剖腹产术后脑脊液漏出处理与腰硬联合麻醉并发症分析课件

腰硬联合麻醉后脑脊液腰硬联合麻醉后脑脊液 持续漏出持续漏出及并发症分析及并发症分析腰硬联合麻醉后脑脊液持续漏出及并发症分析1一般情况n n诊断：诊断：G2P0 宫内孕宫内孕39+周待产周待产胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫骨盆口狭窄骨盆口狭窄n n年龄：年龄：30yn n既往史：无特殊病史既往史：无特殊病史一般情况诊断：G2P0宫内孕39+周待产2麻醉过程n n子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术n n腰硬联合麻醉：腰硬联合麻醉：左侧卧位，穿刺顺利左侧卧位，穿刺顺利1%罗哌卡因罗哌卡因1ml+10%葡萄糖葡萄糖1mlBD穿刺包，穿刺包，17G硬膜外针，硬膜外针，25G腰麻腰麻针，针，19G硬膜外导管。硬膜外导管。麻醉过程子宫下段剖宫产术3麻醉过程n n手术进行约手术进行约90minn n硬膜外置管后注射硬膜外置管后注射2%利多卡因利多卡因4mln n手术开始后手术开始后60min硬膜外注射硬膜外注射2%利利多卡因多卡因6mln n术中麻醉效果良好，生命体征平稳术中麻醉效果良好，生命体征平稳n n连接连接PECA送返病房送返病房麻醉过程手术进行约90min4第一日n n术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正常，未出现低血压，头痛现象常，未出现低血压，头痛现象n n术后术后24h拔管拔管n n拔管后拔管后4h患者发现穿刺点敷料湿透患者发现穿刺点敷料湿透第一日术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正常，未出现低血压，头痛5第二日第二日n n症状症状1头痛，坐起加重头痛，坐起加重2穿刺点渗出清亮液体，穿刺点渗出清亮液体，3-5滴滴/min，坐起后增多，坐起后增多n n处置处置1去枕平卧去枕平卧2每日增加补液每日增加补液1000ml第二日症状6第三日第三日n n症状症状1头痛减轻头痛减轻2穿刺点渗液未见好转穿刺点渗液未见好转n n处置处置1绝对卧床绝对卧床2增加补液增加补液1000ml/d3甲强龙甲强龙40mg/d第三日症状7第四日n n症状症状1绝对卧床后头痛消失绝对卧床后头痛消失2穿刺点渗液未见好转穿刺点渗液未见好转n n处置处置1穿刺点加压包扎穿刺点加压包扎2增加补液增加补液1000ml/d3甲强龙甲强龙40mg/d第四日症状8第五日n n症状症状穿刺点渗液未见好转穿刺点渗液未见好转n n处置处置腰椎核磁共振检查腰椎核磁共振检查结果结果L1-L5水平腰背部梭形肿胀，局部皮水平腰背部梭形肿胀，局部皮下浅筋膜水肿，未见解剖异常下浅筋膜水肿，未见解剖异常第五日症状9剖腹产术后脑脊液漏出处理与腰硬联合麻醉并发症分析课件10第六日n n症状症状穿刺点渗液未见好转穿刺点渗液未见好转n n处置处置请骨科、神经外科会诊讨论病情请骨科、神经外科会诊讨论病情会诊意见会诊意见头低俯卧位卧床头低俯卧位卧床加压包扎加压包扎缝扎缝扎第六日症状11病情转归n n次日换药，背部敷料干燥次日换药，背部敷料干燥n n继续保持俯卧位继续保持俯卧位6 6天后逐渐坐起并下床天后逐渐坐起并下床活动，活动，8 8天后出院天后出院。病情转归次日换药，背部敷料干燥12讨论n n问题一问题一 患者为何发生脑脊液瘘？患者为何发生脑脊液瘘？1 CSEA 1 CSEA？2 PCEA 2 PCEA？3 3 产妇？产妇？We do not knowWe do not know讨论问题一13讨论n n问题二问题二n n术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？1 1 渗出液性状渗出液性状 2 2 患者症状患者症状 3 3 渗出液化验渗出液化验 2 2转铁蛋白检查转铁蛋白检查讨论问题二14讨论n n问题三问题三n nPDPH PDPH 治疗方法？治疗方法？一一 恢复蛛网膜下腔压力：恢复蛛网膜下腔压力：1 1 蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成一个硬膜破孔，疗效短暂。一个硬膜破孔，疗效短暂。2 2 促进脑脊液生成：静注低渗盐水和促进脑脊液生成：静注低渗盐水和肌注垂体提取物。肌注垂体提取物。讨论问题三15讨论n n二二 提高硬膜外腔压力：提高硬膜外腔压力：1 1 硬膜外注射生理盐水硬膜外注射生理盐水 2 2 硬膜外腔注射右旋糖苷硬膜外腔注射右旋糖苷讨论二提高硬膜外腔压力：1硬膜外注射生理盐水16讨论n n三三 封闭硬膜裂孔：封闭硬膜裂孔：n n1 1 自体血补片（自体血补片（epidural blood epidural blood patchpatch，EBPEBP）2 2 硬膜外注射纤维蛋白胶硬膜外注射纤维蛋白胶讨论三封闭硬膜裂孔：17讨论讨论n n问题四问题四 如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？