围手术期处理优质课件

围手术期处理围手术期处理围手术期处理1定义定义围手术期（围手术期（Perioperative Period）：从病人决定需要手术治：从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，疗开始，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括包括手术前、手术中、手术后手术前、手术中、手术后三个阶段。三个阶段。围手术期处理围手术期处理：指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括：指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护、手术后并发症的预防与处理等。手术中的监护、手术后并发症的预防与处理等。术前准备 术中保障 术后处理定义围手术期（Perioperative Period）：2围手术期处理术前准备术后处理术后并发症的防治围术前准备术后处理术后并发症的防治3术前准备术前准备(preoperative preparation)针对病人的术前全面检查结果及预针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。术后处理术后处理(postoperative management)针对麻醉的残余作用及手术创伤针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止造成的影响，采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康。各种并发症，促使早日恢复健康。严于术前 慎于术中 善于术后术前准备(preoperative preparation)4手术分类手术分类 根据手术时限性根据手术时限性急症手术：急 emergency限期手术：限 confine择期手术：择 seletive手术分类 根据手术时限性急症手术：急 emerg5急症手术急症手术需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术；需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术；如：脾破裂、动脉瘤破裂出血如：脾破裂、动脉瘤破裂出血 急性阑尾炎并穿孔、外伤性肠破裂等急性阑尾炎并穿孔、外伤性肠破裂等急症手术需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术；6限期手术限期手术应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术准备时间有一定限度，延误手术时机，影响治疗效果准备时间有一定限度，延误手术时机，影响治疗效果 如：恶性肿瘤根治术如：恶性肿瘤根治术限期手术应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术7择期手术择期手术应在充分的术前准备后实施手术，应在充分的术前准备后实施手术，实施手术的早晚不影响手术效果实施手术的早晚不影响手术效果 如：一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术如：一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术择期手术应在充分的术前准备后实施手术，8患者状况评估耐受力良好一般准备耐受力不良特殊准备患者状况评估耐受力良好一般准备耐受力不良特殊准备9术术前前准准备备一般准备一般准备特殊准备特殊准备心理准备心理准备生理准备生理准备营养不良营养不良脑血管病脑血管病肺功能障碍肺功能障碍心血管病心血管病肝、肾疾病肝、肾疾病糖尿病糖尿病凝血障碍凝血障碍急诊手术准备急诊手术准备术一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍10心理准备心理准备侵入性治疗，存在一定风险侵入性治疗，存在一定风险建立信任建立信任 控制感控制感不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗沟通病情及诊治情况沟通病情及诊治情况填写知情同意书（手术、麻醉）填写知情同意书（手术、麻醉）心理准备侵入性治疗，存在一定风险11年龄年龄性别性别受教育程度受教育程度职业背景职业背景常见病人心理误区常见病人心理误区掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性的进行术前准备性的进行术前准备年龄12术前谈话术前谈话严谨：符合医疗原则和诊疗常规严谨：符合医疗原则和诊疗常规准确：用语规范，不留歧义准确：用语规范，不留歧义全面：包括各种情况、结果、措施全面：包括各种情况、结果、措施负责：体现医务人员高度的责任心负责：体现医务人员高度的责任心信心：鼓励患者和家属积极面对手术信心：鼓励患者和家属积极面对手术理解：认识疾病和手术应有的风险理解：认识疾病和手术应有的风险一致：每个医务人员之间、口头和书面之间一致：每个医务人员之间、口头和书面之间分寸：对医疗工作和疾病发展分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握规律的把握术前谈话严谨：符合医疗原则和诊疗常规13 适应手术后变化的锻炼适应手术后变化的锻炼 输血和补液输血和补液 预防感染预防感染 热量、蛋白质和维生素热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备胃肠道准备 其他其他生理准备生理准备 