病历书写基本规范要求培训课件

病历书写基本规范要求卫生部关于印发病历书写基本规范的通知卫医政发201011号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年我部印发年我部印发了病历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范了病历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范实施实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执善，制定了病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二一年一月二十二日二一年一月二十二日2病历书写基本规范要求病历书写基本规范2010年年3月月1日起施行日起施行试行规范同时废止试行规范同时废止对对2002年试行规范的修订和完善年试行规范的修订和完善应对医疗质量管理面临的新形势、新特点应对医疗质量管理面临的新形势、新特点3病历书写基本规范要求变化多一章：计算机打印病历多一章：计算机打印病历多两条：三十八条多两条：三十八条三十六条三十六条多两千余字：住院病历占多两千余字：住院病历占1500字字住院病历要求细化住院病历要求细化4病历书写基本规范要求重要调整书面知情同意签署为本人、法定代理人、书面知情同意签署为本人、法定代理人、授权人、医疗机构负责人或授权的负责人授权人、医疗机构负责人或授权的负责人（删除了：近亲属和关系人）（删除了：近亲属和关系人）提示授权委托书与知情同意签署人一致的提示授权委托书与知情同意签署人一致的重要性重要性5病历书写基本规范要求重要调整病历书写阿拉伯数字书写日期和时间，采病历书写阿拉伯数字书写日期和时间，采用用24小时制记录小时制记录不得在使用不得在使用pm、am提示为提示为为电子病历的实施做好时间书写上为电子病历的实施做好时间书写上的统一的统一“住院志住院志”的名称改为入院记录的名称改为入院记录6病历书写基本规范要求重要调整入院记录入院记录现病史下现病史下5小条具体要求小条具体要求个人史下个人史下3小条具体要求小条具体要求辅助检查：外院所作除写明机构名称外，辅助检查：外院所作除写明机构名称外，增加检查号增加检查号7病历书写基本规范要求重要调整首次病程记录有具体要求首次病程记录有具体要求病例特点病例特点拟诊讨论拟诊讨论诊疗计划诊疗计划8病历书写基本规范要求重要调整病程记录增加：病程记录增加：有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录麻醉前访视记录麻醉前访视记录手术安全核查记录手术安全核查记录手术清点记录手术清点记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录9病历书写基本规范要求重要调整知情同意书增加：知情同意书增加：麻醉同意书麻醉同意书输血治疗同意书输血治疗同意书病危（重）通知书病危（重）通知书10病历书写基本规范要求重要调整护理记录护理记录取消手术护理记录取消手术护理记录护理记录仅保留了病重（病危）患者护理护理记录仅保留了病重（病危）患者护理记录记录11病历书写基本规范要求重要调整会诊记录会诊记录具体时间要求具体时间要求普通普通48小时，急会诊小时，急会诊10分钟分钟要求会诊记录时间到时、分要求会诊记录时间到时、分12病历书写基本规范要求重要调整各种讨论记录各种讨论记录要求有主持人的小结意见要求有主持人的小结意见13病历书写基本规范要求卫生部对02版的修订1、强化临床基本功的训练强化临床基本功的训练2、强调法律、法规问题、强调法律、法规问题3、急诊观察病历的书写、急诊观察病历的书写4、核心制度的具体要求、核心制度的具体要求5、医疗安全要求、医疗安全要求6、电子病历内容及要求、电子病历内容及要求14病历书写基本规范要求2010版特点1、突出规范性2、突出内涵3、明确责任4、重视医疗安全5、可操作性强15病历书写基本规范要求病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。第四条第四条（住院病历）住院病历）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。当符合病历保存的要求。16病历书写基本规范要求病历书写基本规范第一章基本要求第五条第五条 病历书写应当使用中文病历书写应当使用中文（和医学术语），（和医学术语），通用的外文缩写和无正式中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条第六条 病历书写应病历书写应规范使用医学术语规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。通顺，标点正确。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册注册（合法执（合法执业）业）的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。17病历书写基本规范要求病历书写基本规范第一章基本要求。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时小时制记录。制记录。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署署知情知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字应当由其授权的人员签字（近亲属）；（近亲属）；为为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签署同意书。18病历书写基本规范要求病历书写基本规范第二章门（急）诊病历书写内容及要求第第十十一一条条 门（急急）诊病病历内内容容包包括括门（急急）诊病病历首首页（门（急急）诊手册封面）、病手册封面）、病历记录、化、化验单（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料等。料等。第第十十二二条条门（急急）诊病病历首首页内内容容应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别、出出生生年年月日、民族、婚姻状况、月日、民族、婚姻状况、职业、工作、工作单位、住址、位、住址、药物物过敏史等敏史等项目。目。