请大家畅所欲言！请大家畅所欲言！讨论问题四18剖腹产术后脑脊液漏出处理与腰硬联合麻醉并发症分析课件19讨论讨论n n1 1 平卧位平卧位-头低俯卧位头低俯卧位 2 2 自体血补片自体血补片 3 3 纤维蛋白胶硬膜外注射纤维蛋白胶硬膜外注射 4 4 局部缝扎局部缝扎讨论1平卧位-头低俯卧位20思考n n1 1 再认识腰硬联合麻醉再认识腰硬联合麻醉n n2 2 借鉴其他科室经验借鉴其他科室经验n n3 3 可否将治疗手段用于可否将治疗手段用于PDPH?PDPH?思考1再认识腰硬联合麻醉21n n患者因停患者因停患者因停患者因停经经经经3838周行剖周行剖周行剖周行剖宫产术宫产术宫产术宫产术n n行腰硬行腰硬行腰硬行腰硬联联联联合麻醉。患者左合麻醉。患者左合麻醉。患者左合麻醉。患者左侧侧侧侧卧位，卧位，卧位，卧位，选择选择选择选择腰腰腰腰3.43.4间间间间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脑脑脑脊脊脊脊液流出，以腰麻液流出，以腰麻液流出，以腰麻液流出，以腰麻针针针针行蛛网膜下腔穿刺行蛛网膜下腔穿刺行蛛网膜下腔穿刺行蛛网膜下腔穿刺n n患者出患者出患者出患者出现现现现左下肢一左下肢一左下肢一左下肢一过过过过性性性性电击样电击样电击样电击样异感，立即退异感，立即退异感，立即退异感，立即退针针针针，调调调调整整整整进针进针进针进针方向，无异感后注入局麻方向，无异感后注入局麻方向，无异感后注入局麻方向，无异感后注入局麻药药药药，拔，拔，拔，拔出腰麻出腰麻出腰麻出腰麻针针针针置入硬膜外置入硬膜外置入硬膜外置入硬膜外导导导导管。管。管。管。患者因停经38周行剖宫产术22n n次日晨次日晨次日晨次日晨患者自述左膝关患者自述左膝关患者自述左膝关患者自述左膝关节节节节以下触以下触以下触以下触觉觉觉觉，痛，痛，痛，痛觉觉觉觉明明明明显显显显减退，麻木减退，麻木减退，麻木减退，麻木n n给给给给予激素及予激素及予激素及予激素及营营营营养神养神养神养神经药经药经药经药物，物，物，物，对对对对症治症治症治症治疗疗疗疗。n n腰椎核磁腰椎核磁腰椎核磁腰椎核磁检查检查检查检查，进进进进一步明确一步明确一步明确一步明确诊诊诊诊断。断。断。断。次日晨患者自述左膝关节以下触觉，痛觉明显减退，麻木23n n腰椎核磁回腰椎核磁回腰椎核磁回腰椎核磁回报报报报：n n腰椎腰椎腰椎腰椎间盘间盘间盘间盘形形形形态态态态，大小信号未，大小信号未，大小信号未，大小信号未见见见见异常，未异常，未异常，未异常，未见见见见明明明明显显显显突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增宽宽宽宽，脊髓末，脊髓末，脊髓末，脊髓末端达腰端达腰端达腰端达腰4 4水平，腰水平，腰水平，腰水平，腰1,21,2水平脊髓左水平脊髓左水平脊髓左水平脊髓左侧侧侧侧，可，可，可，可见见见见片状片状片状片状长长长长T1T1长长长长T2T2信号。信号。信号。信号。n n印象印象印象印象诊诊诊诊断断断断1 1腰椎腰椎腰椎腰椎间盘间盘间盘间盘核磁平核磁平核磁平核磁平扫扫扫扫未未未未见见见见异常异常异常异常2 2脊髓栓系脊髓栓系脊髓栓系脊髓栓系综综综综合征。合征。合征。合征。3 3腰腰腰腰1,21,2水平脊髓左水平脊髓左水平脊髓左水平脊髓左侧侧侧侧异常信号，考异常信号，考异常信号，考异常信号，考虑虑虑虑水水水水肿肿肿肿。腰椎核磁回报：24剖腹产术后脑脊液漏出处理与腰硬联合麻醉并发症分析课件25n n脊髓栓系脊髓栓系脊髓栓系脊髓栓系综综综综合征：合征：合征：合征：n n脊髓位于脊椎管内，人在生脊髓位于脊椎管内，人在生脊髓位于脊椎管内，人在生脊髓位于脊椎管内，人在生长发长发长发长发育育育育过过过过程中，程中，程中，程中，脊柱管的生脊柱管的生脊柱管的生脊柱管的生长长长长速度大于脊髓，因髓下段相速度大于脊髓，因髓下段相速度大于脊髓，因髓下段相速度大于脊髓，因髓下段相对对对对于椎管下端逐于椎管下端逐于椎管下端逐于椎管下端逐渐渐渐渐升升升升高。高。高。高。n n脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管末端不能正常上升使其位置低于正常。末端不能正常上升使其位置低于正常。末端不能正常上升使其位置低于正常。末端不能正常上升使其位置低于正常。n n脊髓拴系脊髓拴系脊髓拴系脊髓拴系综综综综合症可表合症可表合症可表合症可表现为现为现为现为运运运运动动动动障碍、感障碍、感障碍、感障碍、感觉觉觉觉异异异异常与膀胱、直常与膀胱、直常与膀胱、直常与膀胱、直肠肠肠肠功能障碍。功能障碍。功能障碍。功能障碍。n n可可可可长长长长期无期无期无期无临临临临床表床表床表床表现现现现，在外，在外，在外，在外伤伤伤伤、剧剧剧剧烈体力烈体力烈体力烈体力劳动劳动劳动劳动或分娩等或分娩等或分娩等或分娩等诱诱诱诱因作用下因作用下因作用下因作用下发发发发作。作。作。作。脊髓栓系综合征：26n n患者治疗2年余，残留下肢屈踝障碍后遗症，进入司法程序。