医学右室流出道室早的心电图定位和消融PPT培训课课件

右室流出道室早的心右室流出道室早的心电图电图定定位和消融位和消融右室流出道室早的心电图定位和消融1CONTENTS 右室解剖基右室解剖基础 室早定位原理室早定位原理 导管操作技巧管操作技巧 临床病例分析床病例分析 CONTENTS 右室解剖基础 2右室解剖基右室解剖基础 右室解剖基础 3RVOT解剖解剖 整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。Opened Right VentricleAnterior View室上嵴肺动脉瓣RVOT解剖 整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上4RVOT解剖毗邻RVOT解剖毗邻 5RVOT解剖毗解剖毗邻 右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的右前与左后。肺动脉窦处于右心室流出道上方。TIPs：RVOT室早消融失败时，因这些位置的解剖毗邻关系，应该考虑是否可能为对侧（左室流出道、主动脉窦）或者上方肺动脉窦起源的可能。APLLRAOLAORVOT解剖毗邻 APLLRAOLAO6RVOT解剖毗解剖毗邻 肺动脉瓣 主动脉窦 左室流出道心大静脉RVOT解剖毗邻 肺动脉瓣 主动脉窦 左室流出道心大静脉7RVOT影像解剖影像解剖 RAOLAORVOT影像解剖 RAOLAO8室早定位原理室早定位原理 室早定位原理 9上下上下、AVF导联（主要）AVR、AVL导联左右左右导联（主要）AVR、AVL导联前后前后V1、V2、V3、V4、V5、V6导联心心电图12导联的空的空间信息信息 上下左右前后心电图12导联的空间信息 101.、AVF导联看上下看上下、AVF导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠上、AVF导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠下1.、AVF导联看上下、AVF导联，QRS波112.导联看左右看左右导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心脏右边；导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠心脏左边。I导联 2.导联看左右导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心123.胸胸导联移行看前后移行看前后 胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面 胸导联，移行越晚，起源位置越靠心脏前面 3.胸导联移行看前后 胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面134.RVOT间隔及游离壁定位隔及游离壁定位 J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.16,pp.S52-S58,Suppl.1,September 2005 4.RVOT间隔及游离壁定位 J Cardiovasc El144.RVOT间隔及游离壁定位隔及游离壁定位 游离壁VS间隔 QRS波时限140ms 下壁导联R波切迹 V3导联R/S1 前（左侧）VS后（右侧）I导联负向或等电位线近端（距PV2cm）VS远端 AVL正向或者等电位线4.RVOT间隔及游离壁定位 游离壁VS间隔 155.简易辨易辨别起源于左起源于左侧还是右是右侧？J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.25,pp.747-753,July 2014 5.简易辨别起源于左侧还是右侧？J Cardiovasc165.简易辨易辨别起源于左起源于左侧还是右是右侧？V2S/V3R 1.5：提示右侧起源 AVR II/III/avF：切迹 胸导联移行：V4 病例1-游离壁起源 I 导联：负向 25病例病例1-游离壁起源游离壁起源 病例1-游离壁起源 26病例病例2-RVOT与与LVOT间起源起源 I 导联：正向 S波：AVRAVL 胸导联移行：V2 病例2-RVOT与LVOT间起源 I 导联：正向 27病例病例2-RVOT与与LVOT间起源起源 病例2-RVOT与LVOT间起源 28病例病例2-RVOT与与LVOT间起源起源 病例2-RVOT与LVOT间起源 29病例病例3-前前间隔起源隔起源 I 导联：正向S波：AVRAVL AVL：qr 形II/III/avF：切迹胸导联移行：V3 病例3-前间隔起源 I 导联：正向 30病例病例3-前前间隔起源隔起源 病例3-前间隔起源 31病例病例3-前前间隔起源隔起源 病例3-前间隔起源 32病例病例4-室上脊起源室上脊起源 I 导联：高幅正向 S波：AVRAVL AVL：低幅qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3 病例4-室上脊起源 I 导联：高幅正向 33病例病例4-室上脊起源室上脊起源 病例4-室上脊起源 34病例病例4-室上脊起源室上脊起源 需要长鞘支撑 病例4-室上脊起源 需要长鞘支撑 35病例病例5三种形三种形态室早室早形态1病例5三种形态室早形态136病例病例5-三种形三种形态室早室早形态2病例5-三种形态室早形态237病例病例5-三种形三种形态室早室早形态3病例5-三种形态室早形态338病例病例5-三种形三种形态室早室早窦律病例5-三种形态室早窦 律39女性，42岁，主诉：阵发性心悸、气短3年。