颈部应用解剖课件

人体解剖学教研室 周庭永颈部应用解剖 Applied anatomy of the neck人体解剖学教研室 周庭永颈部应用解剖1 1概述概述 一、境界与分区一、境界与分区 概述2 2 二二、表面解剖和体表投影、表面解剖和体表投影(一一)表面解剖表面解剖1 1舌骨舌骨 hyoid bone 平对第平对第3 3颈椎，舌骨大颈椎，舌骨大角，是寻找和辩认舌动脉的标志性结构。角，是寻找和辩认舌动脉的标志性结构。2 2甲状软骨甲状软骨 thyroid cartilage 其上缘约平其上缘约平第第4 4颈椎上缘高度，颈总动脉常于此平面分为颈椎上缘高度，颈总动脉常于此平面分为颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉和颈外动脉。3 3环状软骨环状软骨 cricoid cartilage 环状软骨弓环状软骨弓平对第平对第6 6颈椎横突，此平面是喉与气管、咽与颈椎横突，此平面是喉与气管、咽与食管的分界标志。在环状软骨弓与甲状软骨食管的分界标志。在环状软骨弓与甲状软骨下缘之间为弹性圆锥形成的环甲中韧带，对下缘之间为弹性圆锥形成的环甲中韧带，对于急性喉阻塞的病人，可在此切开该韧带以于急性喉阻塞的病人，可在此切开该韧带以建立暂时的通气道。建立暂时的通气道。4 4颈动脉结节颈动脉结节 carotid tubercle 系第系第6 6颈椎颈椎横突前结节，因其前方有颈总动脉上行，故横突前结节，因其前方有颈总动脉上行，故在环状软骨弓平面向后压迫颈总动脉，可暂在环状软骨弓平面向后压迫颈总动脉，可暂时阻断血流。时阻断血流。二、表面解剖和体表投影(一)表面解剖3 35 5胸骨上窝胸骨上窝 suprasternal fossa 位于胸骨位于胸骨颈静脉切迹上方，在此处可触及气管颈段。颈静脉切迹上方，在此处可触及气管颈段。6 6胸锁乳突肌胸锁乳突肌 sternocleidomastoid 为颈为颈部的重要标志性结构之一。该肌不仅是固有部的重要标志性结构之一。该肌不仅是固有颈部分区的标志，其后缘中点附近为颈丛皮颈部分区的标志，其后缘中点附近为颈丛皮支浅出颈筋膜的集散点。支浅出颈筋膜的集散点。7 7锁骨上大窝锁骨上大窝 greater supraclavicular fossa 为位于锁骨中为位于锁骨中1/31/3段上方的三角形凹段上方的三角形凹陷，在其窝底可扪及呈条索状的臂丛和行经陷，在其窝底可扪及呈条索状的臂丛和行经第第1 1肋上面的锁骨下动脉的搏动，上肢出血肋上面的锁骨下动脉的搏动，上肢出血时可在此压迫止血。时可在此压迫止血。5胸骨上窝 suprasternal fossa 位于胸4 4(二二)体表投影体表投影 1 1颈总动脉颈总动脉 common carotid artery及颈外动脉及颈外动脉 external carotid artery 经乳突尖与下颌角连线的中点，经乳突尖与下颌角连线的中点，左侧至左锁骨上小窝，右侧至右胸锁关节作一连线，左侧至左锁骨上小窝，右侧至右胸锁关节作一连线，该连线在甲状软骨上缘以上部分，代表颈外动脉的体该连线在甲状软骨上缘以上部分，代表颈外动脉的体表投影，以下部分为颈总动脉的体表投影。表投影，以下部分为颈总动脉的体表投影。2 2颈外静脉颈外静脉 external jugular vein 下颌角至锁骨中下颌角至锁骨中点的连线为颈外静脉的体表投影。点的连线为颈外静脉的体表投影。3 3锁骨下动脉锁骨下动脉 subclavical artery 右侧自右胸锁关节、右侧自右胸锁关节、左侧自左锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点画一弧线，左侧自左锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点画一弧线，其最高点距锁骨上缘约其最高点距锁骨上缘约1cm，即为锁骨下动脉的体表投，即为锁骨下动脉的体表投影。影。4 4副神经副神经 accessory nerve 其投影为自乳突尖与下颌其投影为自乳突尖与下颌角连线的中点，经胸锁乳突肌后缘中、上角连线的中点，经胸锁乳突肌后缘中、上1/31/3交点至斜交点至斜方肌前缘中、下方肌前缘中、下1/31/3交点的连线。交点的连线。5 5臂丛臂丛 brachial plexus 其投影为自胸锁乳突肌后缘其投影为自胸锁乳突肌后缘中、下中、下1/31/3交点至锁骨中、外交点至锁骨中、外1/31/3交点稍内侧的连线。交点稍内侧的连线。(二)体表投影 5 5三、颈部的结构特点三、颈部的结构特点 颈部的结构繁多，关系复杂，颈部的结构繁多，关系复杂，归纳起来大致有四类。归纳起来大致有四类。1 1支持性结构支持性结构 2 2颈部的脏器颈部的脏器 3 3颈部的大血管、神经和淋巴颈部的大血管、神经和淋巴 4 4颈部肌肉颈部肌肉 颈部结构的位置是相对固定的，颈部结构的位置是相对固定的，头部运动时，可影响颈部器官及血头部运动时，可影响颈部器官及血管神经位置。头向一侧转动时，喉管神经位置。头向一侧转动时，喉和气管移向同侧，而食管则移向对和气管移向同侧，而食管则移向对侧；头后仰时，颈部器官向前凸出，侧；头后仰时，颈部器官向前凸出，较接近皮肤。因此气管切开时，头较接近皮肤。因此气管切开时，头必须保持正中后仰位。必须保持正中后仰位。三、颈部的结构特点6 6 一、浅层结构一、浅层结构 1.皮肤皮肤 皮肤较薄，移动性大，皮纹横皮肤较薄，移动性大，皮纹横行，故颈前区手术时多采用横切口。行，故颈前区手术时多采用横切口。2.颈浅筋膜颈浅筋膜 superficial cervical fascia 内含颈阔肌，在其深面有颈丛的皮神经、内含颈阔肌，在其深面有颈丛的皮神经、浅静脉和浅淋巴结等结构。浅静脉和浅淋巴结等结构。(1)颈阔肌颈阔肌 platysma (2)颈前静脉颈前静脉 anterior jugular vein(颈静颈静脉弓脉弓 jugular venous arch)(3)颈外静脉颈外静脉 external jugular vein (4)颈丛皮支颈丛皮支 颈丛皮支主要分支有：枕颈丛皮支主要分支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。神经。(5)面神经颈支面神经颈支 cervical branch of facial nerve 自腮腺下缘浅出后走向前下，行自腮腺下缘浅出后走向前下，行于颈阔肌深面，进入并支配该肌。于颈阔肌深面，进入并支配该肌。