n n如何术前识别高危患者？患者治疗2年余，残留下肢屈踝障碍后遗症，进入司法程序。27n n隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。n n绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛发过度生长或合并脂肪瘤发过度生长或合并脂肪瘤发过度生长或合并脂肪瘤发过度生长或合并脂肪瘤n n少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系n n可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样囊肿囊肿囊肿囊肿隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合而椎管28剖腹产术后脑脊液漏出处理与腰硬联合麻醉并发症分析课件29剖腹产术后脑脊液漏出处理与腰硬联合麻醉并发症分析课件30剖腹产术后脑脊液漏出处理与腰硬联合麻醉并发症分析课件31剖腹产术后脑脊液漏出处理与腰硬联合麻醉并发症分析课件32n n硬脊膜下硬脊膜下脓肿脓肿：n n硬脊膜下硬脊膜下脓肿脓肿大多数由大多数由远处远处的感染灶的感染灶(如如疖疖病病)经经血行散播到硬脊膜下血行散播到硬脊膜下间间隙，隙，少数少数继发继发于腰背部中于腰背部中线线的先天性皮肤的先天性皮肤窦窦道道(或藏毛或藏毛窦窦)感染以及脊柱手感染以及脊柱手术术或或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和静脉静脉药药物物滥滥用用则则是是诱发诱发危危险险因素因素硬脊膜下脓肿：33腰硬腰硬联联合麻醉合麻醉临临床床问题问题国内国内资资料料回回顾顾性分析性分析n n回回顾顾分析国内分析国内19942007年有关腰硬年有关腰硬联联合合麻醉麻醉文献文献资资料，探料，探讨讨腰硬腰硬联联合麻醉合麻醉临临床存在床存在的的问题问题及原因及原因n n文献文献191篇，篇，进进行系行系统统分析并分分析并分类类。结结果果共共存在麻醉操作存在麻醉操作过过程、程、术术中不良反中不良反应应和和术术后并后并发发症三症三类问题类问题。结论结论腰硬腰硬联联合麻醉合麻醉临临床使用床使用广泛，但存在的广泛，但存在的问题问题也也较较多，多，应应引起引起临临床高床高度重度重视视。腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析回顾分析国内1934n n1937年美国外科医生年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻首次将复合腰麻硬膜外麻醉应用于临床硬膜外麻醉应用于临床n n国内国内1994年年开始试用开始试用n n起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术，泛应用于下腹以下手术，1937年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻硬膜外麻醉应35麻醉操作中常见问题n n（1 1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。）腰硬联合麻醉时腰穿失败。）腰硬联合麻醉时腰穿失败。）腰硬联合麻醉时腰穿失败。n n早期失效率为早期失效率为早期失效率为早期失效率为10%10%25%25%。n n目前大致是目前大致是目前大致是目前大致是2%2%5%5%左右。左右。左右。左右。n n腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至腔，再置入腰穿针，失败率可降至腔，再置入腰穿针，失败率可降至腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%1%2%2%。多。多。多。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。麻醉操作中常见问题（1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。36麻醉操作中常见问题n n（2）脑脑脊液回流困脊液回流困难难。n n硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脑脊液流出脊液流出缓缓慢，需要注射器慢，需要注射器缓缓慢抽吸，甚慢抽吸，甚至没有至没有脑脑脊液流出，空抽。脊液流出，空抽。n n选择选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯单纯硬膜外麻醉。硬膜外麻醉。麻醉操作中常见问题（2）脑脊液回流困难。37麻醉操作中常见问题n n（3）脑脊液漏。）脑脊液漏。