二、三级综合医院评审医疗二组要点课件

1医疗二组现场评价要点医疗二组现场评价要点刘刘刘刘 海海海海 2012201220122012年年年年11111111月月月月01010101日日日日11医疗二组现场评价要点刘 海1讲讲课课内内容容 要要 点点一、医院现场评价内容一、医院现场评价内容二、医院现场评价依据二、医院现场评价依据三、医疗二组现场评价的范围三、医疗二组现场评价的范围四、医疗二组现场评价科室的四、医疗二组现场评价科室的特点特点五、医院现场评价的五、医院现场评价的“6个个有没有有没有”重点掌握重点掌握2 2 讲 课 内 容 要 点一、医院讲讲课课内内容容 要要 点点六、医院现场评价的追踪方法六、医院现场评价的追踪方法重点重点掌握掌握七、医院现场评价的范例七、医院现场评价的范例重点掌握重点掌握八、对接受评审医院的建议八、对接受评审医院的建议重点掌重点掌握握九、医院在医院评审中存在的九、医院在医院评审中存在的 主要主要问题问题重点掌握重点掌握讲 课 内 容 要 点六、医院现场评价的追踪方法重点掌3 一、现场评价内容一、现场评价内容（一样）（一样）卫生部医院评审暂行办法第二十四条的内容：四个方面四个方面医院周期性评审包括对医院的书面评价5分、医疗信息统计评价15分、现场评价70分社会评价10分等方面的综合评审。4 4 一、现场评价内容（一样）卫生部医院评审暂行 一、现场评价内容一、现场评价内容（同样）（同样）卫生部卫生部医院评审暂行办法医院评审暂行办法第二十七条现场评第二十七条现场评价的主要内容包括：价的主要内容包括：n n（一）医院基本标准符合情况；（一）医院基本标准符合情况；n n（二）医院评审标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；n n（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；况；n n（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；n n（五）云南省级卫生行政部门规定的其他内容。（五）云南省级卫生行政部门规定的其他内容。5 5 一、现场评价内容（同样）卫生部医院评审暂行办法第二十二、现场评价依据二、现场评价依据（不一样）（不一样）n n三级综合医院现场评价的依据为卫生部三级综合医院现场评价的依据为卫生部三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）年版）（卫医管发（卫医管发201133号）。号）。n n二级综合医院现场评价的依据为卫生部二级综合医院现场评价的依据为卫生部n n二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版）年版）实施细则实施细则（卫医管发（卫医管发20122号）。号）。6 6二、现场评价依据（不一样）三级综合医院现场评价的依据为卫生7二、现场评价依据二、现场评价依据（不一样）（不一样）n n核心条款：核心条款：四个要做一个目的一个后四个要做一个目的一个后果果n n为保持医院的医疗质量与患者安为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求到合格以上要求 势必影响医疗安全与势必影响医疗安全与患者权益的标准患者权益的标准 列为列为“核心条款核心条款”，带有带有标志。标志。77二、现场评价依据（不一样）核心条款：四个要做一个目的一个后 二级二级三级三级第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布n n名称名称名称名称 章章章章节节节节条条条条款款款款n n第一章医院功能任务第一章医院功能任务第一章医院功能任务第一章医院功能任务6 6 27 27 29 29 3 3n n三级坚持医院公益三级坚持医院公益三级坚持医院公益三级坚持医院公益（3131）（3333）（4 4）n n第二章医院服务第二章医院服务第二章医院服务第二章医院服务8 83737 48 48 3 3（3333）（3838）（5 5）n n第三章患者安全第三章患者安全第三章患者安全第三章患者安全10102525 26 26 6 6 （4 4）n n第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进 2323141141 322 322 13 13 （2727）（163163）（379379）（2727）n n第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进 5 53131 53 53 1 1 （3030）（2 2）n n第六章医院管理第六章医院管理第六章医院管理第六章医院管理11116060 105 105 7 7 （107107）（6 6）n n合计合计合计合计 63 321 583 3363 321 583 33n n（6767）（342342）（636636）（4848）8 8 二级三级第一章至第六章各章节的条款分布名称 三级、二级综合医院现场评价三级、二级综合医院现场评价n n三、评审表述方式三、评审表述方式同样同样n n（一）评审采用（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述五档表述方式。方式。n n-优秀优秀n n-良好良好n n-合格合格n n-不合格不合格9 9三级、二级综合医院现场评价三、评审表述方式同样99n n-不适用，是指卫生行政部门根据医院功不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。目。n n判定原则判定原则:同样同样 是要达到是要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“-优秀优秀”，必须先符合必须先符合“-良好良好”档的要求。档的要求。1010-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或三级二级综合医院三级二级综合医院n n（二）标准条款的性质结果（二）标准条款的性质结果同样同样n n评分说明的制定遵循循环原理，评分说明的制定遵循循环原理，即即plan,n n即即do，重点掌握内容重点掌握内容n n即即check，n n即即action，n n通过质量管理计划的制订及组织实现的过通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。