商业健康保险概述课件

商业健康保险概述商业健康保险概述1商业健康保险概述1 逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。温家宝 2 逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）（征求意见稿）（征求意见稿）（征求意见稿）加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。3关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）加快建立和完善本章学习目的本章学习目的了解商业健康保险概念了解商业健康保险概念了解商业健康保险概念了解商业健康保险概念掌握商业健康保险特点和作用掌握商业健康保险特点和作用掌握商业健康保险特点和作用掌握商业健康保险特点和作用熟悉商业健康保险的类型熟悉商业健康保险的类型熟悉商业健康保险的类型熟悉商业健康保险的类型了解国外商业健康保险的发展历史和现状了解国外商业健康保险的发展历史和现状了解国外商业健康保险的发展历史和现状了解国外商业健康保险的发展历史和现状熟悉我国商业健康保险现状熟悉我国商业健康保险现状熟悉我国商业健康保险现状熟悉我国商业健康保险现状熟悉我国商业健康保险的发展前景熟悉我国商业健康保险的发展前景熟悉我国商业健康保险的发展前景熟悉我国商业健康保险的发展前景4本章学习目的了解商业健康保险概念4商业健康保险概念商业健康保险概念商业健康保险概念商业健康保险概念 健康保险，是指被保人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开健康保险，是指被保人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。5商业健康保险概念 健康保险，是指被保人因意外英汉保险词典认为健康保险是一种英汉保险词典认为健康保险是一种“对疾病或意外事故导对疾病或意外事故导致的人身伤亡提供保障致的人身伤亡提供保障”的保险，是一个较为宽泛的概念。的保险，是一个较为宽泛的概念。人身保险辞典将健康保险定义为人身保险辞典将健康保险定义为“补偿疾病或身体伤残所补偿疾病或身体伤残所致的损失保险致的损失保险”。这里的健康保险是当被保险人身体伤残、疾。这里的健康保险是当被保险人身体伤残、疾病或医疗费用而遭受损失时，由保险人提供一次性给付或定期病或医疗费用而遭受损失时，由保险人提供一次性给付或定期给付的各种保险的统称。包括意外保险、疾病保险、医疗费用给付的各种保险的统称。包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险等。保险以及意外死亡残废保险等。伤害及健康保险一书将健康保险分为疾病保险、失能保险伤害及健康保险一书将健康保险分为疾病保险、失能保险和医疗保险三大类。和医疗保险三大类。寿险、健康保险和年金险原理一书将健康保险定义为寿险、健康保险和年金险原理一书将健康保险定义为“一一种抵御由于被保险人患病、意外伤害和失去工作能力而造成财种抵御由于被保险人患病、意外伤害和失去工作能力而造成财务风险的保障方式务风险的保障方式”。包括两种形式，一是给予被保险人因治。包括两种形式，一是给予被保险人因治疗疾病和伤害而发生医疗费用的保障，二是因疾病和伤害而丧疗疾病和伤害而发生医疗费用的保障，二是因疾病和伤害而丧失工作能力提供的一种收入补偿。失工作能力提供的一种收入补偿。6英汉保险词典认为健康保险是一种“对疾病或意外事故导致的人 美国健康保险学会（HIAA）认为“健康保险是对疾病或意外的经济补偿，也指意外伤害和健康保险，或者疾病和意外伤害保险，健康保险覆盖了许多健康保健费用保险，包括医疗、意外伤害、外科手术和牙科等费用保险，健康保险也包括由于疾病或伤害导致的收入损失的保险。”7 美国健康保险学会（HIAA）认为“健康保险是对疾88健康保险管理办法健康保险管理办法本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。其中：损失给付保险金的保险。其中：疾病保险疾病保险疾病保险疾病保险指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险。指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险。指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险。指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险。