n n腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，脑脊液从硬膜外针尾滴出；脑脊液从硬膜外针尾滴出；n n硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。缓慢溢出，需要压迫伤口。麻醉操作中常见问题（3）脑脊液漏。38麻醉操作中常见问题n n（4）硬膜外腔）硬膜外腔导导管置管困管置管困难难。n n发发生率生率约约3%左右。硬膜外置管困左右。硬膜外置管困难难、延、延时时，导导致影响腰麻平面，致平面致影响腰麻平面，致平面过过低或者低或者过过高，高，或者偏麻或者偏麻现现象。象。n n麻醉平面的不足主要通麻醉平面的不足主要通过过硬膜外麻醉弥硬膜外麻醉弥补补。麻醉操作中常见问题（4）硬膜外腔导管置管困难。39麻醉操作中常见问题n n（5）穿刺）穿刺过过程穿刺点以下一程穿刺点以下一过过性异感。性异感。n n穿刺穿刺过过程中神程中神经经受到刺激致一受到刺激致一过过性异感，包性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过过程中均程中均有有报报道。道。n n只要只要为为一一过过性，不伴其他神性，不伴其他神经经症状，均症状，均继续继续完成麻醉操作，无神完成麻醉操作，无神经经后后遗遗症出症出现现。？麻醉操作中常见问题（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。40术中不良反应n n（1）无腰麻平面出）无腰麻平面出现现或阻滞不全。或阻滞不全。n n腰穿成功，有腰穿成功，有脑脑脊液回流，腰麻脊液回流，腰麻给药给药后无腰后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现现所所谓谓“亚临亚临床阻滞水平床阻滞水平”（subclinicalblocklevel）n n不能不能满满足手足手术术，需硬膜外腔，需硬膜外腔给药给药方能手方能手术术。术中不良反应（1）无腰麻平面出现或阻滞不全。41术中不良反应n n（2）阻滞平面异常广泛或失控。）阻滞平面异常广泛或失控。n n阻滞平面超出阻滞平面超出预计预计的范的范围围，过过于广泛或失控，于广泛或失控，造成血造成血压压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即全脊麻，需要立即处处理。理。术中不良反应（2）阻滞平面异常广泛或失控。42术后并发症n n（1）头头痛。痛。头头痛痛发发生率生率0.82%2.3%，远远小于小于单纯单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易腰麻，反复穿破硬脊膜易发发生生头头痛。痛。n n多多为为体位相关性体位相关性头头痛，表痛，表现为现为坐起或站立坐起或站立时时头头痛出痛出现现或加重。或加重。n n经经静脉静脉输输液，去枕卧床休息，多于液，去枕卧床休息，多于28天自天自愈。愈。术后并发症（1）头痛。头痛发生率0.82%2.3%，远43术后并发症n n（2）脑脑膜炎。膜炎。n n腰硬腰硬联联合麻醉后合麻醉后脑脑膜炎膜炎发发生率极低，分生率极低，分细细菌菌性性脑脑膜炎和无菌性膜炎和无菌性脑脑膜炎，无菌性膜炎，无菌性脑脑膜炎又膜炎又称假性称假性脑脑膜炎。膜炎。n n于于术术后后24h后出后出现头现头痛痛发热发热，颈项颈项强强直或伴直或伴呕吐，呕吐，keming征阳性，征阳性，脑脑脊液白脊液白细细胞增多，胞增多，蛋白含量高，蛋白含量高，脑脑脊液培养可有无脊液培养可有无细细菌生菌生长长。术后并发症（2）脑膜炎。44术后并发症n n（3）神）神经经并并发发症。症。术术后出后出现现神神经经并并发发症症n n发发生率生率为为0.2%。多。多为为女性女性妇产妇产科患者，出科患者，出现单侧现单侧下肢麻木下肢麻木n n多在多在1周左右消失，表周左右消失，表现为现为短短暂暂神神经经症状。症状。n n少数持续数月少数持续数月术后并发症（3）神经并发症。术后出现神经并发症45讨论n n术术后神后神经经并并发发症的出症的出现现多多为为穿刺穿刺损伤损伤或者局或者局麻麻药药的神的神经经毒性所致。毒性所致。n n短短暂暂神神经经症状并不后症状并不后遗遗感感觉觉和运和运动损动损害，害，为为亚临亚临床神床神经经病病变变，穿刺所致神，穿刺所致神经损伤则难经损伤则难以恢以恢复。复。讨论术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局麻药的神经毒性所致46讨论n nCSEACSEA后后后后脑脑脑脑膜炎极少，膜炎极少，膜炎极少，膜炎极少，发发发发生率生率生率生率为为为为1/200001/20000，分，分，分，分为细为细为细为细菌性和无菌性和无菌性和无菌性和无菌性两菌性两菌性两菌性两类类类类n n细细细细菌性菌性菌性菌性脑脑脑脑膜炎由于皮肤消毒不膜炎由于皮肤消毒不膜炎由于皮肤消毒不膜炎由于皮肤消毒不彻彻彻彻底，底，底，底，细细细细菌菌菌菌经过经过经过经过血流或直接血流或直接血流或直接血流或直接进进进进入蛛网膜下腔。入蛛网膜下腔。入蛛网膜下腔。入蛛网膜下腔。