真菌感染的诊断课件

真菌感染的真菌感染的诊诊断断7/10/20247/10/20241 1a a诊诊断侵断侵袭袭性真菌感染的条件性真菌感染的条件宿主宿主因素因素临临床床床床表表表表现现真菌学真菌学真菌学真菌学检查检查组织组织学学学学检查检查+Ascioglu et al.CID 2002;34:7-147/10/20247/10/20242 2a a分分层诊层诊断及断及标标准准 n n确确诊诊病例病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有感染的具有感染的临临床表床表现现或影像学表或影像学表现现(肺部肺部影像学表影像学表现现的主要特征包括曲菌球、的主要特征包括曲菌球、结节结节、空洞空洞晕晕征及半月征征及半月征,次要特征包括炎征的次要特征包括炎征的其他表其他表现现)痰或鼻腔分泌物培养或肺痰或鼻腔分泌物培养或肺组织组织活活检证实检证实有有真菌感染真菌感染7/10/20247/10/20243 3a an临临床床诊诊断病例断病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的主要具有真菌感染的主要临临床表床表现现或影像学或影像学表表现现7/10/20247/10/20244 4a an拟诊拟诊病例病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的具有真菌感染的临临床表床表现现,持持续发热续发热经经广广谱谱抗菌抗菌药药物治物治疗疗无效无效7/10/20247/10/20245 5a a侵侵袭袭性真菌感染的主要性真菌感染的主要临临床表床表现现临临临临床表床表床表床表现现现现主要主要11慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼肝或脾的牛眼样损伤样损伤播散性真菌感染播散性真菌感染不明原因的丘疹或不明原因的丘疹或结节结节性皮肤性皮肤损伤损伤脉脉络络膜膜视视网膜炎网膜炎眼内炎眼内炎下呼吸道感染下呼吸道感染光光晕晕征征新月型空气透亮征新月型空气透亮征鼻鼻窦窦感染感染放射学依据放射学依据中枢神中枢神经经系系统统感染感染放射学依据放射学依据7/10/20247/10/20246 6a a侵侵袭袭性真菌感染的次要性真菌感染的次要临临床表床表现现临临床表床表现现次要次要22中枢神中枢神经经系系统统感染感染脑脑脊液脊液 无病原体无病原体 无无恶恶性性细细胞胞 生化指生化指标标异常异常 细细胞胞计计数异常数异常神神经经病灶病灶 癫痫发癫痫发作作 轻轻偏偏瘫瘫 颅颅神神经瘫痪经瘫痪 精神精神变变化化 脑脑脊膜刺激脊膜刺激 下呼吸道感染下呼吸道感染咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难难胸膜摩擦音胸膜摩擦音达不到达不到标标准的任何新的浸准的任何新的浸润润鼻鼻窦窦感染感染鼻分泌物、鼻塞鼻分泌物、鼻塞鼻鼻溃疡溃疡、焦痂或鼻衄、焦痂或鼻衄眶周水眶周水肿肿上上颌颌骨骨压压痛痛硬腭黑色坏死性硬腭黑色坏死性损伤损伤或穿孔或穿孔7/10/20247/10/20247 7a a放射放射诊诊断断7/10/20247/10/20248 8a a侵侵袭袭性肺曲霉病的性肺曲霉病的CTCT表表现现光光晕晕征（征（halo signhalo sign）7/10/20247/10/20249 9a a 肺部肺部CTCT表表现现的演的演变变图图图图1 1 1 1d d d d0 0 0 0图图图图 2 2 2 2d d d d3 3 3 3图图图图3 3 3 3d d d d10101010Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-97/10/20247/10/20241010a aWhat is Halo Sign?What is Halo Sign?n nCTCT表表表表现现现现 