适应手术后变化的锻炼生理准备14预防感染措施预防感染措施及时处理龋齿或已发现的感染灶及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则严格遵守无菌技术原则手术操作轻柔，减少组织损伤手术操作轻柔，减少组织损伤预防感染措施及时处理龋齿或已发现的感染灶15预防性应用抗生素指证预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；操作时间长、创面大的手术；涉及大血管的手术；涉及大血管的手术；预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；16开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；癌肿手术；需要置入人工制品的手术；需要置入人工制品的手术；器官移植术器官移植术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间17胃肠道准备胃肠道准备术前术前12h12h禁食，禁食，4h4h禁饮，胃肠减压禁饮，胃肠减压涉及胃肠道手术者，术前涉及胃肠道手术者，术前l l2d2d开始进流质饮食开始进流质饮食对于幽门梗阻的病人，尚需用对于幽门梗阻的病人，尚需用3 3盐水进行洗胃盐水进行洗胃对一般性手术，术前对一般性手术，术前1d1d作肥皂水灌肠作肥皂水灌肠胃肠道准备术前12h禁食，4h禁饮，胃肠减压18结直肠手术的术前准备结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，胃肠减压；没有梗阻的应饮食：有梗阻的应禁食，胃肠减压；没有梗阻的应在术前在术前12天进流质少渣高热量饮食天进流质少渣高热量饮食肠道清理：术前肠道清理：术前1d晚、手术当天清晨行清洁灌肠晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗或结肠灌洗泻剂的应用：石蜡油、甘露醇泻剂的应用：石蜡油、甘露醇肠道抑菌药物的应用：术前肠道抑菌药物的应用：术前23d口服口服维生素维生素K的补充的补充结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，胃肠减压；没有梗阻19营养不良营养不良营养不良、低蛋白血症营养不良、低蛋白血症 影响愈合且易感染影响愈合且易感染体重、皮下脂肪的厚度体重、皮下脂肪的厚度血浆白蛋白血浆白蛋白白蛋白：白蛋白：3035g/L，饮食补充、纠正，饮食补充、纠正30g/L，输注血浆、人体白蛋白制剂纠正，输注血浆、人体白蛋白制剂纠正营养不良营养不良、低蛋白血症 影响愈合且20脑血管病脑血管病脑卒中病史者需脑卒中病史者需6 6周后手术周后手术预防性应用低分子肝素预防性应用低分子肝素围手术期脑卒中（一般围手术期脑卒中（一般1%1%，心脏手术，心脏手术2 25 5）原发低血压、房颤原发低血压、房颤危险因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿危险因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病及吸烟等病及吸烟等脑血管病脑卒中病史者需6周后手术21心血管病心血管病160/100mmHg(21.3/13.3kPa)160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不做作处理以下，不做作处理血压过高者血压过高者(180/100mmHg)，应激下可出现脑，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。术性质，决择实施或延期手术。心血管病160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以22心血管病心血管病EKGEKG（心电图）（心电图）运动平板试验运动平板试验HolterHolter监测（监测（24 24 小时动态心电图监测）小时动态心电图监测）心脏彩超心脏彩超冠脉造影冠脉造影胸片胸片心肌酶谱心肌酶谱心血管病EKG（心电图）2324GoldmanGoldman指数指数05分，1%；612分，7%；1325分，13%（死亡率2%）；26分，78%（死亡率56%）24Goldman指数05分，1%；612分，7%；124肺功能障碍肺功能障碍屏气试验屏气试验呼吸功能测定呼吸功能测定血气分析血气分析胸片、胸透或胸部胸片、胸透或胸部CTCT纤支镜检查纤支镜检查痰细菌学检查及痰培养痰细菌学检查及痰培养危险因素危险因素COPDCOPD吸烟吸烟年老年老肥胖肥胖急性呼吸系统感染急性呼吸系统感染PaO2PaO28.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)PaCO2PaCO26.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)FEV1 FEV1 50%50%肺功能障碍屏气试验危险因素25戒烟、深呼吸和咳嗽练习戒烟、深呼吸和咳嗽练习应用气管解痉药物和皮质激素类药应用气管解痉药物和皮质激素类药雾化吸入雾化吸入必要术前准备必要术前准备戒烟、深呼吸和咳嗽练习必要术前准备26急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1 12 2周实施手术周实施手术如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术哮喘发作，推迟择期手术哮喘发作，推迟择期手术急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后12周实施手术27肝功能肝功能GPT GOT GGT TBIL DBIL GPT GOT GGT TBIL DBIL TP ALB TP ALB FIB PTFIB PTPLTPLTB B超、彩超超、彩超CTCTMRIMRI、MRCPMRCPERCPERCPDSADSA肝功能GPT GOT GGT TBIL DBIL28病因：肝炎、肝硬化病因：肝炎、肝硬化内科治疗：改善营养、输注血液制品、补内科治疗：改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水。