程，实现医疗质量和安全的持续改进。1111三级二级综合医院（二）标准条款的性质结果同样1111标准条款的性质结果标准条款的性质结果标准条款的性质结果标准条款的性质结果(同样同样同样同样)PDCAPDCAPDCAPDCA循环循环循环循环在评审在评审在评审在评审的的的的意义意义意义意义(同样同样同样同样)优秀优秀优秀优秀良好良好良好良好合格合格合格合格不合格不合格不合格不合格达标率达标率达标率达标率%达标率达标率达标率达标率%达标率达标率达标率达标率%完全达到完全达到完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进有持续改进有持续改进成效良好成效良好成效良好成效良好有监管有结果有监管有结果有监管有结果有监管有结果有机制且能有效执有机制且能有效执有机制且能有效执有机制且能有效执行行行行仅有制度或规章或流仅有制度或规章或流仅有制度或规章或流仅有制度或规章或流程，未执行程，未执行程，未执行程，未执行仅或全无仅或全无仅或全无仅或全无1212标准条款的性质结果(同样)PDCA循环在评审的意义(同样)第一章至第六章第一章至第六章评审结果评审结果牵动医院每一个人的心(同样同样)项目项目项目项目类别类别类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款636 636（583583 ）其中，其中，其中，其中，4848(3333)项核心条目项核心条目项核心条目项核心条目C C C C级级级级572572(524)(524)B B B B级级级级381381A A A A级级级级127127C C C C级级级级4848B B B B级级级级3434A A A A级级级级1010甲等甲等甲等甲等 90%90%60%60%20%20%1O0%1O0%1O0%1O0%70%70%20%20%乙等乙等乙等乙等 80%80%50%50%10%10%1O0%1O0%1O0%1O0%60%60%l0%l0%1313第一章至第六章评审结果项目第一章至第六章标准条款其中，48(14三、医疗二组的现场评价范围：三、医疗二组的现场评价范围：n n医疗二组：医疗二组：n n负责第四章第十节、负责第四章第十节、n n负责第四章第十四节至第二十六节的现场负责第四章第十四节至第二十六节的现场评价内容；评价内容；14三、医疗二组的现场评价范围：医疗二组：14医疗二组的现场评价范围医疗二组的现场评价范围 三级医院三级医院三级医院三级医院 二级医院二级医院二级医院二级医院10101010节、节、节、节、感染性疾病管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进 9 9 9 9节节节节 9 9 9 9条款条款条款条款 9 9 9 9条款条款条款条款15151515节、节、节、节、药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进 14141414节节节节 31 31 31 31条款条款条款条款 （6 6 6 6条款条款条款条款)32 32 32 32条款条款条款条款（2 2 2 2条款条款条款条款)16161616节、节、节、节、临床检验管理与持续改进临床检验管理与持续改进临床检验管理与持续改进临床检验管理与持续改进 15151515节节节节 29 29 29 29条款条款条款条款 28282828条款条款条款条款17171717节、节、节、节、病理管理与病理管理与病理管理与病理管理与持续持续持续持续改进改进改进改进 16161616节节节节 25 25 25 25条款条款条款条款 22222222条款条款条款条款（1 1 1 1条款条款条款条款)15医疗二组的现场评价范围 三级医院 医疗二组的现场评价范围医疗二组的现场评价范围 三级医院三级医院 二级医院二级医院1818节、节、医学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进 1717节节 12 12条款条款 1212条款条款1919节、节、输血管理与持续改进输血管理与持续改进 1818节节 21 21条款条款 （4 4条款条款)18 18条款条款（3 3条款条款)161616医疗二组的现场评价范围 三级医院 医疗二组的现场评价范围医疗二组的现场评价范围 三级医院三级医院 二级医院二级医院2020节、节、医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 1919节节 18 18条款条款 （4 4条款条款)18 18条款条款（1 1条款条款)2121节、节、介入诊疗管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进 12 12条款条款 （二级医院无该项目（二级医院无该项目）2222节、节、血液血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进 2020节节 19 19条款条款 2020条款条款 （可选，县医院为必选）（可选，县医院为必选）171717医疗二组的现场评价范围 三级医院 医疗二组的现场评价范围医疗二组的现场评价范围 三级医院三级医院 二级医院二级医院2323节、节、临床营养管理与持续改进临床营养管理与持续改进 8 8条款条款 （二级医院无该项目）（二级医院无该项目）2424节、节、医用氧舱管理与持续改进医用氧舱管理与持续改进 2121节节 1212条款条款 （可选）（可选）1010 条款条款（可选）（可选）2525节、节、放射治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进 14 14条款条款 （可选）（可选）（二级医院无该项）（二级医院无该项）2626节、节、其他特殊诊疗管理与持续改进其他特殊诊疗管理与持续改进 2222节节 10 10条款条款 1010条款（可选条款（可选）181818医疗二组的现场评价范围 三级医院 医疗二组的现场评价范围医疗二组的现场评价范围 三级医院三级医院 