实实实实性性性性结节结节结节结节：直径：直径：直径：直径1cm1cm结节结节结节结节周周周周围围围围毛玻璃毛玻璃毛玻璃毛玻璃样样样样“光光光光晕晕晕晕”n n病理特点病理特点病理特点病理特点 严严严严重粒重粒重粒重粒细细细细胞缺乏，胞缺乏，胞缺乏，胞缺乏，结节结节结节结节内无白内无白内无白内无白细细细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润润润 中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心凝固性坏死 中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血n n本本本本质质质质 曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管 曲霉菌肺炎早期改曲霉菌肺炎早期改曲霉菌肺炎早期改曲霉菌肺炎早期改变变变变J Clin Oncol 1997;15:139J Clin Oncol 1997;15:1397/10/20247/10/20241111a a侵侵袭袭性肺曲霉病的病理表性肺曲霉病的病理表现现光光晕晕征（征（halo signhalo sign）急性出血急性出血凝固性坏死凝固性坏死7/10/20247/10/20241212a a侵侵袭袭性肺曲霉病的性肺曲霉病的CTCT表表现现新月形气影（新月形气影（air crescent signair crescent sign）7/10/20247/10/20241313a a曲霉菌肺病曲霉菌肺病CTCT影像的影像的动态动态演演变变 d d0 0 d d3 3 d d7 7 d d1414HaloHalo 96%96%68%22%68%22%19%19%新月征新月征新月征新月征 0 0 8 8 28 28 63%63%曲霉菌病曲霉菌病曲霉菌病曲霉菌病变变变变 11 11 37 37 47 47 34 34(体体体体积积积积mmmm3 3)J Clin Oncol 2001;19:253J Clin Oncol 2001;19:2537/10/20247/10/20241414a a实验实验室室诊诊断断n n血象血象血象血象:中性粒中性粒中性粒中性粒细细细细胞多增高胞多增高胞多增高胞多增高,可可可可见见见见中毒中毒中毒中毒颗颗颗颗粒粒粒粒 (化化化化疗疗疗疗后病人例外后病人例外后病人例外后病人例外)n n真菌培养真菌培养真菌培养真菌培养:标标标标本本本本:血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及BALFBALF、脑脑脑脑脊液、脊液、脊液、脊液、胸腹水胸腹水胸腹水胸腹水,活活活活检组织检组织检组织检组织易易易易污污污污染染染染,需两次培养阳性需两次培养阳性需两次培养阳性需两次培养阳性7/10/20247/10/20241515a a活活检组织检组织n n除送培养外除送培养外除送培养外除送培养外,可直接用可直接用可直接用可直接用荧荧荧荧光光光光显显显显微微微微镜镜镜镜快速而特快速而特快速而特快速而特异地异地异地异地查查查查出真菌并出真菌并出真菌并出真菌并进进进进行分行分行分行分类类类类:隐隐隐隐球菌呈厚球菌呈厚球菌呈厚球菌呈厚荚荚荚荚膜膜膜膜圆圆圆圆形酵母菌形酵母菌形酵母菌形酵母菌 念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌为发为发为发为发芽的酵母和假菌芽的酵母和假菌芽的酵母和假菌芽的酵母和假菌丝丝丝丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相曲霉菌及很多其他真菌呈不相曲霉菌及很多其他真菌呈不相曲霉菌及很多其他真菌呈不相连连连连的菌的菌的菌的菌丝丝丝丝 接合菌的菌接合菌的菌接合菌的菌接合菌的菌丝丝丝丝相相相相连连连连n n活活活活检组织检组织检组织检组织不同染色法不同染色法不同染色法不同染色法选择选择选择选择7/10/20247/10/20241616a a血清学血清学检测检测 检查检查抗原抗体抗原抗体n n常用常用常用常用补补补补体体体体结结结结合、凝集合、凝集合、凝集合、凝集试验试验试验试验、酶酶酶酶联联联联免疫吸附免疫吸附免疫吸附免疫吸附试验试验试验试验、放射免疫放射免疫放射免疫放射免疫测测测测定等。