机械通气临床应用的新进展课件

机械通气临床应用的新进展机械通气临床应用的新进展机械通气临床应用的新进展机械通气临床应用的新进展 蔡绍曦蔡绍曦蔡绍曦蔡绍曦第一军医大学第一附属医院呼吸科第一军医大学第一附属医院呼吸科第一军医大学第一附属医院呼吸科第一军医大学第一附属医院呼吸科机械通气临床应用的新进展蔡绍曦内内内内 容容容容vv 概述概述概述概述vv 机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用vv 呼吸机相关性肺损伤及其处理策略呼吸机相关性肺损伤及其处理策略呼吸机相关性肺损伤及其处理策略呼吸机相关性肺损伤及其处理策略内容概述 概概述述通气机通气机(Ventilator)：为增加或代替患：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置者的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平救治提高到崭新水平概述通气机(Ventilator)：为增加或代替机械通气的目的机械通气的目的改善肺的气体交换改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正低氧血症，缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变压力逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系容量关系预防和逆转肺不张预防和逆转肺不张改善顺应性改善顺应性预防通气机相关肺损伤预防通气机相关肺损伤其他其他允许镇静剂和肌松剂的应用允许镇静剂和肌松剂的应用降低颅内压降低颅内压(过度通气疗法过度通气疗法)维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合避免并发症避免并发症机械通气的目的改善肺的气体交换改善顺应性 机械通气的适应证和应用时机机械通气的适应证和应用时机1.1.神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病肌肉疾病2.2.肺胸疾病：肺胸疾病：肺炎、肺炎、ARDSARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病限制性肺疾病3.3.心脏疾病：心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.4.过度通气疗法：过度通气疗法：脑水肿脑水肿5.5.手术中或手术前后：手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持和呼吸支持正正 压压 通通 气气 适适 应应 证证机械通气的适应证和应用时机1.神经肌肉疾病：包括中枢神成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标通气力学通气力学呼吸频率呼吸频率35次次/min每分通气量每分通气量20L/min最大吸气压最大吸气压20cmH2O(绝对值绝对值)肺活量肺活量0.6)5060mmHgPaO2/FiO2350450mmHg成人应用机械通气的生理学指标通气力学机械通气临床应用的新进展课件机械通气临床应用的新进展课件机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证没有绝对，只有相对没有绝对，只有相对气胸没有引流气胸没有引流肺内大出血肺内大出血急性心肌梗死急性心肌梗死休克休克肺大泡肺大泡机械通气的禁忌证没有绝对，只有相对气胸没有引流五、人五、人-机的连接机的连接面面面面(鼻鼻鼻鼻)罩罩罩罩无创性通气无创性通气有创性通气有创性通气气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开五、人-机的连接面(鼻)罩无创性通气有创性通气气管插管无无 创创 性性 与与 有有 创创 性性 通通 气气 的的 选选 择择近年倡用近年倡用NIPPVNIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用昏迷病人也可试用,0.51h,0.51h内清醒。内清醒。NIPPVNIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护加强监护。用。用后现：血流动力学不稳定，后现：血流动力学不稳定，呼吸困难加重，呼吸困难加重，意识状态恶化，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及时改用气管插管不能耐受面罩者及时改用气管插管。无创性与有创性通气的选择近年倡用NIP呼吸机使用步骤呼吸机使用步骤1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。6、关注呼吸道通畅与湿化问题、关注呼吸道通畅与湿化问题2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。3、正确设置各种参数，及警报范围。、正确设置各种参数，及警报范围。