(6)颈浅淋巴结群颈浅淋巴结群 包括颈前浅淋巴结和包括颈前浅淋巴结和颈外侧浅淋巴结。颈外侧浅淋巴结。1）颈前浅淋巴结）颈前浅淋巴结 2）颈外侧浅淋巴结）颈外侧浅淋巴结 颈部层次结构颈部层次结构 一、浅层结构颈部层次结构7 7 二二、颈深筋膜及筋膜间隙、颈深筋膜及筋膜间隙 (一一)颈深筋膜颈深筋膜 deep cervical fascia 又称颈筋膜又称颈筋膜 cervical fascia，位于颈浅筋，位于颈浅筋膜深面，为包绕颈部肌肉、脏器、血管、神膜深面，为包绕颈部肌肉、脏器、血管、神经和淋巴结周围的结缔组织膜。经和淋巴结周围的结缔组织膜。二、颈深筋膜及筋膜间隙8 8.颈筋膜浅层颈筋膜浅层 superficial layer of cervical fascia(封套筋膜封套筋膜)形成：两个肌鞘形成：两个肌鞘、两个腺囊两个腺囊、两个间隙两个间隙.颈筋膜浅层 superficial layer of c9 9.颈筋膜中层颈筋膜中层 middle layer of cervical fascia(内脏筋膜内脏筋膜)分部：肌部（气管前筋膜）分部：肌部（气管前筋膜）脏部（甲状腺假囊、甲状腺悬韧带）脏部（甲状腺假囊、甲状腺悬韧带）血管部（颈动脉鞘）血管部（颈动脉鞘）.颈筋膜中层 middle layer of cervi1010.颈筋膜深层颈筋膜深层 deep layer of cervical fascia(椎前筋膜椎前筋膜 prevertebral fascia)腋腋鞘鞘.颈筋膜深层 deep layer of cervica1111 (二二)筋膜间隙筋膜间隙 1.胸骨上间隙胸骨上间隙 suprasternal space 2.锁骨上间隙锁骨上间隙 supraclavical space 3.舌骨下肌前、后间隙舌骨下肌前、后间隙 4.内脏间隙为包绕咽、喉、气管内脏间隙为包绕咽、喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺和颈部大血管颈段、食管颈段、甲状腺和颈部大血管周围的疏松结缔组织，包括气管前间隙、周围的疏松结缔组织，包括气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙、食管后间隙等。咽后间隙、咽旁间隙、食管后间隙等。气管前间隙气管前间隙 pretracheal space 咽后间隙咽后间隙 retropharyngeal space 咽旁间隙咽旁间隙 食管后间隙食管后间隙 5.椎前间隙椎前间隙 prevertebral space (二)筋膜间隙1212颈前区颈前区 舌骨上区舌骨上区（一）颏下三角（一）颏下三角submental triangle 1.境界境界 2.内容内容 颏下淋巴结颏下淋巴结，收集舌尖、口腔底、下颌切牙和牙龈、，收集舌尖、口腔底、下颌切牙和牙龈、下唇中部及颊部皮肤的淋巴，其输出管注入下颌下淋巴结和颈下唇中部及颊部皮肤的淋巴，其输出管注入下颌下淋巴结和颈深淋巴结。深淋巴结。（二）下颌下三角（二）下颌下三角submandibular triangle 1境界境界 该区颈阔肌深面有面神经下颌缘支及颈支通行，其具体位该区颈阔肌深面有面神经下颌缘支及颈支通行，其具体位置关系是，在咬肌前下角以后距下颌下缘约置关系是，在咬肌前下角以后距下颌下缘约lcm，但在咬肌前，但在咬肌前下角以前则多平下颌下缘并越过面前静脉及面动脉的浅面下角以前则多平下颌下缘并越过面前静脉及面动脉的浅面(少少数经其深面数经其深面)。下颌下三角的手术常采用低于下颌角及下颌下。下颌下三角的手术常采用低于下颌角及下颌下缘缘1.52.0cm的弧形切口，并贴近下颌腺鞘浅层向上翻瓣，其的弧形切口，并贴近下颌腺鞘浅层向上翻瓣，其目的是避免损伤下颌缘支。目的是避免损伤下颌缘支。颈前区1313 2内容内容 主要有下颌下腺、面动、静脉、下颌下淋巴结、舌神经和舌下神经等。主要有下颌下腺、面动、静脉、下颌下淋巴结、舌神经和舌下神经等。（1）下颌下腺）下颌下腺 submandibular gland 位于由颈筋膜浅层分层所形成的下颌下腺鞘内，腺与鞘间连以位于由颈筋膜浅层分层所形成的下颌下腺鞘内，腺与鞘间连以蜂窝组织，易于分离。该腺整体分浅、深两部，呈横置的蜂窝组织，易于分离。该腺整体分浅、深两部，呈横置的”U”形，其浅部较大，位于下颌舌骨肌的形，其浅部较大，位于下颌舌骨肌的浅面；深部绕下颌舌骨肌后缘延伸至下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间，并由其前端发出下颌下腺导管，该浅面；深部绕下颌舌骨肌后缘延伸至下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间，并由其前端发出下颌下腺导管，该管在下颌舌骨肌深面行向前上进入舌下区，开口于口底粘膜的舌下阜。管在下颌舌骨肌深面行向前上进入舌下区，开口于口底粘膜的舌下阜。（2）血管、淋巴及神经）血管、淋巴及神经 1）面动脉）面动脉 facial artery及面静脉及面静脉 facial vein 面动脉于舌骨大角平面起自颈外动脉，经二腹肌后腹深面动脉于舌骨大角平面起自颈外动脉，经二腹肌后腹深面进入下颌下三角，在下颌下腺的深面前行并发出腺支供应下颌下腺，于咬肌前缘处绕下颌骨体下缘面进入下颌下三角，在下颌下腺的深面前行并发出腺支供应下颌下腺，于咬肌前缘处绕下颌骨体下缘至面部。面静脉在其后方与该动脉伴行，在咬肌前缘处向后下越过下颌骨体下缘进入下颌下三角，行至面部。面静脉在其后方与该动脉伴行，在咬肌前缘处向后下越过下颌骨体下缘进入下颌下三角，行经下颌下腺和二腹肌后腹的浅面，进人颈动脉三角，于舌骨大角附近汇入颈内静脉。下颌下腺摘除术经下颌下腺和二腹肌后腹的浅面，进人颈动脉三角，于舌骨大角附近汇入颈内静脉。下颌下腺摘除术应注意处理面动脉及面静脉的近、远心端，以免引起术后出血。应注意处理面动脉及面静脉的近、远心端，以免引起术后出血。2内容 主要有下颌下腺、面动、静脉、下颌下淋巴结1414 2）下颌下淋巴结）下颌下淋巴结 位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌骨下缘之间。此外，也有淋巴结潜居腺体内位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌骨下缘之间。此外，也有淋巴结潜居腺体内或腺鞘之浅面。