n n无菌性无菌性无菌性无菌性脑脑脑脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针针针针套入套入套入套入硬膜外穿刺硬膜外穿刺硬膜外穿刺硬膜外穿刺针针针针内接触摩擦使金属内接触摩擦使金属内接触摩擦使金属内接触摩擦使金属颗颗颗颗粒脱落，粒脱落，粒脱落，粒脱落，为为为为一种自限性疾一种自限性疾一种自限性疾一种自限性疾病。通常在麻醉后病。通常在麻醉后病。通常在麻醉后病。通常在麻醉后2424小小小小时时时时出出出出现现现现症状，表症状，表症状，表症状，表现发热现发热现发热现发热、头头头头痛、痛、痛、痛、颈颈颈颈项项项项强强强强直、克氏征阳性，直、克氏征阳性，直、克氏征阳性，直、克氏征阳性，CSFCSF检查检查检查检查白白白白细细细细胞增多，蛋白含量增加。胞增多，蛋白含量增加。胞增多，蛋白含量增加。胞增多，蛋白含量增加。重在重在重在重在预预预预防，要防，要防，要防，要严严严严格遵守无菌操作格遵守无菌操作格遵守无菌操作格遵守无菌操作规规规规程，出程，出程，出程，出现难现难现难现难以解以解以解以解释释释释的的的的头头头头痛，痛，痛，痛，应谨应谨应谨应谨惕惕惕惕脑脑脑脑膜炎膜炎膜炎膜炎发发发发生。生。生。生。讨论CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌47讨论n n（1 1）马马马马尾尾尾尾综综综综合征（合征（合征（合征（由于下部（由于下部（由于下部（由于下部（L2S5L2S5）脊髓神）脊髓神）脊髓神）脊髓神经经经经根受根受根受根受损损损损引起引起引起引起n n其症状其症状其症状其症状为为为为膀胱直膀胱直膀胱直膀胱直肠肠肠肠功能受功能受功能受功能受损损损损，会阴部感，会阴部感，会阴部感，会阴部感觉觉觉觉障碍，以障碍，以障碍，以障碍，以及下肢运及下肢运及下肢运及下肢运动动动动麻痹等。主要原因是穿刺麻痹等。主要原因是穿刺麻痹等。主要原因是穿刺麻痹等。主要原因是穿刺损伤损伤损伤损伤和局麻和局麻和局麻和局麻药药药药毒性所致毒性所致毒性所致毒性所致n nCSEACSEA病例与椎管狭窄有关。病例与椎管狭窄有关。病例与椎管狭窄有关。病例与椎管狭窄有关。n n5%5%利多卡因的毒性反利多卡因的毒性反利多卡因的毒性反利多卡因的毒性反应应应应，穿刺，穿刺，穿刺，穿刺时时时时无异常感和疼痛无异常感和疼痛无异常感和疼痛无异常感和疼痛讨论（1）马尾综合征（由于下部（L2S5）脊髓神48讨论n n2 2）短）短）短）短暂暂暂暂神神神神经经经经症状（症状（症状（症状（TransientneurologicTransientneurologicsymptom,TNSsymptom,TNS）n n表表表表现为钝现为钝现为钝现为钝痛和放射痛，以臀部痛和放射痛，以臀部痛和放射痛，以臀部痛和放射痛，以臀部为为为为中心呈放射性向下中心呈放射性向下中心呈放射性向下中心呈放射性向下肢肢肢肢扩扩扩扩散。一般散。一般散。一般散。一般发发发发生于腰麻后生于腰麻后生于腰麻后生于腰麻后1236h1236h，持，持，持，持续续续续22天至天至天至天至11周，疼痛程度周，疼痛程度周，疼痛程度周，疼痛程度为为为为中等度或中等度或中等度或中等度或剧剧剧剧烈，所有局麻烈，所有局麻烈，所有局麻烈，所有局麻药药药药在脊在脊在脊在脊麻后都可能麻后都可能麻后都可能麻后都可能发发发发生生生生n nTNSTNS不同于不同于不同于不同于马马马马尾尾尾尾综综综综合征，并不后合征，并不后合征，并不后合征，并不后遗遗遗遗感感感感觉觉觉觉和运和运和运和运动损动损动损动损害，害，害，害，脊髓和神脊髓和神脊髓和神脊髓和神经经经经根影像学和神根影像学和神根影像学和神根影像学和神经电经电经电经电生理均无生理均无生理均无生理均无变变变变化，如化，如化，如化，如发发发发现现现现持持持持续续续续性感性感性感性感觉觉觉觉异常异常异常异常应应应应高度高度高度高度怀怀怀怀疑穿刺疑穿刺疑穿刺疑穿刺针针针针直接直接直接直接损伤损伤损伤损伤，故，故，故，故为亚临为亚临为亚临为亚临床神床神床神床神经经经经病病病病变变变变讨论2）短暂神经症状（Transientneurologi49讨论n n原因：原因：神神经经毒性，利多卡因刺激神毒性，利多卡因刺激神经经根引根引起神起神经经根炎；根炎；穿刺穿刺损伤损伤；神神经经缺血；缺血；手手术术体位使坐骨神体位使坐骨神经过经过度度牵牵拉；拉；穿刺穿刺针针尖尖位置或加入葡萄糖使局麻位置或加入葡萄糖使局麻药药分布不均；分布不均；穿穿刺刺针针尖可能尖可能为为骶尾部局麻骶尾部局麻药药的敏感部位。的敏感部位。