医疗保险主要为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供医疗保险主要为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供医疗保险主要为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供医疗保险主要为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保险保障。保险保障。保险保障。保险保障。失能收入损失保险失能收入损失保险失能收入损失保险失能收入损失保险指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保障。障。障。障。护理保险护理保险护理保险护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被保险人的行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被保险人的行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被保险人的行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被保险人的护理需要提供保险保障。护理需要提供保险保障。护理需要提供保险保障。护理需要提供保险保障。9健康保险管理办法本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保商业健康保险特点和作用商业健康保险特点和作用商业健康保险特点和作用商业健康保险特点和作用1 1、对个人和家庭、对个人和家庭2 2、对企业和单位作用、对企业和单位作用3 3、对国家和社会的作用、对国家和社会的作用10商业健康保险特点和作用1、对个人和家庭10商业健康保险的类型商业健康保险的类型商业健康保险的类型商业健康保险的类型（一）根据投保人的数量分类（一）根据投保人的数量分类（二）根据投保时间长短分类（二）根据投保时间长短分类（三）按照保险责任分类（三）按照保险责任分类1.1.疾病保险疾病保险2.2.医疗保险医疗保险3.3.收入保障收入保障(失能失能)保险保险（四）根据损失种类分类（四）根据损失种类分类（五）根据给付方式不同分类（五）根据给付方式不同分类1.1.费用型保险费用型保险2.2.津贴型保险津贴型保险(定额给付型保险定额给付型保险)3.3.提供服务型产品提供服务型产品11商业健康保险的类型（一）根据投保人的数量分类111212131314141515161617171818健康保险管理办法健康保险管理办法第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。康保险。长期健康保险长期健康保险指保险期间一年以上，或者保险期间不超过指保险期间一年以上，或者保险期间不超过于一年但是提供保证续保责任的健康保险。于一年但是提供保证续保责任的健康保险。短期健康保险短期健康保险指保险期间一年以下（含一年），且不提供指保险期间一年以下（含一年），且不提供保证续保的健康保险。保证续保的健康保险。保证续保保证续保指保险公司按照产品条款约定，允许被保险人在指保险公司按照产品条款约定，允许被保险人在保险期间满期后无需再次核保即可续保的责任。保险期间满期后无需再次核保即可续保的责任。第五条医疗保险包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医第五条医疗保险包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。疗保险。费用补偿型医疗保险费用补偿型医疗保险指根据被保险人实际发生的医疗费用指根据被保险人实际发生的医疗费用支出确定保险金的医疗保险。支出确定保险金的医疗保险。定额给付型医疗保险定额给付型医疗保险指按照合同约定金额给付保险金的医指按照合同约定金额给付保险金的医疗保险。疗保险。19健康保险管理办法第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和国外商业健康保险发展历史和现状国外商业健康保险发展历史和现状国外商业健康保险发展历史和现状国外商业健康保险发展历史和现状历史历史历史历史现状现状现状现状20国外商业健康保险发展历史和现状历史20国外商业健康保险发展趋势国外商业健康保险发展趋势 Managed Care Organizations(MCOsManaged Care Organizations(MCOs）健康维护组织健康维护组织(HMOs)(HMOs)优先选择提供者组织优先选择提供者组织(PPOs)(PPOs)专有提供者组织专有提供者组织(EPOs)(EPOs)服务点计划（服务点计划（POSPOS）老年人医疗保障老年人医疗保障穷人医疗保障穷人医疗保障21国外商业健康保险发展趋势 