用AGI单药治疗的单药治疗的41项随机、双盲、对照试项随机、双盲、对照试验进展荟萃分析验进展荟萃分析采用采用Meta-分析方法对已有的分析方法对已有的41项研究结果项研究结果进展系统评价和定量统计合并进展系统评价和定量统计合并主要终点：主要终点：1糖尿病相关终点事件的发病率和死亡糖尿病相关终点事件的发病率和死亡 率率 2代谢指标：血糖、胰岛素和血脂代谢指标：血糖、胰岛素和血脂 3不良反响不良反响Van de Laar FA,et al.Diabetes Care.2005;28(1):154-63PNS vs 抚慰剂糖尿病相关终糖尿病相关终点事件包括心点事件包括心肌梗死、心绞肌梗死、心绞痛、中风、截痛、中风、截肢、失明和肾肢、失明和肾衰衰阿卡波糖对阿卡波糖对2型糖尿病患者终点事件的型糖尿病患者终点事件的发生率和死亡率无影响发生率和死亡率无影响Holman RR,et al.Diabetes Care.1999;22(6):960-4 阿卡波糖用量超过阿卡波糖用量超过50mgtid时，时，降糖效果无改变降糖效果无改变阿卡波糖用量tid50mg100mg200mg300mgVan de Laar FA,et al.Diabetes Care.2005;28(1):154-63阿卡波糖的不良反响具有剂量依赖性阿卡波糖的不良反响具有剂量依赖性阿卡波糖用量tid50mg100mg200mg300mgVan de Laar FA,et al.Diabetes Care.2005;28(1):154-63阿卡波糖对阿卡波糖对2型糖尿病患者的血脂水平型糖尿病患者的血脂水平无影响无影响血脂种类血脂种类药物影响药物影响甘油三酯降低总胆固醇HDL-C无影响无影响LDL-C无影响Van de Laar FA,et al.Diabetes Care.2005;28(1):154-63MeRIAMeRIA41荟萃分析荟萃分析结论结论 阿卡波糖不能降低阿卡波糖不能降低2型糖尿病患者终点事件的发生率和型糖尿病患者终点事件的发生率和死亡率死亡率 阿卡波糖不能改善阿卡波糖不能改善2型糖尿病患者的血脂异常型糖尿病患者的血脂异常 阿卡波糖用量超过阿卡波糖用量超过50mg，tid时，其疗效无改变，不时，其疗效无改变，不良反响明显增多良反响明显增多Van de Laar FA,et al.Diabetes Care.2005;28(1):154-63MeRIA41较MeRIA7荟萃分析更客观MeRIA7MeRIA41入选试验41项联合检索权威的生物医学文献数据库7项包括医药公司内部资料试验方法单药和联用其它降糖其它降糖药单药治疗调查偏倚发表偏倚无有有无混杂偏倚有无Van de Laar FA,et al.Diabetes Care.2005;28(1):154-63Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.ADA对各类降糖药物的药理作用评价对各类降糖药物的药理作用评价药物药物胰岛素分泌胰岛素分泌肝糖输出肝糖输出外周糖摄取外周糖摄取磺酰脲类磺酰脲类 二甲双胍二甲双胍 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 罗格列酮罗格列酮 胰岛素胰岛素 DIABETES CARE 2001,24(S1)DIABETES CARE 2001,24(S1)格华止是唯一被证实减少大血管并发格华止是唯一被证实减少大血管并发症的口服降糖药症的口服降糖药心血管保护作用心血管保护作用循证医学证据循证医学证据格华止格华止UKPDS 34有有独立于降糖独立于降糖糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂不确定不确定格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类无无待研究待研究无无格列奈类格列奈类待研究待研究无无口服降糖药口服降糖药UKPDS 33MeRIA41荟萃分析荟萃分析IGT的干预STOP-NIDDM研究共共9个国家个国家40个研究中心参与个研究中心参与评价拜唐苹对评价拜唐苹对IGT转变成转变成2型糖尿病的延缓或预防作用型糖尿病的延缓或预防作用阿卡波糖在不同年龄的IGT患者中降低2型糖尿病进展危险程度比较IGT的干预STOP-NIDDM研究格华止对中青年IGT的干预包括白人、非洲裔美国人、西班牙人、美洲印第安人和亚洲人不同人群IGT的发病机制差异格华止干预格华止干预IGT从改善胰岛素抵抗入手从改善胰岛素抵抗入手阿卡波糖干预阿卡波糖干预IGT的效果来自对餐后高血糖的降低，的效果来自对餐后高血糖的降低，减少减少 细胞功能衰竭的影响细胞功能衰竭的影响格华止对格华止对IGT的干预更符合中青年的干预更符合中青年IGT人群的发病机制人群的发病机制IGT的干预的干预格华止，有效增加胰岛素敏感性Begin with metformin Use sulfonylureas when metformin fails to control glucose concentrations totarget levels,or as a first-line option in the person who is not overweight.Rapid-acting insulin secretagogues may be useful as an alternative tosulfonylureas in some insulin-sensitive people with flexible lifestyles.Use a PPAR-agonist(thiazolidinedione)when glucose concentrations are not controlled to target levels,adding it:to metformin as an alternative to a sulfonylurea,or to a