4、机械通气时依据病情变化及血气分析、机械通气时依据病情变化及血气分析调节模式、增加特殊功能、调节参数调节模式、增加特殊功能、调节参数5、注意呼吸机警报的分析、注意呼吸机警报的分析呼吸机使用步骤1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用内容包括内容包括内容包括内容包括【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】一、基本模式与应用一、基本模式与应用二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气三、双重控制模式三、双重控制模式四、闭合环通气四、闭合环通气五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】机械通气新模式与临床应用内容包括【机械通气模式的基本要素机械通气模式的基本要素机械通气模式的基本要素患者如何触发呼患者如何触发呼患者如何触发呼患者如何触发呼吸机吸机吸机吸机触发触发呼吸机如何完成呼吸机如何完成呼吸机如何完成呼吸机如何完成对患者的对患者的对患者的对患者的“送气送气送气送气”过程过程过程过程限制限制切换切换呼吸机如何完成呼吸机如何完成呼吸机如何完成呼吸机如何完成吸气向呼气转换吸气向呼气转换吸气向呼气转换吸气向呼气转换的过程的过程的过程的过程压力压力压力压力流量流量流量流量流量流量流量流量压力压力压力压力容量容量容量容量压力压力压力压力时间时间时间时间机械通气模式的基本要素患者如何触发呼吸机触发呼吸机如何完成对各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系机机械械通通气气模模式式的的基基本本要要素素各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系机械通气模式的基本要素【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】一、基本模式与应用一、基本模式与应用二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气三、双重控制模式三、双重控制模式四、闭合环通气四、闭合环通气五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】机械通气新模式与临床应用机械通气新模式与临床应用内容包括内容包括内容包括内容包括【机械通气模式的基本要素】机械通气新模式与临床应用内容包1 1 1 1 1 1、间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气 (IPPV)IPPV)IPPV)呼吸机基本原理呼吸机基本原理呼吸机基本原理呼吸机基本原理呼吸机基本原理呼吸机基本原理(IntermittentPositivePressureVentilation)(IntermittentPositivePressureVentilation)(IntermittentPositivePressureVentilation)一、基本模式与应用一、基本模式与应用 (一一一一)辅助控制通气辅助控制通气辅助控制通气辅助控制通气1、间歇正压通气(IPPV)呼吸机基本原理一、基本模式 定容定容定容定容定容定容IPPVIPPVIPPVIPPVIPPVIPPV(VC-IPPV)(VC-IPPV)(VC-IPPV)(VC-IPPV)(VC-IPPV)(VC-IPPV)=容量控制容量控制容量控制容量控制容量控制容量控制(VCV)(VCV)(VCV)(VCV)(VCV)(VCV)Volume controlled ventilationVolume controlled ventilationVolume controlled ventilationVolume controlled ventilationVolume controlled ventilationVolume controlled ventilation 定压定压定压定压定压定压IPPVIPPVIPPVIPPVIPPVIPPV(PC-IPPV)=(PC-IPPV)=(PC-IPPV)=(PC-IPPV)=(PC-IPPV)=(PC-IPPV)=压力控制压力控制压力控制压力控制压力控制压力控制(PCV)(PCV)(PCV)(PCV)(PCV)(PCV)Pressure Controlled Ventilation Pressure Controlled Ventilation Pressure Controlled Ventilation Pressure Controlled Ventilation Pressure Controlled Ventilation Pressure Controlled Ventilation 控制通气控制通气控制通气控制通气控制通气控制通气 Controlled VentilationControlled VentilationControlled VentilationControlled VentilationControlled VentilationControlled Ventilation，CVCVCVCVCVCV 控制机械通气控制机械通气控制机械通气控制机械通气控制机械通气控制机械通气 Control Mode Ventilation,Control Mode Ventilation,Control Mode Ventilation,Control Mode Ventilation,Control Mode Ventilation,Control Mode Ventilation,CMVCMVCMVCMV 指令通气指令通气指令通气指令通气指令通气指令通气 Mandatory Ventilation,Mandatory Ventilation,Mandatory Ventilation,Mandatory Ventilation,Mandatory Ventilation,Mandatory Ventilation,MVMVMVMVMVMV同步间歇正压通气同步间歇正压通气同步间歇正压通气同步间歇正压通气同步间歇正压通气同步间歇正压通气 SynchronizedIntermittentPositiveSynchronizedIntermittentPositiveSynchronizedIntermittentPositivePressureVentilationPressureVentilationPressureVentilation，SIPPVSIPPVSIPPV一一、基基本本模模式式与与应应用用定容IPPV(VC-IPPV)=容量控制(VCV)控制呼吸与辅助呼吸控制呼吸与辅助呼吸控制呼吸与辅助呼吸控制呼吸与辅助呼吸 (A-CVA-CV，A/C)A/C)(Assist-ControlVentilation)当患者当患者当患者当患者RR机械通气机械通气机械通气机械通气频率频率频率频率时时时时 