作业治疗学OT作业评估与记录课件

第二章 作业治疗评估与记录第二章作业治疗评估与记录1第一节 概述一、作业治疗评估的目的二、分类和步骤第二节 任务分析和活动分析一、任务分析二、活动分析第三节 加拿大作业活动行为评估第四节 作业治疗记录本章内容第一节概述本章内容2作业评估概述第一节作业评估概述第一节3作业治疗流程病人转介到作业治疗部收集信息观察评估分析“诊断”确定目标制定方案实施治疗观察评估回归家庭、单位、社会作业治疗流程病人转介到收集信息观察分析“诊断”确定目标制4作业治疗“诊断”与临床医学诊断功能疾病作业治疗“诊断”与临床医学诊断功能疾病5作业治疗评估与物理治疗等其他评估独立生活工作娱乐作业治疗评估与物理治疗等其他评估独立生活工作娱乐6作业治疗评估目的确定功能障碍确定代偿潜力制定治疗目标确定治疗方案 判断治疗效果比较治疗方案优劣作业治疗评估目的确定功能障碍确定代偿潜力制定治疗目标确定治疗7明确作业治疗明确作业治疗“诊断诊断”找出患者有哪些活动障碍和功能障碍，程度如何，包括确定障碍的部位、性质和程度，了解患者丧失的功能确定功能障碍确定功能障碍明确作业治疗“诊断”找出患者有哪些活动障碍和功能障碍，程8推断治疗潜力 即了解患者的机能代偿情况和预测治疗后能达到的情况，判断患者的治疗前景是完全恢复、部分恢复或者难于恢复确定代偿潜力确定代偿潜力推断治疗潜力即了解患者的机能代偿情况和预测治疗后能达到的9根据“诊断”，正确地制定治疗目标，包括短期目标及长期目标制定治疗目标制定治疗目标根据“诊断”，正确地制定治疗目标，包括短期目标及长期目标制10确定损伤或疾患的程度、掌握障碍原因，可以确立治疗的方案确定治疗方案确定治疗方案 确定损伤或疾患的程度、掌握障碍原因，可以确立治疗的方案确定治11评估是判断治疗结果的依据可以给患者、家属及医疗单位展示治疗效果，以利于进一步的治疗，或者中止治疗后进行预后总结判断治疗效果判断治疗效果评估是判断治疗结果的依据判断治疗效果12根据当时、当地及康复机构的条件，制定多个治疗方案，分析比较每个方案的疗效及投入效益比例，筛选出花费小而效果好，患者及家属接受的治疗方案比较治疗方案优劣比较治疗方案优劣根据当时、当地及康复机构的条件，制定多个治疗方案，分析比较每13康复评估方法分类康复评估方法分类康复医学通用评定方法作业治疗特用评定方法康复评估方法分类康复医学通用评定方法14康复医学通用评定方法康复医学通用评定方法康复治疗人员均采用的方法。如：徒手肌力评估、关节活动度评估、心理评估、心肺功能评估和电诊断等康复医学通用评定方法康复治疗人员均采用的方法。如：徒手肌力评15作业治疗特用评定方法作业治疗特用评定方法主要被作业治疗师采用任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评估等作业治疗特用评定方法主要被作业治疗师采用16作业治疗评估阶段作业治疗评估阶段初期评定中期评定末期评定重点突出方法熟悉结果客观综合分析配合环境评定专用注意事项作业治疗评估阶段初期评定中期评定末期评定方法熟悉结果客观综合17评定重点应突出评定重点应突出重点在生活自理、学习和工作活动有关的综合性功能上日常生活活动能力评估、步态评估、上肢活动能力评估（手功能评估）和工作生产相关的能力评估等评定重点应突出重点在生活自理、学习和工作活动有关的综合性功能18所选方法应熟悉所选方法应熟悉必须选择熟悉的评估方法，尽量选择技术可靠、精确度高、重复性好的无创伤性的方法用仪器测定，尽可能避免仪器操作上的误差所选方法应熟悉必须选择熟悉的评估方法，尽量选择技术可靠、精确19评估结果应客观评估结果应客观选用仪器法、指数法、量表法和操作评分等，尽可能避免只通过患者或家属进行口头描述进行评估关注评估方法的信度和效度，强调方法学标准化、定量化评估结果应客观选用仪器法、指数法、量表法和操作评分等，尽可能20重视疾病专用评定重视疾病专用评定脑血管意外、痴呆、手外伤和类风湿关节炎等疾病，各有专门的功能评定量表，诊断性强，能较确切地全面反映患者的功能状态，应该尽可能的选用重视疾病专用评定脑血管意外、痴呆、手外伤和类风湿关节炎等疾病21评估结果综合分析评估结果综合分析对所得评估结果，要结合病史、临床体检结果及其它资料作全面分析，排除因操作或主观判断等各方面的误差因素，做出客观、准确结论评估结果综合分析对所得评估结果，要结合病史、临床体检结果及其22注重患者配合和环境影响评定开始前应向被评定者讲明注意事项，求得合作，保证被评定者处于评定所要求的生理状态评定环境应相对安静、整洁，空气新鲜和温度适中，以尽可能减少环境对评定结果的影响注重患者配合和环境影响评定开始前应向被评定者讲明注意事项，求23任务分析和活动分析第二节任务分析和活动分析第二节24作业活动活动内容活动范畴行为场景行为构成作业活动活动内容活动范畴行为场景行为构成25活动范畴（performance