充维生素、使用利尿剂控制腹水。病因：肝炎、肝硬化29ChildChild肝功能分级肝功能分级Child肝功能分级30肾疾病肾疾病ARFARF的危险因素的危险因素术前术前BUN/CrBUN/Cr充充血性心力衰竭血性心力衰竭老年老年术中低血压术中低血压夹闭腹主动脉夹闭腹主动脉脓毒症脓毒症肾毒性药物肾毒性药物肾疾病ARF的危险因素31肾功能肾功能尿液常规尿液常规Blood KBlood K+Na Na+CL CL-Ca Ca+Mg Mg2+2+P P3+3+（血电解质（血电解质 钾钾 钠钠 氯氯 钙钙 镁镁 磷）磷）Blood BUN Cr(Blood BUN Cr(尿素氮尿素氮 肌酐肌酐)尿比重尿比重尿培养尿培养+药敏药敏 IVP(IVP(排泄性尿路造影排泄性尿路造影)彩超彩超肾功能尿液常规32围手术期处理优质课件33肾功能损害肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能术前准备要点：最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术好的耐受手术重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术术慎重选择肾毒性药物慎重选择肾毒性药物及时纠正肾前原因，补充钠水及时纠正肾前原因，补充钠水肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能34糖尿病糖尿病在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升死亡率较无糖尿病者上升5050。影响伤口愈合，感染。影响伤口愈合，感染并发症增多。并发症增多。术前评估包括糖尿病慢性并发症（心血管、肾疾病）术前评估包括糖尿病慢性并发症（心血管、肾疾病）和血糖控制情况。和血糖控制情况。糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗。感染治疗。术前血糖宜控制到轻度升高（术前血糖宜控制到轻度升高（5.6-11.2 mmol/L5.6-11.2 mmol/L）状）状态为适宜。态为适宜。术中术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素。术中术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素。糖尿病在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较35糖尿病糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。术前一天晚上停用口服降糖药物；长效降糖药物（氯磺术前一天晚上停用口服降糖药物；长效降糖药物（氯磺丙脲）术前丙脲）术前2-32-3日停服。日停服。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。生酮症酸中毒。平时用胰岛素平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素。糖代谢，手术日晨停用胰岛素。术中可按术中可按5 5：1 1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。36根据每根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量尿糖为尿糖为+，用，用12U；+给给8U；+给给4U；+不用不用胰岛素胰岛素如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U如酮症酸中毒，则用如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖葡萄糖250ml+胰岛素胰岛素12U持续静点，并防治低血钾持续静点，并防治低血钾根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量37肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗1-21-2周者，周者，应在术前应在术前2 2日开始用氢化考的松，日开始用氢化考的松，100mg/100mg/日，手术日，手术当天给予当天给予300mg300mg术中、术后根据应激反应，决定激素用量及停药术中、术后根据应激反应，决定激素用量及停药时间。时间。肾上腺皮质功能不全正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗1-2周38凝血障碍凝血障碍PTPT，APTTAPTT，PLTPLT病史，体格检查，家族史，使用药物病史，体格检查，家族史，使用药物术前术前7 7天停用阿司匹林，天停用阿司匹林，2-32-3天停用非甾体类抗炎天停用非甾体类抗炎药，术前药，术前1010天停用抗血小板药（噻氯匹啶，氯吡天停用抗血小板药（噻氯匹啶，氯吡格雷）格雷）PLTPLT5109/L，输血小板输血小板血小板功能障碍：弥凝，冷沉淀血小板功能障碍：弥凝，冷沉淀凝血障碍PT，APTT，PLT39特殊人群特殊人群老年病人老年病人妊娠病人妊娠病人小儿病人小儿病人特殊人群老年病人40急症手术准备急症手术准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件。下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件。