当患者当患者当患者当患者RR 10ml/kg10ml/kg10ml/kg 呼出呼出呼出呼出呼出呼出V V V V V VT T T T T T 5 5 58ml/kg8ml/kg8ml/kg 呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机需有窒息通气需有窒息通气需有窒息通气需有窒息通气需有窒息通气需有窒息通气(apneaventilation)(apneaventilation)(apneaventilation)功能功能功能功能功能功能高水平压力支持高水平压力支持高水平压力支持高水平压力支持低水平压力支持低水平压力支持低水平压力支持低水平压力支持一一、基基本本模模式式与与应应用用PSV高水平压力支持低水平压力支持一(四四四四)、指令每分钟通气指令每分钟通气指令每分钟通气指令每分钟通气(MMV)MMV)(MinuteMandatoryVentilation)(MinuteMandatoryVentilation)特点：特点：特点：特点：患者自主分钟通气量患者自主分钟通气量患者自主分钟通气量患者自主分钟通气量 吸气气流吸气气流吸气气流吸气气流)，呼气相呼气活瓣造成一定的阻力，维持气道压力基本恒定呼气相呼气活瓣造成一定的阻力，维持气道压力基本恒定呼气相呼气活瓣造成一定的阻力，维持气道压力基本恒定呼气相呼气活瓣造成一定的阻力，维持气道压力基本恒定 在预设的在预设的在预设的在预设的CPAPCPAPCPAPCPAP水平。水平。水平。水平。一一、基基本本模模式式与与应应用用(五)、持续气道正压呼吸(CPAP)一CPAPCPAP 特特特特 点：点：点：点：CPAPCPAPCPAPCPAP作用作用作用作用PEEPPEEPPEEPPEEP作用：肺泡内压作用：肺泡内压作用：肺泡内压作用：肺泡内压功能残气量功能残气量功能残气量功能残气量 改善弥散功能，使萎陷的肺泡复张改善弥散功能，使萎陷的肺泡复张改善弥散功能，使萎陷的肺泡复张改善弥散功能，使萎陷的肺泡复张。缺缺缺缺 点：点：点：点：对心血管抑制作用与对心血管抑制作用与对心血管抑制作用与对心血管抑制作用与PEEPPEEPPEEPPEEP相似相似相似相似 适用于：适用于：适用于：适用于：有较强有较强有较强有较强自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力,而且而且而且而且呼吸呼吸呼吸呼吸规则规则规则规则 易于合拍的患者易于合拍的患者易于合拍的患者易于合拍的患者 如：如：如：如：ARDSARDSARDSARDS，AsthmaAsthmaAsthmaAsthma，OSAS,OSAS,OSAS,OSAS,上腹部及心胸外科手术后肺不张，上腹部及心胸外科手术后肺不张，上腹部及心胸外科手术后肺不张，上腹部及心胸外科手术后肺不张，撤机的患者撤机的患者撤机的患者撤机的患者 可与可与可与可与SIMV,MMV,PSVSIMV,MMV,PSV合用合用合用合用一一、基基本本模模式式与与应应用用(六六)自主呼吸通气自主呼吸通气(spontaneous ventilation)特点：特点：吸气流速、时间、呼吸频率、通气量吸气流速、时间、呼吸频率、通气量 患者自主呼吸控制患者自主呼吸控制 预设吸氧浓度预设吸氧浓度 呼吸机提供呼吸机提供 适用：适用：呼吸机心理依赖患者呼吸机心理依赖患者 或撤机后需要一定稳定吸氧浓度的患者。或撤机后需要一定稳定吸氧浓度的患者。组配：组配：可与可与PEEP、PSV组配应用，组配应用，Spon.PEEP=CPAP一一、基基本本模模式式与与应应用用(六)自主呼吸通气(spontaneousventil一、机械通气基本模式和应用一、机械通气基本模式和应用-小小结结辅助控制通气辅助控制通气(A/C)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气压力支持通气(PSV)指令每分钟通气指令每分钟通气(MMV)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)自主呼吸通气自主呼吸通气(Spon.)一、机械通气基本模式和应用-小结辅助控制通气(A/【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】一、基本模式与应用一、基本模式与应用二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气三、双重控制模式三、双重控制模式四、闭合环通气四、闭合环通气五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】【机械通气模式的基本要素】二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气 压力预设通气压力预设通气压力预设通气压力预设通气(PPV)(PPV)(pressurepresetventilation)(pressurepresetventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-IRV,BIPAPIRV,BIPAP，APRV,APRV,容积预设通气容积预设通气容积预设通气容积预设通气(VPV)(VPV)(volumepresetventilation)(volumepresetventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMVVCV,VA-CV,IMV/SIMV二、容积预设通气与压力预设通气压力预设通气(PPV)通气模式临床应用趋势通气模式临床应用趋势通气模式临床应用趋势二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气压力预设通气压力预设通气压力预设通气压力预设通气(PPV)(PPV)包括：包括：包括：包括：PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-SIMV+PSV，PC-IRV,BIPAPPC-IRV,BIPAP，APRVAPRV特点：特点：特点：特点：保留患者自主呼吸能力，减少肌松剂应用保留患者自主呼吸能力，减少肌松剂应用保留患者自主呼吸能力，减少肌松剂应用保留患者自主呼吸能力，减少肌松剂应用 防止呼吸肌萎缩，防止呼吸肌萎缩，防止呼吸肌萎缩，防止呼吸肌萎缩，因此出现一些增大自主呼吸用力的新模式，因此出现一些增大自主呼吸用力的新模式，因此出现一些增大自主呼吸用力的新模式，因此出现一些增大自主呼吸用力的新模式，有人称其为有人称其为有人称其为有人称其为补充自主呼吸用力通气补充自主呼吸用力通气补充自主呼吸用力通气补充自主呼吸用力通气的新模式。