医学泌尿系统总论课件

泌尿系统总论泌尿系统总论泌尿系统总论1 1、掌握肾脏的结构与功能 2、掌 握 肾 脏 疾 病 的 主 要 临 床 表 现，常 用 肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊断 3、了解肾脏病学的发展动态讲授目的和要求1、掌握肾脏的结构与功能讲授目的和要求2一、概述泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管及神经组成。一、概述泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管及神经3医学泌尿系统总论课件4肾脏微结构肾脏5医学泌尿系统总论课件6医学泌尿系统总论课件7肾脏生理功能肾脏生理功能一、生成和排泄尿液，排泄代谢废物；一、生成和排泄尿液，排泄代谢废物；二、调节水、电解质酸碱平衡；二、调节水、电解质酸碱平衡；三、内分泌功能。三、内分泌功能。通过以上功能维持机体内环境恒定。通过以上功能维持机体内环境恒定。肾脏生理功能8一、生成和排泄尿液，排泄代谢一、生成和排泄尿液，排泄代谢废物：废物：含氮类废物如尿素、肌酐等主含氮类废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出，部分有要由肾小球滤过排出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类、尿酸等，一部分经肾小胺类、尿酸等，一部分经肾小球滤过，但主要由肾小管分泌球滤过，但主要由肾小管分泌排出。排出。一、生成和排泄尿液，排泄代谢废物：9 肾小球滤过示意图 肾小球滤过示意图10二、调节水、电解质酸碱平衡：二、调节水、电解质酸碱平衡：近端肾小管近端肾小管主要负责滤过液的主要负责滤过液的重吸收，滤过的葡萄糖、氨基酸重吸收，滤过的葡萄糖、氨基酸100%被重吸收，碳酸氢根离子被重吸收，碳酸氢根离子90%被重吸收，水、氯化钠约被重吸收，水、氯化钠约70%被重吸收。氢离子的分泌与被重吸收。氢离子的分泌与碳酸氢根重吸收密切相关，主要碳酸氢根重吸收密切相关，主要在近端肾小管进行。在近端肾小管进行。二、调节水、电解质酸碱平衡：11 髓袢髓袢也重吸收水和各种电解质，也重吸收水和各种电解质，但各段对水和氯化钠的重吸收不但各段对水和氯化钠的重吸收不成比例。直小血管与髓袢走向平成比例。直小血管与髓袢走向平行，通过逆流交换机制，使髓质行，通过逆流交换机制，使髓质到皮质形成由高到低的渗透梯度，到皮质形成由高到低的渗透梯度，在抗利尿激素的作用下，调节尿在抗利尿激素的作用下，调节尿液浓缩稀释状态。液浓缩稀释状态。髓袢也重吸收水和各种电解质，但各段对水和氯化钠的重12 远曲小管远曲小管，特别是，特别是集合管集合管是尿是尿液最终成分的主要调节场所。约液最终成分的主要调节场所。约10%的钠离子在此处重吸收。氨的钠离子在此处重吸收。氨离子的分泌主要发生在远曲小管离子的分泌主要发生在远曲小管和集合管。尿中的钾离子主要由和集合管。尿中的钾离子主要由远曲小管和集合管分泌。远曲小管和集合管分泌。远曲小管，特别是集合管是尿液最终成分的主要调节场所13三、内分泌功能三、内分泌功能：分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素1 1、分泌肾素：、分泌肾素：、分泌肾素：、分泌肾素：肾素绝大部分由近球旁器产生，其肾素绝大部分由近球旁器产生，其分泌主要受压力感受器调节，也受交感神经刺分泌主要受压力感受器调节，也受交感神经刺激调节。肾素是一种酶，在它的作用下，从肝激调节。肾素是一种酶，在它的作用下，从肝分泌的血管紧张素原转化为血管紧张素分泌的血管紧张素原转化为血管紧张素；血管；血管紧张素紧张素在在血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶作用下转化为血管作用下转化为血管紧张素紧张素及血管紧张素及血管紧张素;血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶还还可降解缓激肽。可降解缓激肽。三、内分泌功能：14血管紧张素血管紧张素的生物作用主要有：的生物作用主要有：作用作用于全身血管平滑肌使血管收缩；于全身血管平滑肌使血管收缩；刺激刺激肾上腺小球带产生醛固酮，醛固酮作用肾上腺小球带产生醛固酮，醛固酮作用于远端肾小管促使于远端肾小管促使Na+重吸收，重吸收，K+排泄；排泄；作用于中枢神经系统使口渴中枢兴奋，作用于中枢神经系统使口渴中枢兴奋，饮水增加，同时也刺激盐欲，使摄盐增饮水增加，同时也刺激盐欲，使摄盐增加；加；刺激中枢及周围交感神经系统，刺激中枢及周围交感神经系统，使心率增快，心脏收缩力加强，周围血使心率增快，心脏收缩力加强，周围血管平滑肌收缩，心搏出量增加，血压上管平滑肌收缩，心搏出量增加，血压上升。