二级医院二级医院 节节 14 14节节 1010节节条款条款 228 179228 179核心条款核心条款 14 714 7191919医疗二组的现场评价范围 19191920二级医院和三级医院的二级医院和三级医院的比较体比较体 会会1、医院标准医院标准条款条款、核心、核心条款的内容、尺度、条款的内容、尺度、要求、规定、内涵要求、规定、内涵没有减少，内容没有减没有减少，内容没有减少；少；2、医院标准医院标准条款条款、核心、核心条款的内容、尺度、条款的内容、尺度、要求、规定要求、规定标准没有降低标准没有降低 3、医院标准医院标准条款条款、核心、核心条款的内容、要求、条款的内容、要求、规定规定标准实用性要求高，难度大标准实用性要求高，难度大202020二级医院和三级医院的比较体 会202020医院、科室、人员必须要掌握的内容医院、科室、人员必须要掌握的内容第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价同样同样 1.1.医院运行基本监测指标（不一样）2.2.住院患者医疗质量与安全监测指标3.3.（不一样）4.4.单病种质量指标（不一样）5.5.重症医学（ICU)质量监测指标（一样）6.6.合理用药监测指标（不一样）7.7.医院感染控制质量监测指标（一样）212121医院、科室、人员必须要掌握的内容第七章 日常统计学评价同样医院、科室、人员必须要掌握的内容医院、科室、人员必须要掌握的内容四、重症医学质量监测指标（一样）1.1.非预期的24/48小时重返重症医学科率2.2.呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防3.3.呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率4.4.中心静脉导管相关性血流性感染发病率5.5.留置导尿管相关的泌尿系感染发病率6.6.重症患者死亡率7.7.重症患者压疮发生率8.8.人工气道脱出例数222222医院、科室、人员必须要掌握的内容四、重症医学质量监测指标（一医院、科室、人员必须要掌握的内容医院、科室、人员必须要掌握的内容六、医院感染控制质量监测指标1.1.呼吸机相关性肺炎感染发病率2.2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率3.3.血管导管所致血流感染率4.4.不同感染风险指数手术部位感染发病率 包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染232323医院、科室、人员必须要掌握的内容六、医院感染控制质量监测指标24四、医疗二组科室的特点四、医疗二组科室的特点n一、每个科室评审员都会走到：一、每个科室评审员都会走到：n你不能偷懒！你不能偷懒！n二、每个科室都有针对性的条款二、每个科室都有针对性的条款是你的事情！是你的事情！2020节、节、医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 1818条款条款 （4 4条款条款)1919节节1818条款条款（1 1条款条款)范例范例24四、医疗二组科室的特点一、每个科室评审员都会走到：2425医疗二组的特点医疗二组的特点n三、每个科室都有针对性的监控指三、每个科室都有针对性的监控指标标在条款里找！在条款里找！范例范例n n1标本采集、运送规范，标本合格率95%n n2标本交接记录完整，标本保存符合规范n n3处方药品通用名使用率达100%。n n（1）门诊患者抗菌药物使用率20%n n（2）住院患者抗菌药物使用率60%1n n有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。25医疗二组的特点三、每个科室都有针对性的监控指标在条款里找25n n三、每个科室都有针对性的监控指标三、每个科室都有针对性的监控指标范例范例n大型线设备检查阳性率50%，n、检查阳性率60%，手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。在条款里找！在条款里找！!26三、每个科室都有针对性的监控指标26 4682（）【】n n1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。n n（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。n n（2）手术后并发症例数。n n（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。n n（4）围术期预防性抗菌药的使用。n n（5）单病种过程（核心）质量管理的病种27 4682（）【】27 4682（）n n2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗n n能力与质量水平。n n【】符合“”，并n n根据数据分析，采取有针对性的改进措施。n n【】符合“”，并n n各项质量与安全指标呈正向变化趋势。28 4682（）2定期分析本科室手术质量与安全指标的医疗二组的特点医疗二组的特点n n四、四、每个科室和全院临床科室都有千丝万每个科室和全院临床科室都有千丝万缕的联系缕的联系:n n你要走到临床科室完成你必须要做的事情你要走到临床科室完成你必须要做的事情！41913n nC、建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。n nB、每季度对科室及医师用血评价公示。n nA、用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。29医疗二组的特点四、每个科室和全院临床科室都有千丝万缕的联系医疗二组的特点医疗二组的特点五、每个科室都有专有的相应指南五、每个科室都有专有的相应指南n n在条款里找！在条款里找！是你制定制度的依是你制定制度的依据！据！