门诊手手册册封封面面内内容容应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别、年年龄、工工作作单位位或或住住址址、药物物过敏史等敏史等项目。目。19病历书写基本规范要求病历书写基本规范第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。完成。20病历书写基本规范要求病历书写基本规范第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十五条第十五条 急诊留观记录是急急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。内容及要求执行。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。21病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录入院记录、病程记录、病程记录、手术手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。像检查资料、病理资料等。第十七条第十七条 入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死小时内入院死亡记录。亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；小时内完成；24小小时内入出院记录应当于患者出院后时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死亡记小时内入院死亡记录应当于患者死亡后录应当于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。22病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。23病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（加引号（“”）以示区别。）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。另起一段予以记录。24病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。传倾向的疾病。25病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分应分类按检查时间顺序记录检查结果类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。（十）书写入院记录的医师签名。26病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。等。27病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求第第二二十十二二条条病病程程记记录录是是指指继继入入院院记记录录之之后后，对对患患者者病病情情和和诊诊疗疗过过程程所所进进行行的的连连续续性性记记录录。内内容容包包括括患患者者的的病病情情变变化化情情况况、重重要要的的辅辅助助检检查查结结果果及及临临床床意意义义、上上级级医医师师查查房房意意见见、会会诊诊意意见见、医医师师分分析析讨讨论论意意见见、所所采采取取的的诊诊疗疗措措施施及及效效果果、医医嘱嘱更更改改及及理理由由、向向患患者者及及其其近近亲亲属属告告知知的的重重要事项等。要事项等。28病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（一）首次病程记录（一）首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论拟诊讨论(诊断诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。29病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（二）日常病程记录（二）日常病程记录 是是指指对对患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗过过程程的的经经常常性性、连连续续性性记记录录。由由经经治治医医师师书书写写，也也可可以以由由实实习习医医务务人人员员或或试试用用期期医医务务人人员员书书写写，但但应应有有经经治治医医师师签签名名。书书写写日日常常病病程程记记录录时时，首首先先标标明明记记录录时时间间，另另起起一一行行记记录录具具体体内内容容。对对病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录，每每天天至至少少1次次，记记录录时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。对对病病重重患患者者，至至少少2天天记记录录一一次次病病程程记记录录。对对病病情情稳稳定定的的患患者者，至至少少3天天记记录录一一次次病病程程记记录录（取消取消病情稳定慢性患者，至少病情稳定慢性患者，至少5天记录一次病程）天记录一次病程）30病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（三）上级医师查房记录三）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。31病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（四）疑难病例讨论记录（四）疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体具体讨论意见及主持人小结意见讨论意见及主持人小结意见等。等。32病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（五）交（接）班记录五）交（接）班记录 是是指指患患者者经经治治医医师师发发生生变变更更之之际际，交交班班医医师师和和接接班班医医师师分分别别对对患患者者病病情情及及诊诊疗疗情情况况进进行行简简要要总总结结的的记记录录。交交班班记记录录应应当当在在交交班班前前由由交交班班医医师师书书写写完完成成；接接班班记记录录应应当当由由接接班班医医师师于于接接班班后后24小小时时内内完完成成。