由于下颌下淋巴结与下颌下腺关系密切，故在口腔颌面部恶性肿瘤转移时，常将下颌或腺鞘之浅面。由于下颌下淋巴结与下颌下腺关系密切，故在口腔颌面部恶性肿瘤转移时，常将下颌下淋巴结连同下颌下腺一并摘除。下淋巴结连同下颌下腺一并摘除。3）舌神经）舌神经 lingual nerve、下颌下腺导管、下颌下腺导管 duct of submandibular gland及舌下神经及舌下神经 hypoglossal nerve三者均位于下颌下腺的深面，在舌骨舌肌浅面，自上而下依次排列为舌神经、下颌下腺导管及舌三者均位于下颌下腺的深面，在舌骨舌肌浅面，自上而下依次排列为舌神经、下颌下腺导管及舌下神经。舌下神经位于二腹肌中间腱的上方，手术分离下颌下腺下缘时，应注意避免损伤其深面的舌下神经。舌下神经位于二腹肌中间腱的上方，手术分离下颌下腺下缘时，应注意避免损伤其深面的舌下神经。舌神经与下颌下腺导管的关系密切，下颌下腺摘除术切断下颌下腺导管时，慎勿将舌神经当下神经。舌神经与下颌下腺导管的关系密切，下颌下腺摘除术切断下颌下腺导管时，慎勿将舌神经当成下颌下腺导管而误将其切断。其主要区别如下：成下颌下腺导管而误将其切断。其主要区别如下：外形及联系上区别，舌神经较粗，均匀呈扁索状，外形及联系上区别，舌神经较粗，均匀呈扁索状，质韧而具有光泽，下方连于下颌下神经节；下颌下腺导管较细，管径粗细不匀，较薄而松软，直接发质韧而具有光泽，下方连于下颌下神经节；下颌下腺导管较细，管径粗细不匀，较薄而松软，直接发自下颌下腺深部前端。自下颌下腺深部前端。位置及行程上区别，在舌骨舌肌表面，舌神经位于下颌下腺导管的上方，在位置及行程上区别，在舌骨舌肌表面，舌神经位于下颌下腺导管的上方，在舌下区之舌神经约呈舌下区之舌神经约呈U形自后上外钩绕下颌下腺导管，经其下方转至其内侧和上方。形自后上外钩绕下颌下腺导管，经其下方转至其内侧和上方。2）下颌下淋巴结 位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌1515 舌骨下区舌骨下区 （一）颈动脉三角（一）颈动脉三角carotid triangle 1境界境界 2内容内容 主要有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属主要有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支以及副神经和支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支以及副神经和颈深淋巴结等颈深淋巴结等。舌骨下区 1616（1）颈总动脉）颈总动脉 common carotid artery 约平甲状软骨上缘处，分为颈内动脉约平甲状软骨上缘处，分为颈内动脉和颈外动脉和颈外动脉。注意在高位颈总动脉分叉。注意在高位颈总动脉分叉者，可见由颈总动脉发出甲状腺上动脉者，可见由颈总动脉发出甲状腺上动脉（占（占19%）。由于甲状腺上动脉可起自）。由于甲状腺上动脉可起自颈总动脉，故在甲状腺上动脉与舌动脉颈总动脉，故在甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎颈外动脉时，若周围解剖关系之间结扎颈外动脉时，若周围解剖关系不清楚，有可能误扎颈总动脉，而引起不清楚，有可能误扎颈总动脉，而引起同侧脑部血液循环障碍，导致偏瘫，甚同侧脑部血液循环障碍，导致偏瘫，甚至死亡。至死亡。（1）颈总动脉 common carotid artery 1717（2）颈内动脉）颈内动脉internal carotid artery和颈外动脉和颈外动脉external carotid artery 颈颈内、外动脉从颈总动脉分出后，二者内、外动脉从颈总动脉分出后，二者均上行至二腹肌后腹的深面。均上行至二腹肌后腹的深面。两者的鉴别两者的鉴别 颈内动脉初在颈外颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧。动脉的后外侧，继而转至其后内侧。颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈动脉三角内发出甲状腺上动脉、在颈动脉三角内发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉及咽升动脉舌动脉、面动脉、枕动脉及咽升动脉5个分支。个分支。手术时，若暂时阻断颈外手术时，若暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉，动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉，如无搏动，即可证实被阻断的动脉即如无搏动，即可证实被阻断的动脉即颈外动脉。临床上施行颈外动脉结扎颈外动脉。临床上施行颈外动脉结扎的主要危险之一，在于误将颈内动脉的主要危险之一，在于误将颈内动脉认为是颈外动脉而加以结扎。认为是颈外动脉而加以结扎。（2）颈内动脉internal carotid artery1818（3）颈内静脉）颈内静脉 internal jugular vein 位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，在位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，在颈动脉三角内，该静脉接受面静脉、颈动脉三角内，该静脉接受面静脉、舌静脉和甲状腺上静脉等属支。舌静脉和甲状腺上静脉等属支。（4）面静脉）面静脉 facial vein 经二腹肌后经二腹肌后腹的浅面，进人颈动脉三角，越过舌腹的浅面，进人颈动脉三角，越过舌下神经及颈外、内动脉的浅面，约平下神经及颈外、内动脉的浅面，约平舌骨高度，注入颈内静脉。颈外动脉舌骨高度，注入颈内静脉。颈外动脉结扎时，若面静脉有碍颈外动脉显露，结扎时，若面静脉有碍颈外动脉显露，一般可将其牵开或结扎。一般可将其牵开或结扎。（3）颈内静脉 internal jugular vein 1919（5）舌下神经）舌下神经 hypoglossal nerve 经二腹肌后经二腹肌后腹深面进入颈动脉三角，呈弓形跨过颈内、外腹深面进入颈动脉三角，呈弓形跨过颈内、外动脉的表面，在舌骨大角上方，再次经二腹肌动脉的表面，在舌骨大角上方，再次经二腹肌后腹的深面进入下颌下三角。后腹的深面进入下颌下三角。