sulfonylurea where metformin is not tolerated,or to the combination of metformin and a sulfonylurea.Use-glucosidase inhibitors as a further option.They may also have a role insome people intolerant of other therapies.IDF 全球全球2型糖尿病指南型糖尿病指南2005IDFWPR2型糖尿病指南2005超重和肥胖2型糖尿病患者的药物治疗 IDFWPR2型糖尿病指南2005：非肥胖2型糖尿病患者的药物治疗竞争销售 针对文迪雅(罗格列酮)格华止格华止VS文迪雅文迪雅 格华止格华止 文文迪雅迪雅降糖降糖 全面降糖全面降糖 降糖效果弱降糖效果弱 对餐后血糖无影响对餐后血糖无影响大血管保护证据大血管保护证据 充分充分 不充分不充分体重体重 维持或减轻维持或减轻 增加增加循证医学证据循证医学证据 UKPDS DPP PROactive IDF指南中的地位指南中的地位 超重、肥胖超重、肥胖 一线一线 三线三线不良反响不良反响 胃肠道不良反响胃肠道不良反响 肝毒性肝毒性、水肿、心衰、水肿、心衰等等 Comparison among the Marketed Oral Antidiabetic DrugsAnn Intern Med.1999;131:281-303*近期研究说明匹格列酮对HbA1C的作用与二甲双胍相似(J Clin Endocrinol Metab.2000;88:1637)*格列奈类增加体重和低血糖作用较弱或无*肝毒性主要为曲格列酮，罗格列酮和匹格列酮较少罗格列酮作用局限罗格列酮作用局限罗格列酮为胰岛素增敏剂罗格列酮为胰岛素增敏剂罗格列酮只局限性地增加脂肪组织对糖的利用罗格列酮只局限性地增加脂肪组织对糖的利用罗格列酮降糖机制有限罗格列酮降糖机制有限,不能抑制肝糖输出不能抑制肝糖输出,不刺激胰不刺激胰岛素分泌岛素分泌,降糖作用有限降糖作用有限文迪雅降糖作用差文迪雅降糖作用差 DFPG(mg/dL)60-7059-7838-48 DHbA1C(%)DPPG(mg/dL)90-10583NAChiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351.Garber AJ et al.Am J Med 1997;103:491-497Data on file:Bayer;Bristol-Myers Squibb;Hoechst Marion Roussel;Novo Nordisk;Pfizer;Parke-Davis 磺脲类磺脲类/瑞格列奈瑞格列奈 二甲双胍二甲双胍 胰胰岛素增敏剂岛素增敏剂 (药物剂量不同而不同药物剂量不同而不同)2000mg/天天文迪雅文迪雅DA回避其对回避其对LDL的负面影响的负面影响30100吡格列酮 罗格列酮 二甲双胍20-10-30-20%LDL-CHDL-C TGDiabetes 1999;48(suppl 1):A102文迪雅副反响令人担忧文迪雅副反响令人担忧全身性水肿全身性水肿水钠储留、导致心衰水钠储留、导致心衰可能发生在任何服药的患者，包括安康志愿者可能发生在任何服药的患者，包括安康志愿者Actos prescribing information.Avandia prescribing information.Glucophage prescribing information.文迪雅副反响令人担忧续文迪雅副反响令人担忧续体重增加体重增加100吡格列酮 罗格列酮 二甲双胍 5-5-10体重较基线水平的改变磅潜在的肝毒性潜在的肝毒性肝毒性肝毒性类似构造的曲格列酮因肝毒性，导致肝功类似构造的曲格列酮因肝毒性，导致肝功能衰竭死亡或需肝移植，已被限定为能衰竭死亡或需肝移植，已被限定为二线用药二线用药肝酶肝酶(SGPT)升高升高目前无长期临床验证来排除此副反响目前无长期临床验证来排除此副反响需定期检测肝功能至少需定期检测肝功能至少2月一次月一次PROactive试验试验Begin with metformin Use sulfonylureas when metformin fails to control glucose concentrations totarget levels,or as a first-line option in the person who is not overweight.Rapid-acting insulin secretagogues may be useful as an alternative tosulfonylureas in some insulin-sensitive people with flexible lifestyles.Use a PPAR-agonist(thiazolidinedione)when glucose concentrations are not controlled to target levels,adding it:to metformin as an alternative to a sulfonylurea,or to a sulfonylurea where metformin is not tolerated,or to the combination of metformin and a sulfonylurea.Use-glucosidase inhibitors as a further option.They may also have a role insome people intolerant of other therapies.IDF 全球全球2型糖尿病指南型糖尿病指南2005IDFWPR2型糖尿病指南2005超重和肥胖2型糖尿病患者的药物治疗 IDFWPR2型糖尿病指南2005：非肥胖2型糖尿病患者的药物治疗