n n中华人民共和国献血法、n n医疗机构临床用血管理办法（试行）临床输血技术规范n n放射诊疗管理规定n n病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，30医疗二组的特点五、每个科室都有专有的相应指南30五、医院现场评价的五、医院现场评价的 “6个有没有个有没有”n nn 重点掌握重点掌握313131五、医院现场评价的313131医院现场评价的医院现场评价的掌握重点掌握重点“6个有没个有没有有”n n按照条款采用追踪方法现场评价：按照条款采用追踪方法现场评价：n n1 1、医院部门科室有没有、医院部门科室有没有“规规”：n n法律、法规、规章、制度、流程、诊疗常法律、法规、规章、制度、流程、诊疗常规、操作规程等等；规、操作规程等等；n n2 2、医院部门科室有没有、医院部门科室有没有“做做”：n n按照按照“规规”的内容？有没有行动、执行；的内容？有没有行动、执行；3232 医院现场评价的 医院现场评价的医院现场评价的掌握重点掌握重点“6个有没个有没有有”n n按照条款采用追踪方法现场评价：按照条款采用追踪方法现场评价：n n3 3、医院部门科室有没有、医院部门科室有没有“果果”：n n通过通过“做做”找到结果、成绩、隐患、问题、找到结果、成绩、隐患、问题、差距等等；差距等等；3333 医院现场评价的 医院现场评价的医院现场评价的掌握重点掌握重点“6个有没有个有没有”n n4、医院部门科室有没有、医院部门科室有没有“改改”n n针对上述结果制定相应的规章、制度、针对上述结果制定相应的规章、制度、流程、计划、诊疗常规、操作规程，流程、计划、诊疗常规、操作规程，培训、学习的措施；培训、学习的措施；n n5、医院部门科室有没有、医院部门科室有没有“成效成效”n n通过持续改进后见成效、规章制度是通过持续改进后见成效、规章制度是否合符病人安全的要求；否合符病人安全的要求；3434医院现场评价的 医院现场评价的医院现场评价的掌握重点掌握重点“6个有没有个有没有”n6、医院部门科室质量小组有没有、医院部门科室质量小组有没有“记记”：n所有的所有的“规规”、“做做”、“果果”、“改改”、“效效”过程按照医院过程按照医院规范的、统一的要求进行记录了吗规范的、统一的要求进行记录了吗？n“记记”是关键重要的内容是关键重要的内容!3535医院现场评价的掌握重点“6个有没有”3535医院现场评价的医院现场评价的掌握重点掌握重点“6个有没有个有没有”n n现场评价的现场评价的“6个有没有个有没有”：n n1、体现医院对医院的管理能力、执行能力、体现医院对医院的管理能力、执行能力、服务品质和连贯性，服务品质和连贯性，n n2、体现医院对评审标准的遵从程度，、体现医院对评审标准的遵从程度，n n3、体现医院遵循、体现医院遵循PDCA的循环原理，通过的循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现原理质量和安全的持续改进的成效！实现原理质量和安全的持续改进的成效！3636医院现场评价的掌握重点“6个有没有”现场评价的“6个六、现场评价的方法六、现场评价的方法主要是主要是追踪检查和集中检查追踪检查和集中检查（同样）（同样）追踪追踪追踪追踪检查检查检查检查方法学方法学方法学方法学掌握掌握掌握掌握 是一种检查过程质量管理的方法学。通过对是一种检查过程质量管理的方法学。通过对是一种检查过程质量管理的方法学。通过对是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗医疗医疗医疗过程过程过程过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估的各个环节进行跟踪检查，以全面评估的各个环节进行跟踪检查，以全面评估的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。医院服务的组织系统和程序。医院服务的组织系统和程序。医院服务的组织系统和程序。追踪者方法的两种类型：追踪者方法的两种类型：追踪者方法的两种类型：追踪者方法的两种类型：n n一一一一“个案个案个案个案追踪追踪追踪追踪”是对病人的追踪者是对病人的追踪者是对病人的追踪者是对病人的追踪者 跟随病人跟随病人跟随病人跟随病人。n n“个案个案个案个案追踪追踪追踪追踪”体现医院以病人为中心的理念体现医院以病人为中心的理念体现医院以病人为中心的理念体现医院以病人为中心的理念二二二二“系统系统系统系统追踪追踪追踪追踪”是系统追踪者是系统追踪者是系统追踪者是系统追踪者 跟随系统。跟随系统。跟随系统。跟随系统。“系统系统系统系统追踪追踪追踪追踪”体现医院医疗系统管理的执行力体现医院医疗系统管理的执行力体现医院医疗系统管理的执行力体现医院医疗系统管理的执行力3737六、现场评价的方法主要是追踪检查和集中检查（同样）追n请看医疗二组的系统追踪追踪n路径路径n 供参考供参考 掌握掌握请看医疗二组的系统追踪3839393939住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围设备、设施、环境安全病历记录与患者知情同意临床实验室检查（病理学检查）医学影像检查：放射、医学影像检查：放射、CT、MRI 急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊 人员资格、能力、授权、继教的到位程度规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用感染控制的执行力信息收集、记录、传递、使用4040住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围设备、设施、病病病病 人人人人 医医医医 疗疗疗疗 安安安安 全全全全追踪科室：追踪科室：追踪科室：追踪科室：1 1 1 1、科室医师护士、科室医师护士、科室医师护士、科室医师护士 2 2 2 2、呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科 3 3 3 3、腹部外科腹部外科腹部外科腹部外科 4 4 4 4、ICU 5ICU 5ICU 5ICU 5、泌尿外科泌尿外科泌尿外科泌尿外科 6 6、新生儿病房、新生儿病房、新生儿病房、新生儿病房 7 7 7 7、药剂科药剂科药剂科药剂科 8 8 8 8、感染疾病科、感染疾病科、感染疾病科、感染疾病科 9 9 9 9、院感科、院感科、院感科、院感科 10101010、输血科、输血科、输血科、输血科 