（6）迷走神经）迷走神经 vagus nerve 位于颈动脉鞘内，位于颈动脉鞘内，在颈内静脉与颈内动脉及颈总动脉之间的后方在颈内静脉与颈内动脉及颈总动脉之间的后方下行。迷走神经于颅底的结状神经节处发出喉下行。迷走神经于颅底的结状神经节处发出喉上神经上神经 superior laryngeal nerve，向前下分为，向前下分为内、外二支，其中外支布于环甲肌；内支分布内、外二支，其中外支布于环甲肌；内支分布于舌根中部及声门裂以上的喉粘膜等处。在该于舌根中部及声门裂以上的喉粘膜等处。在该三角内还发出心支，循颈总动脉表面下行进入三角内还发出心支，循颈总动脉表面下行进入胸腔，参与构成心丛。胸腔，参与构成心丛。（7）副神经）副神经 accessory nerve 经二腹肌后腹深经二腹肌后腹深面进入该三角，于颈内动、静脉之间行向后外面进入该三角，于颈内动、静脉之间行向后外侧，在胸锁乳突肌上份深面进入该肌，并分支侧，在胸锁乳突肌上份深面进入该肌，并分支支配该肌，其本干继续向后下进入枕三角。支配该肌，其本干继续向后下进入枕三角。（5）舌下神经 hypoglossal nerve 经二腹2020 二腹肌后腹为颈动脉三角的重要标志，二腹肌后腹为颈动脉三角的重要标志，在其浅面有耳大神经、下颌后静脉和面神在其浅面有耳大神经、下颌后静脉和面神经颈支；在其深面至该肌下缘，自后向前经颈支；在其深面至该肌下缘，自后向前依次排列为：副神经、颈内静脉、舌下神依次排列为：副神经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉及面动脉；在其经、颈内动脉、颈外动脉及面动脉；在其上缘有，耳后动脉、面神经和舌咽神经等。上缘有，耳后动脉、面神经和舌咽神经等。故在二腹肌后腹附近及其深面进行手术时，故在二腹肌后腹附近及其深面进行手术时，慎勿伤及上述重要血管神经。慎勿伤及上述重要血管神经。二腹肌后腹为颈动脉三角的重要标志，在其浅面有耳大神经2121（二）肌三角（二）肌三角(甲状腺区甲状腺区)muscular triangle又称肩胛舌骨肌气管三角。三角浅面的层次结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜和颈筋又称肩胛舌骨肌气管三角。三角浅面的层次结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜。该三角内主要有舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈段及膜浅层，深面为椎前筋膜。该三角内主要有舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈段及其相关的血管神经等。其相关的血管神经等。（二）肌三角(甲状腺区)muscular triangle2222甲状腺的应用解剖甲状腺的应用解剖 甲甲状状腺腺为为人人体体内内分分泌泌腺腺之之一一，其其重重量量在在男男性性为为26.71克克女女性性为为25.34克克，主主要要机机能能是是分分泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。1.形态形态 整整体体呈呈“H”型型或或“U”型型，可可分分为为两两个个侧侧叶叶和和一一个个峡峡部部（91.7%），在在峡峡部部上上缘缘常常有有一一椎椎状状叶叶向向上上延延伸伸，借借一一纤纤维维束束连连于于舌舌骨骨中中部部（该该纤纤维维束束为为甲甲状状舌舌管管的的遗遗迹迹，正正常常情情况况下应闭锁，如闭锁不全下应闭锁，如闭锁不全甲状舌管囊肿）。甲状舌管囊肿）。2.位置位置 甲甲状状腺腺大大部部分分位位于于喉喉和和气气管管颈颈段段上上份份的的前前外外侧侧，仅仅其其峡峡部部被被于于第第2-4气气管管软软骨骨环环的的前前方方，两两侧侧叶叶上上极极可可达达甲甲状状软软骨骨板板中中部部平平面面；下下极极抵抵至至第第6气气管管软软骨骨环环（相相当当于于第第5-7颈颈椎椎平平面面），椎椎状状叶叶位位置置多多偏偏左左侧侧。（注注意意：胸胸骨骨后后甲甲状状腺）。腺）。甲状腺的应用解剖2323 3.毗邻毗邻 (1)前前面面为为颈颈深深筋筋膜膜中中层层包包裹裹的的舌舌骨骨下下 肌肌群群甲甲状状舌舌骨骨肌肌除除外外）和和颈颈深深筋筋膜浅层包裹的膜浅层包裹的 部分胸锁乳突肌。部分胸锁乳突肌。(2)内内侧侧面面与与两两个个管管道道、两两条条神神经经和两和两 块肌肉相毗邻。块肌肉相毗邻。两个管道是两个管道是喉和气管、喉和气管、咽和食管咽和食管 两两条条神神经经是是喉喉上上神神经经喉喉外外支支、喉喉返神经返神经 两块肌肉是两块肌肉是咽下缩肌、环甲肌咽下缩肌、环甲肌 (3)后外侧面后外侧面甲状腺下动脉的末段甲状腺下动脉的末段 甲甲状状旁旁腺腺 80%上上对对 在在侧侧叶叶后后缘缘上上、中中 1/3交交界界附附近近。下下对对在在侧侧叶叶后后缘缘下下1/3附附近近。20%位位置置异异常常，可可在在甲甲状状腺腺实实质质 内内或或气气管管周周围围组组织织，前前者者易易被被切除。切除。颈动脉鞘及其内容。颈动脉鞘及其内容。颈交感神经链颈交感神经链 当当甲甲状状腺腺肿肿大大时时，可可压压迫迫气气管管和和食食管管，严严重重时时可可致致气气管管软软骨骨环环软软化化，引引起起呼呼吸吸和和吞吞咽咽困困难难；如如压压迫迫喉喉返返神神经经，则则可可引引起起声声音音嘶嘶哑哑；压压迫迫交交感感干干，可可出现霍纳氏（出现霍纳氏（Honors）综合症。）综合症。3.毗邻 2424 4.被囊及固定装置被囊及固定装置 （1）被囊）被囊 内层内层为甲状腺真囊为甲状腺真囊 外外层层为为甲甲状状腺腺假假囊囊（false capsule of thyroid gland）假假囊囊与与真真囊囊之之间间有有疏疏松松结结缔缔组组织织相相隔隔，易易分分开开，其其间间有有甲甲状状腺腺下下动动脉脉，甲甲状状旁旁腺腺等等，故故手手术术多多在在此此两两层层之之间间进进行行（因因神神经经多在假囊之外）。多在假囊之外）。（2）固定装置）固定装置 1)甲甲状状腺腺悬悬韧韧带带(suspensory ligament of thyroid gland)由由包包裹裹甲甲状状腺腺的的假假被被囊囊在在甲甲状状腺腺侧侧叶叶和和峡峡部部后后面面与与甲甲状状软软骨骨、环环状状软软骨骨和和气气管管软软骨骨之之间间增增厚厚所所形形成成。将将甲甲状状腺腺悬悬置置于于喉喉和和气气管管上上。因因此此吞吞咽咽时时甲甲状状腺腺可可随随喉喉上上下下移移动动，临临床床上上可可籍籍此此鉴鉴别别颈颈部部肿块与甲状腺的关系。