areas）是指人类的所有基本活动，包括：日常生活活动（activities of daily living）工作生产活动（work and productive activities）休闲娱乐活动（play or leisure activities）活动范畴活动范畴（performanceareas）是指人类的所有26活动范畴（Performance Areas）o功能性转移：维持家庭内生活的转移能力活动范畴（PerformanceAreas）功能性转移：维27社区内转移：参与外出社交活动的转移能力社区内转移：参与外出社交活动的转移能力28行为构成（performance components）是指活动中每一项动作的基本构成要素动作的基本步骤、运动类型和所需的基本功能行为构成行为构成行为构成（performancecomponents）是指29作业行为构成（Performance Components）A.感觉运动构成(Sensorimotor Components)1.感觉2.神经肌肉骨骼3.运动能力作业行为构成（PerformanceComponents）30作业行为构成（Performance Components）B.认知整合与构成（Cognitive Integration and Cognitive Components）作业行为构成（PerformanceComponents）31作业行为构成（Performance Components）C.社会心理技能和构成（Psychosocial Skills and Psychological Components）1.心理能力2.社会能力3.自我保护能力作业行为构成（PerformanceComponents）32活动范畴行为构成活动所需功能目前患者功能说明（如不需要可以标识为“无”）大中小大中小A.感觉运动构成1.感觉a.感觉意识b.感觉过程(1)触觉(2)本体觉(3)前庭(4)视觉(5)听觉(6)味觉(12)嗅觉c.知觉过程(1)实体觉(2)运动觉(3)疼痛反应(4)躯体辨别(5)左右辨别能力(6)物体辨别(7)空间定位(8)视遮盖分辨(9)物体前后辨别(10)深度感知能力(11)空间关系辨别(12)局部定向2.神经肌肉骨骼a.反射b.关节活动度c.肌张力d.肌力e.耐力f.姿势控制g.姿势定位h.软组织完整性3.运动能力a.粗大运动协调b.越中线运动c.单侧性运动d.双侧整合运动e.运动控制能力f.改变惯性运动g.精细协调与灵活性h.手-眼协调能力i.听-运动控制能力B.认知整合与构成1.警觉水平2.定向定位3.辨认4.注意力维持5.活动开始6.活动终止7.记忆能力8.排序能力9.分类能力10.概念格式化11.位置归纳能力12.解决问题能力13.学习能力14.归纳能力C.社会心理技能构成1.心理能力a.价值观b.兴趣c.自我认识能力2.社会能力a.角色活动能力b.社会品行c.社交能力d.自我表达能力3.自我保护能力a.应对技巧b.时间控制能力c.自控能力行为构成评估活动范畴活动所需功能目前患者功能说明大中小大中小A.感觉运33活动行为场景（performance context）则是指活动发生的基本外界条件时空条件、物质和社会环境等行为场景活动行为场景（performancecontext）则是指34活动范畴活动行为场景活动所需场景目前患者场景说明（如不需要可以标识为“无”）大中小大中小A.时空方面 1.年龄 2.发育 3.生命周期 4.残疾状况B.环境 1.物质环境 2.社会环境3.文化环境活动行为场景评定表活动范畴活动所需场景目前患者场景说明大中小大中小A.