现病史：心悸约2月发生一次，予以“富马酸比索洛尔”等口服。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：无特殊。诊断：阵发性室上性心动过速女性，42岁，40医学右室流出道室早的心电图定位和消融PPT培训课课件41窦律心电图(RBBB）窦律心电图(RBBB）42心动过速发作图(逆Pwhere)心动过速发作图43小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P”电生理医生终极疑问：是个啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐证-电生理检查小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P”44RVBS1S1300ms刺激RVB S1S1 300ms刺激45RVBS1S1350ms刺激RVB S1S1 350ms刺激46RVB程序刺激RVB程序刺激47RVB程序刺激RVB程序刺激48RVB程序刺激RVB程序刺激49RVB程序刺激RVB程序刺激50RVB程序刺激RVB程序刺激51RVB程序刺激RVB程序刺激52RVB程序刺激RVB程序刺激53RVB程序刺激RVB程序刺激54CS9-10程序刺激CS9-10程序刺激55HRA程序刺激HRA程序刺激56CS9-10程序刺激诱发SVT,窦口A早CS9-10程序刺激诱发SVT,窦口A早57SVTSVT58SVT-融合波?SVT-融合波?59SVT:VV及AA均不等SVT:VV及AA均不等60SVT-自发终止于VSVT-自发终止于V61SVT-自发终止于ASVT-自发终止于A62 SVTSVT特点：特点：AVAV间期间期VAVA间期，距离间期，距离均长均长1、PJRT；2、慢慢型、慢慢型AVNRT；3、AT。SVT特点：AV间期VA间期，距离均长63RVB快速起搏拖带-A波形态无变化RVB快速起搏拖带-A波形态无变化64RVB快速起搏拖带-A波形态无变化RVB快速起搏拖带-A波形态无变化65RVB-Ziper刺激RVB-Ziper 刺激66RVB-Ziper刺激RVB-Ziper 刺激67靶点图靶点图68RVA=300pacing(术后）RVA=300 pacing(术后）69RVA=350pacing(术后）RVA=350 pacing(术后）70RVA=400pacing(术后）RVA=400 pacing(术后）71小贴士：术前与术后RVA pacing对照：术前：1.300ms 1:1逆传；2.350ms VA间距变化很大3.S1频率递增性递减传导.4.S2逐渐延长。术后：1.300ms 非1:1逆传。2.350ms VA间距几无变化 小贴士：术前与术后RVA pacing对照：72 大头靶点的大头靶点的A A波为何如此提前？波为何如此提前？大头靶点的A波为何如此提前？73三尖瓣环造影图LAO45AP位三尖瓣环造影图LAO 45AP位74大头位置造影图LAO45AP大头位置造影图LAO 45AP75大头位置图LAO45AP大头位置图LAO 45AP76 CS口 77 靶点靶点图 78消消融点融点 消融点79消融消融点点2 消融点280慢旁路-evidences：1.Ebstan畸形并发旁路常见。2.SVT自发终止于A（不像AT）。3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆传，逐渐延长。4.靶点位于瓣环房侧，小V大 A。（打成是王道，不像VT)5.术后验证：1.300ms 非1:1逆传。2.350ms VA间距几无变化 慢旁路-evidences：81经验：1.RVB拖带刺激（同起）及RS2刺激未成功。2.可行心房拖带刺激。3.parahising因心室刺激易诱发SVT未成功。经验：82Ebstein畸形的解剖电生理特点：三尖瓣的三尖瓣的隔瓣隔瓣明显下移，旁路好发于明显下移，旁路好发于5-7点处；点处；Ebstein畸形常合并多旁路；畸形常合并多旁路；由于心房心室化使导管较难到位，不易固定；由于心房心室化使导管较难到位，不易固定；时常可记录到双心房波，时常可记录到双心房波，A波及波及QRS融合，且融合，且QRS较体表较体表 delta提前提前20ms以上时为靶点；以上时为靶点；放电至少放电至少20-30s再判断是否有效，因达到有效消融需再判断是否有效，因达到有效消融需5-10s,有效损伤时间更长。有效损伤时间更长。Ebstein畸形的解剖电生理特点：三尖瓣的隔瓣明显下移83慢旁道的电生理特点：慢旁道大多慢旁道大多只有逆传功能只有逆传功能，无前传功能；，无前传功能；慢旁道传导速度慢，最短慢旁道传导速度慢，最短V-A间期在间期在110ms以上以上；旁道呈旁道呈递减传导递减传导：RV-Burst、程序和、程序和RS2刺激均有递减传刺激均有递减传导。导。心动过速在希氏束不应期给予心动过速在希氏束不应期给予RS2刺激，提前或延迟心房刺激，提前或延迟心房且且逆传顺序不变逆传顺序不变；旁道位置多位于后间隔旁道位置多位于后间隔，也可发生在房室环其他部位；，也可发生在房室环其他部位；消融靶点消融靶点V-A不融合，但不融合，但A波明显提前。波明显提前。慢旁道的电生理特点：慢旁道大多只有逆传功能，无前传功能；84谢 谢！谢 谢！85