交交（接接）班班记记录录的的内内容容包包括括入入院院日日期期、交交班班或或接接班班日日期期、患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。33病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（六）转科记录（六）转科记录 是是指指患患者者住住院院期期间间需需要要转转科科时时，经经转转入入科科室室医医师师会会诊诊并并同同意意接接收收后后，由由转转出出科科室室和和转转入入科科室室医医师师分分别别书书写写的的记记录录。包包括括转转出出记记录录和和转转入入记记录录。转转出出记记录录由由转转出出科科室室医医师师在在患患者者转转出出科科室室前前书书写写完完成成（紧紧急急情情况况除除外外）；转转入入记记录录由由转转入入科科室室医医师师于于患患者者转转入入后后24小小时时内内完完成成。转转科科记记录录内内容容包包括括入入院院日日期期、转转出出或或转转入入日日期期，转转出出、转转入入科科室室，患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、目目前前诊诊断断、转转科科目目的的及及注注意意事事项项或转入诊疗计划、医师签名等。或转入诊疗计划、医师签名等。34病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（七）阶段小结（七）阶段小结 是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。35病历书写基本规范要求36病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（八）抢救记录（八）抢救记录 是是指指患患者者病病情情危危重重，采采取取抢抢救救措措施施时时作作的的记记录录。因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明。内内容容包包括括病病情情变变化化情情况况、抢抢救救时时间间及及措措施施、参参加加抢抢救救的的医医务务人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职称称等等。记记录录抢抢救救时时间间应应当具体到分钟。当具体到分钟。37病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（九）有创诊疗操作记录（九）有创诊疗操作记录 是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行的的各各种种诊诊断断、治治疗疗性性操操作作(如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等)的的记记录录。应应当当在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。内内容容包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及患患者者一一般般情情况况，记记录录过过程程是是否否顺顺利利、有有无无不不良良反反应应，术术后后注注意意事事项项及及是是否否向向患患者者说明，操作医师签名。说明，操作医师签名。38病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十）会诊记录（含会诊意见）（十）会诊记录（含会诊意见）是是指指患患者者在在住住院院期期间间需需要要其其他他科科室室或或者者其其他他医医疗疗机机构构协协助助诊诊疗疗时时，分分别别由由申申请请医医师师和和会会诊诊医医师师书书写写的的记记录录。会会诊诊记记录录应应另另页页书书写写。内内容容包包括括申申请请会会诊诊记记录录和和会会诊诊意意见见记记录录。申申请请会会诊诊记记录录应应当当简简要要载载明明患患者者病病情情及及诊诊疗疗情情况况、申申请请会会诊诊的的理理由由和和目目的的，申申请请会会诊诊医医师师签签名名等等。常常规规会会诊诊意意见见记记录录应应当当由由会会诊诊医医师师在在会会诊诊申申请请发发出出后后48小小时时内内完完成成，急急会会诊诊时时会会诊诊医医师师应应当当在在会会诊诊申申请请发发出出后后10分分钟钟内内到到场场，并并在在会会诊诊结结束束后后即即刻刻完完成成会会诊诊记记录录。会会诊诊记记录录内内容容包包括括会会诊诊意意见见、会会诊诊医医师师所所在在的的科科别别或或者者医医疗疗机机构构名名称称、会会诊诊时时间间及及会会诊诊医医师师签签名名等等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。39病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十一）术前小结（十一）术前小结 是是指指在在患患者者手手术术前前，由由经经治治医医师师对对患患者者病病情情所所作作的的总总结结。内内容容包包括括简简要要病病情情、术术前前诊诊断断、手手术术指指征征、拟拟施施手手术术名名称称和和方方式式、拟拟施施麻醉方式、注意事项，麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。并记录手术者术前查看患者相关情况等。40病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十二）术前讨论记录（十二）术前讨论记录 是是指指因因患患者者病病情情较较重重或或手手术术难难度度较较大大，手手术术前前在在上上级级医医师师主主持持下下，对对拟拟实实施施手手术术方方式式和和术术中中可可能能出出现现的的问问题题及及应应对对措措施施所所作作的的讨讨论论。讨讨论论内内容容包包括括术术前前准准备备情情况况、手手术术指指征征、手手术术方方案案、可可能能出出现现的的意意外外及及防防范范措措施施、参参加加讨讨论论者者的的姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务、具具体体讨讨论论意见及主持人小结意见意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。、讨论日期、记录者的签名等。41病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十三）麻醉术前访视记录（十三）麻醉术前访视记录 是是指指在在麻麻醉醉实实施施前前，由由麻麻醉醉医医师师对对患患者者拟拟施施麻麻醉醉进进行行风风险险评评估估的的记记录录。