11111111、消毒消毒消毒消毒供应供应供应供应中心中心中心中心 12121212、手术室手术室手术室手术室 1313、检验科检验科检验科检验科 14 14、医院废物管理人员医院废物管理人员医院废物管理人员医院废物管理人员1515、内镜室、内镜室、内镜室、内镜室1616、科教科科教科科教科科教科 17 17、护理部护理部护理部护理部 18181818、医务科、医务科、医务科、医务科 19191919、质量管理部、质量管理部、质量管理部、质量管理部 20202020、主管院领导等等、主管院领导等等、主管院领导等等、主管院领导等等 医院感染管理与持续改进系统追踪流程医院感染管理与持续改进系统追踪流程 4141 病 人 医 疗 病病病病 人人人人 医医医医 疗疗疗疗 安安安安 全全全全追踪内容：追踪内容：追踪内容：追踪内容：1 1 1 1、医院感染管理组织、规章制度、医院功能、任务医院感染管理组织、规章制度、医院功能、任务4.20.1.1-24.20.1.1-22 2 2 2、开展医院感染防控知识的培训与教育开展医院感染防控知识的培训与教育 4.20.2.1 4.20.2.13 3 3 3、按照医院感染监测规范，重点环节、人群、因素按照医院感染监测规范，重点环节、人群、因素4.20.3.1-24.20.3.1-2-3-34 4 4 4、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动 4.20.4.1 4.20.4.15 5 5 5、有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，监管改进有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，监管改进 4.20.5.14.20.5.1-2 2-3-36 6 6 6、应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物 4.20.6.1-2-4.20.6.1-2-3 37 7、消毒工作、隔离工作符合要求，医务人员能获得并正确使用防消毒工作、隔离工作符合要求，医务人员能获得并正确使用防护用品，管理符合护用品，管理符合要求要求要求要求 4.20.7.1-2-3 4.20.7.1-2-38 8、医院感染监测体系的工作情况医院感染监测体系的工作情况 4.20.8.1-2 4.20.8.1-2 三级医院三级医院8 8条条1818款款4 4核心条款核心条款 二级医院二级医院8 8条条1818款款1 1核心条款核心条款4.19.3.1-24.19.3.1-2-3-3 医院感染管理与持续改进系统追踪流程医院感染管理与持续改进系统追踪流程 4242 病 人 医 疗追踪方法追踪方法-访查对象访查对象(同样同样)1、药物不良反应的患者案例 2、多重耐药菌医院感染有关患者的案例；3、麻、精”药品使用的患者案例 4、输血或有不良反应的患者案例 5、当日手术或检查的患者；6、当日或隔日出院的患者；7、专科的患者；8、急诊病人等。4343追踪方法-访查对象(同样)4343追踪方法追踪方法-追踪环节追踪环节(同样同样)uu患者诊疗路径；uu医院间、跨部门、跨科室间的交接；uu重点部门、关键环节的诊疗服务；uu协调、协作成效；uu薄弱环节、存在问题4444追踪方法-追踪环节(同样)患者诊疗路径；4444追踪方法追踪方法-追踪地点追踪地点(同样同样)1 1、医院接诊患者的第一站、医院接诊患者的第一站-门诊部、门诊部、急诊科；急诊科；pp2 2、入院患者的科室、入院患者的科室-住院部、药房、住院部、药房、病房；病房；pp3 3、患者所在地、患者所在地-病房病房、手术室、医技、手术室、医技科室检验科、放射科、输血科、导管科室检验科、放射科、输血科、导管室等等；室等等；pp4 4、任何患者接受过服务的地方、任何患者接受过服务的地方临床、临床、医技科室检验科、医技科室检验科、CTCT科室、保障服务科室、保障服务科室；科室；4545追踪方法-追踪地点(同样)1、医院接诊患者的第一站-门追踪方法追踪方法-追踪具体切入点追踪具体切入点(同样同样)1 1、检查病历；感染预防与控制：感染预防、检查病历；感染预防与控制：感染预防与控制：与控制：2 2、会诊单、会诊单、3 3、检验单、检验单、4 4、输血单申请单、输血单申请单5 5、报告单放射科等等、报告单放射科等等6 6、诊疗过程：宣教、评估、诊疗、护理、给、诊疗过程：宣教、评估、诊疗、护理、给药、院感预防、设备维护、人员资质、工药、院感预防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责作人员的安全职责7 7、医务人员、工作人员会谈；、医务人员、工作人员会谈；8 8、患者与家属会谈；、患者与家属会谈；4646追踪方法-追踪具体切入点(同样)1、检查病历；感染预防医疗二组的医疗二组的追踪特色追踪特色n n检验科-查有MRSA阳性的检验单-检验科是否立即上报医院感染控制部门或临床科室是否下科室督导提出解决问题的方法手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒临床科室讨论？是否请药剂科临床药师调整抗生素临床科室、医务科、检验科、药剂科四方会谈-病人转后？47医疗二组的追踪特色检验科-查有MRSA阳性的检验单-n追踪方法和过程大约为追踪方法和过程大约为50-60%50-60%n检查标准条款的过程大约检查标准条款的过程大约50-40%50-40%追踪方法和过程大约为50-60%4849七、医院现场评价的范例七、医院现场评价的范例重点掌握重点掌握4949 50第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进n n核心掌握为纲医院职能部门科室医务人员要掌握的条款n n一、质量与安全管理组织n n二、医疗质量管理与持续改进n n三、医疗技术管理5050第四章 医疗质量安全管理与持续改进核心掌握为纲医院职51n n现场评价医院健全质量管理体系的n n条款是 4.1.1.1条款n nn n 5151 524.1.1.14.1.1.1有健全的质量管理体系，有健全的质量管理体系，有健全的质量管理体系，有健全的质量管理体系，院长是第一责任院长是第一责任院长是第一责任院长是第一责任人。人。人。人。