Managed Care Orga保险公司从事健康保险活动应当具备以下条件保险公司从事健康保险活动应当具备以下条件（一）单独核算健康保险业务；（一）单独核算健康保险业务；（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；（四）建立健康保险数据管理制度；（四）建立健康保险数据管理制度；（五）配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员（五）配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；和核赔人员；（六）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理（六）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；系统；（七）保监会规定的其他条件。（七）保监会规定的其他条件。22保险公司从事健康保险活动应当具备以下条件（一）单独核算健康保第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应加强第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应加强第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应加强第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应加强与医疗服务提供机构或健康管理服务机构的合作，与医疗服务提供机构或健康管理服务机构的合作，与医疗服务提供机构或健康管理服务机构的合作，与医疗服务提供机构或健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。合理性和必要性。合理性和必要性。合理性和必要性。保险公司与医疗服务提供机构或健康管理服务机构保险公司与医疗服务提供机构或健康管理服务机构保险公司与医疗服务提供机构或健康管理服务机构保险公司与医疗服务提供机构或健康管理服务机构进行合作，不得损害被保险人的合法权益。进行合作，不得损害被保险人的合法权益。进行合作，不得损害被保险人的合法权益。进行合作，不得损害被保险人的合法权益。第十一条保险公司设定合作医疗服务提供机构网络，第十一条保险公司设定合作医疗服务提供机构网络，第十一条保险公司设定合作医疗服务提供机构网络，第十一条保险公司设定合作医疗服务提供机构网络，约束健康保险被保险人医疗行为时，应遵循方便被约束健康保险被保险人医疗行为时，应遵循方便被约束健康保险被保险人医疗行为时，应遵循方便被约束健康保险被保险人医疗行为时，应遵循方便被保险人、合理管理医疗行为的原则，引导被保险人保险人、合理管理医疗行为的原则，引导被保险人保险人、合理管理医疗行为的原则，引导被保险人保险人、合理管理医疗行为的原则，引导被保险人合理使用医疗资源，节省被保险人医疗费用支出，合理使用医疗资源，节省被保险人医疗费用支出，合理使用医疗资源，节省被保险人医疗费用支出，合理使用医疗资源，节省被保险人医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。第十二条保险公司应尊重健康保险被保险人接受合第十二条保险公司应尊重健康保险被保险人接受合第十二条保险公司应尊重健康保险被保险人接受合第十二条保险公司应尊重健康保险被保险人接受合理医疗服务的权利，不得对健康保险被保险人在病理医疗服务的权利，不得对健康保险被保险人在病理医疗服务的权利，不得对健康保险被保险人在病理医疗服务的权利，不得对健康保险被保险人在病患期间设置超过其当时健康状况允许范围的不合理患期间设置超过其当时健康状况允许范围的不合理患期间设置超过其当时健康状况允许范围的不合理患期间设置超过其当时健康状况允许范围的不合理要求作为给付保险金的条件。要求作为给付保险金的条件。要求作为给付保险金的条件。要求作为给付保险金的条件。23第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应加强与医疗服务提供机我国商业健康保险现状我国商业健康保险现状我国商业健康保险现状我国商业健康保险现状24我国商业健康保险现状24252526262727我国商业健康保险的现状我国商业健康保险的现状我国商业健康保险的现状我国商业健康保险的现状（一）职工基本医疗保险制度改革激活了商业健康保险市场需求和扩大（一）职工基本医疗保险制度改革激活了商业健康保险市场需求和扩大了经营的空间了经营的空间（二）商业健康保险需求旺盛，但供给不足（二）商业健康保险需求旺盛，但供给不足（三）健康保险市场竞争悄然兴起，焦点集中在职工补充医疗保险市场（三）健康保险市场竞争悄然兴起，焦点集中在职工补充医疗保险市场和新产品开发创新上和新产品开发创新上28我国商业健康保险的现状（一）职工基本医疗保险制度改革激活了商我国商业健康保险的有效供给不足我国商业健康保险的有效供给不足我国商业健康保险的有效供给不足我国商业健康保险的有效供给不足(1).