边抢救、边准备边抢救、边准备抢救的同时进行手术（不应强调术前准备完善而抢救的同时进行手术（不应强调术前准备完善而耽误手术）耽误手术）急症手术准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽41会诊会诊有医学法律的重要性时有医学法律的重要性时治疗意见有分歧治疗意见有分歧手术危险性极大手术危险性极大病人存在其他专科疾病或异常病人存在其他专科疾病或异常术前常规麻醉科会诊术前常规麻醉科会诊病人及其家属的要求病人及其家属的要求会诊有医学法律的重要性时42术前小结术前小结术前诊断及诊断依据术前诊断及诊断依据拟行手术拟行手术手术指征手术指征术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术中可能出现的并发症及其预防处理和注意事项术中可能出现的并发症及其预防处理和注意事项麻醉选择麻醉选择手术日期手术日期手术者手术者术前小结术前诊断及诊断依据43术后处理术后处理 postoperative managementpostoperative management是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促进病人早日恢复快地恢复生理功能，促进病人早日恢复。术后处理 postoperative managem44术术后后处处理理常规处理常规处理体体 位位各种不适处理各种不适处理活活 动动 饮饮 食食 缝线拆除缝线拆除引流物的处理引流物的处理术常规处理体 位各种不适处理活 动 饮 食 缝线拆45常常 规规 处处 理理v术后医嘱术后医嘱 书写术后诊断书写术后诊断 监测方法监测方法 治疗措施治疗措施v监测监测 生命征生命征 出入量出入量 氧饱和度氧饱和度 血糖曲线血糖曲线 CVP PAWP等等v静脉输液静脉输液 恰当的输液十分重要恰当的输液十分重要 术后应接受足够量静脉输液直至进食术后应接受足够量静脉输液直至进食 用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态 和疾病严重程度和疾病严重程度 肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后24h24h内需补较多晶体内需补较多晶体 注意肺水肿和充血性心力衰竭注意肺水肿和充血性心力衰竭 注意对休克和脓毒症注意对休克和脓毒症 病人输液量的估计病人输液量的估计46常 规 处 理术后医嘱 书写术后诊断 监测方法 46常常 规规 处处 理理v管道及引流管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管）器（如胃肠减压管）检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除47常 规 处 理管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹4748观察和记录，防止脱落。观察和记录，防止脱落。乳胶片引流乳胶片引流一般在术后一般在术后1-2日日拔除，拔除，烟卷式引流烟卷式引流大都在大都在72小时内小时内拔除。拔除。管道及引流管道及引流 48观察和记录，防止脱落。管道及引流 4849体腔与内脏的引流管体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和胆手术后的胸腔引流管、膈下引流管和胆总管内的总管内的“T”型引流管等，在治疗上有型引流管等，在治疗上有重要意义。重要意义。术后应仔细观察引流物术后应仔细观察引流物数量和性质数量和性质方面方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。治疗目的后，才能考虑拔管。49体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和胆总管49引流物的处理引流物的处理乳胶片引流乳胶片引流烟卷引流烟卷引流乳胶管引流乳胶管引流胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：36-48h,36-48h,肺部手术肺部手术48-96h48-96h胃肠减压胃肠减压T T管引流管引流引流物的处理乳胶片引流50术后重症监护室（术后重症监护室（ICUICU）术后重症监护室（ICU）51多功能监护仪多功能监护仪多功能监护仪52体位体位先依据麻醉需要决定体位：先依据麻醉需要决定体位：全麻未清醒：取平卧位，头侧位全麻未清醒：取平卧位，头侧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12h12h体位先依据麻醉需要决定体位：53颅脑：头高脚低斜坡卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位颈胸手术颈胸手术:高半坐卧位高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：平卧位或下肢抬高休克病人：平卧位或下肢抬高20,20,头抬高头抬高55肥胖病人：侧卧位肥胖病人：侧卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位54各种不适的处理疼痛 疼痛副作用疼痛副作用 常用镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼常用镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼 硬膜外阻滞镇痛泵硬膜外阻滞镇痛泵各种不适的处理疼痛55发发 热热术后术后2424小时内，多由于代谢性或内分泌异常、低小时内，多由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。血压、肺不张和输血反应所致。术后术后3-63-6天发热，警惕感染可能。天发热，警惕感染可能。分析发热原因，明确诊断并作相应治疗。分析发热原因，明确诊断并作相应治疗。