升。血管紧张素的生物作用主要有：作用于全身血管平滑肌使血管收15血管紧张素血管紧张素对肾的作用包括：对肾的作用包括：促使肾促使肾内血管收缩，使肾血流量减少，肾小球内血管收缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率降低；滤过率降低；收缩肾小球入球及出球收缩肾小球入球及出球小动脉，对出球小动脉的收缩作用大于小动脉，对出球小动脉的收缩作用大于入球小动脉，因此滤过分数增加；入球小动脉，因此滤过分数增加；肾肾血流量重新分布：皮质血流量减少，髓血流量重新分布：皮质血流量减少，髓质血流量增加，造成近髓部对质血流量增加，造成近髓部对NaCl重吸重吸收增加；收增加；刺激近端肾小管刺激近端肾小管Na+、H+交交换，使钠离子、碳酸氢根重吸收增加；换，使钠离子、碳酸氢根重吸收增加；刺激肾间质生成及分泌氨离子。刺激肾间质生成及分泌氨离子。血管紧张素对肾的作用包括：促使肾内血管收缩，使肾血流量减16血管紧张素血管紧张素除上述作用外，还刺激产除上述作用外，还刺激产生许多生长因子，促使细胞增生、生许多生长因子，促使细胞增生、肥大。细胞外基质产生增加肥大。细胞外基质产生增加(硬化硬化)。血管紧张素血管紧张素通过通过型（型（AT1）和）和型型（AT2）受体起作用。）受体起作用。血管紧张素除上述作用外，还刺激产生许多生长因子，促使细胞增172、前列腺素族：、前列腺素族：前列腺素族对肾脏功能的前列腺素族对肾脏功能的影响主要为影响主要为影响血管平滑肌及系膜细影响血管平滑肌及系膜细胞功能：由系膜细胞合成及释放的胞功能：由系膜细胞合成及释放的PGE2、PGI2可对抗由血管紧张素可对抗由血管紧张素、去甲肾上、去甲肾上腺素及血管加压素所诱致的系膜细胞收腺素及血管加压素所诱致的系膜细胞收缩作用；缩作用；影响水、钠代谢：影响水、钠代谢：PGE2可可抑制抑制Na+在集合管的重吸收，使排钠增在集合管的重吸收，使排钠增加；还能抑制细胞对抗利尿激素的反应，加；还能抑制细胞对抗利尿激素的反应，参与尿液浓缩稀释过程。参与尿液浓缩稀释过程。2、前列腺素族：前列腺素族对肾脏功能的影响主要为影响血管平183、激肽类系统：、激肽类系统：肾乳头部是血管肾乳头部是血管舒缓素舒缓素-激肽系统的主要作用部激肽系统的主要作用部位，其结果为扩张肾脏血管，促位，其结果为扩张肾脏血管，促使水、钠排泄。使水、钠排泄。4、红细胞生成素（、红细胞生成素（EPO）：）：红细红细胞生成激素由肾脏产生，可促使胞生成激素由肾脏产生，可促使骨髓红细胞集落形成单位分化成骨髓红细胞集落形成单位分化成熟为红细胞。熟为红细胞。3、激肽类系统：肾乳头部是血管舒缓素-激肽系统的主要作用部位195、1,25(OH)2D3：肾脏有肾脏有1羟化酶，羟化酶，可将可将25-羟维生素羟维生素D3转变为高度活性转变为高度活性的的1,25(OH)2D3。1,25(OH)2D3可促可促进进Ca2+重吸收，维持骨骼发育和矿重吸收，维持骨骼发育和矿化。甲状旁腺素与化。甲状旁腺素与1,25(OH)2D3交互交互作用以维持作用以维持Ca2+代谢的平衡，甲状代谢的平衡，甲状旁腺素可刺激肾旁腺素可刺激肾1羟化酶的活力，羟化酶的活力，1,25(OH)2D3可抑制甲状旁腺素的合可抑制甲状旁腺素的合成。成。5、1,25(OH)2D3：肾脏有1羟化酶，可将25-羟维20肾脏疾病的检查肾脏疾病的检查一、尿常规：一、尿常规：为诊断肾脏疾病的主要为诊断肾脏疾病的主要依据。依据。（一）蛋白尿：（一）蛋白尿：定义定义 若每日蛋白量持若每日蛋白量持续超过续超过150mg或尿蛋白或尿蛋白/肌酐比率肌酐比率200mg/g，尿蛋白定性阳性称为蛋，尿蛋白定性阳性称为蛋白尿。白尿。肾脏疾病的检查一、尿常规：为诊断肾脏疾病的主要依据。21肾小球滤过膜：肾小球滤过膜：由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）组成。肾小球滤过膜：由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞22医学泌尿系统总论课件23肾小球滤过膜屏障作用包括：肾小球滤过膜屏障作用包括：、分子屏障：分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过。