讨论原因：神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；穿刺50讨论n n其它因素：其它因素：其它因素：其它因素：关关关关节镜节镜节镜节镜手手手手术术术术患者的患者的患者的患者的发发发发生率生率生率生率为为为为16%16%，可能与体位随关可能与体位随关可能与体位随关可能与体位随关节镜节镜节镜节镜移移移移动动动动引起部分骶神引起部分骶神引起部分骶神引起部分骶神经经经经受受受受损损损损（牵牵牵牵张张张张力增加）；力增加）；力增加）；力增加）；膀胱截石位、折刀式卧位者膀胱截石位、折刀式卧位者膀胱截石位、折刀式卧位者膀胱截石位、折刀式卧位者TNSTNS发发发发生率增加；生率增加；生率增加；生率增加；布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因TNSTNS发发发发生率生率生率生率较较较较利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因显显显显著著著著减少；减少；减少；减少；局麻局麻局麻局麻药药药药加血管收加血管收加血管收加血管收缩药缩药缩药缩药（肾肾肾肾上腺素、苯上腺素、苯上腺素、苯上腺素、苯肾肾肾肾上上上上腺素）腺素）腺素）腺素）TNSTNS发发发发生率明生率明生率明生率明显显显显增加；增加；增加；增加；腰麻后腰背肌肉松腰麻后腰背肌肉松腰麻后腰背肌肉松腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改变变变变也可也可也可也可对对对对脊神脊神脊神脊神经经经经造成造成造成造成牵牵牵牵拉、拉、拉、拉、压压压压迫而引起神迫而引起神迫而引起神迫而引起神经经经经症状；症状；症状；症状；肥胖病人、肥胖病人、肥胖病人、肥胖病人、门门门门诊诊诊诊病人的病人的病人的病人的TNSTNS发发发发生率也生率也生率也生率也较较较较高。根据病人情况高。根据病人情况高。根据病人情况高。根据病人情况应应应应用激用激用激用激素、非甾体抗炎素、非甾体抗炎素、非甾体抗炎素、非甾体抗炎药药药药（NSAIDNSAID）和神）和神）和神）和神经营经营经营经营养养养养类药类药类药类药，通，通，通，通常治常治常治常治疗疗疗疗2-102-10天，症状可以消失。天，症状可以消失。天，症状可以消失。天，症状可以消失。讨论其它因素：关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随51讨论n n局麻局麻局麻局麻药应药应药应药应用原用原用原用原则则则则n n（1 1）尽量）尽量）尽量）尽量应应应应用低用低用低用低浓浓浓浓度的局麻度的局麻度的局麻度的局麻药药药药；n n（2 2）尽量避免）尽量避免）尽量避免）尽量避免应应应应用利多卡因，可用利多卡因，可用利多卡因，可用利多卡因，可选择选择选择选择布比卡因等，若需用布比卡因等，若需用布比卡因等，若需用布比卡因等，若需用利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因剂剂剂剂量不超量不超量不超量不超过过过过60mg60mg，浓浓浓浓度不超度不超度不超度不超过过过过2.5%2.5%；n n（3 3）禁用血管收）禁用血管收）禁用血管收）禁用血管收缩药缩药缩药缩药来增加来增加来增加来增加疗疗疗疗效和延效和延效和延效和延长长长长作用作用作用作用时间时间时间时间；n n（4 4）对对对对关关关关节镜节镜节镜节镜手手手手术术术术、截石位和、截石位和、截石位和、截石位和门诊门诊门诊门诊病人不主病人不主病人不主病人不主张选张选张选张选用利多卡用利多卡用利多卡用利多卡因；因；因；因；n n（5 5）CSEACSEA时时时时，硬膜外阻滞，硬膜外阻滞，硬膜外阻滞，硬膜外阻滞坚坚坚坚持持持持试试试试注注注注试验试验试验试验量、注量、注量、注量、注药药药药前回抽和前回抽和前回抽和前回抽和分次注分次注分次注分次注药药药药的常的常的常的常规规规规，以策安全；，以策安全；，以策安全；，以策安全；n n（6 6）脊麻失）脊麻失）脊麻失）脊麻失败败败败，重复穿刺，重复穿刺，重复穿刺，重复穿刺应应应应慎重；慎重；慎重；慎重；n n（7 7）加）加）加）加强强强强阻滞平面阻滞平面阻滞平面阻滞平面调调调调控和生命体征控和生命体征控和生命体征控和生命体征监测监测监测监测。讨论局麻药应用原则52由于局麻由于局麻由于局麻由于局麻药药药药的神的神的神的神经经经经毒性目前尚无有效的治毒性目前尚无有效的治毒性目前尚无有效的治毒性目前尚无有效的治疗疗疗疗方法，方法，方法，方法，预预预预防防防防显显显显得得得得尤尤尤尤为为为为重要：重要：重要：重要：（1 1 1 1）连续连续连续连续脊麻的脊麻的脊麻的脊麻的导导导导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超管置入蛛网膜下腔的深度不宜超管置入蛛网膜下腔的深度不宜超管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过过过过4cm,4cm,4cm,4cm,以以以以免置管向尾免置管向尾免置管向尾免置管向尾过过过过深；深；深；深；（2 2 2 2）采用能）采用能）采用能）采用能够满够满够满够满足手足手足手足手术术术术要求的最小局麻要求的最小局麻要求的最小局麻要求的最小局麻药剂药剂药剂药剂量量量量,严严严严格格格格执执执执行脊麻行脊麻行脊麻行脊麻局麻局麻局麻局麻药药药药最高限量的最高限量的最高限量的最高限量的规规规规定；定；定；定；（3 3 3 3）脊麻中）脊麻中）脊麻中）脊麻中应应应应当当当当选选选选用最低有效局麻用最低有效局麻用最低有效局麻用最低有效局麻药浓药浓药浓药浓度。