发 热56围手术期处理优质课件57恶心、呕吐恶心、呕吐麻醉反应麻醉反应颅内压增高颅内压增高糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒尿毒症尿毒症低钾、低钠低钾、低钠胃瘫、肠梗阻胃瘫、肠梗阻恶心、呕吐麻醉反应58腹胀 胃肠道术后，肠道功能恢复胃肠道术后，肠道功能恢复23天天 原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎、肠粘连等原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎、肠粘连等 处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等腹胀59呃逆 原因：神经中枢性和原因：神经中枢性和膈肌膈肌直接刺激所致直接刺激所致 膈下感染、积液膈下感染、积液 处理：压眶、处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查。线或超声检查。呃逆60尿潴留 原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等上排尿等 处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗尿潴留61饮食和输液饮食和输液非非腹部手术腹部手术：体表或肢体手术：术后即可进食体表或肢体手术：术后即可进食 局麻下手术：根据病人需要给予饮食局麻下手术：根据病人需要给予饮食 蛛网膜下腔及硬膜外麻醉者：术后蛛网膜下腔及硬膜外麻醉者：术后3-6h3-6h可给予饮食可给予饮食 全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进食食饮食和输液非腹部手术：62腹部手术：胃肠道手术：一般禁食胃肠道手术：一般禁食24-48h24-48h后后 胃肠道功能恢复，肛门排气排便后：可以进流食胃肠道功能恢复，肛门排气排便后：可以进流食 5-65-6日后：开始进半流食日后：开始进半流食 7-97-9日后：进普食日后：进普食腹部手术：63原则：早期床上活动，争取短期内起床活动，活动量逐渐原则：早期床上活动，争取短期内起床活动，活动量逐渐增加增加优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动患者不宜早期活动活动活动原则：早期床上活动，争取短期内起床活动，活动量逐渐增加活动64缝线拆除缝线拆除头颈面部：头颈面部：4-5d 4-5d下腹会阴部：下腹会阴部：6-7 d 6-7 d胸部、上腹、背部、臀部：胸部、上腹、背部、臀部：7-9 d 7-9 d四肢：四肢：10-12 d 10-12 d 减张缝合：减张缝合：14 14 d d缝线拆除头颈面部：4-5d65外科切口分类外科切口分类类切口：清洁切口类切口：清洁切口类切口：可能污染切口类切口：可能污染切口类切口：污染切口类切口：污染切口外科切口分类类切口：清洁切口6667手术切口的分类手术切口的分类67手术切口的分类6768切口的愈合分级切口的愈合分级68切口的愈合分级6869记录方法记录方法 甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“/甲甲”胃大部切除术后切口红肿记录为胃大部切除术后切口红肿记录为“/乙乙”69记录方法 甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“69术后并发症的处理术后并发症的处理术后并发症（术后并发症（postoperative complicationspostoperative complications）术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的紊乱、术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的紊乱、或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称。或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称。各种手术后共有各种手术后共有与手术方式相关与手术方式相关术后并发症的处理术后并发症（postoperative co70术术后后并并发发症症的的处处理理术后出血术后出血切口并发症切口并发症呼吸系统呼吸系统泌尿系统泌尿系统 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 肝功能异常肝功能异常术术后出血切口并发症呼吸系统泌尿系统 下肢深静脉血栓形成 71出血的原因、预防及治疗出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点切口关闭前务必检查手术野有无出血点治疗：再次手术止血。治疗：再次手术止血。出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控72术后出血部位术后出血部位手术切口：敷料血染手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道呕血与黑便空腔脏器：胃肠道呕血与黑便 泌尿生殖道血尿泌尿生殖道血尿体腔内：体腔内：腹腔隐蔽不易发现腹腔隐蔽不易发现 胸腔血性引流超过胸腔血性引流超过100ml/h100ml/h术后出血部位手术切口：敷料血染73术后出血指征术后出血指征病人烦躁无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快血压下降中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者血红蛋白降低术后出血指征病人烦躁74切口感染切口感染伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和有或不伴有发热和WBCWBC拆除局部缝线，引流，细菌培养拆除局部缝线，引流，细菌培养严重、深部感染，急诊切开清创、防治休克和静严重、深部感染，急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素脉应用广谱抗生素切口感染伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