的新模式。的新模式。的新模式。二、容积预设通气与压力预设通气压力预设通气(PPV)应用容量预置型通气模式时影响气道压的因素应用容量预置型通气模式时影响气道压的因素应用容量预置型通气模式时影响气道压的因素应用容量预置型通气模式时影响气道压的因素1、设置的吸气峰流速设置的吸气峰流速越大，气道峰压越大，气道峰压(PIP)越高越高2、吸气流速波型：吸气流速波型：以以“方形波方形波”送气时，送气时，PIP最高；最高；以以“减速波减速波”送气时，送气时，PIP最低最低3、潮气量潮气量(VT)：VT越大，气道峰压和平台压越高越大，气道峰压和平台压越高4、阻力：阻力：气道阻力越大，气道峰压越高气道阻力越大，气道峰压越高5、顺应性：顺应性：顺应性越低，气道峰压越高顺应性越低，气道峰压越高6、改变吸气上升时间改变吸气上升时间7、PSV时改变时改变呼气触发敏感度呼气触发敏感度应用容量预置型通气模式时影响气道压的因素1.吸气峰压吸气峰压(PIP)、PEEP和和PEEPi：PIP-(PEEPPEEPi)的差增加，的差增加，VT增大；增大；2.吸气时间吸气时间：增加吸气时间，增加由主动流量增加吸气时间，增加由主动流量提供的提供的VT；3.顺应性：顺应性：降低顺应性、减少降低顺应性、减少VT；4.阻力：阻力：增加阻力减少由主动流量提供的增加阻力减少由主动流量提供的VT，流量减速到零以后，阻力不再影响流量减速到零以后，阻力不再影响VT。应用压力预置型通气时影响潮气量的因素应用压力预置型通气时影响潮气量的因素应用压力预置型通气时影响潮气量的因素应用压力预置型通气时影响潮气量的因素1.吸气峰压(PIP)、PEEP和PEEPi：应用压力预机械通气时影响人机械通气时影响人机械通气时影响人机械通气时影响人-机协调性的因素机协调性的因素机协调性的因素机协调性的因素1.触发敏感度：触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发2.吸气流量：吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波型增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波型、试用压力控制或压力支持通气、试用压力控制或压力支持通气3.潮气量：潮气量：试用较高或较低的试用较高或较低的VT4.呼吸频率：呼吸频率：试用较高或较低的通气频率试用较高或较低的通气频率5.烦燥不安：烦燥不安：给予适当水平的镇静给予适当水平的镇静机械通气时影响人-机协调性的因素1 1 1 1 1 1、双相气道正压双相气道正压双相气道正压双相气道正压双相气道正压双相气道正压 BiphasicPositiveAirwayPressure,BiphasicPositiveAirwayPressure,BiphasicPositiveAirwayPressure,(BIPAPBIPAPBIPAP、DuPAPDuPAPDuPAP、Bi-phaseBi-phaseBi-phase、BILEVEL)BILEVEL)BILEVEL)双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气(BIPAP)BIPAP)BIPAP)Bi-levelPositiveAirwayPressureBi-levelPositiveAirwayPressureBi-levelPositiveAirwayPressureFFF 呼吸机以呼吸机以呼吸机以呼吸机以呼吸机以呼吸机以高压力相高压力相高压力相高压力相高压力相高压力相与与与与与与低压力相低压力相低压力相低压力相低压力相低压力相周期转换周期转换周期转换周期转换周期转换周期转换完成正压通气完成正压通气完成正压通气完成正压通气完成正压通气完成正压通气二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气1、双相气道正压BiphasicPositiveAir1 1 1 1、双相气道正压双相气道正压双相气道正压双相气道正压(BIPAP)BIPAP)需需需需需需 设：设：设：设：设：设：高压力水平高压力水平高压力水平高压力水平高压力水平高压力水平(Phi)Phi)Phi)高压力相时间高压力相时间高压力相时间高压力相时间高压力相时间高压力相时间(TPhi)TPhi)TPhi)低压力水平低压力水平低压力水平低压力水平低压力水平低压力水平(Plo)Plo)Plo)低压力相时间低压力相时间低压力相时间低压力相时间低压力相时间低压力相时间(TPlo)TPlo)TPlo)缺缺缺缺缺缺 点：点：点：点：点：点：需较稳定自主呼吸，需较稳定自主呼吸，需较稳定自主呼吸，需较稳定自主呼吸，需较稳定自主呼吸，需较稳定自主呼吸，提供机械辅助功较低。提供机械辅助功较低。提供机械辅助功较低。提供机械辅助功较低。提供机械辅助功较低。提供机械辅助功较低。二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气1、双相气道正压(BIPAP)二、容积预设通气与压力预设通气 BIPAPBIPAP 相时比相时比(Phase-timeRatio,PhTR)TPhi/TPlo反比反比反比反比BIPAP(IR-BIPAP):BIPAP(IR-BIPAP):当当PhTR21 1 反比通气反比通气(IRV)(IRV)BIPAP，APRV：若设置若设置PhTR211，同时，同时Plo时间很短，时间很短，BIPAP气道压力释放通气气道压力释放通气(APRV)。