低位直肠肿瘤局切治疗现状课件

低位直肠肿瘤局切现状低位直肠肿瘤局切现状朱慧林 唐卫华嘉善第一医院1崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会低位直肠肿瘤局切现状朱慧林 唐卫华嘉善第一医院1崔焌n微创n精细n期待更规范2崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会微创2崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会 随着纤维结肠镜在临床中的广随着纤维结肠镜在临床中的广泛应用，早期大肠癌的诊断率逐泛应用，早期大肠癌的诊断率逐渐提高，直肠渐提高，直肠肿瘤肿瘤局部切除术也局部切除术也逐年增加。如果能够严格选择病逐年增加。如果能够严格选择病例，部分直肠肿瘤局部切除术也例，部分直肠肿瘤局部切除术也可以达到传统的根治手术目的。可以达到传统的根治手术目的。既能保留肛门功能、又避免过度既能保留肛门功能、又避免过度治疗治疗(over treatment)。3崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会 随着纤维结肠镜在临床中的广泛应用，早期大肠癌的诊n能局切吗？n怎么切？n还要切嘛（根治术）？4崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会能局切吗？4崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会局切方式局切方式n n经肛门径路n n经直肠后入路（经骶部径路Kraske,经肛门括约肌径路Mason）n n经内窥镜入路（EMR，ESD，TEM）n n经腹+经会阴侧局切（如：ISR/一种零距离保肛手术,NOTES/经自然孔道手术）5崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会局切方式经肛门径路5崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会经肛门局切经肛门局切n n从所周知，优缺点也显而易见n n操作方便无需特殊器械，基层医院可方便开展n n操作范围小，最好不超过齿线上3-5cm，视野差，n n对各种肛门镜及扩肛机械的改良，可以扩大操作范围，提供良好的手术视野。n n超声刀辅助经肛门直肠肿瘤切除术超声刀辅助经肛门直肠肿瘤切除术（HATE）6崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会经肛门局切从所周知，优缺点也显而易见6崔焌辉-2012浙江省EMR/内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术n n操作简单，内镜技术要求一般，基层医院可开展n n对于较大扁平病变，需分块切除n n易残留，复发n n易导致标本不完整，病理诊断困难7崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会EMR/内镜下粘膜切除术操作简单，内镜技术要求一般，基层医院EMR/内镜下粘膜切除术8崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会EMR/内镜下粘膜切除术8崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠ESD/内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术n n一次性 准确 完整 切除病变组织n n减少复发n n准确的病理诊断n n为是否追加外科手术提供依据n n相对TEM，因为仅粘膜下剥离，T1期早癌不适用。且内镜技术要求高，手术时间长。9崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会ESD/内镜下粘膜剥离术一次性 准确 完整 切除病变组织9ESD10崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会ESD10崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会经肛门内镜微创手术（经肛门内镜微创手术（TEM）n n集内镜，腹腔镜，微创三种先进技术与一身，n n凡适合局部切除和治疗的各种直肠良恶性疾病，距肛缘520 cm范围内的病灶均适于TEM。其中直肠的各种良性疾病是最佳的适应证。n n可以较精准的做直肠全层肠壁切除，并妥善缝合。11崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会经肛门内镜微创手术（TEM）集内镜，腹腔镜，微创三种先进技术TEM手术视频手术视频12崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会TEM手术视频12崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会性能卓越的手术器械性能卓越的手术器械13崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会性能卓越的手术器械13崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会手术范围手术范围5-20cm14崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会手术范围5-20cm14崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年15崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