小的蛋白分子通过。、电荷屏障电荷屏障：基底膜含硫酸类肝素，内皮基底膜含硫酸类肝素，内皮及足细胞膜含带负电荷的涎蛋白，它们共同及足细胞膜含带负电荷的涎蛋白，它们共同组成了肾小球滤过膜的多价阴电荷层，通过组成了肾小球滤过膜的多价阴电荷层，通过同性电荷相斥原理，阻止含负性电荷的血浆同性电荷相斥原理，阻止含负性电荷的血浆蛋白（如白蛋白）通过。蛋白（如白蛋白）通过。肾小球滤过膜屏障作用包括：、分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一24 正常肾小球滤过膜能允许分子量正常肾小球滤过膜能允许分子量2-4万道尔顿万道尔顿的蛋白质顺利通过，原尿的蛋白质顺利通过，原尿中滤过的蛋白质主要为中滤过的蛋白质主要为小小分子蛋白质。分子蛋白质。经肾小球滤过的蛋白质约经肾小球滤过的蛋白质约24g/d，95又被近曲小管重吸收，因此正常人终又被近曲小管重吸收，因此正常人终尿中蛋白含量极微，尿中蛋白含量极微，150mg/d。正常肾小球滤过膜能允许分子量25尿蛋白量增高的机制：尿蛋白量增高的机制：肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，大量高分子量蛋白漏出，超过近端变，大量高分子量蛋白漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现于终尿中；肾小管重吸收能力而出现于终尿中；肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力；收能力；血浆中小分子量蛋白或阳性血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多，经肾小球滤过，电荷蛋白的异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力；超过肾小管重吸收能力；肾小管分泌肾小管分泌T-H糖蛋白增加。糖蛋白增加。尿蛋白量增高的机制：肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏26 蛋白尿可分为生理性和病理性两种：蛋白尿可分为生理性和病理性两种：生理性蛋白尿见于：生理性蛋白尿见于：体位性（直立体位性（直立性）蛋白尿：可在性）蛋白尿：可在25%的青年中出现，保的青年中出现，保持直立或脊柱前凸时发生机会较多，可能持直立或脊柱前凸时发生机会较多，可能与淤血有关，平卧可使蛋白尿减轻或消失，与淤血有关，平卧可使蛋白尿减轻或消失，尿蛋白总量一般不超过尿蛋白总量一般不超过1g/d。功能性蛋功能性蛋白尿：包括运动、发热、过冷、过热、交白尿：包括运动、发热、过冷、过热、交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，诱因去感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，诱因去除后可消失。除后可消失。蛋白尿可分为生理性和病理性两种：27根据蛋白尿的发生机制分为下列三类：根据蛋白尿的发生机制分为下列三类：1、肾小球性蛋白尿：、肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜分肾小球滤过膜分子屏障和（或）电荷屏障损害所致。子屏障和（或）电荷屏障损害所致。如滤过膜损害较轻，仅电荷屏障损如滤过膜损害较轻，仅电荷屏障损害则蛋白尿以中分子的白蛋白为主；害则蛋白尿以中分子的白蛋白为主；若滤过膜损害较重，则球蛋白及其若滤过膜损害较重，则球蛋白及其它大分子蛋白漏出也增多。特点它大分子蛋白漏出也增多。特点:蛋蛋白尿量大白尿量大,24小时超过小时超过2g；以中大分；以中大分子蛋白为主。子蛋白为主。根据蛋白尿的发生机制分为下列三类：28肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿【临床意义】【临床意义】见于各类原发性肾小球肾炎见于各类原发性肾小球肾炎,与继发性肾与继发性肾小球疾病。小球疾病。肾小球性蛋白尿【临床意义】29医学泌尿系统总论课件302、肾小管性蛋白尿：、肾小管性蛋白尿：正常情况下，肾正常情况下，肾小球滤过膜允许分子量小球滤过膜允许分子量2-4万道尔顿万道尔顿的蛋白质顺利通过，经肾小球滤过的蛋白质顺利通过，经肾小球滤过的蛋白质的蛋白质95%被近曲小管重吸收。被近曲小管重吸收。肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍，肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白质自尿中排出小分子蛋白质自尿中排出,包括溶菌包括溶菌酶、酶、2微球蛋白微球蛋白,故此类患者尿蛋白故此类患者尿蛋白总量一般总量一般80%，且且多多形形性性红红细细胞胞8000个个/ml，提提示示肾肾小小球球血尿。血尿。均均一一型型：尿尿中中变变形形红红细细胞胞80%，且多形性红细38非均一RBC非均一RBC39医学泌尿系统总论课件40医学泌尿系统总论课件41 尿红细胞容积分布曲线检查尿红细胞容积分布曲线检查微粒容积自动分析仪检测红细胞平均微粒容积自动分析仪检测红细胞平均容积及红细胞分布曲线，用以区分血尿容积及红细胞分布曲线，用以区分血尿来源，可以避免相差显微镜检的主观随来源，可以避免相差显微镜检的主观随意性。以横坐标代表尿红细胞容积，纵意性。以横坐标代表尿红细胞容积，纵坐标代表相应容积红细胞的数量。分布坐标代表相应容积红细胞的数量。分布曲线呈小细胞性分布，提示为肾小球源曲线呈小细胞性分布，提示为肾小球源性血尿。性血尿。尿红细胞容积分布曲线检查42血尿诊断血尿诊断 尿红细胞容积分布曲线检查尿红细胞容积分布曲线检查尿红细胞容积分布曲线检查尿红细胞容积分布曲线检查细胞数量细胞数量红细胞容积红细胞容积非小球性血尿非小球性血尿小球性血尿小球性血尿静脉血红细胞容积分布曲线静脉血红细胞容积分布曲线混合性血尿混合性血尿血尿诊断尿红细胞容积分布曲线检查细胞数量红细胞43尿尿红细胞红细胞容积分布曲线检查容积分布曲线检查尿红细胞容积分布曲线检查44肾小球源性血尿产生的原因肾小球源性血尿产生的原因肾小球基底膜断裂，红细胞通过该肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝挤出时受损；裂缝挤出时受损；受损的红细胞通过肾小管各段受损的红细胞通过肾小管各段,又又受不同渗透压和受不同渗透压和pH作用，使红细胞作用，使红细胞变形，容积变小，甚至破裂。变形，容积变小，甚至破裂。肾小球源性血尿产生的原因肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝挤45血尿诊断血尿诊断n n尿红细胞容积分布曲线及相差显微镜检尿红细胞容积分布曲线及相差显微镜检查血尿的对比。查血尿的对比。n n自动分析仪不能特异地识别红细胞，对自动分析仪不能特异地识别红细胞，对其他颗粒也进行计数，特别是在血细胞其他颗粒也进行计数，特别是在血细胞数较少时，其影响更加明显。数较少时，其影响更加明显。n n肉眼血尿时诊断正确率前者大于后者，肉眼血尿时诊断正确率前者大于后者，但轻度镜下血尿反之，因此这两项检查但轻度镜下血尿反之，因此这两项检查应相互配合、相辅相承。应相互配合、相辅相承。血尿诊断尿红细胞容积分布曲线及相差显微镜检查血尿的对比。46（三）管型尿：（三）管型尿：蛋白质在肾小管内凝固形蛋白质在肾小管内凝固形成管型。成管型。少量透明或颗粒管型：不一定少量透明或颗粒管型：不一定代表肾小球有病变。代表肾小球有病变。白细胞管型：见于白细胞管型：见于活动性肾盂肾炎。活动性肾盂肾炎。红细胞管型：见于急红细胞管型：见于急性肾小球肾炎。性肾小球肾炎。上皮细胞管型：见于肾上皮细胞管型：见于肾病综合征。病综合征。肾衰管型：在集合管中形成，肾衰管型：在集合管中形成，宽而短，见于肾衰竭时。宽而短，见于肾衰竭时。（四）白细胞尿：（四）白细胞尿：尿沉渣检查，白细胞尿沉渣检查，白细胞5个个/HP即为白细胞尿。见于泌尿系统炎症。即为白细胞尿。见于泌尿系统炎症。（三）管型尿：蛋白质在肾小管内凝固形成管型。少量透明或颗粒管47管型尿管型尿48常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾单位结构及功能肾单位结构及功能 肾功能检查：肾功能检查：n 肾小球滤过功能肾小球滤过功能n 肾小管功能检查肾小管功能检查n 肾血流量测定肾血流量测定滤过功能滤过功能重吸收重吸收：2/32/3水水 电解质电解质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌排泌：蛋白、尿酶蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡常用的肾脏功能检查肾单位49肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定 血血 2 