CPAP：当当PhiPlo，其实质为，其实质为CPAP无创正压支持通气无创正压支持通气(NIPSV)NIPSV)NoninvasivePressureSupportVentilationNoninvasivePressureSupportVentilation，此时预设的气道吸气正压水平此时预设的气道吸气正压水平此时预设的气道吸气正压水平此时预设的气道吸气正压水平(IPAP)=PSV(IPAP)=PSV，呼气正压水平呼气正压水平呼气正压水平呼气正压水平(EPAP)(EPAP)PEEPPEEP。二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气BIPAP二、容积预设通气与压力预设通气1 1 1 1、双相气道正压双相气道正压双相气道正压双相气道正压(BIPAP)BIPAP)BIPAP+PSVBIPAP+PSV新模式新模式新模式新模式？二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气1、双相气道正压(BIPAP)二、容积预设通气与压力预设通气2 2、压力释放、压力释放、压力释放、压力释放通气通气(APRV)(AirwayPressureReleaseVentilation)(AirwayPressureReleaseVentilation)FF 定定定定 义：义：义：义：自主呼吸反比低频通气自主呼吸反比低频通气自主呼吸反比低频通气自主呼吸反比低频通气预设周期性预设周期性预设周期性预设周期性PEEPPEEPPEEPPEEP释放对肺泡通气提供机械通气，释放对肺泡通气提供机械通气，释放对肺泡通气提供机械通气，释放对肺泡通气提供机械通气，不同于不同于不同于不同于IPPV,PSVIPPV,PSVIPPV,PSVIPPV,PSV由呼吸机提供吸气压力，由呼吸机提供吸气压力，由呼吸机提供吸气压力，由呼吸机提供吸气压力，而是而是而是而是PEEPPEEPPEEPPEEP压力释放后压力释放后压力释放后压力释放后呼吸系统被动通气呼吸系统被动通气呼吸系统被动通气呼吸系统被动通气FF 本本本本 质：质：质：质：在在在在PEEPPEEP基础上，基础上，基础上，基础上，进行的呼气时压力进行的呼气时压力进行的呼气时压力进行的呼气时压力 释放。释放。释放。释放。二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气2、压力释放通气(APRV)二、容积预设通气与压力预设通 PRVFF 分分分分 类：类：类：类：(1)(1)气道压力释放通气气道压力释放通气气道压力释放通气气道压力释放通气(APRV)(APRV)AirwaypressurereleaseventilationAirwaypressurereleaseventilation需预设吸气压力、需预设吸气压力、TiTi、APRVAPRV频率、频率、T TE E肺泡通气量大小肺泡通气量大小 APRV APRV频率频率 释放容量释放容量释放容量释放容量 肺顺应性肺顺应性肺顺应性肺顺应性 气道阻力气道阻力气道阻力气道阻力 释放时间释放时间释放时间释放时间 PEEP PEEP PEEP PEEP与释放压力水平的梯度与释放压力水平的梯度与释放压力水平的梯度与释放压力水平的梯度 二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气 PRVFF 分分分分 类：类：类：类：(2)(2)间歇指令压力释放通气间歇指令压力释放通气间歇指令压力释放通气间歇指令压力释放通气(IMPRV)(IMPRV)IntermittentMandatoryPressureReleaseVentilationIntermittentMandatoryPressureReleaseVentilation呼吸机根据患者自主呼吸，并按照指令在预设的呼吸机根据患者自主呼吸，并按照指令在预设的第第2、3、4、5次或自主呼吸周期进行气道压力释放。次或自主呼吸周期进行气道压力释放。需预设需预设PEEP水平、释放水平、释放频率、触发敏感度水平、释放水平、释放频率、触发敏感度F优优点：点：保留自主呼吸，降低气道峰压，降低气压伤。保留自主呼吸，降低气道峰压，降低气压伤。FF 适用于：适用于：适用于：适用于：自主呼吸较强的急性呼吸衰竭患者自主呼吸较强的急性呼吸衰竭患者自主呼吸较强的急性呼吸衰竭患者自主呼吸较强的急性呼吸衰竭患者限制性通气功能障碍的肺部疾患病人限制性通气功能障碍的肺部疾患病人限制性通气功能障碍的肺部疾患病人限制性通气功能障碍的肺部疾患病人FF 缺缺缺缺 点：点：点：点：COPDCOPD患者，因高气道阻力，患者，因高气道阻力，患者，因高气道阻力，患者，因高气道阻力，PEEPiPEEPi，应用，应用，应用，应用APRVAPRV易致肺过度扩张。易致肺过度扩张。易致肺过度扩张。易致肺过度扩张。二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气3 3 3 3、成比例通气、成比例通气、成比例通气、成比例通气(PAV)PAV)(ProportionalAssistVentilation)(ProportionalAssistVentilation)FF 特特特特 点：点：点：点：为患者提供吸气压力支持通气，为患者提供吸气压力支持通气，为患者提供吸气压力支持通气，为患者提供吸气压力支持通气，PSPS仅为部分支持或称按一定的比例压力支持，仅为部分支持或称按一定的比例压力支持，仅为部分支持或称按一定的比例压力支持，仅为部分支持或称按一定的比例压力支持，吸气流速、时间、量均由患者自我控制，吸气流速、时间、量均由患者自我控制，吸气流速、时间、量均由患者自我控制，吸气流速、时间、量均由患者自我控制，FF 本本本本 质：质：质：质：部分部分部分部分PSVPSV。