n n【】有健全的质量管理体系，有健全的质量管理体系，n n 1 1医院质量管理组织主要包括：医院质量管理组织主要包括：n nA A、医院质量与安全管理委员会、医院质量与安全管理委员会、n nB B、各质量相关委员会、各质量相关委员会、n nC C、质量管理部门、质量管理部门、n nD D、各职能部门、各职能部门、n nE E、科室质量与安全管理小组等。、科室质量与安全管理小组等。n n 现场评价现场评价有没有有没有有没有有没有“规规规规”有没有有没有有没有有没有-机构机构机构机构组织组织组织组织52524.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第（二）医院各质量管理委员会要发挥作用（二）医院各质量管理委员会要发挥作用有没有有没有“规规”架构图架构图科室质量管理小组科室质量管理小组院级科级53（二）医院各质量管理委员会要发挥作用有没有“规”544.1.1.1有健全的质量管理体系，有健全的质量管理体系，院长是第一责任人院长是第一责任人n n【】n n2 2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院质量管理组织结构，体现院 长是第一责任人。长是第一责任人。n n 3 3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。责。现场评价有没有现场评价有没有“规规”n n4 4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。理和持续改进。n n现场评价现场评价有没有有没有“做做”、“果果”、“改改”、“效效”54544.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任554.1.1.1有健全的质量管理体系，有健全的质量管理体系，院长是第一责任人院长是第一责任人n n4 41 11 11 1【】符合符合“”，并，并n n1 1各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。有记录。现场评价有没有现场评价有没有现场评价有没有现场评价有没有“记记记记”：n n2 2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。续改进措施执行过程中起到领导作用。发言讲话发言讲话发言讲话发言讲话n n【】符合符合“”，并，并n n1 1依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。门，配置充足人力。现场评价有没有现场评价有没有现场评价有没有现场评价有没有“机构机构机构机构”：2 2医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。控制与执行三个层次。55554.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任564 41 11 13 3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。n n【】n n1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。现场评价有没现场评价有没有有“规定机构规定机构”n n2有科室质量与安全管理工作计划并实施n n现场评价现场评价有没有有没有“做做”n n3有科室质量与安全工作制度并落实。n n现场评价现场评价有没有有没有“做做”有没有有没有“果果”有没有没有有“改改”4有科室质量与安全管理的各项工作记录。现场评价现场评价有没有有没有“记记”56564113科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责57n n【】符合符合“”，并，并n n1 1对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。改进措施。n n现场评价有没有现场评价有没有现场评价有没有现场评价有没有“做做做做”有没有有没有有没有有没有“果果果果”有没有有没有有没有有没有“改改改改”2 2对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。现场评价有现场评价有现场评价有现场评价有没有没有没有没有“做做做做”有没有有没有有没有有没有“果果果果”有没有有没有有没有有没有“改改改改”3 3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。现场评价现场评价现场评价现场评价有没有有没有有没有有没有“做做做做”有没有有没有有没有有没有“果果果果”有没有有没有有没有有没有“改改改改”n n【】符合符合“”，并科室质量与安全水平持续改进，成，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。效明显。科室对科室对科室对科室对【】的内容有没有效果有没有记录的内容有没有效果有没有记录的内容有没有效果有没有记录的内容有没有效果有没有记录5757【】符合“”，并5758现场评价的条款范例现场评价的条款范例4 41 11 12 2职能部门履行指导、检查、考核、评价职能部门履行指导、检查、考核、评价职能部门履行指导、检查、考核、评价职能部门履行指导、检查、考核、评价和和和和 监督职能监督职能监督职能监督职能 n n【】n n1 1各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。有没有有没有有没有有没有“规规规规”？n n2 2根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。安全管理工作计划与考核方案。有没有有没有有没有有没有“规规规规”？n n3 3对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。查与评估。有没有有没有有没有有没有“做做做做”、有没有、有没有、有没有、有没有“记记记记”n n4 4定期分析医疗质量评价工作的结果。定期分析医疗质量评价工作的结果。