2微球蛋白微球蛋白(2 2-MG)-MG)浓度浓度肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)50n肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）-评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFR GFRUx V/Px Ux V/Px 120-160ml/min120-160ml/minn肾血浆清除率（肾血浆清除率（clearanceclearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除质全部清除(Cx)(Cx)（ml/min ml/min 或或L/24hL/24h）-如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFR GFRCx Cx Ux V/PxUx V/Px肾小球滤过率（GFR）51临床常用临床常用GFR测定方法测定方法一、一、菊粉清除率测定菊粉清除率测定 【原理】菊粉（【原理】菊粉（inulin）是由果糖构成的）是由果糖构成的一种多糖体，静脉注射后，不被机体分一种多糖体，静脉注射后，不被机体分解、结合、破坏。因其分子量小，可自解、结合、破坏。因其分子量小，可自由通过肾小球，不被肾小管排泌和重吸由通过肾小球，不被肾小管排泌和重吸收，故测菊粉清除率能准确反映肾小球收，故测菊粉清除率能准确反映肾小球滤过率。滤过率。由于本法操作较繁杂，临床上不能常由于本法操作较繁杂，临床上不能常规使用，多用于实验研究工作。规使用，多用于实验研究工作。临床常用GFR测定方法一、菊粉清除率测定52临床常用临床常用GFR测定方法测定方法二、内生肌酐清除率测定二、内生肌酐清除率测定二、内生肌酐清除率测定二、内生肌酐清除率测定 【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，由肾排出。【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，由肾排出。【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，由肾排出。【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，由肾排出。如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血肌酐变化主要受内源性肌酐的影响，情况，血肌酐变化主要受内源性肌酐的影响，情况，血肌酐变化主要受内源性肌酐的影响，情况，血肌酐变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐分子量小，大部分从肾小球滤过，不而且肌酐分子量小，大部分从肾小球滤过，不而且肌酐分子量小，大部分从肾小球滤过，不而且肌酐分子量小，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，故肾单位时间内，把若干毫被肾小管重吸收，故肾单位时间内，把若干毫被肾小管重吸收，故肾单位时间内，把若干毫被肾小管重吸收，故肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（肌酐清除率（肌酐清除率（肌酐清除率（endogenous creatinine clearance endogenous creatinine clearance raterate，CcrCcr）。）。）。）。临床常用GFR测定方法二、内生肌酐清除率测定53标本留取方法：标本留取方法：n素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天天n收集收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）n同时取同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（Scr）计算：计算：Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)U(ml/min)Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)Pcr(umol/L)纠正纠正Ccr=Ccr1.73/Ccr=Ccr1.73/体表面积体表面积正常值：正常值：80-120 