肿块与甲状腺的关系。2)甲甲状状腺腺外外侧侧韧韧带带 又又称称Berrys ligaments，位位于于甲甲状状腺腺侧侧叶叶内内侧侧面面的的中中部部，使使侧侧叶叶与与环环状状软软骨骨、第第1、2气气管管软软骨骨侧侧面面相相连连结结。喉喉返返神神经经常常穿穿过过外外侧侧韧韧带带或或经经韧韧带带的的后后方方，手术时应注意。手术时应注意。3)甲甲状状腺腺峡峡部部固固定定带带 位位于于甲甲状状腺腺峡峡部部与与气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。4.被囊及固定装置 2525 5.血供血供 （1）动脉：有名称的有五条：动脉：有名称的有五条：成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。（约（约19%的情况下可缺如）的情况下可缺如）不成对的甲状腺最下动脉（出现率为不成对的甲状腺最下动脉（出现率为13.8%）无名称的动脉无名称的动脉副甲状动脉（源于气管、食管等处）。副甲状动脉（源于气管、食管等处）。5.血供 2626 从上述动脉血供中可以看出：从上述动脉血供中可以看出：1)1)甲甲状状腺腺的的动动脉脉来来源源广广泛泛，血血供供丰丰富富。椐椐测测定定，每每克克甲甲状状腺腺组组织织每每分分钟钟血血流流量量约约为为4-6ml4-6ml。成成人人血血容容量量若若以以5000ml5000ml计计算算，则则一一小小时时就就可可流流经甲状腺一次，仅次于脑部。经甲状腺一次，仅次于脑部。2)2)有有名名称称的的动动脉脉均均直直接接起起源源于于大大动动脉脉，故故流流速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。3)3)各各动动脉脉在在腺腺体体表表面面，特特别别是是实实质质内内存存在在着着丰丰富富的的吻吻合合，因因此此在在手手术术时时对对残残留留的的甲甲状状腺腺组组织应注意彻底止血。织应注意彻底止血。近近年年有有人人根根据据临临床床观观察察报报道道，在在甲甲状状腺腺手手术术时时最最好好是是保保留留甲甲状状腺腺动动脉脉主主干干和和至至甲甲状状旁旁腺腺的的分分支支，以以免免残残留留的的甲甲状状腺腺组组织织缺缺血血而而造造成成甲甲低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。从上述动脉血供中可以看出：2727 （2）静脉静脉 有有上上、中中、下下三三对对：甲甲状状腺腺上上静静脉脉：甲甲状状腺腺中中静静脉脉；甲甲状状腺腺下下静静脉脉少数人可有第四甲状腺静脉：少数人可有第四甲状腺静脉：静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是甲状腺中静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的甲状腺中静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的出血或空气栓塞。出血或空气栓塞。（2）静脉2828 6.6.淋巴回流淋巴回流 6.淋巴回流 29297.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系（1）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。据据统统计计：85.5%的的喉喉外外支支要要穿穿咽咽下下缩缩肌肌止止点点处处肌肌纤纤维维，然然后后才才进进入入环环甲甲肌肌。在在甲甲状状腺腺侧侧叶叶上上极极附附近近，血血管管、神神经经的的排排列列关关系系由由后后内内至至前前外外侧侧为为喉喉外外支、甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。支、甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。（2）喉喉返返神神经经：起起自自迷迷走走神神经经，但但左左、右右侧侧情情况况不一样。不一样。右喉返神经右喉返神经 左喉返神经左喉返神经起点：绕锁骨下动脉返行起点：绕锁骨下动脉返行 绕主动脉弓下缘返行绕主动脉弓下缘返行行程：短斜，位置较浅，行程：短斜，位置较浅，长直，位置较深，长直，位置较深，多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。与甲状腺下动脉的关系：与甲状腺下动脉的关系：经甲下动脉分支之间或经甲下动脉分支之间或 经甲下动脉深面多见。经甲下动脉深面多见。浅面多见浅面多见 与腺侧叶的关系：较紧与腺侧叶的关系：较紧 较松较松 左左、右右喉喉返返神神经经都都在在假假囊囊外外，经经环环甲甲关关节节后后方方入入喉喉，支支配配声声门门开开大大肌肌和和声声门门缩缩小小肌肌以以及及声声门门裂裂下的感觉。下的感觉。7.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系3030甲状腺手术中的一些解剖问题甲状腺手术中的一些解剖问题（一）切口（一）切口 1.切切口口深深度度和和翻翻皮皮瓣瓣时时应应以以颈颈阔阔肌肌为为标标志。志。2.术术后后颈颈阔阔肌肌要要细细心心缝缝合合，以以免免疤疤痕痕过过宽，影响美容。宽，影响美容。（二）皮肤感觉神经的保护（二）皮肤感觉神经的保护 颈颈横横神神经经来来自自颈颈丛丛，行行于于颈颈阔阔肌肌深深面面，剥剥离离切切口口上上部部皮皮瓣瓣时时容容易易损损伤伤，应应尽尽量量避避免，否则手术后可出现皮肤不适感。免，否则手术后可出现皮肤不适感。（三三）横横断断舌舌骨骨下下肌肌时时，防防止止损损伤伤颈颈神神经经袢袢支支配配舌舌骨骨下下肌肌群群的的分分支支，因因其其在在中中部部进进入入肌肌组组织织。故故切切断断平平面面最最好好在在中中部部偏偏上上，如如低低于于该该平平面面，不不利利于于甲甲状状腺腺上上极极的的暴暴露露，更更容容易易损损伤伤神神经经，以以致致舌舌骨骨下下肌肌群群萎萎缩缩，而造成气管前突畸形。而造成气管前突畸形。甲状腺手术中的一些解剖问题3131（四）喉上神经和喉返神经的保护（四）喉上神经和喉返神经的保护 这这两两条条神神经经都都位位于于甲甲状状腺腺手手术术范范围围区区内内，与与甲甲状状腺腺和和甲甲状状腺腺动动脉脉的的关关系系密密切切，在在甲甲状状腺腺手手术术中中保保护好这些神经是外科所重点关心的问题。护好这些神经是外科所重点关心的问题。