如定等。如定等。如定等。如隐隐隐隐球菌乳胶凝集球菌乳胶凝集球菌乳胶凝集球菌乳胶凝集试验试验试验试验n n真菌代真菌代真菌代真菌代谢产谢产谢产谢产物物物物:气气气气(液液液液)相色相色相色相色谱谱谱谱分析法分析法分析法分析法7/10/20247/10/20241717a an n血血血血浆浆浆浆(1-3)-(1-3)-D-D葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖测测定定定定:是真菌是真菌是真菌是真菌细细细细胞壁的胞壁的胞壁的胞壁的重要成分重要成分重要成分重要成分,正常人血正常人血正常人血正常人血浆浆浆浆含量含量含量含量 4.0pg/ml,4.0pg/ml,真菌感真菌感真菌感真菌感染患者血中染患者血中染患者血中染患者血中浓浓浓浓度迅速上升度迅速上升度迅速上升度迅速上升,并与病情平行并与病情平行并与病情平行并与病情平行变变变变化化化化,2h2h之内可出之内可出之内可出之内可出结结结结果果果果n nPCRPCR法法法法:用真菌特异性用真菌特异性用真菌特异性用真菌特异性DNADNA片断片断片断片断为为为为引物引物引物引物进进进进行行行行扩扩扩扩增增增增,该该该该法特异性法特异性法特异性法特异性为为为为100%,100%,敏感度高敏感度高敏感度高敏感度高,可可可可扩扩扩扩增出增出增出增出仅仅仅仅含含含含1515个念珠菌的个念珠菌的个念珠菌的个念珠菌的标标标标本本本本,24h,24h得得得得结结结结果。果。果。果。目前除白目前除白目前除白目前除白色念球菌外色念球菌外色念球菌外色念球菌外,尚有尚有尚有尚有组织组织组织组织胞胞胞胞浆浆浆浆菌核基因探菌核基因探菌核基因探菌核基因探针针针针n nPFLP:PFLP:限制性内切限制性内切限制性内切限制性内切酶酶酶酶片断片断片断片断长长长长度多度多度多度多态态态态性分析性分析性分析性分析其他其他检测检测方法方法7/10/20247/10/20241818a a国内国内资资料肺部真菌感染料肺部真菌感染诊诊断断标标准准n n在原在原在原在原发发发发病的病的病的病的诊疗过诊疗过诊疗过诊疗过程中程中程中程中,出出出出现现现现呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统统统症状、体症状、体症状、体症状、体征、白征、白征、白征、白细细细细胞增加胞增加胞增加胞增加n nXX线线线线出出出出现现现现不能解不能解不能解不能解释释释释的片状或的片状或的片状或的片状或团块团块团块团块状阴影状阴影状阴影状阴影n n影像学提示有肺部病影像学提示有肺部病影像学提示有肺部病影像学提示有肺部病变变变变,应应应应用抗生素治用抗生素治用抗生素治用抗生素治疗过疗过疗过疗过程中程中程中程中病情病情病情病情恶恶恶恶化化化化,用一般用一般用一般用一般细细细细菌感染不能解菌感染不能解菌感染不能解菌感染不能解释释释释n n痰涂片、培养痰涂片、培养痰涂片、培养痰涂片、培养检查检查检查检查真菌阳性真菌阳性真菌阳性真菌阳性,支气管支气管支气管支气管镜检查镜检查镜检查镜检查可提可提可提可提高可靠性高可靠性高可靠性高可靠性,多次痰培养多次痰培养多次痰培养多次痰培养为为为为同一种真菌同一种真菌同一种真菌同一种真菌n n血、尿、便培养血、尿、便培养血、尿、便培养血、尿、便培养为为为为相同真菌相同真菌相同真菌相同真菌7/10/20247/10/20241919a a肺部真菌感染肺部真菌感染临临床床诊诊断断标标准准n n存在真菌感染的危存在真菌感染的危险险因素因素n n发热发热、咳痰、肺部、咳痰、肺部啰啰音音n n鹅鹅口口疮疮n n肺部浸肺部浸润润影影n n抗菌抗菌药药物治物治疗疗无效无效7/10/20247/10/20242020a