(无创、有创呼吸机均可无创、有创呼吸机均可无创、有创呼吸机均可无创、有创呼吸机均可)二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气3、成比例通气(PAV)(ProportionalAssPAVPAV 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：监测：监测：监测：监测：连续监测患者的容量、流量、气道压，连续监测患者的容量、流量、气道压，连续监测患者的容量、流量、气道压，连续监测患者的容量、流量、气道压，计算：计算：计算：计算：呼吸系统弹性、阻力，呼吸系统弹性、阻力，呼吸系统弹性、阻力，呼吸系统弹性、阻力，患者自主呼吸肌产生的压力患者自主呼吸肌产生的压力患者自主呼吸肌产生的压力患者自主呼吸肌产生的压力(P(Pmusmus)，提供：提供：提供：提供：提供与吸气气道压成比率的辅助压，提供与吸气气道压成比率的辅助压，提供与吸气气道压成比率的辅助压，提供与吸气气道压成比率的辅助压，不控制患者的呼吸方式不控制患者的呼吸方式不控制患者的呼吸方式不控制患者的呼吸方式(V(VT T，I IE E，流速，流速，流速，流速)如：如：如：如：当当当当PAVPAV1 11111，呼吸机与患者各负责呼吸功的，呼吸机与患者各负责呼吸功的，呼吸机与患者各负责呼吸功的，呼吸机与患者各负责呼吸功的2/32/32/32/3 当当当当PAVPAV2 21111，则呼吸负责呼吸功的，则呼吸负责呼吸功的，则呼吸负责呼吸功的，则呼吸负责呼吸功的2/32/32/32/3。二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气PAVPAV 优优优优 点：点：点：点：PAVPAVPAVPAV优于优于优于优于PSVPSVPSVPSV，提供的提供的提供的提供的PSPSPSPS水平是根据患者自主呼吸用力的大小而变化水平是根据患者自主呼吸用力的大小而变化水平是根据患者自主呼吸用力的大小而变化水平是根据患者自主呼吸用力的大小而变化,避免了过度通气，降低气道峰压，避免呼吸机依赖。避免了过度通气，降低气道峰压，避免呼吸机依赖。避免了过度通气，降低气道峰压，避免呼吸机依赖。避免了过度通气，降低气道峰压，避免呼吸机依赖。适用于：适用于：适用于：适用于：呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。二、二、容容积积预预设设通通气气与与压压力力预预设设通通气气二、容积预设通气与压力预设通气小结二、容积预设通气与压力预设通气小结二、容积预设通气与压力预设通气小结二、容积预设通气与压力预设通气小结 压力预设通气压力预设通气压力预设通气压力预设通气(PPV)(PPV)(pressurepresetventilation)(pressurepresetventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-IRV,IRV,BIPAPBIPAP，APRV,PAVAPRV,PAV 容积预设通气容积预设通气容积预设通气容积预设通气(VPV)(VPV)(volumepresetventilation)(volumepresetventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMVVCV,VA-CV,IMV/SIMV二、容积预设通气与压力预设通气小结压力预设通气(PP内容包括内容包括【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】【机械通气模式】一、基本模式与应用一、基本模式与应用二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气三、双重控制模式三、双重控制模式四、闭合环通气四、闭合环通气五、其它呼吸模式五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】【机械通气特殊功能的应用】内容包括【机械通气模式的基本要素】三、双重控制模式三、双重控制模式 分两类分两类(一一)对每次呼均进行双重控制对每次呼均进行双重控制(二二)对连续多次呼吸进行双重控制对连续多次呼吸进行双重控制实验性通气实验性通气监测的肺功能各种参数：监测的肺功能各种参数：呼吸阻力、肺顺应性呼吸阻力、肺顺应性调整压力控制或支持水平调整压力控制或支持水平容量进行双重控制容量进行双重控制完成目标潮气量完成目标潮气量呼呼吸吸机机三、双重控制模式分两类实验性通气监测的肺功能各种参数：调整三、双重控制模式三、双重控制模式(一一一一)对每次呼吸均进行双重控制：对每次呼吸均进行双重控制：对每次呼吸均进行双重控制：对每次呼吸均进行双重控制：1 1、容积保障压力支持通气、容积保障压力支持通气、容积保障压力支持通气、容积保障压力支持通气(VAPSV)(VAPSV)(Volume-AssuredPressureSupportVentilation)(Volume-AssuredPressureSupportVentilation)压力扩增压力扩增压力扩增压力扩增(PA)(PA)(Pressureaugmentation)(Pressureaugmentation)属属属属 于：于：于：于：容积辅助通气容积辅助通气容积辅助通气容积辅助通气(VAV)(VAV)PSVPSV原理：原理：原理：原理：呼吸机有两个流速系统呼吸机有两个流速系统呼吸机有两个流速系统呼吸机有两个流速系统恒定的恒定的恒定的恒定的(方形方形方形方形)吸气流速吸气流速吸气流速吸气流速(高阻抗流速高阻抗流速高阻抗流速高阻抗流速)系统系统系统系统VAVVAV无流速限制按需流速无流速限制按需流速无流速限制按需流速无流速限制按需流速(低阻抗流速低阻抗流速低阻抗流速低阻抗流速)系统系统系统系统PSVPSV三、双重控制模式(一)对每次呼吸均进行双重控制：1、1 1、容积保障压力支持通气、容积保障压力支持通气、容积保障压力支持通气、容积保障压力支持通气(VAPSV)(VAPSV)压力扩增压力扩增压力扩增压力扩增(PA)(PA)在吸气时两系统的关系在吸气时两系统的关系在吸气时两系统的关系在吸气时两系统的关系 两系统并用目的：完成预设潮气量两系统并用目的：完成预设潮气量两系统并用目的：完成预设潮气量两系统并用目的：完成预设潮气量 若有吸气暂停，若有吸气暂停，若有吸气暂停，若有吸气暂停，VAVVAV系统停止工作，系统停止工作，系统停止工作，系统停止工作，患者可继续用患者可继续用患者可继续用患者可继续用PSVPSV流速系统，保证仍可流速系统，保证仍可流速系统，保证仍可流速系统，保证仍可有吸气气流。