时空方35任务分析（task analysis）分析个人活动和行为构成、行为场景之间的动态关系，是对某一项日常生活活动、工作生产活动或休闲娱乐活动的基本行为构成以及患者完成该活动所应具备行为场景的一个分析认识的过程任务分析（taskanalysis）分析个人活动和行为构成36活动分析（activity analysis）在治疗过程中评估治疗性活动中患者的主动性和行为构成，是对一项治疗性活动的基本行为构成以及患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个分析认识的过程活动分析（activityanalysis）在治疗过程中评37分析方法（一）任务分析（一）任务分析任务分析主要评估患者就诊时、治疗前和治疗后的活动与行为构成、行为场景之间的关系。可以从两个方面进行评定：-活动中行为构成的作用 -活动中行为场景的作用分析方法（一）任务分析38（二）活动分析患者能力应与治疗活动所要求的最低水平相符合可选择比目前患者水平稍高的治疗活动保证患者经过努力后能够安全完成，满足活动后的成就感（二）活动分析患者能力应与治疗活动所要求的最低水平相符合39（二）活动分析对肌肉骨骼运动系统损伤的患者可以采用生物力学的方法辅助进行作业活动分析对中枢神经系统损伤的患者可依据神经发育学原理进行活动分析（二）活动分析对肌肉骨骼运动系统损伤的患者可以采用生物力40分析方法举例分析方法举例41作业治疗学OT作业评估与记录课件42作业治疗学OT作业评估与记录课件43作业治疗学OT作业评估与记录课件44加拿大作业活动行为评估加拿大作业活动行为评估第三节第三节加拿大作业活动行为评估45Canadian Occupational Performance Measure（COPM）作业活动行为评估通常采用加拿大作业活动行为评估（the Canadian occupational performance measure,COPM），一种以患者为中心、患者意愿为主要治疗目标的评估方法CanadianOccupationalPerforma46COPM最早由作业治疗师Law 博士确立，于1991年由加拿大作业治疗师学会认定并出版发行COPM的实施标志着作业治疗学临床思想体系的变革，即以医师和治疗师为中心的作业治疗模式逐渐转向以患者为中心的治疗模式COPM最早由作业治疗师Law博士确立，于1991年由加拿47COPM由患者患者作为主体主体确立治疗目标治疗目标COPM的问卷调查表可以帮助作业治疗师和患者确立功能受限的活动项目。初评在最初访问患者时进行，复评则可以在治疗的过程中随时进行COPM由患者作为主体确立治疗目标48患者从110分的范围内为其确认活动受限程度评分，其中1是完全受限（全部依赖），10分是完全不受限（完全独立）同时，患者需确定调查当时患者对每项活动自身的满意度，评分也是从1分（完全不满意）到10分（完全满意）1=全部依赖 10=完全独立 1=全部不满意 1=完全满意患者从110分的范围内为其确认活动受限程度评分，其中1是完49在患者的自选活动项目中，根据患者目前功能可以选择作业治疗临床治疗目标通过治疗前后满意度评分变化可以评测患者对治疗的满意程度根据活动分差和满意度分差可以了解到患者治疗前后功能和满意度的改变在患者的自选活动项目中，根据患者目前功能可以选择作业治疗临床50作业治疗学OT作业评估与记录课件51生产活动自理生产自理52娱乐休闲娱乐53 评估时间评估时间评估内容评估内容初评复评活动项目活动评分 1满意度评分 1活动评分2满意度评分 21234512345123451234512345得分活动分1=活动评分总和项目数满意度分1=满意度总和项目数活动分2=活动评分总和项目数满意度分2=满意度总和项目数活动分差=活动分2-活动分1满意度分差=满意度分2-满意度分1表2-3：COPM评定表评估时间初评复评活动项目活动评分1满意度评分1活动评54案例分析o患者XX，女性，32岁，已婚，育有一儿（6岁）一女（3岁o一年前车祸后右侧大腿截肢，于左侧下肢多处取皮植于截肢处案例分析患者XX，女性，32岁，已婚，育有一儿（6岁）一女（55案例分析目前情况oP：残肢感觉异常，健肢轻度髋关节活动度降低，生活态度积极乐观oE：物理环境（家住三楼无电梯），社会环境（家庭支持）oO：日常生活自理，偶尔参加社交活动案例分析56项目分数（010）自理活动个人护理（穿衣，洗澡）10功能性转移（各种转移）10社区活动(使用交通工具）10生产性活动工作有薪工作2志愿活动3家务管理（打扫卫生，做饭）5玩耍（技能游戏）10休闲安静娱乐（爱好，手工）10活动性娱乐（郊游，旅游）2社交活动（串门，聚会）4项目分数自理活动个人护理（穿衣，洗澡）10功能性转移（各种转57 评估时间评估内容初评复评两月后活动项目活动评分 1满意度评分 1活动评分2满意度评分 