n n有没有有没有有没有有没有“果果果果”有没有有没有有没有有没有“改改改改”n n5 5有履行指导、检查、考核的工作记录有履行指导、检查、考核的工作记录。n n有没有有没有有没有有没有“做做做做”、有没有、有没有、有没有、有没有“果果果果”、有没有、有没有、有没有、有没有“改改改改”、有没有有没有有没有有没有“记记记记”5858现场评价的条款范例4112职能部门履行指导、检查594112职能部门履行指导、检查、考核、职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能评价和监督职能n n【】符合“”，并n n1有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。PDCn n2有多部门质量管理协调机制。PDCn n3运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。有没有有没有“做做”有没有有没有“果果”有没有有没有“改改”有没有有没有“记记”PDC59594112职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职604 41 11 12 2职能部门履行指导、检查、考核、职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能评价和监督职能【】符合“”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。n n有没有有没有“改改”？有没有？有没有“效效”？有没有？有没有“记记”PDCA60604112职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职现场评价的条款范现场评价的条款范现场评价的条款范现场评价的条款范例例例例n n第三章、六、临床第三章、六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度n n3 36 62 21 1条款严格执行条款严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。报告制度与流程。n n【】n n1 1医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，能够有效识项目及内容，能够有效识别和确认别和确认“危急值危急值”。n n有有 xxxxxx医院医院“危险急值危险急值”报告制度与工作流程报告制度与工作流程（20122012年修订版）年修订版）“危急值危急值危急值危急值”项目及内容符合条款？医技部门有没有项目及内容符合条款？医技部门有没有项目及内容符合条款？医技部门有没有项目及内容符合条款？医技部门有没有“规规规规”？学习？培？学习？培？学习？培？学习？培训？考试？怎样报告？记录？有没有训？考试？怎样报告？记录？有没有训？考试？怎样报告？记录？有没有训？考试？怎样报告？记录？有没有“做做做做”？要有责任人？要有责任人？要有责任人？要有责任人n n2 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。班医师报告，并做好记录。科室有没有科室有没有科室有没有科室有没有“规规规规”？学习？培训？考试？学习？培训？考试？学习？培训？考试？学习？培训？考试？记录？有没有记录？有没有记录？有没有记录？有没有“做做做做”？要有责任人？要有责任人？要有责任人？要有责任人n n3 3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。科室医师有没有科室医师有没有科室医师有没有科室医师有没有“规规规规”？有没有？有没有？有没有？有没有“做做做做”？有没有？有没有？有没有？有没有“记记记记”？要有责任人？要有责任人？要有责任人？要有责任人。6161 现场现场评价的条款范例现场评价的条款范例现场评价的条款范例现场评价的条款范例n n第三章、六、临床第三章、六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度n n3 36 62 21 1条款严格执行条款严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。报告制度与流程。n n【】符合符合“”，并，并n n信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。字提示。医院信息系统的技术支持？没有医院信息系统的技术支持？没有医院信息系统的技术支持？没有医院信息系统的技术支持？没有“”得得得得“C C”n n【】符合符合“”，并，并n n有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。医医医医院信息系统网络监控功能？部门？怎样监控？怎样处置？院信息系统网络监控功能？部门？怎样监控？怎样处置？院信息系统网络监控功能？部门？怎样监控？怎样处置？院信息系统网络监控功能？部门？怎样监控？怎样处置？没有没有没有没有“A A”得得得得“B B”6262 现场评价的条款范例第三章、六、临床“现场评价的条款范例现场评价的条款范例现场评价的条款范例现场评价的条款范例第四章、六、手术治疗管理与持续改进第四章、六、手术治疗管理与持续改进第四章、六、手术治疗管理与持续改进第四章、六、手术治疗管理与持续改进n n4 46 66 61 1按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程完成手术记录与术后首次病程记录。记录。n n【】n n1 1手术主刀医师在术后手术主刀医师在术后24 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。助书写，主刀签名）。手术记录是不是在时间位点内完成？是不是手手术记录是不是在时间位点内完成？是不是手手术记录是不是在时间位点内完成？是不是手手术记录是不是在时间位点内完成？是不是手术者完成手术记录？是不是在特殊情况下，由第一助手书写，手术者术者完成手术记录？是不是在特殊情况下，由第一助手书写，手术者术者完成手术记录？是不是在特殊情况下，由第一助手书写，手术者术者完成手术记录？是不是在特殊情况下，由第一助手书写，手术者签名？