1.喉喉上上神神经经喉喉外外支支 甲甲状状腺腺手手术术并并发发喉喉上上神经损伤并不多神经损伤并不多,占占0.4-1.0%。（1）以以舌舌骨骨大大角角至至环环状状软软骨骨中中点点为为连连线线，将将其其分分为为三三段段（上上1/3段段神神经经和和动动脉脉伴伴行行者者占占89.2%，无无动动脉脉伴伴行行者者占占10.8%；中中1/3段段神神经经和和动动脉脉均均伴伴行行；下下1/3段段神神经经和和动动脉脉分分开开，神神经经向向前前内内下下入入环环甲甲肌肌，动动脉脉向向外外下下方方入入腺腺上上极极）。据据此此,结结扎扎甲甲状状腺腺上上动动脉脉，应应在在连连线下线下1/3段内较为安全。段内较为安全。（2）约约有有6%的的神神经经穿穿行行于于动动脉脉分分支支之之间间，甚甚 至至 神神 经经 与与 动动 脉脉 伴伴 行行 达达 侧侧 叶叶 上上 极极 上上 缘缘（1.7%），以以致致在在下下1/3段段结结扎扎血血管管亦亦可可能能损损伤伤神神经经。为为了了避避免免喉喉上上神神经经外外支支的的损损伤伤，可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。2.喉上神经喉内支喉上神经喉内支 为为喉喉上上神神经经的的另另一一分分支支，与与喉喉上上动动脉脉一一起起穿穿甲甲状状舌舌骨骨膜膜入入喉喉。在在甲甲状状腺腺切切除除手手术术中中，除除非非上上极极甚甚大大时时，一一般般损损伤伤此此神神经经的的机机会会较较小。小。（四）喉上神经和喉返神经的保护 1.喉上神经喉外支 3232ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT 喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经袢。喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经袢。在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支/或袢，单独结扎甲状腺上血或袢，单独结扎甲状腺上血管，以保护该神经，免于损伤。管，以保护该神经，免于损伤。ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT 33333.喉返神经喉返神经 （1）左左、右右喉喉返返神神经经在在甲甲状状腺腺侧侧叶叶之之后后与与甲甲状状腺腺下下动动脉脉都都有有一一交交叉叉关关系系，特特别别是是右右侧侧喉喉返返神神经经，位位置置偏偏前前，较较表表浅浅，穿穿行行于于动动脉脉分分支支之之间间者者多多见见，手手术术时易受到损伤。时易受到损伤。（2）约约有有50%的的喉喉返返神神经经包包埋埋于于甲甲状状腺腺悬悬韧韧带带内内，故故在在牵牵拉拉腺腺体体向向前前，处处理理悬悬韧韧带带（侧侧叶叶切切除除，次次全全切切除除外外）时时有有可可能能损损伤伤神神经。经。（3）喉喉外外分分支支，据据统统计计，单单干干在在咽咽下下缩缩肌肌下下缘缘入入喉喉者者占占80.4%。分分2-4支支入入喉喉者占者占20%，手术时应注意，手术时应注意。3.喉返神经 3434 (4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺侧叶后内方，可见侧叶后内方，可见2支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予以重视，以免造成以重视，以免造成“漏认漏认”和和“误扎误扎”。(4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之3535（4）不不返返行行的的喉喉神神经经：据据报报道道1776例例右右侧侧喉喉返返神神经经中中发发现现有有6例例，其其中中两两例例在在甲甲状状腺腺下下极极平平面面向向内内经经气气管管食食管管沟沟再再到到喉喉；有有4例例在在上上极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎.（4）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有63636 1）假假囊囊内内结结扎扎甲甲状状腺腺下下动动脉脉，因因喉喉返返神神经经多在假囊外。多在假囊外。2）远远离离腺腺体体背背面面，靠靠近近颈颈总总动动脉脉结结扎扎甲甲状状腺腺下下动动脉脉的的主主干干，切切除除甲甲状状腺腺时时应应保保留留腺腺体体背背面的完整。面的完整。3）解解剖剖法法：即即根根据据解解剖剖标标志志，先先寻寻找找出出喉喉返返神经，再行动脉结扎。神经，再行动脉结扎。左侧左侧:在气管食管沟中。在气管食管沟中。右侧右侧:在在甲甲状状腺腺下下极极与与右右颈颈总总动动脉脉内内侧侧起起始始 端的假想连线上。端的假想连线上。Simons三三 角角 找找 喉喉 返返 神神 经经：前前 边边：为为 喉喉返返神神经经。后后边边：为为颈颈总总动动脉脉。底底边边：为为甲甲下动脉。下动脉。在环甲关节下方在环甲关节下方0.5cm处寻找出喉返处寻找出喉返神经的一段。神经的一段。4）在在针针麻麻或或局局麻麻下下施施行行手手术术，重重复复检检查查患患者者的发的发 音。音。关于喉返神经损伤率，约为关于喉返神经损伤率，约为0.5-4%，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，可采用以下方法：可采用以下方法：1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。3737（五）防止手术出血（五）防止手术出血 防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。1.术后动脉出血术后动脉出血 比比较较少少见见，多多因因甲甲状状腺腺上上极极暴暴露露不不良良。甲甲状状腺腺上上动动脉脉结结扎扎不不好好，结结扎扎滑滑脱脱所所致致。动动脉脉出出血血时时，症症状状发发生生迅迅速速而而剧剧烈烈。切切口口引引流流为为鲜鲜血血、量量多多，颈颈部部呈呈紧紧张张甚甚至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。预防：充分显露上极，血管双重结扎。预防：充分显露上极，血管双重结扎。处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。