麻麻醉醉术术前前访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、简简要要病病史史、与与麻麻醉醉相相关关的的辅辅助助检检查查结结果果、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉适适应应证证及及麻麻醉醉中中需需注注意意的的问问题题、术术前前麻麻醉醉医医嘱嘱、麻麻醉醉医医师师签签字字并并填填写写日期。日期。42病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十四）麻醉记录（十四）麻醉记录 是是指指麻麻醉醉医医师师在在麻麻醉醉实实施施中中书书写写的的麻麻醉醉经经过过及及处处理理措措施施的的记记录录。麻麻醉醉记记录录应应当当另另页页书书写写，内内容容包包括括患患者者一一般般情情况况、术术前前特特殊殊情情况况、麻麻醉醉前前用用药药、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、手手术术方方式式及及日日期期、麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉诱诱导导及及各各项项操操作作开开始始及及结结束束时时间间、麻麻醉醉期期间间用用药药名名称称、方方式式及及剂剂量量、麻麻醉醉期期间间特特殊殊或或突突发发情情况况及及处处理理、手手术术起起止止时时间间、麻麻醉醉医医师师签名等。签名等。43病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十五）手术记录（十五）手术记录 是是指指手手术术者者书书写写的的反反映映手手术术一一般般情情况况、手手术术经经过过、术术中中发发现现及及处处理理等等情情况况的的特特殊殊记记录录，应应当当在在术术后后24小小时时内内完完成成。特特殊殊情情况况下下由由第第一一助助手手书书写写时时，应应有有手手术术者者签签名名。手手术术记记录录应应当当另另页页书书写写，内内容容包包括括一一般般项项目目（患患者者姓姓名名、性性别别、科科别别、病病房房、床床位位号号、住住院院病病历历号号或或病病案案号号）、手手术术日日期期、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、手手术术名名称称、手手术术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。44病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十六）手术安全核查记录（十六）手术安全核查记录 是是指指由由手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护护士士三三方方，在在麻麻醉醉实实施施前前、手手术术开开始始前前和和病病人人离离室室前前，共共同同对对病病人人身身份份、手手术术部部位位、手手术术方方式式、麻麻醉醉及及手手术术风风险险、手手术术使使用用物物品品清清点点等等内内容容进进行行核核对对的的记记录录，输输血血的的病病人人还还应应对对血血型型、用用血血量量进进行行核核对对。应应有有手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡回护士三方核对、确认并签字。巡回护士三方核对、确认并签字。45病历书写基本规范要求46病历书写基本规范要求47病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十七）手术清点记录（十七）手术清点记录（手术护理记录）（手术护理记录）是是指指巡巡回回护护士士对对手手术术患患者者术术中中所所用用血血液液、器器械械、敷敷料料等等的的记记录录，应应当当在在手手术术结结束束后后即即时时完完成成。手手术术清清点点记记录录应应当当另另页页书书写写，内内容容包包括括患患者者姓姓名名、住住院院病病历历号号（或或病病案案号号）、手手术术日日期期、手手术术名名称称、术术中中所所用用各各种种器器械械和和敷敷料料数数量量的的清清点点核核对对、巡巡回回护护士士和和手手术术器器械械护护士士签名等。签名等。48病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十八）术后首次病程记录（十八）术后首次病程记录 是是指指参参加加手手术术的的医医师师在在患患者者术术后后即即时时完完成成的的病病程程记记录录。内内容容包包括括手手术术时时间间、术术中中诊诊断断、麻麻醉醉方方式式、手手术术方方式式、手手术术简简要要经经过过、术术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。49病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（十九）麻醉术后访视记录（十九）麻醉术后访视记录 是是指指麻麻醉醉实实施施后后，由由麻麻醉醉医医师师对对术术后后患患者者麻麻醉醉恢恢复复情情况况进进行行访访视视的的记记录录。麻麻醉醉术术后后访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、麻麻醉醉恢恢复复情情况况、清清醒醒时时间间、术术后后医医嘱嘱、是是否否拔拔除除气气管管插插管管等等，如如有有特特殊殊情情况况应应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。详细记录，麻醉医师签字并填写日期。50病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（二十）出院记录（二十）出院记录 是是指指经经治治医医师师对对患患者者此此次次住住院院期期间间诊诊疗疗情情况况的的总总结结，应应当当在在患患者者出出院院后后24小小时时内内完完成成。内内容容主主要要包包括括入入院院日日期期、出出院院日日期期、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、出出院院诊诊断断、出出院院情情况况、出出院院医医嘱嘱、医医师签名等。师签名等。51病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（二十一）死亡记录（二十一）死亡记录 是是指指经经治治医医师师对对死死亡亡患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗和和抢抢救救经经过过的的记记录录，应应当当在在患患者者死死亡亡后后24小小时时内内完完成成。