有75切口感染预防切口感染预防严格遵守无菌技术；严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抵抗力；加强手术前后处理，增进病人抵抗力；切口感染预防严格遵守无菌技术；76切口裂开原因切口裂开原因营养不良，组织愈合能力差营养不良，组织愈合能力差切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等全等腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀胀常发生于术后常发生于术后1周左右周左右部分裂开，完全裂开部分裂开，完全裂开切口裂开原因营养不良，组织愈合能力差77切口裂开的预防切口裂开的预防在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂成腹膜等组织撕裂及时处理腹胀及时处理腹胀病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力降，骤然增加的腹内压力适当的腹部加压包扎适当的腹部加压包扎切口裂开的预防在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线78肺不张上腹部手术，发生率上腹部手术，发生率25%25%老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病48-72hrs48-72hrs叩击背、胸部，鼓励咳嗽和深呼吸叩击背、胸部，鼓励咳嗽和深呼吸经鼻气管吸引分泌物经鼻气管吸引分泌物雾化吸入雾化吸入支气管镜吸引支气管镜吸引肺不张上腹部手术，发生率25%79肺不张肺不张 临床表现临床表现术后早期发热、呼吸、心率增快术后早期发热、呼吸、心率增快胸部查体改变胸部查体改变血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压升高升高胸片改变胸片改变继发感染时，体温升高，白细胞计数增继发感染时，体温升高，白细胞计数增加加肺不张 临床表现术后早期发热、呼吸、心率增快80肺不张预防肺不张预防术前锻炼深呼吸；术前锻炼深呼吸；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌液；减少肺泡和支气管内的分泌液；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；内分泌物；防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸肺不张预防术前锻炼深呼吸；81术后肺炎术后肺炎肺膨胀不全异物吸入大量分泌物腹腔感染长期辅助呼吸气管插管给氧肺水肿应用皮质激素G-杆菌，50%术后肺炎肺膨胀不全82肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞90%90%的长骨骨折和关节置换术的长骨骨折和关节置换术脂肪栓塞综合征：创伤或术后脂肪栓塞综合征：创伤或术后12-7212-72小时小时呼气末正压通气，利尿呼气末正压通气，利尿肺脂肪栓塞90%的长骨骨折和关节置换术83尿路感染尿路感染原因尿潴留原因尿潴留表现急性膀胱炎与急性肾盂肾炎表现急性膀胱炎与急性肾盂肾炎预防鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌术预防鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌术治疗有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅治疗有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅尿路感染原因尿潴留84下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防危险因素危险因素年龄年龄4040岁岁肥胖肥胖血栓形成病史血栓形成病史静脉曲张静脉曲张吸烟吸烟大手术（盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术）大手术（盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术）长时间全身麻醉长时间全身麻醉血液学异常血液学异常下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓肺动脉栓塞肺动脉栓塞下肢深静脉血栓形成的预防危险因素85下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防预防性使用低分子量肝素预防性使用低分子量肝素间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢口服华法林口服华法林高危病人联合应用多种方法高危病人联合应用多种方法下肢深静脉血栓形成的预防预防性使用低分子量肝素86肝功能异常肝功能异常肝前性：血细胞溶解、出血或血肿再吸收，营养肝前性：血细胞溶解、出血或血肿再吸收，营养不良，药物，体外循环等不良，药物，体外循环等肝细胞性：肝毒性药物、感染及脓毒症、术中失肝细胞性：肝毒性药物、感染及脓毒症、术中失血及休克，特殊手术（门体分流或肝大部切除术）血及休克，特殊手术（门体分流或肝大部切除术）后后术后良性肝内胆汁淤积：低血压，多次输血术后良性肝内胆汁淤积：低血压，多次输血肝后性：肝、胆、胰手术后肝后性：肝、胆、胰手术后肝功能异常肝前性：血细胞溶解、出血或血肿再吸收，营养不良，药87本节教学目的、要求熟悉术前一般准备及特殊准备。熟悉术前一般准备及特殊准备。掌握术后常规处理。掌握术后常规处理。掌握常见术后并发症及处理掌握常见术后并发症及处理。本节教学目的、要求熟悉术前一般准备及特殊准备。88放飞希望，期待明天谢谢89