有吸气气流。有吸气气流。有吸气气流。当关闭当关闭当关闭当关闭PSVPSV流速系统，流速系统，流速系统，流速系统，VAPSVVAPSVVAVVAV三、三、双双重重控控制制模模式式 1、容积保障压力支持通气(VAPSV)压VAPSVVAPSV 需预设：需预设：需预设：需预设：PSPS水平、峰流速、潮气量水平、峰流速、潮气量水平、峰流速、潮气量水平、峰流速、潮气量 优优优优点：点：点：点：具有具有具有具有VAVVAV、PSVPSV共同的特点，保证潮气量恒定共同的特点，保证潮气量恒定共同的特点，保证潮气量恒定共同的特点，保证潮气量恒定降低患者通气负荷、呼吸驱动降低患者通气负荷、呼吸驱动降低患者通气负荷、呼吸驱动降低患者通气负荷、呼吸驱动改善自主呼吸和机械通气的协调性。改善自主呼吸和机械通气的协调性。改善自主呼吸和机械通气的协调性。改善自主呼吸和机械通气的协调性。目前也有提供目前也有提供目前也有提供目前也有提供流量扩增流量扩增流量扩增流量扩增(flowaugmentationflowaugmentation)三、三、双双重重控控制制模模式式 VAPSV需预设：PS水平、峰流速、潮气量三、双重控制模式三、双重控制模式三、双重控制模式(一一一一)对每次呼吸均进行双重控制：对每次呼吸均进行双重控制：对每次呼吸均进行双重控制：对每次呼吸均进行双重控制：VAPSVVAPSV(二二二二)对连续多次呼吸进行双重控制：对连续多次呼吸进行双重控制：对连续多次呼吸进行双重控制：对连续多次呼吸进行双重控制：1 1 1 1、压力调节容积控制通气、压力调节容积控制通气、压力调节容积控制通气、压力调节容积控制通气 (PRVCV)PRVCV)PRVCV)PRVCV)(Pressure Regulated Volume Control Ventilation)(Pressure Regulated Volume Control Ventilation)(Pressure Regulated Volume Control Ventilation)(Pressure Regulated Volume Control Ventilation)2 2 2 2、容积支持通气、容积支持通气、容积支持通气、容积支持通气 (VSV)VSV)VSV)VSV)(Volume Support Ventilation)(Volume Support Ventilation)(Volume Support Ventilation)(Volume Support Ventilation)3 3 3 3、适应性压力通气、适应性压力通气、适应性压力通气、适应性压力通气 (APV)(APV)(APV)(APV)(Adaptive Pressure Ventilation)(Adaptive Pressure Ventilation)(Adaptive Pressure Ventilation)(Adaptive Pressure Ventilation)4 4 4 4、自动转换模式、自动转换模式、自动转换模式、自动转换模式(Automode)(Automode)(Automode)(Automode)5 5 5 5、自动流量、自动流量、自动流量、自动流量（Auto FlowAuto FlowAuto FlowAuto Flow）三、双重控制模式(一)对每次呼吸均进行双重控制：VAPS1 1 1 1 1 1、压力调节容积控制压力调节容积控制压力调节容积控制压力调节容积控制压力调节容积控制压力调节容积控制(PRVC)PRVC)PRVC)通气通气通气通气通气通气 (PressureRegulatedVolumeControlVentilation(PressureRegulatedVolumeControlVentilation(PressureRegulatedVolumeControlVentilation，PRVCVPRVCVPRVCV)适应性压力通气适应性压力通气适应性压力通气适应性压力通气适应性压力通气适应性压力通气(APV)APV)APV)(Adaptivepressureventilation)(Adaptivepressureventilation)(Adaptivepressureventilation)呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机根据预设根据预设根据预设根据预设根据预设根据预设f,f,f,V V V V V VT T T T T T，自动连续测定胸廓自动连续测定胸廓自动连续测定胸廓自动连续测定胸廓自动连续测定胸廓自动连续测定胸廓/肺顺应性，肺顺应性，肺顺应性，肺顺应性，肺顺应性，肺顺应性，依据容积依据容积依据容积依据容积依据容积依据容积/压力关系压力关系压力关系压力关系压力关系压力关系，自动，自动，自动，自动，自动，自动调调调调调调节下次通气节下次通气节下次通气节下次通气节下次通气节下次通气要达到要达到要达到要达到要达到要达到预定预定预定预定预定预定的的的的的的V V V V V VT T T TT T的的的的的的吸气压力吸气压力吸气压力吸气压力吸气压力吸气压力(PC PC PC PC PC PC)水平水平水平水平水平水平。三三、双双重重控控制制模模式式1、压力调节容积控制(PRVC)通气(Pressu 1 1 1 1 1 1、压力调节容积控制通气压力调节容积控制通气压力调节容积控制通气压力调节容积控制通气压力调节容积控制通气压力调节容积控制通气（PRVCVPRVCVPRVCV）属于控制通气属于控制通气属于控制通气属于控制通气属于控制通气属于控制通气特点：特点：特点：特点：特点：特点：1)1)1)兼有兼有兼有兼有兼有兼有VCVCVC和和和和和和PCPCPC优点优点优点优点优点优点，智能化智能化智能化智能化智能化智能化，通过不断调节通过不断调节通过不断调节通过不断调节通过不断调节通过不断调节PCPCPCPCPCPC水平努力完成预设的潮气量。