a拟诊拟诊真菌感染真菌感染具具备备下列其中一下列其中一项项者者n n血培养阳性血培养阳性 1次次n n锁锁穿管尖培养阳性穿管尖培养阳性 1次次n n同一部位的同一部位的标标本涂片菌本涂片菌丝丝阳性阳性 2次次n n同一部位同一部位标标本真菌培养阳性本真菌培养阳性 2次次n n同一部位同一部位标标本涂片菌本涂片菌丝丝阳性和芽阳性和芽孢孢阳阳性性 1次伴真菌培养阳性次伴真菌培养阳性 1次次n n 2个部位培养出同一真菌个部位培养出同一真菌7/10/20247/10/20242121a a肺部真菌感染的治肺部真菌感染的治疗疗7/10/20247/10/20242222a a美国西弗吉尼美国西弗吉尼美国西弗吉尼美国西弗吉尼亚亚亚亚大学医院深部真菌感染的危大学医院深部真菌感染的危大学医院深部真菌感染的危大学医院深部真菌感染的危险险险险因素分因素分因素分因素分类类类类及及及及评评评评估系估系估系估系统统统统临临临临床危床危床危床危险险险险因素因素因素因素计计计计分分分分实验实验实验实验室危室危室危室危险险险险因素因素因素因素计计计计分分分分广广广广谱谱谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗疗疗（4d4d）5 5血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（48h48h）5 5胃胃胃胃肠肠肠肠道手道手道手道手术术术术5 5血中血中血中血中发现发现发现发现致病菌致病菌致病菌致病菌5 5中央中央中央中央导导导导管管管管5 5血培养血培养血培养血培养:4:4次中至少次中至少次中至少次中至少2 2次阳性次阳性次阳性次阳性5 5入住入住入住入住ICU ICU（4d4d）5 5血培养血培养血培养血培养:4:4次中次中次中次中1212次阳性次阳性次阳性次阳性3 3合理抗生素治合理抗生素治合理抗生素治合理抗生素治疗疗疗疗4d4d后后后后T T38385 5WBCWBC101010109 93 3血液系血液系血液系血液系统恶统恶统恶统恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤5 5血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（2d2d ）3 3低血低血低血低血压压压压3 3尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性1 1糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病3 3被被被被污污污污染的血培养阳性染的血培养阳性染的血培养阳性染的血培养阳性1 1留置留置留置留置导导导导尿尿尿尿3 3痰中痰中痰中痰中发现发现发现发现真菌寄植真菌寄植真菌寄植真菌寄植1 1机械通气（机械通气（机械通气（机械通气（2d2d）3 3TPNTPN3 3*5*5分危分危分危分危险险险险性最大性最大性最大性最大,1,1分危分危分危分危险险险险性最小性最小性最小性最小中性粒中性粒中性粒中性粒细细细细胞减少（胞减少（胞减少（胞减少（1 110109 9）3 3多次入住多次入住多次入住多次入住ICUICU3 3实实实实体瘤体瘤体瘤体瘤3 3创伤创伤创伤创伤3 3周周周周围围围围静脉插管静脉插管静脉插管静脉插管1 17/10/20247/10/20242323a a干干预阈值预阈值医医医医疗疗疗疗行行行行为为为为ICUICU非非非非ICUICU立即治立即治立即治立即治疗疗疗疗干干干干预预预预40402525加加加加强强强强监测监测监测监测3039303915251525维维维维持和持和持和持和监护监护监护监护303015157/10/20247/10/20242424a a治疗分期 7/10/20247/10/20242525a a高危但无明确证据及症状治治疗疗的的4个个阶阶段段-17/10/20247/10/20242626a