2.术后渗血术后渗血 比比较较多多见见，多多由由于于甲甲状状腺腺切切面面渗渗血血或或器器官官壁壁上上的的小小血血管管渗渗血血所所致致。渗渗血血发发生生比较缓慢，多在术后比较缓慢，多在术后24小时内出现症状。小时内出现症状。预防：术中严格止血，术后放置引流条。预防：术中严格止血，术后放置引流条。处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。（五）防止手术出血3838气管切开的解剖层次和可能遇到血管气管切开的解剖层次和可能遇到血管 气管颈段上接环状软骨（第气管颈段上接环状软骨（第6颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管胸部。长约胸部。长约65cm，有，有68个气管环。气管颈段的两侧为甲状腺侧叶，后方为食个气管环。气管颈段的两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，二者之间两侧的气管食管旁沟内有喉返神经走行，其后外侧为颈动脉鞘及其管，二者之间两侧的气管食管旁沟内有喉返神经走行，其后外侧为颈动脉鞘及其内容和颈交感干等。气管颈部前方的结构有临床实践意义，为气管切开术时所经内容和颈交感干等。气管颈部前方的结构有临床实践意义，为气管切开术时所经过的层次结构。过的层次结构。（一）解剖层次（一）解剖层次 由浅入深为：由浅入深为：1.皮肤皮肤 2.浅筋膜浅筋膜 3.颈颈白白线线（颈颈深深筋筋膜膜浅浅层层及及胸胸锁锁乳乳突突肌肌和和颈颈深深筋筋膜膜中中层层肌肌部部及及舌舌骨骨下下肌群）肌群）4.气气 管管 前前 间间 隙隙（The pretracheal space）5.颈深筋膜中层脏部颈深筋膜中层脏部 6.气管气管（二）可能遇到血管（二）可能遇到血管 1.颈静脉弓颈静脉弓 2.甲状腺下静脉甲状腺下静脉 3.甲状腺最下动脉甲状腺最下动脉 气管切开的解剖层次和可能遇到血管（一）解剖层次 由浅入深为3939胸锁乳突肌区及颈根部胸锁乳突肌区及颈根部 一、胸锁乳突肌区一、胸锁乳突肌区sternocleidomastoid region（一）境界（一）境界（二）内容（二）内容 1颈动脉鞘颈动脉鞘 carotid sheath内容及安排内容及安排 在鞘内上部，颈内动脉位居前内在鞘内上部，颈内动脉位居前内侧，颈内静脉在其后外侧，两者之间的后方为迷侧，颈内静脉在其后外侧，两者之间的后方为迷走神经；在鞘内下部，颈总动脉位于后内侧，颈走神经；在鞘内下部，颈总动脉位于后内侧，颈内静脉在其前外侧，迷走神经行于二者之间的后内静脉在其前外侧，迷走神经行于二者之间的后外方。外方。胸锁乳突肌区及颈根部 一、胸锁乳突肌区sternoc4040 临床上可通过颈内静脉穿临床上可通过颈内静脉穿刺和插管至上腔静脉，测定中刺和插管至上腔静脉，测定中心静脉压或输入高营养物质。心静脉压或输入高营养物质。由于右侧颈内静脉较粗，且与由于右侧颈内静脉较粗，且与头臂静脉几乎成一直线通上腔头臂静脉几乎成一直线通上腔静脉。因此，穿刺或插管术宜静脉。因此，穿刺或插管术宜选在右侧施行。选在右侧施行。临床上可通过颈内静脉穿刺和插管至上腔静脉，测定中心静4141 颈内静脉颈内静脉穿刺穿刺 按颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，按颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可选用前、中、后三路穿刺。患者头后仰并略转向对侧，可选用前、中、后三路穿刺。患者头后仰并略转向对侧，操作者立于患者的头侧。操作者立于患者的头侧。1)前路：于中线旁开约前路：于中线旁开约3cm处，操作者以左手中、食处，操作者以左手中、食指在胸锁乳突肌前缘中点或稍上方指在胸锁乳突肌前缘中点或稍上方(甲状软骨上缘水平甲状软骨上缘水平)触触及及颈总动脉，颈总动脉，并将其推向内侧，在其外侧约并将其推向内侧，在其外侧约0.5cm处进处进针，进针角度与皮肤呈针，进针角度与皮肤呈 30-40,针尖朝向同侧乳头或锁针尖朝向同侧乳头或锁骨骨中、内中、内13交界处。交界处。2)中路：于胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间的三角中路：于胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间的三角形间隙内进行，颈内静脉正好在此三角的中心通过。在形间隙内进行，颈内静脉正好在此三角的中心通过。在三角的顶点即锁骨上缘三角的顶点即锁骨上缘3-5cm处与皮肤呈处与皮肤呈 30角进针，进角进针，进针方向与中线平行。针方向与中线平行。3)后路：于胸锁乳突肌后缘中、下后路：于胸锁乳突肌后缘中、下13交界处或锁骨交界处或锁骨上缘上缘3-5cm处进针。此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的深处进针。此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的深面偏外侧。面偏外侧。此外，颈内静脉可用作血管移植的材料，如肠膜上此外，颈内静脉可用作血管移植的材料，如肠膜上静脉与下腔静脉搭桥术，常取颈内静脉作为架桥材料。静脉与下腔静脉搭桥术，常取颈内静脉作为架桥材料。结扎一侧颈内静脉，不影响脑部的血液回流。结扎一侧颈内静脉，不影响脑部的血液回流。颈内静脉穿刺 按颈内静脉与胸锁乳突肌的4242 2颈袢颈袢 ansa cervicalis（1）组成）组成 颈袢由第颈袢由第13颈脊神经前支的分支颈脊神经前支的分支构成，其中来自第构成，其中来自第1颈脊神经前支的部分纤维随颈脊神经前支的部分纤维随舌下神经走行，在颈动脉三角内离开此神经，舌下神经走行，在颈动脉三角内离开此神经，形成颈袢上根，沿颈内动脉及颈总动脉浅面下形成颈袢上根，沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行；来自第行；来自第23颈脊神经前支的部分纤维组成颈脊神经前支的部分纤维组成颈袢下根，沿颈内静脉浅面（或深面）下行。颈袢下根，沿颈内静脉浅面（或深面）下行。上、下两根在颈动脉鞘内或其浅面合成颈袢。上、下两根在颈动脉鞘内或其浅面合成颈袢。（2）位置）位置 多在颈动脉鞘前方（浅面），肩胛多在颈动脉鞘前方（浅面），肩胛舌骨肌中间腱上缘，环状软骨水平，也可在鞘舌骨肌中间腱上缘，环状软骨水平，也可在鞘内。