水平努力完成预设的潮气量。水平努力完成预设的潮气量。水平努力完成预设的潮气量。水平努力完成预设的潮气量。水平努力完成预设的潮气量。2)2)2)2)2)2)具有具有具有具有具有具有压力受限压力受限压力受限压力受限压力受限压力受限(limited pressure)(limited pressure)(limited pressure)(limited pressure)(limited pressure)(limited pressure)功能，功能，功能，功能，功能，功能，注意预设压力报警上限的设定：注意预设压力报警上限的设定：注意预设压力报警上限的设定：注意预设压力报警上限的设定：注意预设压力报警上限的设定：注意预设压力报警上限的设定：报警：患者实际报警：患者实际报警：患者实际报警：患者实际报警：患者实际报警：患者实际PIPPIPPIP连续三次达预设压力上限下连续三次达预设压力上限下连续三次达预设压力上限下连续三次达预设压力上限下连续三次达预设压力上限下连续三次达预设压力上限下5cmH5cmH5cmH2 22OOO送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。三三、双双重重控控制制模模式式1、压力调节容积控制通气（PRVCV）PRVCVPRVCVPRVCV属于控制通气属于控制通气属于控制通气属于控制通气属于控制通气属于控制通气需预设需预设需预设需预设需预设需预设:f,Isp.T,Vf,Isp.T,Vf,Isp.T,VT TT适用适用适用适用适用适用:无自主呼吸等无自主呼吸等无自主呼吸等无自主呼吸等无自主呼吸等无自主呼吸等呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者 各种各种各种各种各种各种急性呼吸衰竭患者急性呼吸衰竭患者急性呼吸衰竭患者急性呼吸衰竭患者急性呼吸衰竭患者急性呼吸衰竭患者 即：即：即：即：即：即：需压力控制通气又需需压力控制通气又需需压力控制通气又需需压力控制通气又需需压力控制通气又需需压力控制通气又需V VVT TT稳定者稳定者稳定者稳定者稳定者稳定者。现有：现有：现有：现有：现有：现有：SIMV(PRVC)+PSVSIMV(PRVC)+PSVSIMV(PRVC)+PSVSIMV(PRVC)+PSVSIMV(PRVC)+PSVSIMV(PRVC)+PSV三三、双双重重控控制制模模式式PRVC2 2、容积支持通气容积支持通气(VSV)(VolumeSupportventilation):特点：特点：1)需需自主呼吸自主呼吸启动启动，调吸气触发敏感度调吸气触发敏感度,自主控制自主控制 f,I/E 2)2)在预设所需在预设所需V VT T、MVMV前提下，以前提下，以5cmH5cmH2 2O O预通气，预通气，自动测定自动测定病病人容量人容量/压力变化关系，自动调节下次通气的压力变化关系，自动调节下次通气的 PS PS 水平，以水平，以保证预设保证预设V VT T、MVMV。三三、双双重重控控制制模模式式2、容积支持通气(VSV)(VolumeSupport VSV属于支持通气属于支持通气适用于适用于:自主呼吸能力存在但不健全自主呼吸能力存在但不健全自主呼吸能力存在但不健全自主呼吸能力存在但不健全：如需撤机、大手术后恢复期、麻醉苏醒期等患者；如需撤机、大手术后恢复期、麻醉苏醒期等患者；如需撤机、大手术后恢复期、麻醉苏醒期等患者；如需撤机、大手术后恢复期、麻醉苏醒期等患者；COPDCOPDCOPDCOPD并发呼衰患者。并发呼衰患者。并发呼衰患者。并发呼衰患者。区区别：别：类似类似类似类似PRVCPRVC，但需自主呼吸带动，患者自控，但需自主呼吸带动，患者自控，但需自主呼吸带动，患者自控，但需自主呼吸带动，患者自控f,f,I/EI/E 类似类似类似类似PSVPSV，但提供通气量较，但提供通气量较，但提供通气量较，但提供通气量较PSVPSV稳定；稳定；稳定；稳定；不同于不同于不同于不同于MMVMMV，浅快呼吸患者也适用。，浅快呼吸患者也适用。，浅快呼吸患者也适用。，浅快呼吸患者也适用。三三、双双重重控控制制模模式式容量支持通气容量支持通气容量支持通气容量支持通气VSVVSV压力调节的容量控制通气压力调节的容量控制通气压力调节的容量控制通气压力调节的容量控制通气PRVCVPRVCVPRVCV属于控制辅助通气属于控制辅助通气v具备具备VCV的优点的优点v能用于无自主呼吸病人能用于无自主呼吸病人区别？区别？以可变以可变PCV方式达方式达VT恒定恒定三三、双双重重控控制制模模式式压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气PSVPSV容量支持通气容量支持通气容量支持通气容量支持通气VSVVSV区别？区别？VSV属于支持通气属于支持通气v保证保证VT、MVv用于有自主呼吸病人用于有自主呼吸病人以可变最低以可变最低PSV方式达方式达VT恒定恒定容量支持通气VSV压力调节的容量控制通气PRVCV3 3、适应性压力通气适应性压力通气适应性压力通气适应性压力通气(APV)(APV)(AdaptivePressureVentilation)(AdaptivePressureVentilation)测测测测定：定：定：定：呼吸力学参数呼吸力学参数呼吸力学参数呼吸力学参数(潮气量、气道峰压、潮气量、气道峰压、潮气量、气道峰压、潮气量、气道峰压、PEEP)PEEP)，计计计计算：算：算：算：动态顺应性，动态顺应性，动态顺应性，动态顺应性，调调调调整：整：整：整：自动调整压力支持自动调整压力支持自动调整压力支持自动调整压力支持(PS)(PS)水平，水平，水平，水平，结结结结果：果：果：果：以最低的吸气压力完成预设的目标潮气量以最低的吸气压力完成预设的目标潮气量以最低的吸气压力完成预设的目标潮气量以最低的吸气压力完成预设的目标潮气量(V(VTT)本本本本质：质：质：质：PRVCVPRVCV。优优优优点：点：点：点：同同同同PRVCVPRVCV适应症：适应症：适应症：适应症：同同同同PRVCVPRVCV。三三、双双重重控控制制模模式式3