a高危，有症状但没有诊断依据治治疗疗的的4个个阶阶段段-27/10/20247/10/20242727a a高危并有一些证据治治疗疗的的4个个阶阶段段-37/10/20247/10/20242828a a有确凿的真菌学证据治治疗疗的的4个个阶阶段段-47/10/20247/10/20242929a a疗疗效判定效判定标标准准n n临临床症状及体征明床症状及体征明显显减减轻轻或消失或消失(包括包括体温、痰、肺部体温、痰、肺部啰啰音及鼻腔分泌物音及鼻腔分泌物)n n影像学异常减影像学异常减轻轻或消失或消失n n真菌真菌检测检测阳性者阳性者转转阴阴7/10/20247/10/20243030a a当前当前IFIIFI的治的治疗疗面面临临全新挑全新挑战战n n氟康氟康氟康氟康唑唑唑唑在免疫移植患者中的大量、在免疫移植患者中的大量、在免疫移植患者中的大量、在免疫移植患者中的大量、长长长长期使用，期使用，期使用，期使用，使使使使念珠菌感染的致病菌念珠菌感染的致病菌念珠菌感染的致病菌念珠菌感染的致病菌谱发谱发谱发谱发生了生了生了生了显显显显著的著的著的著的变变变变化，化，化，化，其其其其选择压选择压选择压选择压力使低敏菌感染的几率大大增加力使低敏菌感染的几率大大增加力使低敏菌感染的几率大大增加力使低敏菌感染的几率大大增加n n念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌(白念白念白念白念/非白念非白念非白念非白念)对对对对氟康氟康氟康氟康唑唑唑唑的敏感性明的敏感性明的敏感性明的敏感性明显显显显降低降低降低降低n n曲霉病的曲霉病的曲霉病的曲霉病的发发发发病率在病率在病率在病率在飞飞飞飞速升高速升高速升高速升高7/10/20247/10/20243131a a真菌感染治真菌感染治疗疗失失败败的主要原因的主要原因n n诊诊断困断困难难(临临床表床表现现复复杂杂、诊诊断手断手段滞后段滞后)n n治治疗疗延延迟迟(病情病情进进展迅速、抗真菌展迅速、抗真菌药药物有效控制需物有效控制需较长时间较长时间)n n有效有效药药物的物的选择选择不当不当7/10/20247/10/20243232a a常常见见抗真菌抗真菌药药物的物的临临床床应应用用7/10/20247/10/20243333a a7/10/20247/10/20243434a a7/10/20247/10/20243535a a白念白念白念白念热带热带念念念念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念平滑念平滑念平滑念平滑念新生新生新生新生隐隐球菌球菌球菌球菌荚荚膜膜膜膜组织组织胞胞胞胞浆浆菌菌菌菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球粗球粗球粗球孢孢子菌子菌子菌子菌巴西副球巴西副球巴西副球巴西副球孢孢孢孢子菌子菌子菌子菌卡氏肺卡氏肺卡氏肺卡氏肺孢孢孢孢子子子子菌菌菌菌烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉毛霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉根霉镰镰刀霉刀霉刀霉刀霉各种各种药物的抗真菌物的抗真菌谱比比较真菌真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF7/10/20247/10/20243636a a三三唑类唑类抗真菌抗真菌药药物物氟康氟康氟康氟康唑唑唑唑n n适适适适应证应证应证应证:侵侵侵侵袭袭袭袭性念珠菌病性念珠菌病性念珠菌病性念珠菌病(主白念主白念主白念主白念););隐隐隐隐球菌病球菌病球菌病球菌病n