签名？签名？签名？n n2 2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。n n是不是参加手术医师完成的术后首次病程记录？是不是在术后即时完是不是参加手术医师完成的术后首次病程记录？是不是在术后即时完是不是参加手术医师完成的术后首次病程记录？是不是在术后即时完是不是参加手术医师完成的术后首次病程记录？是不是在术后即时完成术后首次病程记录？术后首次病程记录名称是否完整？成术后首次病程记录？术后首次病程记录名称是否完整？成术后首次病程记录？术后首次病程记录名称是否完整？成术后首次病程记录？术后首次病程记录名称是否完整？n n3 3相关人员知晓上述规定。相关人员知晓上述规定。医院部门科室有没有进行医院部门科室有没有进行医院部门科室有没有进行医院部门科室有没有进行病历书写基病历书写基病历书写基病历书写基本规范本规范本规范本规范学习、培训、考核？（访谈内容）学习、培训、考核？（访谈内容）学习、培训、考核？（访谈内容）学习、培训、考核？（访谈内容）6363现场评价的条款范例第四章、六、手术治疗管理与持续改进46n n4 46 66 61 1按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程完成手术记录与术后首次病程记录。记录。n n【】符合符合“”，并，并n n主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。n n主管部门？怎样监管？怎样分析？、怎样反馈？和怎样整改措施？有主管部门？怎样监管？怎样分析？、怎样反馈？和怎样整改措施？有主管部门？怎样监管？怎样分析？、怎样反馈？和怎样整改措施？有主管部门？怎样监管？怎样分析？、怎样反馈？和怎样整改措施？有记录？记录？记录？记录？n n科室怎样执行整改措施？怎样改？有记录？。科室怎样执行整改措施？怎样改？有记录？。科室怎样执行整改措施？怎样改？有记录？。科室怎样执行整改措施？怎样改？有记录？。n n【】符合符合“”，并，并n n手术记录和病程记录及时、完整，合格率手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%100%。是否按照是否按照是否按照是否按照病历书病历书病历书病历书写基本规范写基本规范写基本规范写基本规范要求记录？要求记录？要求记录？要求记录？64644661按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次65现场评价的条款范例现场评价的条款范例n n4 420201 11 41 419191 11 1 依据依据医院感染管理办法医院感染管理办法建立医院感染管理组织，建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。负责医院感染管理工作。n n【】n n1 1 有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。负责人为副高及以上专业技术职称。负责人为副高及以上专业技术职称。负责人为副高及以上专业技术职称。“规规规规”n n 2 2 有医院感染管理有医院感染管理组织组织组织组织委员会。至少每年召开两次工委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。作会议，有会议记录或会议简报。“规规规规”做做做做n n 3 3 科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。“规规规规”“”“”“”“做做做做”n n 4 4 有上述组织的工作制度与职责。有上述组织的工作制度与职责。“规规规规”“”“”“”“做做做做”n n 5 5 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。工作实施计划并落实。“规规规规”“”“”“”“做做做做”n n 6 6 相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。“规规规规”“”“”“”“做做做做”n n 6565现场评价的条款范例42011 66n n4 420201 11 41 419191 11 1 依据依据医院感染管理办法医院感染管理办法建立医院感染管建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。理组织，负责医院感染管理工作。n n【】符合符合“”，并，并n n1 1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。施。“规规规规”、“做做做做”、“果果果果”、“改改改改”、“记记记记n n2 2对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。调整完善工作计划和内容。“做做做做”、“果果果果”、“改改改改”、“记记记记”666642011 67n n4 420201 11 41 419191 11 1n n依据依据医院感染管理办法医院感染管理办法建立医院感染管理组建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。织，负责医院感染管理工作。【】符合符合“”，并，并n n1 1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。足临床需求。由院长或业务副院长任主任。由院长或业务副院长任主任。由院长或业务副院长任主任。由院长或业务副院长任主任。n n“做做做做”、“果果果果”“”“”“”“改改改改”“”“”“”“效效效效”“”“”“”“记记记记”n n2 2无重大医院感染责任事件。无重大医院感染责任事件。n n“做做做做”、“果果果果”、“改改改改”、“效效效效”“”“”“”“记记记记”676742011 4n n现场评价的条款范例现场评价的条款范例第三章第一节、确立查对制度，识别患者身份第三章第一节、确立查对制度，识别患者身份n n3 31 12 21 1在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（作。（）n n【】n n1 1有标本采