(1).寿险公司对健康类险种的开发力度欠缺寿险公司对健康类险种的开发力度欠缺(2).(2).专业人才缺乏，经营管理人员少专业人才缺乏，经营管理人员少(3).(3).经营时间短，积累经验少经营时间短，积累经验少(4).(4).品种少，保障方式单一品种少，保障方式单一29我国商业健康保险的有效供给不足(1).寿险公司对健康类险种的我国商业健康保险市场存在的主要问题我国商业健康保险市场存在的主要问题(一一)商业健康保险市场经营的外部环境不完善，市场缺乏有效的政策和商业健康保险市场经营的外部环境不完善，市场缺乏有效的政策和法律支持法律支持(二二)保险公司还没有形成一套系统的健康保险经营体系保险公司还没有形成一套系统的健康保险经营体系(三三)健康保险经营时间短，缺乏专业化监管的经验健康保险经营时间短，缺乏专业化监管的经验30我国商业健康保险市场存在的主要问题(一)商业健康保险市场经营我国商业健康保险的发展前景我国商业健康保险的发展前景我国商业健康保险的发展前景我国商业健康保险的发展前景一、商业健康保险保费逐年增加，市场规模逐渐增大，重要性日益凸现一、商业健康保险保费逐年增加，市场规模逐渐增大，重要性日益凸现二、商业健康保险经营主体日益增多，市场竞争逐步加剧二、商业健康保险经营主体日益增多，市场竞争逐步加剧三、逐步形成专业化经营管理体系三、逐步形成专业化经营管理体系四、健康保险风险控制技术将逐步成熟和广泛应用四、健康保险风险控制技术将逐步成熟和广泛应用31我国商业健康保险的发展前景一、商业健康保险保费逐年增加，市场本章小结本章小结本章小结本章小结 作为医疗保障制度的重要组成部分，商业健康保险有别于政府法作为医疗保障制度的重要组成部分，商业健康保险有别于政府法定的社会医疗保险，它是社会医疗保险的补充形式，是由商业保险公定的社会医疗保险，它是社会医疗保险的补充形式，是由商业保险公司经营的，是对投保人因为疾病或意外导致的经济损失补补偿，主要司经营的，是对投保人因为疾病或意外导致的经济损失补补偿，主要是医疗费用的补偿，也包括由于疾病或伤害导致的收入损失的补偿。是医疗费用的补偿，也包括由于疾病或伤害导致的收入损失的补偿。通常健康保险承保的责任范围主要包括两方面：一是由于疾病或意外通常健康保险承保的责任范围主要包括两方面：一是由于疾病或意外事故所致的医疗费用，二是疾病或意外事故所致的收入损失。事故所致的医疗费用，二是疾病或意外事故所致的收入损失。32本章小结 作为医疗保障制度的重要组成部分，商 商业健康保险对个人与家庭、企业与单位、社会与国家都有着重商业健康保险对个人与家庭、企业与单位、社会与国家都有着重要的作用。作为一种重要的保险类型，健康保险有不同于社会医疗保要的作用。作为一种重要的保险类型，健康保险有不同于社会医疗保险和人寿保险的特征。险和人寿保险的特征。33 商业健康保险对个人与家庭、企业与单位、社会 目前，我国的商业健康保险事业还十分年轻，还目前，我国的商业健康保险事业还十分年轻，还没有形成专业化的市场和体系。从的现状来，其具有没有形成专业化的市场和体系。从的现状来，其具有以下以下5 5个方面的特征：一是健康保险以医疗保险为主要个方面的特征：一是健康保险以医疗保险为主要标志，规模不大，发展迅速，二是职工基本医疗保险标志，规模不大，发展迅速，二是职工基本医疗保险体制改革为业务发展提供了广阔的空间，三是居民对体制改革为业务发展提供了广阔的空间，三是居民对商业健康保险有着旺盛的需求，但健康保险的现实供商业健康保险有着旺盛的需求，但健康保险的现实供给仍显不足，四是各家寿险公司在健康保险业务领域给仍显不足，四是各家寿险公司在健康保险业务领域的竞争正在兴起，焦点集中在健康保险产品的开发和的竞争正在兴起，焦点集中在健康保险产品的开发和创新上，五是健康保险市场存在一些急待解决的问题。创新上，五是健康保险市场存在一些急待解决的问题。因此，如何发展中国的商业健康保险，有几个问题必因此，如何发展中国的商业健康保险，有几个问题必须得到解决，首先是商业健康保险的法定地位确定和须得到解决，首先是商业健康保险的法定地位确定和相关法律体系建立、其次是如何培育规范诚信的商业相关法律体系建立、其次是如何培育规范诚信的商业健康保险市场，第三是健康保险必须专业化经营和专健康保险市场，第三是健康保险必须专业化经营和专业化监管。业化监管。34 目前，我国的商业健康保险事业还十分年轻，还没有形作业作业我国商业健康保险现状我国商业健康保险现状要求要求:15001500字以内字以内涉及政策、市场、客户与产品等内容涉及政策、市场、客户与产品等内容35作业我国商业健康保险现状35