n常常常常见见见见副作用副作用副作用副作用:头头头头痛、痛、痛、痛、恶恶恶恶心呕吐、皮疹、心呕吐、皮疹、心呕吐、皮疹、心呕吐、皮疹、转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶增高、白增高、白增高、白增高、白细细细细胞减少、血小板减少、心律失常、胞减少、血小板减少、心律失常、胞减少、血小板减少、心律失常、胞减少、血小板减少、心律失常、代代代代谢谢谢谢异常异常异常异常n n局限局限局限局限:克柔念珠菌天然耐克柔念珠菌天然耐克柔念珠菌天然耐克柔念珠菌天然耐药药药药、对丝对丝对丝对丝状真菌不具状真菌不具状真菌不具状真菌不具抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性n n推荐用于推荐用于推荐用于推荐用于:预预预预防性治防性治防性治防性治疗疗疗疗,明确白念感染明确白念感染明确白念感染明确白念感染(尤其尤其尤其尤其颅颅颅颅内感染内感染内感染内感染)时时时时首首首首选选选选7/10/20247/10/20243737a a三三唑类唑类抗真菌抗真菌药药物物伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑唑唑n n适适适适应证应证应证应证:曲霉菌、念珠菌、曲霉菌、念珠菌、曲霉菌、念珠菌、曲霉菌、念珠菌、隐隐隐隐球菌球菌球菌球菌(包括包括包括包括脑脑脑脑膜炎膜炎膜炎膜炎)、和和和和组织组织组织组织胞胞胞胞浆浆浆浆菌所致的系菌所致的系菌所致的系菌所致的系统统统统性真菌疾病性真菌疾病性真菌疾病性真菌疾病n n常常常常见见见见副作用副作用副作用副作用:恶恶恶恶心呕吐、心呕吐、心呕吐、心呕吐、转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶增高、心衰增高、心衰增高、心衰增高、心衰n n局限局限局限局限:对对对对毛霉菌无效毛霉菌无效毛霉菌无效毛霉菌无效n n推荐用于推荐用于推荐用于推荐用于预预预预防及防及防及防及经验经验经验经验性治性治性治性治疗疗疗疗,是念珠菌和曲菌病是念珠菌和曲菌病是念珠菌和曲菌病是念珠菌和曲菌病早期治早期治早期治早期治疗药疗药疗药疗药7/10/20247/10/20243838a a三三唑类唑类抗真菌抗真菌药药物物伏立康伏立康唑唑n n适适应证应证:侵侵袭袭性曲霉菌、念珠菌所致性曲霉菌、念珠菌所致严严重侵重侵袭袭性感染性感染(克柔念珠菌克柔念珠菌)、足放、足放线线菌菌属和属和镰镰刀菌属引起的刀菌属引起的严严重感染重感染n n常常见见副作用副作用:皮疹、皮疹、转转氨氨酶酶增高、增高、视觉视觉障碍障碍n n局限局限:毛霉菌无效毛霉菌无效n n推荐用于推荐用于经验经验性治性治疗疗7/10/20247/10/20243939a a二性霉素二性霉素-B-B及其含脂复合制及其含脂复合制剂剂n n适适应证应证:隐隐球菌、北美芽生菌病、播散球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、性念珠菌病、组织组织胞胞浆浆菌病、毛霉菌、菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等根霉菌、曲霉菌病等n n常常见见副作用副作用:肾肾功能功能损损害、害、转转氨氨酶酶增高、增高、血液系血液系统统毒性、低毒性、低钾钾血症等血症等n n局限局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差菌抗菌活性差n n推荐用于推荐用于经验经验治治疗疗及早期及早期抢抢先治先治疗疗7/10/20247/10/20244040a a棘球白素棘球白素类类卡泊芬卡泊芬净净n n适适应证应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭袭性真菌病性真菌病n n常常见见副作用副作用:恶恶心呕吐、心呕吐、发热发热、转转氨氨酶酶异常异常n n局限局限:新型新型隐隐球菌、球菌、镰镰刀菌、刀菌、结结合菌无效合菌无效7/10/20247/10/20244141a a手手术术治治疗疗在真菌感染中的在真菌感染中的应应用用n