度。度。度。（4 4 4 4）注入蛛网膜下腔局麻）注入蛛网膜下腔局麻）注入蛛网膜下腔局麻）注入蛛网膜下腔局麻药药药药液葡萄糖的液葡萄糖的液葡萄糖的液葡萄糖的终浓终浓终浓终浓度（度（度（度（1.251.251.251.25至至至至8 8 8 8）不得超不得超不得超不得超过过过过8 8 8 8；马尾综合征马尾综合征的预防的预防 马尾综合征的预防53尽可能采用最低有效尽可能采用最低有效尽可能采用最低有效尽可能采用最低有效浓浓浓浓度和度和度和度和剂剂剂剂量的局麻量的局麻量的局麻量的局麻药药药药液液液液（1 1 1 1）椎管内阻滞后出）椎管内阻滞后出）椎管内阻滞后出）椎管内阻滞后出现现现现背痛和腰腿痛背痛和腰腿痛背痛和腰腿痛背痛和腰腿痛时时时时，应应应应首先排除椎首先排除椎首先排除椎首先排除椎管内血管内血管内血管内血肿肿肿肿或或或或脓肿脓肿脓肿脓肿、马马马马尾尾尾尾综综综综合征等后，再开始合征等后，再开始合征等后，再开始合征等后，再开始TNSTNSTNSTNS的治的治的治的治疗疗疗疗（2 2 2 2）最有效的治）最有效的治）最有效的治）最有效的治疗药疗药疗药疗药物物物物为为为为非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎药药药药；（3 3 3 3）对对对对症治症治症治症治疗疗疗疗：包括：包括：包括：包括热热热热敷、下肢抬高等；敷、下肢抬高等；敷、下肢抬高等；敷、下肢抬高等；（4 4 4 4）如伴随有肌肉）如伴随有肌肉）如伴随有肌肉）如伴随有肌肉痉挛痉挛痉挛痉挛可使用可使用可使用可使用环环环环苯扎林；苯扎林；苯扎林；苯扎林；（5 5 5 5）对对对对非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎药药药药治治治治疗疗疗疗无效可加用阿片无效可加用阿片无效可加用阿片无效可加用阿片类药类药类药类药物。物。物。物。TNSTNS的预防的预防和治疗和治疗 TNS的预防和治疗54（1 1）凝血异常的患者避免）凝血异常的患者避免）凝血异常的患者避免）凝血异常的患者避免应应应应用椎管内麻醉用椎管内麻醉用椎管内麻醉用椎管内麻醉（2 2）严严严严格的无菌操作、仔格的无菌操作、仔格的无菌操作、仔格的无菌操作、仔细细细细地确定椎地确定椎地确定椎地确定椎间间间间隙的水平、穿刺隙的水平、穿刺隙的水平、穿刺隙的水平、穿刺针针针针和和和和导导导导管的管的管的管的置入置入置入置入时细时细时细时细心操作心操作心操作心操作（3 3）保持患者清醒或）保持患者清醒或）保持患者清醒或）保持患者清醒或轻轻轻轻微微微微镇镇镇镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度静，以免不良征兆被全身麻醉或深度静，以免不良征兆被全身麻醉或深度静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇镇镇镇静所掩盖静所掩盖静所掩盖静所掩盖（4 4）已知合并有硬膜外）已知合并有硬膜外）已知合并有硬膜外）已知合并有硬膜外肿肿肿肿瘤、椎管狭窄或下肢神瘤、椎管狭窄或下肢神瘤、椎管狭窄或下肢神瘤、椎管狭窄或下肢神经经经经病病病病变变变变的患者尽可的患者尽可的患者尽可的患者尽可能避免能避免能避免能避免应应应应用椎管内麻醉用椎管内麻醉用椎管内麻醉用椎管内麻醉（5 5）穿刺）穿刺）穿刺）穿刺时时时时如伴有明如伴有明如伴有明如伴有明显显显显的疼痛，的疼痛，的疼痛，的疼痛，应应应应立即撤回穿刺立即撤回穿刺立即撤回穿刺立即撤回穿刺针针针针神经机械性损伤的预防神经机械性损伤的预防（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉神经机械性损伤的预防55讨论n n1、废废弃以往普遍使用的、通弃以往普遍使用的、通过过注入空气来注入空气来判断硬膜外穿刺判断硬膜外穿刺针针是否是否进进入硬膜外腔的操作方入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体法，以避免大量气体进进入硬膜外腔后造成的脊入硬膜外腔后造成的脊髓受髓受压压或脊髓前或脊髓前动动脉缺血脉缺血综综合征。合征。n n推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针针是否已是否已进进入硬膜外腔。入硬膜外腔。