ml/min80-120 ml/min标本留取方法：计算：Ccr(ml/min)=Ucr(u54临床常用临床常用GFR测定方法测定方法三、肾小球滤过率测定三、肾小球滤过率测定三、肾小球滤过率测定三、肾小球滤过率测定(SPECT)(SPECT)【原理】【原理】【原理】【原理】99mTc99mTc二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（99mTc-99mTc-DTPADTPA）几乎完全经肾小球滤过而清除，用单）几乎完全经肾小球滤过而清除，用单）几乎完全经肾小球滤过而清除，用单）几乎完全经肾小球滤过而清除，用单光子发射计算机体层摄影（光子发射计算机体层摄影（光子发射计算机体层摄影（光子发射计算机体层摄影（SPECTSPECT）测定弹）测定弹）测定弹）测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算公式自动计算公式自动计算公式自动计算GFRGFR，并可分别显示左右两侧，并可分别显示左右两侧，并可分别显示左右两侧，并可分别显示左右两侧肾的肾的肾的肾的GFRGFR，敏感性高，可与菊粉清除率相媲，敏感性高，可与菊粉清除率相媲，敏感性高，可与菊粉清除率相媲，敏感性高，可与菊粉清除率相媲美。美。美。美。【参考值】总【参考值】总【参考值】总【参考值】总 GFR 10020ml GFR 10020mlminmin临床常用GFR测定方法三、肾小球滤过率测定(SPECT)55临床常用临床常用GFR测定方法测定方法四、血清肌酐测定四、血清肌酐测定【原理】血清肌酐（【原理】血清肌酐（serum creatinine，Scr）主要由肾小球滤过排出体外，血中）主要由肾小球滤过排出体外，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，肾小球滤过率降低到临界点后质损害，肾小球滤过率降低到临界点后（GFR下降至正常人的下降至正常人的l3时），血中时），血中肌酐浓度就会急剧上升，故测定血中肌肌酐浓度就会急剧上升，故测定血中肌酐浓度可作为酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性受损的指标。敏感性较较BUN好，但并非早期诊断指标。好，但并非早期诊断指标。临床常用GFR测定方法四、血清肌酐测定【原理】血清肌酐（s56eGFR:Cockcroft公式：公式：Ccr Ccr：140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg)男性：男性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg）女性：女性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）85 -不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者eGFR:Cockcroft公式：C57临床常用临床常用GFR测定方法测定方法五、血清尿素氮测定五、血清尿素氮测定 【原理】血尿素氮（【原理】血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）主要是经肾小球滤过）主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血受损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加，因此临床测定血尿素氮，可浓度增加，因此临床测定血尿素氮，可粗略观察肾小球的滤过功能。粗略观察肾小球的滤过功能。临床常用GFR测定方法五、血清尿素氮测定【原理】血58血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）肾功能损害程度评估肾功能损害程度评估（GFRGFR下下降降到到正正常常的的50%50%以以下下时时，BUNBUN才才开开始始上上升升,不不作作为为早期指标早期指标)注意其他因素影响：注意其他因素影响：饮饮食食蛋蛋白白质质量量、消消化化道道出出血血、高高分分解解代代谢谢如如发发热热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等血尿素氮（BUN）肾功能损害程度评估59血血 2 2微球蛋白微球蛋白(2 2-MG)-MG)浓度浓度原理：原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收临床意义临床意义 与与BUNBUN、ScrScr一样，血一样，血 2 2-MG-MG升高，提示升高，提示GFRGFR降低降低优点优点:不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响质量等影响缺点：缺点：炎症、肿瘤等可影响血炎症、肿瘤等可影响血2 2微球蛋微球蛋白的浓度白的浓度(增高增高)肾小管功能障碍也影响。