内。（3）分支）分支 由袢上发出分支支配肩胛舌骨肌、由袢上发出分支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。甲状腺手术时，多胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。甲状腺手术时，多平环状软骨切断舌骨下诸肌，可避免伤及神经。平环状软骨切断舌骨下诸肌，可避免伤及神经。若损伤颈袢及其分支，可导致舌骨下肌群萎缩，若损伤颈袢及其分支，可导致舌骨下肌群萎缩，出现气管前突畸形。出现气管前突畸形。2颈袢 ansa cervicalis4343 3颈丛颈丛 cervical plexus（1）组成）组成 颈丛由第颈丛由第14颈脊神经前支组颈脊神经前支组成。成。（2）位置）位置 位于胸锁乳突肌上部深面，中位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌的浅面。斜角肌和肩胛提肌的浅面。（3）分支）分支 其分支有皮支、肌支和膈神经。其分支有皮支、肌支和膈神经。1）皮支）皮支 自胸锁乳突肌后缘中点附近处自胸锁乳突肌后缘中点附近处穿深筋膜浅出至皮下，主要分支有枕小神穿深筋膜浅出至皮下，主要分支有枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。2）肌支）肌支 支配舌骨下肌群（颈袢）、颈支配舌骨下肌群（颈袢）、颈部深肌（椎前肌和椎旁肌等）和肩胛提肌。部深肌（椎前肌和椎旁肌等）和肩胛提肌。3）膈神经）膈神经 phrenic nerve 由第由第35颈脊颈脊神经前支的分支构成，属混合神经。沿前神经前支的分支构成，属混合神经。沿前斜角肌表面下降入胸腔，经肺根前方下降斜角肌表面下降入胸腔，经肺根前方下降达膈，运动纤维支配膈肌；感觉纤维分布达膈，运动纤维支配膈肌；感觉纤维分布于心包、肝、胆、胸膜及膈下腹膜。于心包、肝、胆、胸膜及膈下腹膜。3颈丛 cervical plexus44444颈交感干颈交感干 cervical part of sympathic trunk（1）组成）组成 颈交感干由颈上、中、下交感神经颈交感干由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成。节及其节间支组成。（2）位置）位置 位于脊柱两侧，椎前筋膜后方。颈位于脊柱两侧，椎前筋膜后方。颈上神经节最大，长约上神经节最大，长约3cm，呈梭形，位于第，呈梭形，位于第2、3颈椎横突前方。颈中神经节较小，位于颈动脉颈椎横突前方。颈中神经节较小，位于颈动脉结节平面，但不恒定。颈下神经节多与第结节平面，但不恒定。颈下神经节多与第1胸神胸神经节融合成颈胸神经节，又称星状神经节经节融合成颈胸神经节，又称星状神经节stellate ganglion，位于第，位于第1肋颈的前方。上述三肋颈的前方。上述三神经节均发出心支入胸腔参与心丛的组成。神经节均发出心支入胸腔参与心丛的组成。4颈交感干 cervical part of sympat4545颈根部颈根部 是是颈颈部部与与胸胸部部和和上上肢肢之之间间的的交交接接区区。来来往往于于各各部部之之间间的的许许多多结结构构，如如，大大血血管管、神神经经干干、淋淋巴巴干干和和某某些些脏脏器器都都通通过过此此部部。其其中中来来往往于于头头胸胸之之间间的的结结构构主主要要位位于于内内侧侧或或中中线线上上，纵纵行行安安排排；而而来来往往于于胸胸部部与与上上肢肢之之间间的的结结构构多多在在外外侧侧，呈呈横横行行或或斜斜行行安安排排。在在众众多多的的颈颈部部结结构构中中，我我们们可可以以看看到到前前斜斜角角肌肌处处于于关关键键位位置置上上。以以前前斜斜角角肌肌为为标标志志，可可把把颈颈根根部部的的结结构构安排归纳如下：安排归纳如下：(1)前斜角肌平面以前的结构：前斜角肌平面以前的结构：锁骨下静脉、颈内静脉、静脉角。锁骨下静脉、颈内静脉、静脉角。胸导管和右淋巴导管。胸导管和右淋巴导管。膈神经：膈神经：(2)前斜角肌内侧的结构：前斜角肌内侧的结构：骨骨下下动动脉脉第第一一段段及及其其分分支支：椎椎动动脉脉、甲状颈甲状颈 干和胸廓内动脉起始段。干和胸廓内动脉起始段。交感干交感干(颈段颈段)和星状神经节。和星状神经节。胸膜顶。胸膜顶。(3)前斜角肌后方的结构：前斜角肌后方的结构：胸膜顶。胸膜顶。锁骨下动脉第二段及其分支。锁骨下动脉第二段及其分支。臂丛五个根。臂丛五个根。(4)前斜角肌外侧的结构：前斜角肌外侧的结构：锁骨下动脉第三段。锁骨下动脉第三段。臂丛：三干。臂丛：三干。颈根部 是颈部与胸部和上肢之间的交接区。来往4646 椎动脉三角位于颈根部，内椎动脉三角位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第一段，肌，下界为锁骨下动脉第一段，尖为第六颈椎横突前结节。三角尖为第六颈椎横突前结节。三角的后方为胸膜顶、第七颈椎横突、的后方为胸膜顶、第七颈椎横突、第八颈神经前支及第一肋颈；前第八颈神经前支及第一肋颈；前方有颈动脉鞘、膈神经及胸导管方有颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓等，三角内的主要结构有椎动弓等，三角内的主要结构有椎动静脉，甲状腺下动脉、颈交感干静脉，甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。及颈胸神经节等。椎动脉三角位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌4747颈外侧区颈外侧区一、枕三角一、枕三角 （一）境界（一）境界 （二）内容（二）内容 1副神经副神经 accessory nerve 于胸锁乳突肌后缘于胸锁乳突肌后缘上、中上、中1/3交界处进入枕三角，在该处被枕小神经交界处进入枕三角，在该处被枕小神经勾绕，继后在颈筋膜浅、深层之间向后下斜行跨勾绕，继后在颈筋膜浅、深层之间向后下斜行跨过枕三角至斜方肌前缘中、下过枕三角至斜方肌前缘中、下l3交界处，即斜方交界处，即斜方肌前缘锁骨上二横指处的深面进入该肌。副神经肌前缘锁骨上二横指处的深面进入该肌。副神经的体表投影，自乳突尖与下颌角连线中点，经胸的体表投影，自乳突尖与下颌角连线中点，经胸锁乳突肌后缘中、上锁乳突肌后缘中、上13交点，至斜方肌前缘中、交点，至斜方肌前缘中、下下l3交点的连线。交点的连