会15崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会优良的视野，足够大的空间优良的视野，足够大的空间16崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会优良的视野，足够大的空间16崔焌辉-2012浙江省中、西医肛精准微创手术可以一次性完整切除病变组织，有助于术后准确的病理诊断分期为是否追加外科手术提供依据17崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会精准微创手术可以一次性完整切除病变组织，有助于术后准确的病理经骶部径路经骶部径路Kraske,经肛门括约肌径路经肛门括约肌径路Mason，等等，等等n n经骶尾骨局部切除或经括约肌局部切除都会带来一系列并发症，如吻合口瘘、伤口裂开、大便失禁和肠瘘形成等，目前大多数外科医生已经将此类技术视为历史。n n而对于一些较早期直肠癌的超低位保肛手术中，采用经腹+经骶径路，经腹+括约肌间入路/ISR，往往可以取得较理想的效果，甚至达到零距离保肛。18崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会经骶部径路Kraske,经肛门括约肌径路Mason，等等经骶ISR经肛切除范围，层次经肛切除范围，层次19崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会ISR经肛切除范围，层次19崔焌辉-2012浙江省中、西医肛20崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会20崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会NOTES21崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会NOTES21崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会（T1）局切的困惑）局切的困惑n n局切为低位直肠肿瘤治疗带来的好处是显而易见的。它对患者创伤小，术后恢复快，并发症少，住院日少，能保留肛门功能。符合现代微创外科功能外科的观念。n n但长期以来，早期直肠癌局切由于各自报道的疗效大相径庭而饱受争议。近年大宗长期随访的临床研究表明，早期直肠癌局切术后复发率，死亡率远比从前所认识的高。22崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会（T1）局切的困惑局切为低位直肠肿瘤治疗带来的好处是显而易见1985-2004年总共年总共282例例 T1直肠癌直肠癌 回顾性分析回顾性分析 局部复发率局切术 13.2%根治术 2.7%（p=0.001）23崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会1985-2004年总共282例 T1直肠癌 回2124例例T1直肠癌直肠癌 局部复发率局切术 12.5%根治术 6.9%（p=0.003）原因：T1不适合局切？病人筛选不严格？局切手术本身质量不高？24崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会2124例T1直肠癌 n n更让人吃惊的结果来自Endreseth和Gopaul的研究：在所有切下来标本中竟有50%的标本切缘有肿瘤组织残留。n n但这些研究均是基于所有经肛局切病例，其中存在很多肿瘤切除层次不够深，切缘肿瘤残留，等不规范手术。n n于此相对。基于经TEM进行的早期直肠癌的局部切除研究大多获得较理想的疗效。25崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会更让人吃惊的结果来自Endreseth和Gopaul的研究：与前面两组相对的研究（如果局切与前面两组相对的研究（如果局切手术质量较高，结果会怎样？）手术质量较高，结果会怎样？）一组针对552例 T1期直肠癌 多中心研究 局部复发率 5年存活率 并发症TEM 6%96%4%经肛局切 18%64%14%提示：严格筛选病人前提下，高质量的局 切手术，可以达到与根治术相近的效果。（基层医院如何提高手术质量，值得思考）26崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会与前面两组相对的研究（如果局切手术质量较高，结果会怎样？）适应症适应症n良性肿瘤，良性肿瘤，大家都认同。大家都认同。n恶性肿瘤，目前大多学者锁定在低恶性肿瘤，目前大多学者锁定在低危的，组织细胞学良好的早期直肠危的，组织细胞学良好的早期直肠癌（癌（T1N0M0T1N0M0）。）。主要依据肿瘤大小、主要依据肿瘤大小、分化程度、浸润深度，以及有无淋分化程度、浸润深度，以及有无淋巴结转移。巴结转移。n晚期不愿或不能耐受的姑息治疗。晚期不愿或不能耐受的姑息治疗。27崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会适应症良性肿瘤，大家都认同。