肾小管功能障碍也影响。血2微球蛋白(2-MG)浓度原理：体内有核细胞产生的小60（2）肾小管功能检查：）肾小管功能检查：近端肾小管功能近端肾小管功能尿氨基酸测定，尿尿氨基酸测定，尿NAG，尿，尿2-MG，溶菌酶，尿糖。，溶菌酶，尿糖。远端肾小管功能远端肾小管功能尿比重，尿渗透压，尿比重，尿渗透压，尿浓缩稀释试验，自由水清除率。尿浓缩稀释试验，自由水清除率。（2）肾小管功能检查：61近端小管功能测定近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）（二）尿氨基酸测定尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定62对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定 尿尿2-MG升高的意义升高的意义 可见于范可尼综合征等可见于范可尼综合征等 氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性 上尿路感染上尿路感染 肾移植急性排异反应肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能测定尿2-MG升高的意义632.尿酶的测定尿酶的测定n尿溶菌酶：正常尿中尿溶菌酶：正常尿中2 g/ml，而在肾小管损，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。排异反应等。n尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高的）升高的意义：意义：监测药物肾毒性；监测药物肾毒性；肾移植急性排异肾移植急性排异反应，反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。肾炎、梗阻性肾病等。医学泌尿系统总论课件64肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验 原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不 能够再吸收，此时可出现糖尿。能够再吸收，此时可出现糖尿。临床意义：临床意义：肾小管损伤时，近端小管对葡肾小管损伤时，近端小管对葡 萄糖重吸收功能减退。萄糖重吸收功能减退。缺点：繁琐，临床少用。缺点：繁琐，临床少用。肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡65原理：原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管 排泌，当血对氨马尿酸浓度足够高排泌，当血对氨马尿酸浓度足够高 时，肾小管排泌出现最高峰。时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：临床意义：近端小管损伤时其最大排泄量近端小管损伤时其最大排泄量 下降。下降。缺点：缺点：繁琐，临床少用。繁琐，临床少用。肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管肾小管对氨马尿酸最大排泄66（2）肾小管功能检查：）肾小管功能检查：近端肾小管功能近端肾小管功能尿氨基酸测定，尿尿氨基酸测定，尿NAG，尿，尿2-MG，溶菌酶，尿糖。，溶菌酶，尿糖。远端肾小管功能远端肾小管功能尿比重，尿渗透压，尿比重，尿渗透压，尿浓缩稀释试验，自由水清除率。尿浓缩稀释试验，自由水清除率。（2）肾小管功能检查：67浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）n原理：一般条件下观察尿量、尿比重原理：一般条件下观察尿量、尿比重n试验条件：正常进食试验条件：正常进食 每餐含水每餐含水500-600 ml 上午上午8时排尿，弃去时排尿，弃去 以后每以后每2小时留尿一次，至晚小时留尿一次，至晚8时时 次日上午次日上午8时在留尿一次。