21有薪工作2志愿活动3家务管理4社交聚会5郊游1223354452112235455313253646541325374755得分活动分1=活动评分总和项目数 3.2满意度分1=满意度总和项目数 3.2活动分2=活动评分总和项目数 4.8满意度分2=满意度总和项目数 5.4活动分差=活动分2活动分1 =1.6满意度分差=满意度分2满意度分1 =2.2表2-3：COPM评定表评估时间初评复评活动项目活动评分1满意度评分1活动评58作业治疗记录第四节作业治疗记录第四节59作业治疗师对患者疾病在作业治疗实践中的发生、发展、转归，及评估、诊断、治疗计划等医疗活动过程的记录，包括病情和诊疗过程所进行的连续性记录形式包括文字、符号、图表、图形等资料的总和，包括门(急)诊治疗性文书和住院治疗性文书作业治疗记录作业治疗师对患者疾病在作业治疗实践中的发生、发展、转归，及评60来源导向的医疗记录问题导向的医疗记录医疗记录的整理来源导向的医疗记录问题导向的医疗记录医疗记录的整理61o文件记录内容的整理：主观、客观、分析、计划 (SOAP)o内容的逻辑顺序：适应整理格式的指导原则文件记录内容的整理：62个别化教学计划 标准化的MEDICARE格式 电脑化的文件记录记录卡 活页及填空表格 书信格式 内容呈现的形式SOAP等格式记录个别化教学计划标准化的MEDICARE电脑化的文件记录记录631.来源导向（source-oriented）医疗记录2.问题导向(problem-oriented）医疗记录医疗记录的整理1.来源导向（source-oriented）医疗记录医疗记64 来源导向的医疗记录（SOMP）是依照临床机构所提供的医疗服务来做整理。来源导向的医疗记录来源导向的医疗记录65顺顺 序序医师的记录护士的记录物理治疗师职能治疗师 检验结果顺序医师的记录66内内 容容1 1.资料资料2.2.问题问题3.3.治疗计划治疗计划4.4.目标目标5.5.进展记录进展记录6.6.治疗效果治疗效果内容1.资料67缺缺 点：点：1.费 时 花很多时间看完各部门的记录，造成医疗给付及质量控制审核上的困难。2.各自为政，缺乏沟通会带来新的问题缺点：1.费时花很多时间看完各部门的记录68 问题导向的医疗记录（POMB），这类型医疗记录的内容是围绕确认及治疗患者的问题来做整理。问题导向的医疗记录问题导向的医疗记录69顺顺 序序资料库（data base）问题表（problem list）治疗计划（treatment plans）进展记录（progress notes）出院记录（discharge notes）顺序资料库（database）70o内容：n每一记录区均包含由各医疗部门所填写的资料n各医疗人员的记录可以记录在同一页上。o优点：n各部门间有了更好的沟通，n在调阅医疗记录时，能更容易找到需要的资讯。内容：71o目前最常用的资讯整理方式为SOAPo主观:Subjectiveo客观:Objectiveo分析:Analysiso计划:Plano是POMR（problem-oriented medical record）方式的一部分。文件记录内容的整理 目前最常用的资讯整理方式为SOAP文件记录内容的整理72n在S的记录区记载着主观资料n由患者本身、患者的照顾者、家属或是重要他人（significant other）所提供的资讯。n医疗人员在每次见到患者时，都会面谈和问问题，而这些有关患者疾病的症状（symptoms）及功能不良的叙述都会被放在主观记录区。S：患者主观资料（Subjective data）在S的记录区记载着主观资料S：患者主观资料（Subjecti73S：患者主观资料（Subjective data）主观资料是指主诉、症状、治疗史、既往史、家族史和社会生活史等。应尽量表述出患者的原意,避免把治疗师的主观推断加入其中与患者交流时要掌握必要的聆听技巧，要在临床工作中会逐渐地培养出有效的聆听这个技巧S：患者主观资料（Subjectivedata）主观资料是74n在O的记录区是客观的资料n可由任何受过相同训练的医疗专业人士再次加工或是加以确认的客观资讯n这些资讯是由测量、测验及观察得到的，它必需以功能性动作或活动的术语来描述。