内内容容包包括括入入院院日日期期、死死亡亡时时间间、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过（重重点点记记录录病病情情演演变变、抢抢救救经经过过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。52病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（二十二）死亡病例讨论记录（二十二）死亡病例讨论记录 是是指指在在患患者者死死亡亡一一周周内内，由由科科主主任任或或具具有有副副主主任任医医师师以以上上专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格的的医医师师主主持持，对对死死亡亡病病例例进进行行讨讨论论、分分析析的的记记录录。内内容容包包括括讨讨论论日日期期、主主持持人人及及参参加加人人员员姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、具具体体讨论意见及主持人小结意见讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。、记录者的签名等。53病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（二十三）（二十三）病重（病危）病重（病危）患者护理记录患者护理记录 是是指指护护士士根根据据医医嘱嘱和和病病情情对对病病重重（病病危危）患患者者住住院院期期间间护护理理过过程程的的客客观观记记录录。病病重重（病病危危）患患者者护护理理记记录录应应当当根根据据相相应应专专科科的的护护理理特特点点书书写写。内内容容包包括括患患者者姓姓名名、科科别别、住住院院病病历历号号（或或病病案案号号）、床床位位号号、页页码码、记记录录日日期期和和时时间间、出出入入液液量量、体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压等等病病情情观观察察、护护理理措措施施和和效效果果、护护士士签签名名等等。记记录录时时间间应应当当具具体到分钟。体到分钟。54病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（二二十十三三）病病重重（病病危危）患患者者护护理理记录记录 是是指指护护士士根根据据医医嘱嘱和和病病情情对对病病重重（病病危危）患患者者住住院院期期间间护护理理过过程程的的客客观观记记录录。病病重重（病病危危）患患者者护护理理记记录录应应当当根根据据相相应应专专科科的的护护理理特特点点书书写写。内内容容包包括括患患者者姓姓名名、科科别别、住住院院病病历历号号（或或病病案案号号）、床床位位号号、页页码码、记记录录日日期期和和时时间间、出出入入液液量量、体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压等等病病情情观观察察、护护理理措措施施和和效效果果、护护士士签签名名等等。记记录录时时间应当具体到分钟。间应当具体到分钟。护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。55病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见患者签署意见并签名、并签名、经治医师和术者签名经治医师和术者签名（医师）（医师）等。等。第二十四条第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。56病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求第二十五条第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。医师签名等。57病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求第二十七条第二十七条 病危（重）通知书病危（重）通知书 是是指指因因患患者者病病情情危危、重重时时，由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师向向患患者者家家属属告告知知病病情情，并并由由患患方方签签名名的的医医疗疗文文书书。内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别，目目前前诊诊断断及及病病情情危危重重情情况况，患患方方签签名名、医医师师签签名名并并填填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。58病历书写基本规范要求病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。59病历书写基本规范要求病历书写基本规范第四章打印病历内容及要求第三十一条第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如病历（如Word文档、文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。的要求。第三十三条第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。61病历书写基本规范要求病历书写基本规范第五章其他第三十四条第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发的通知（卫医发2001286号）的规定书写号）的规定书写。（国家中医药。（国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知国中医药发【管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知国中医药发【2001】6号）号）第三十五条第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第年卫生部令第35号）有关规定执行。号）有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。电