时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthalte68n结果：结果：正常尿量正常尿量1000-2000 ml，夜尿量，夜尿量1.020,比重最高最低比重最高最低0.009n临床意义：急、慢性肾功能不全临床意义：急、慢性肾功能不全 间质性肾炎间质性肾炎 老年等老年等结果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量75069尿渗透压（尿渗透压（UosmUosm）测定）测定原理：原理：尿中全部溶质微粒总数尿中全部溶质微粒总数 可可减减少少蛋蛋白白质质、葡葡萄萄糖糖等等对对尿尿比比重重 测定的影响。测定的影响。方法：方法：晚餐后禁饮晚餐后禁饮8 8小时以上小时以上 次日留尿，并采血取血清，次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。分别测定尿、血渗透压。尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数70n结果：尿渗透压：结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿尿/血血3-4.5:1 低渗尿低渗尿:300 mOsm/kgH2O左右左右 等渗尿：等渗尿：3.5g/d）、低白蛋白血）、低白蛋白血症（症（3.5g/d）76三、无症状性尿异常：三、无症状性尿异常：包括单纯性血尿和包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿。以及不能解释（或）无症状性蛋白尿。以及不能解释的脓尿（白细胞尿）。的脓尿（白细胞尿）。四、慢性肾衰竭综合征四、慢性肾衰竭综合征：不管什么原因导不管什么原因导致的进行性、不可逆的肾单位丧失及肾致的进行性、不可逆的肾单位丧失及肾功能损害。表现为贫血，夜尿增多，血功能损害。表现为贫血，夜尿增多，血肌酐、尿素氮、磷升高，血钙下降，双肌酐、尿素氮、磷升高，血钙下降，双肾体积缩小等。肾体积缩小等。三、无症状性尿异常：包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿。以77五、五、急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征：急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征：区区别别GFRGFR的的下下降降是是几几天天（急急性性肾肾衰衰竭竭ARFARF）还还是是几几周周（急急进进性性肾肾衰衰竭竭，RPRFRPRF）发发生生在在临临床床上上有有用用。脓脓毒毒症症、肾肾毒毒性性药药物物、休休克克或或其其他他原原因是导致因是导致ARFARF的常见原因，而由于免疫损伤或血的常见原因，而由于免疫损伤或血管管炎炎引引起起的的毛毛细细血血管管外外增增生生性性（新新月月体体）肾肾小小球肾炎是球肾炎是RPRF的主要原因。的主要原因。五、急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征：78肾脏疾病的诊断与防治原则肾脏疾病的诊断与防治原则一、诊断：一、诊断：根据病史、症状、体征、根据病史、症状、体征、实验室检查、特殊检查，作出实验室检查、特殊检查，作出病因病因诊断诊断、功能诊断功能诊断、部位诊断部位诊断、病理病理诊断诊断。二、预防：二、预防：如注意卫生，预防尿路感如注意卫生，预防尿路感染。染。三、治疗：三、治疗：不同疾病治疗方法各异。不同疾病治疗方法各异。肾脏疾病的诊断与防治原则一、诊断：根据病史、症状、体征、实验79一、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对一、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究二、降压治疗二、降压治疗三、对症治疗三、对症治疗四、红细胞生成素、活性维生素四、红细胞生成素、活性维生素D3等的广泛等的广泛应用已使慢性肾衰患者取得症状及生活质量应用已使慢性肾衰患者取得症状及生活质量的改善。的改善。五、肾衰竭的肾脏治疗（五、肾衰竭的肾脏治疗（1）腹膜透析（）腹膜透析（2）血液透析（血液透析（3）肾移植）肾移植六、中西医结合治疗六、中西医结合治疗医学泌尿系统总论课件80