27崔焌辉-2012浙江省中、西28崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会28崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会29崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会29崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会30崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会30崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会31崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会31崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会有几个关系要弄清有几个关系要弄清n n良性/恶性 瘤变/癌变 淋巴转移/不转移（术前评估）解剖学和肿瘤生物学基础：在结直肠粘膜中有淋巴管存在，但肿瘤细胞侵润假如不超过粘膜肌层（Tis）达到粘膜下层，不会发生淋巴道转移。2000版对结直肠癌定义作了严格规定：结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，该部位肿瘤只有穿透粘膜肌层达到粘膜下层（T1）才认为是恶性。32崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会有几个关系要弄清良性/恶性 瘤变/癌变 淋巴转移/不转移32 在结直肠癌前病变中采用上皮内瘤变的观点早在在结直肠癌前病变中采用上皮内瘤变的观点早在19701970年年MorsonMorson已经提出过，但直到已经提出过，但直到20002000年年WHOWHO才明文规定将上才明文规定将上皮内瘤变这一概念正式列入结直肠癌前病变。皮内瘤变这一概念正式列入结直肠癌前病变。Morson提出这个概念的原因是结直肠在解剖上黏膜层包括黏膜肌层是没有淋巴管的。因此任何在形态上具有恶性细胞特征的改变，以往称为局灶癌、原位癌或黏膜内癌的病变并不具有浸润和侵袭的能力，这类肿瘤不会转移。只要肿瘤完整摘除或切除，就没有复发的顾虑。33崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会 在结直肠癌前病变中采用上皮内瘤变的观点早在1970 淋巴结转移淋巴结转移 复发复发n nT10-12 0-13n nT212-28 12-44n nT336-58 20-5034崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会 淋巴结转移 复发34崔良好良好/不良组织学特征（术后评估）不良组织学特征（术后评估）n n良好的组织病理学特征包括：小于3cm，T1，1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，切缘阴性。n n不良的组织病理学特征包括：T1但大于3cm，3级分化，或血管、淋巴管浸润，或切缘阳性。35崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会良好/不良组织学特征（术后评估）良好的组织病理学特征包括：小结直肠肿瘤局部切除术结直肠肿瘤局部切除术 术前分期估计术前分期估计术前分期估计术前分期估计n n详细的检查，准确判断病程的早晚n n直肠指诊(或肠镜下眼观手感诊断)n n直肠内B超/超声内镜n n增强CT或MRI36崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会结直肠肿瘤局部切除术 术前评估术前评估n n直肠浸润深度正确率直肠浸润深度正确率评估淋巴结转移准确率评估淋巴结转移准确率n nT1T1期期 总的总的n nEUS83.3%89.3%58-86n nCT66.6%86.4%68-73.6n nMRI83.3%90%接近上两者n n指诊52.55n n总之总之EUSEUS在早期直肠癌判断浸润深度方面明显优于在早期直肠癌判断浸润深度方面明显优于CTCT和和MRIMRIn n（基层医院由于超声技术及（基层医院由于超声技术及MRIMRI机器问题往往无法完成以上评估，机器问题往往无法完成以上评估，这时指诊尤为重要，粘膜下注水出现抬举征，对诊断评估及治疗都有这时指诊尤为重要，粘膜下注水出现抬举征，对诊断评估及治疗都有帮助，当怀疑息肉恶变时，要以恶变方式局切。）帮助，当怀疑息肉恶变时，要以恶变方式局切。）37崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会术前评估直肠浸润深度正确率评估淋巴结转移准确率37崔焌辉术后病理评估术后病理评估n n首先要求外科医生完整的病理标本（超声刀辅助下局切，TEM，ESD）n n病理医生的配合n n（2010201020102010年指南年指南年指南年指南对病理报告的内容要求：包括肿瘤分化程对病理报告的内容要求：包括肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度度、肿瘤浸润深度(T T分期分期)、检出淋巴结数及阳性淋巴结、检出淋巴结数及阳性淋巴结数数(N N分期分期)、远近切缘及环周切缘的情况。、远近切缘及环周切缘的情况。2011201120112011年指南年指南年指南年指南要求报告应补充：要求报告应补充：“新辅助治疗反应评价、新辅助治疗反应评价、脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外的肿瘤沉积脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外的肿瘤沉积”等内容等内容说明说明）38崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会术后病理评估首先要求外科医生完整的病理标本（超声刀辅助下局切谢谢！39崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会谢谢！39崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会