O：患者客观资料(Objective data)O：患者客观资料(Objectivedata)75O：患者客观资料(Objective data)治疗师在诊疗过程中用各种方法获得的各种真实的资料体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果及其他辅助检查获得的资料,还包括患者的态度、行为等治疗师所看到及所感觉到（视觉和触觉观察）的所有有价值的观察记录O：患者客观资料(Objectivedata)治疗师在诊疗761.功能（例如：行走、爬楼梯、抬重物、清洁活动）2.描述在行为活动时，其动作的质量（例如：平衡负重、平稳动作、合适的速度等）3.需要协助的程度（例如：范围由独立、口头提醒、触觉引导、监督、帮助程度：最少程度、中度、最大程度的帮助，到完全依赖）4.帮助的目的（例如：提醒步态的口头暗示、失去平衡时的帮助、增加力量控制、监督负重情形、步态的引导等）5.描述所需的辅具（例如：行走辅助、矫正器、助行器、扶手、轮椅、协助性ADL辅具等）6.距离、高度、长度、时间、重量（例如：45米长、10米高、6分钟、厨房标准高度、柜子门拉手的高度、地板至桌子高度、10公斤的重量等）7.环境的状况（例如：平地、地毯、昏暗灯光、室外、斜坡、低座椅等）8.认知状态及任何并发因素（患者理解、遵从指令的能力、昏眩、血压状态等）描述患者的功能时要包含的信息1.功能（例如：行走、爬楼梯、抬重物、清洁活动）2.描述在行77nA为评估记录区。n在评估记录区，物理治疗师依据主观及客观记录区中的资料做解释、做临床判断及设定功能性治疗结果及目标。n在进展记录中，将S及O记录区中的资料进行总结并且报告患者完成既定治疗目标的进展情况。A：患者资料分析(Analysis data)A：患者资料分析(Analysisdata)78例子1.右手运动能力得到提高;2.能够从床转移到椅子里。分析右手运动能力提高了多少？是右手的哪一部位？是手肘还是手呢？分析举例例子分析举例79分析通过什么方法转移到椅子里？希望他们是朝健侧还是患侧转移？你认为他们需要多少的协助？分析举例分析分析举例80P:对患者的治疗计划（Plan）治疗计划是作业治疗师根据患者的评估结果，针对患者的所制订的后续治疗计划。治疗策略（治疗目的和具体治疗方式）、对患者的教育等。治疗计划要体现以患者为中心、预防为导向，包括生理、心理、社会医学模式的全方位考虑。P:对患者的治疗计划（Plan）治疗计划是作业治疗师根据患81nP指的是计划，描述接着会发生的状况。n在评估报告中的这个记录区中记载治疗师治疗计划的概述。n在进展记录的这个记录区中，治疗师描述在下次治疗时及之前，他/她所必须完成的工作。P:对患者的治疗计划（Plan）P:对患者的治疗计划（Plan）82治疗计划记录包括的信息1.记录作业疗法、运动或是活动的项目名称6.患者的姿势2.治疗的目的7.剂量、重复的次数及距离3.适用的设备或仪器8.持续时间、频率及休息时间4.仪器的详细设定或程序9.治疗师所需知道在标准常规之外的其他信息5.治疗目标部位或是治疗区域10.任何针对特定患者的特别治疗方式治疗计划记录包括的信息1.记录作业疗法、运动或是活动的项目名83进展记录进展记录84以列表或是陈述方式来告诉读者此进展记录所记载的物理治疗诊断是什么。将主观及客观资料放在最前。将这些资料和初始或治疗期间的检查报告进行比较。当资料与列在初始或治疗期间评估报告上的治疗效果、若与完成目标以及功能性治疗结果有关时，讨论此资料所代表的意义。讨论物理治疗未来的治疗计划。整理SOAP格式的指导原则 以列表或是陈述方式来告诉读者此进展记录所记载的物理治疗诊断是851.SOAP,DEP,PSPG,FOR等，用手写、口诉、打印等方式记录 2.活页单（flow sheets,举例 6,7)、填空表格（fill-in-the-blank forms,举例 8,9,10）1）基本生命体征（vital sign）;2)所提供的物理治疗干预（intervention）方式；3）患者功能性状况。其它形式的内容呈现其它形式的内容呈现863、记录卡：在物理治疗部门中，目前的干预计划可用记录卡（card）来记载。这是一种46 cm大小的卡片，放在一个可以放置很多卡片的文件夹中或挂在床头，可以很快速且方便地寻找资料,也可作为各部门协调的钮带其它形式的内容呈现其它形式的内容呈现87电脑软件电脑软件p中山大学附属第三医中山大学附属第三医院电子版院电子版 SOAPSOAPp Physical Therapy Physical Therapy 及及PT Magazine PT Magazine 中的中的广告介绍。广告介绍。电脑化的文件记录电脑软件电脑化的文件记录88撰写频率撰写频率89