n确确诊诊侵侵袭袭性肺曲霉菌病的患者性肺曲霉菌病的患者,如果如果药药物治物治疗疗无效无效,中心病灶又与大血管中心病灶又与大血管邻邻近近,可考可考虑虑适当外科手适当外科手术术治治疗疗n n周周围围病灶在病灶在优优化抗真菌化抗真菌药药物治物治疗疗和免疫和免疫治治疗疗的基的基础础上上,如果病灶依然存在如果病灶依然存在,则应则应在造血功能恢复后在造血功能恢复后择择期行外科手期行外科手术术,以以防后期免疫抑制防后期免疫抑制时时真菌被再度激活真菌被再度激活7/10/20247/10/20244242a a常常见见肺部真菌感染的治肺部真菌感染的治疗疗7/10/20247/10/20244343a aABPA的治的治疗疗n n强强的松的松0.5mgkgkg1 1dd1 1,两周后改两周后改为为qod,疗疗程程23个月。个月。维维持血清持血清总总IgE降低降低35%以上以上n n吸入激素无效吸入激素无效n n抗真菌抗真菌药药物吸入可能有助于急性症物吸入可能有助于急性症状消退状消退7/10/20247/10/20244444a a常常常常见类见类见类见类型型型型:APBA:APBA、曲霉菌球、急性侵、曲霉菌球、急性侵、曲霉菌球、急性侵、曲霉菌球、急性侵袭袭袭袭性性性性少少少少见类见类见类见类型型型型:曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉 菌病菌病菌病菌病(CNPA)(CNPA)*CNPA:*CNPA:曲霉菌球伴肺曲霉菌球伴肺曲霉菌球伴肺曲霉菌球伴肺实质实质实质实质广泛病广泛病广泛病广泛病变变变变 见见见见于空洞性肺病和原有基于空洞性肺病和原有基于空洞性肺病和原有基于空洞性肺病和原有基础础础础疾病疾病疾病疾病,特特特特别别别别是是是是 免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制 与复与复与复与复杂杂杂杂型肺曲霉菌球型肺曲霉菌球型肺曲霉菌球型肺曲霉菌球难难难难区区区区别别别别,但但但但预预预预后后后后较较较较差差差差 治治治治疗疗疗疗:1.:1.伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑唑唑、两性霉素、两性霉素、两性霉素、两性霉素BB、伏立康、伏立康、伏立康、伏立康唑唑唑唑、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬 净净净净适用于播散型、坏死型适用于播散型、坏死型适用于播散型、坏死型适用于播散型、坏死型 2.2.曲霉菌球曲霉菌球曲霉菌球曲霉菌球:手手手手术术术术肺曲霉菌病肺曲霉菌病7/10/20247/10/20244545a a急性侵急性侵袭袭性肺曲菌病性肺曲菌病n n两性霉素两性霉素B 5-FCn n伊曲康伊曲康唑唑 600mg/d4d,后改后改为为200mg Bid7/10/20247/10/20244646a a肺念珠菌病肺念珠菌病n n两性霉素两性霉素B+5-FCn n氟康氟康唑唑有待有待积积累累经验经验n n治治疗疗基基础础疾病、消除疾病、消除诱诱因因7/10/20247/10/20244747a a肺毛霉菌病肺毛霉菌病n n两性霉素两性霉素B 5-FC7/10/20247/10/20244848a a肺新生肺新生隐隐球菌病球菌病n n氟康氟康唑唑和两性霉素和两性霉素B是常用治是常用治疗药疗药物物7/10/20247/10/20244949a a卡氏肺卡氏肺孢孢子菌病子菌病n nSMZ(75SMZ(75 g+TMP15g)kgg+TMP15g)kg1 1dd1 1,ivgtt,ivgtt或或或或n nSMZ(100SMZ(100 g+TMP20g)kgg+TMP20g)kg1 1dd1 1,分分分分4 4次次次次po;po;疗疗疗疗程程程程14d14dn nAIDSAIDS时时时时主主主主张应张应张应张应用用用用喷喷喷喷他他他他脒脒脒脒4g kg4g kg1 1dd1 1 14d 14d7/10/20247/10/20245050a a