讨论1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针56讨论n n2 2、废废废废弃以往使用的硬膜外穿刺弃以往使用的硬膜外穿刺弃以往使用的硬膜外穿刺弃以往使用的硬膜外穿刺针针针针穿破硬膜穿破硬膜穿破硬膜穿破硬膜进进进进入蛛入蛛入蛛入蛛网膜下腔后直接改网膜下腔后直接改网膜下腔后直接改网膜下腔后直接改为为为为脊髓麻醉（腰麻）的方法，同脊髓麻醉（腰麻）的方法，同脊髓麻醉（腰麻）的方法，同脊髓麻醉（腰麻）的方法，同时废时废时废时废弃使用自体血填充硬膜外腔来弃使用自体血填充硬膜外腔来弃使用自体血填充硬膜外腔来弃使用自体血填充硬膜外腔来预预预预防脊髓麻醉后防脊髓麻醉后防脊髓麻醉后防脊髓麻醉后头头头头痛（腰麻后痛（腰麻后痛（腰麻后痛（腰麻后头头头头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔痛）的操作方法，以避免硬膜外腔痛）的操作方法，以避免硬膜外腔痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘内粘内粘内粘连连连连，导导导导致日后再次硬膜外麻醉致日后再次硬膜外麻醉致日后再次硬膜外麻醉致日后再次硬膜外麻醉时时时时效果不佳。效果不佳。效果不佳。效果不佳。n n推荐推荐推荐推荐1 1：硬膜外穿刺：硬膜外穿刺：硬膜外穿刺：硬膜外穿刺针针针针穿破硬膜后，穿破硬膜后，穿破硬膜后，穿破硬膜后，应应应应以乳酸林格以乳酸林格以乳酸林格以乳酸林格液液液液3050ml3050ml施行硬膜外腔填充。施行硬膜外腔填充。施行硬膜外腔填充。施行硬膜外腔填充。n n推荐推荐推荐推荐2 2：硬膜外穿刺：硬膜外穿刺：硬膜外穿刺：硬膜外穿刺针针针针穿破硬膜后，穿破硬膜后，穿破硬膜后，穿破硬膜后，应应应应改行全身麻改行全身麻改行全身麻改行全身麻醉。醉。醉。醉。讨论2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后57讨论n n3、废废弃以往使用的硬膜外穿刺弃以往使用的硬膜外穿刺针针穿破硬膜穿破硬膜进进入蛛网膜下腔后，改入蛛网膜下腔后，改换换另一椎另一椎间间隙再行穿隙再行穿刺的操作方法，以避免刺的操作方法，以避免发发生全脊髓麻醉的可生全脊髓麻醉的可能性。能性。n n推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。讨论3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后58讨论n n4 4、对对对对穿刺穿刺穿刺穿刺过过过过程中出程中出程中出程中出现现现现穿刺穿刺穿刺穿刺针针针针触及脊神触及脊神触及脊神触及脊神经经经经的患者（不的患者（不的患者（不的患者（不论论论论是硬是硬是硬是硬膜外穿刺膜外穿刺膜外穿刺膜外穿刺还还还还是蛛网膜下腔穿刺），均是蛛网膜下腔穿刺），均是蛛网膜下腔穿刺），均是蛛网膜下腔穿刺），均应应应应禁止禁止禁止禁止继续继续继续继续使用局部麻醉使用局部麻醉使用局部麻醉使用局部麻醉药药药药施行阻滞，以避免在神施行阻滞，以避免在神施行阻滞，以避免在神施行阻滞，以避免在神经损伤经损伤经损伤经损伤的基的基的基的基础础础础上，上，上，上，发发发发生局部麻醉生局部麻醉生局部麻醉生局部麻醉药药药药的的的的神神神神经经经经毒性作用毒性作用毒性作用毒性作用对对对对脊神脊神脊神脊神经经经经造成的造成的造成的造成的损损损损害和害和害和害和/或或或或马马马马尾尾尾尾综综综综合征。合征。合征。合征。n n推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术术术术后后后后应对应对应对应对患者患者患者患者进进进进行行行行认认认认真的真的真的真的检查检查检查检查，对对对对有局部神有局部神有局部神有局部神经损伤经损伤经损伤经损伤征象的患者，征象的患者，征象的患者，征象的患者，应应应应及及及及时给时给时给时给予予予予神神神神经营经营经营经营养养养养药药药药物和糖皮物和糖皮物和糖皮物和糖皮质质质质激素治激素治激素治激素治疗疗疗疗，必要，必要，必要，必要时应时应时应时应及及及及时进时进时进时进行高行高行高行高压压压压氧治氧治氧治氧治疗疗疗疗。讨论4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜59讨论n n5 5、对对对对既往有既往有既往有既往有电击伤电击伤电击伤电击伤史的患者，史的患者，史的患者，史的患者，应严应严应严应严禁禁禁禁实实实实施任何施任何施任何施任何类类类类型的神型的神型的神型的神经经经经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该该该该类类类类患者在患者在患者在患者在电击伤电击伤电击伤电击伤后后后后发发发发生脱髓鞘病生脱髓鞘病生脱髓鞘病生脱髓鞘病变变变变的基的基的基的基础础础础上，因使用局部麻上，因使用局部麻上，因使用局部麻上，因使用局部麻醉醉醉醉药药药药而加重神而加重神而加重神而加重神经损经损经损经损害。害。害。害。n n推荐：麻醉前推荐：麻醉前推荐：麻醉前推荐：麻醉前详细询问详细询问详细询问详细询问病史。使用全身麻醉。病史。使用全身麻醉。病史。使用全身麻醉。病史。使用全身麻醉。讨论5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻60