全麻并发症课件

全身麻醉并发症及防治全身麻醉并发症及防治1编辑版ppt全身麻醉并发症及防治1编辑版ppt气管插管术并发症气管插管术并发症u 因喉镜和插管操作直接引起的并发症因喉镜和插管操作直接引起的并发症u导管存留气管期间的并发症导管存留气管期间的并发症u 拔管后即刻或延迟性并发症拔管后即刻或延迟性并发症 2编辑版ppt气管插管术并发症因喉镜和插管操作直接引起的并发症2编辑版 一、因喉镜和插管操作直接引起的并发症一、因喉镜和插管操作直接引起的并发症(一)损伤唇至气管各部位均可能致损伤，常见的有门齿脱落或断裂，唇、腭、咽喉壁粘膜擦伤出血，下颌脱臼等；重者可致声门损伤，气管壁损伤致纵隔气肿、皮下气肿和纵隔炎。正确而轻柔的操作可避免发生。(二)循环系统扰乱插管过程中易并发血压急剧升高，收缩压平均升高45mmHg，心率加快(多为窦性或室上性)或心动过缓等循环反应，统称插管应激反应。不论采用弯型或直型喉镜片，都同样发生。但一般均为时短暂，对循环正常的病人，无甚危害。对下列循环系统异常的病人可能构成生命威胁，需设法避免：高血压；缺血性心脏病(如无症状性心肌缺血、心内膜下缺血或心肌梗塞)；瓣膜性心脏病(心功能减退、心功能衰竭、严重心律失常)胸或腹主动脉瘤、夹层动脉瘤；脑血管病变(如颅内动脉瘤、脑外伤、颅内高压症、脑溢血等）；妊娠毒血症(先兆子痫、子痫)等。3编辑版ppt一、因喉镜和插管操作直接引起的并发症3编辑版ppt 应激反应预防措施应激反应预防措施置入喉镜前先用高流量氧作过度通气数次以提高血浆氧浓度，防止插管“无呼吸”期的急性缺氧、CO2蓄积；插管前先作喉头喷雾2-4利多卡因；限制喉镜显露声门的时间，应限制在10秒钟内，最长不超过15秒，超过时应再次面罩吸氧过度通气。在预防措施的基础上，考虑应用药物控制。如：麻醉性镇痛药、局部麻醉药、神经安定镇痛合剂、钙通道阻滞药、扩血管药、阻断药、-肾上腺素能激动药等。4编辑版ppt 二、导管存留气管期间的并发症二、导管存留气管期间的并发症（）导管阻塞分泌物、痰、血或异物入侵导管；导管折屈、压扁，多因导管老化所致，以咽后壁、喉头后联合、环状软骨或气管前壁为四个最好发生折屈或压扁的部位；充气套囊老化，充气后套囊偏向一侧膨胀，促使导管斜口贴于气管壁，可引起阻塞；充气套囊过松，滑向导管斜口，充气后套囊可盖住部分斜口而引起阻塞；俯卧而头扭曲，或头过度后仰体位，均可使导管斜口贴向气管壁。对这类并发症应根据原因作好预防。一旦发生，经处理而仍不能解除者，可利用纤维光导支气管镜插入气管导管检查原因给予相应的处理，或先插入导引管后更换导管。(二)导管误人一侧总支气管(三)导管误人食管(四)异物误吸在充气套囊上方的气管与导管之间的缝隙内可存留分泌物和血液，一旦套囊放气，有可能入侵肺部。麻醉期间随时吸除或引流咽喉腔分泌物，可起预防功效。(五)呛咳(六)气管粘膜缺血和纤毛损伤气管内插管后，不论套囊充气与否，2小时后纤毛均倒伏和破碎，6小时后坏死、脱落，2天后逐渐修复。长时间(2448小时或更长)插管后气管粘膜呈片状剥脱，修复过程中被鳞状上皮细胞取代，日久后可致瘢痕性收缩，严重者可致气管狭窄。5编辑版ppt二、导管存留气管期间的并发症5 三、拔管后即刻或延迟性并发症三、拔管后即刻或延迟性并发症(一)喉痉挛在浅麻醉下拔出导管时，较易出现喉痉挛，一般于托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者可给小量肌松药后加压通气，再用喉镜寻找原因。(二)误吸拔管后喉部自卫反射尚未完全建立，有时需48小时才逐渐恢复正常，这一段时间内容易出现误吸意外，尤易见于虚弱或胃肠道梗阻和出血的病人，应切实加强护理。(三)咽痛因咽部粘膜上皮细胞剥脱(咽炎)所引起，发生率为5.7一40，女性病人较多见。一般可于48一72小时内自愈，无后遗症。(四)喉痛同时伴有声嘶和喉部异物感，常为声带、假声带充血水肿和粘膜下出血所致。成人一般可不经特殊治疗而自愈。6编辑版ppt三、拔管后即刻或延迟性并发症6编辑版pp(六)喉溃疡 多发生于声带后部，杓状软骨声带突部位，常为双侧性，受导管摩擦破损而形成溃疡。常见的诱因有颈过度后伸、头位改变过频、咽喉反射抑制不完全等。长时间插管(平均67天)者，几乎都会发生喉溃疡。经口插管者比经鼻插管者容易发生喉溃疡。通过间接喉镜检查可予确诊。一般经严格限制声带活动后即可自愈，不致伴发肉芽肿。但如果术前原已有呼吸道感染，这种接触性溃疡可继发细菌感染而致肉芽肿形成。1421天后溃疡基底部因纤维化而缩小，可形成带蒂性肉芽肿，临床出现持续性声嘶、咽痛和异物不适感，需在直接喉镜下切除肉芽肿，继而保持声带绝对休息，可痊愈。(七七)气管炎气管炎 气管导管斜口端摩擦气管前壁粘膜，可致气管炎和粘膜溃疡，表现为胸骨后不适和咳嗽。(八八)气管狭窄气管狭窄 充气套囊压力过大，再有导管频繁移动、细菌感染或持续性低血压超过48小时等诱因，引起气管粘膜缺血坏死，更可发展到气管软骨环破坏，继而出现环形瘢痕导致气管狭窄。采用低压充气套囊，定时放松套囊恢复局部气管粘膜血运，可不致发生这类并发症。(九九)声带麻痹声带麻痹 左侧的发生率高于右侧者2倍，男性比女性高7倍，发生机理不明。可能诱因之一为充气套囊充胀不规则，使喉返神经分支在套囊和甲状软骨之间受压。偶见术前已存在单侧喉返神经麻痹，因无明显症状而未被发现，气管插管后出现声带水肿而声音嘶哑时，误将这类喉返神经麻痹归罪于气管插管。7编辑版ppt7编辑版ppt(十十)杓状软骨脱臼杓状软骨脱臼根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位其中以左前半脱位最为常见其中以左前半脱位最为常见原因：原因：插管时手法操作失误插管时手法操作失误 ；保留气管导管时间过长；保留气管导管时间过长；拔除气管导管不恰当拔除气管导管不恰当 ；插胃管不当；插胃管不当；特殊插管用具；特殊插管用具；继发于某些系统性疾病继发于某些系统性疾病 ；喉部肿瘤、颈部外伤。喉部肿瘤、颈部外伤。诊断：诊断：杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳治疗方法：治疗方法：杓状软骨复位的时机杓状软骨复位的时机 ，一般认为在发生脱位，一般认为在发生脱位24244848内进行复位，复位效果较好内进行复位，复位效果较好 手术固定治疗法手术固定治疗法 ，手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节、软骨后认为有必要手术治疗手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节、软骨后认为有必要手术治疗自动复位自动复位 ，患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明部分患者失访后，未回医院进行治疗，可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复部分患者失访后，未回医院进行治疗，可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复位位预防：预防：妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力 正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、轻、快正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、轻、快 选用合适的导管选用合适的导管 拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管 术中避免频繁变换患者体位术中避免频繁变换患者体位 禁忌不适当喉外施压禁忌不适当喉外施压 选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合 伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史及时发现，尽早治疗及时发现，尽早治疗8编辑版ppt(十)杓状软骨脱臼8编辑版ppt全身麻醉期间严重并发症全身麻醉期间严重并发症u 呼吸系统并发症呼吸系统并发症u 循环系统并发症循环系统并发症u 中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症9编辑版ppt全身麻醉期间严重并发症呼吸系统并发症9编呼吸系统的并发症呼吸系统的并发症l呼吸道梗阻呼吸道梗阻l呼吸抑制呼吸抑制l咳嗽，呃逆与呕吐咳嗽，呃逆与呕吐l肺部并发症：肺感染，肺不张，张力肺部并发症：肺感染，肺不张，张力性气胸，肺栓塞性气胸，肺栓塞10编辑版ppt呼吸系统的并发症呼吸道梗阻10编辑版ppt呼吸道梗阻呼吸道梗阻舌后坠：是麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻，多为镇静镇痛等药物使舌体因重力作用坠向咽部阻塞上呼吸道。另外舌体过大、胖、颈短、咽后肿物等更易舌后坠。应及时放置口咽通气道或托起下颌均可缓解。分泌物，脓痰，血液或异物阻塞气道。通常应及时反复吸出分泌物等。另外，肺手术如支扩，肺脓疡，结核空洞等，应插双腔管，并及时吸净呼吸道。反流与误吸：可造成下呼吸道严重阻塞，病人突然出现支气管痉挛，呼吸急促，困难，肺内可闻及弥漫性湿罗音，SPO2下降。误吸死亡率误吸死亡率50%50%75%75%。预防措施：成人禁饮食8h择期手术6月，禁奶固4h，禁水2h636月，禁奶或固6h，禁水3h急诊时：饱胃或高位肠梗阻病人清醒插管术中呕吐：反流物误吸时头低脚高位，头向一侧，及时吸出呕吐物，行气管内吸引及冲洗，另外应用支气管解痉药及抗生素11编辑版ppt呼吸道梗阻舌后坠：是麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻，多为镇插管位置异常，管腔堵塞，麻醉机故障：导管扭曲，受压，导管过深误入一侧支气管时，SPO2时，应及时检查整个呼吸回路，妥善处理。气管受压：颈部肿块长期压迫气管，受压局部气管软骨软化，肿物切除后可发生气管塌陷，故术中应根据情况行气管造口术。口咽腔炎性病变，喉肿物及过敏性喉水肿。此类病人多需先行气管造口术。12编辑版ppt插管位置异常，管腔堵塞，麻醉机故障：12编辑版ppt 喉痉挛与支气管痉挛：喉痉挛与支气管痉挛：喉痉挛喉痉挛吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音.喉痉挛喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性支配咽部的迷走神经兴奋性咽部咽部 应激性应激性声门关闭活动声门关闭活动.发生于全麻发生于全麻期（浅全麻）期（浅全麻）,硫喷妥钠易诱发硫喷妥钠易诱发 喉痉挛喉痉挛.诱发原因：诱发原因：低低O O2 2血症血症、高高COCO2 2血症血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部。部。口咽通气道、喉镜、气管插管操作。口咽通气道、喉镜、气管插管操作。浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等。浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等。处理：处理：轻度：吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解轻度：吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解.中度：吸气、呼气都出现喉鸣音中度：吸气、呼气都出现喉鸣音:需面罩加压给需面罩加压给O O2.2.重度：声门紧闭重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸 O2or iv 肌松药肌松药加压吸加压吸O2 or 气管插管。气管插管。预防：预防：避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O O2 2与与COCO2 2蓄积。蓄积。13编辑版ppt喉痉挛与支气管痉挛：13编辑版ppt支气管痉挛支气管痉挛呼气性呼吸困难、喘鸣音，呼气期延长，费力、缓慢、HR或 心律失常诱发因素：l气管插管、反流误吸、吸痰.l手术刺激反射性痉挛.l硫喷妥钠、吗啡等肥大细胞释放组胺诱发痉挛.l呼吸道有慢性炎症的病人，迷走神经张力高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经激惹即可出现支气管痉挛、哮喘发作。预防：预防：l对有呼吸道慢性炎症或哮喘者，术前用抗生素支气管扩张药激素，对有呼吸道慢性炎症或哮喘者，术前用抗生素支气管扩张药激素，并行呼吸功能检查并行呼吸功能检查l避免使用诱发支气管痉挛的药物；（如硫喷妥钠、避免使用诱发支气管痉挛的药物；（如硫喷妥钠、r-OH、筒箭毒、筒箭毒碱、吗啡等）可选用安氟醚、异氟醚等，肌松药可选潘库溴铵、碱、吗啡等）可选用安氟醚、异氟醚等，肌松药可选潘库溴铵、维库溴铵等维库溴铵等l避免浅麻醉下行气管插管、吸痰和手术操作插管前咽喉部表面麻避免浅麻醉下行气管插管、吸痰和手术操作插管前咽喉部表面麻醉，插管动作轻柔，避免气管导管插入过深。醉，插管动作轻柔，避免气管导管插入过深。14编辑版ppt支气管痉挛14编辑版ppt处理处理l明确诱因，消除刺激因素；明确诱因，消除刺激因素；l如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉；如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉；l充分吸氧，施行辅助或控制呼吸；充分吸氧，施行辅助或控制呼吸；l药物：静脉注射氨茶碱，肾上腺皮质激药物：静脉注射氨茶碱，肾上腺皮质激素，若无心血管禁忌，可雾化吸入异丙素，若无心血管禁忌，可雾化吸入异丙肾上腺素肾上腺素15编辑版ppt处理15编辑版ppt呼吸抑制中枢性呼吸抑制中枢性呼吸抑制 镇痛药、麻醉药一抑制呼吸中枢（纳洛酮对抗）镇痛药、麻醉药一抑制呼吸中枢（纳洛酮对抗）过度通气及过度膨肺过度通气及过度膨肺COCO2 2排出过多一抑制呼吸中枢（减少通排出过多一抑制呼吸中枢（减少通气量）气量）外周性呼吸抑制外周性呼吸抑制应用肌松药（常见原因）应用肌松药（常见原因）处理：新斯的明拮抗处理：新斯的明拮抗.大量排尿大量排尿血血K K+呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 处理：补处理：补K K+.+.全麻复合高位硬膜外麻醉全麻复合高位硬膜外麻醉 处理：待阻滞作用消失处理：待阻滞作用消失.16编辑版ppt呼吸抑制中枢性呼吸抑制16编辑版ppt咳嗽，呃逆与呕吐咳嗽诱发原因：巴比妥类药副交感紧张度诱发咳嗽.冷的挥发性麻醉药刺激.浅全麻下插管,吸痰时刺激气管粘膜.胃内容物误吸诱发剧咳.不良影响：腹压升高屏气，伤口裂开颅压剧增脑出血，脑疝血压升高伤口渗透，心脏耗氧增加呃逆膈肌不自主阵发性收缩手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经全麻诱导时将大量气体压入胃内防治：足量肌松剂17编辑版ppt咳嗽，呃逆与呕吐咳嗽17编辑版ppt术后呕吐术后呕吐原因原因：麻醉药作用麻醉药作用:吸入全麻药：乙醚等吸入全麻药：乙醚等.静脉麻醉药：均见呕吐发生静脉麻醉药：均见呕吐发生.手术种类影响手术种类影响:胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠蠕胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠蠕 动动或消失或消失胃潴留胃潴留.病人情况病人情况:术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗阻、术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗阻、外伤焦虑、胃管等外伤焦虑、胃管等.不良影响不良影响：加剧伤口痛及使缝合伤口裂开加剧伤口痛及使缝合伤口裂开.呕吐误吸或窒息呕吐误吸或窒息.水、电、酸碱失衡水、电、酸碱失衡:术后频繁呕吐术后频繁呕吐大量胃肠液丢失大量胃肠液丢失 K K+、HCOHCO3 3丢失丢失.防治防治：术前饱胃及幽门梗阻术前饱胃及幽门梗阻麻醉前胃排空麻醉前胃排空(胃肠减压管等胃肠减压管等).).适量止呕药适量止呕药.18编辑版ppt术后呕吐18编辑版ppt肺感染肺感染术后肺感染是指手术后48小时后发病，出现咳嗽咳痰，或咳嗽性状改变伴发热，肺部干、湿啰音，X线检查呈炎性改变，有时能从呼吸道分泌物、血液中分离出病原体。居院内感染的首位，死亡率可达50%。原因：u 雾化器污染:80%雾化器有病原菌污染.u 气管插管、气管切开及气管内麻醉时呼吸道净化功能,应用呼吸机等.u 反流误吸:误吸肺组织防御机制受损.u 外科手术:70%院内肺感染为外科手术病人，胸腹部 术后病人居多，老年、肥胖、COPD、长期吸烟.u 用药不合理:滥用广谱抗生素及较长时间使用激素.治疗：u抗炎，合理使用抗生素u免疫治疗，提供特异性抗体u支持治疗，氨基酸，蛋白。维持电解质平衡19编辑版ppt肺感染术后肺感染是指手术后48小时后发病，急性肺不张急性肺不张 急性肺不张是手术后严重的肺并发症之一。指病人骤然出现肺段肺叶急性肺不张是手术后严重的肺并发症之一。指病人骤然出现肺段肺叶或一侧肺的萎陷，从而丧气通气功能。大面积肺不张，可因呼吸功能代偿或一侧肺的萎陷，从而丧气通气功能。大面积肺不张，可因呼吸功能代偿不足，使病人因严重缺氧而致死。不足，使病人因严重缺氧而致死。危险因素：危险因素：l围手术期急性呼吸道感染；呼吸道急慢性梗阻围手术期急性呼吸道感染；呼吸道急慢性梗阻l吸烟；特殊病人（肥胖，老年人，肺容量小，睡眠吸烟；特殊病人（肥胖，老年人，肺容量小，睡眠-呼吸暂停综合征）呼吸暂停综合征）l通气不足综合征；胸部或上腹部手术通气不足综合征；胸部或上腹部手术l手术后呼吸道分泌物多且排出不畅；手术创口疼痛手术后呼吸道分泌物多且排出不畅；手术创口疼痛预防：l术前禁烟2-3周；急性呼吸道感染者延期手术l慢性阻塞性肺疾病者胸部物理治疗，训练深呼吸和咳嗽，增强排痰能力l麻醉期间保持气道通畅，定期吹张肺；术毕吸净分泌物后拔管术毕吸净分泌物后拔管l术后定期变换体位，鼓励咳嗽及早下床活动术后定期变换体位，鼓励咳嗽及早下床活动处理：处理：l消除呼吸道梗阻的原因，防治感染，尽早使萎陷的肺复张。消除呼吸道梗阻的原因，防治感染，尽早使萎陷的肺复张。l鼓励咳嗽排痰；鼓励咳嗽排痰；解除梗阻解除梗阻l正压人工通气有助于肺泡复张；正压人工通气有助于肺泡复张；雾化吸入雾化吸入 l选用有效抗生素，祛痰药，支气管扩张药等选用有效抗生素，祛痰药，支气管扩张药等20编辑版ppt急性肺不张急性肺不张是手术后严重的肺并发症之张力性气胸原因施行过大压力辅助或控制呼吸而引起肺泡破裂。各种手术操作如神经阻滞(锁骨上、肋间、椎旁、硬膜外)或中心静脉穿刺置管时，伤及胸膜、肺组织而引起张力性气胸。临床表现病人可出现呼吸急促和困难、发绀、心动过速。体检呼吸幅度减小，呼吸音消失和降低，还可见到皮下气肿和纵膈气肿。处理锁骨中线第2或第3肋间穿刺抽气，或胸腔内置管行闭式胸腔负压吸引21编辑版ppt张力性气胸原因21编辑版ppt肺栓塞肺栓塞是指一部分肺组织因血管阻塞而致供血中断或极度减少。尽管肺栓塞的发生与麻醉无直接关系，但仍是围手术期肺部严重并发症之一，且极易漏诊。临床表现为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部体征常不明显，心动过临床表现为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部体征常不明显，心动过速是最常见的或唯一的体征。偶尔在肺动脉瓣区听到杂音。典型心电图速是最常见的或唯一的体征。偶尔在肺动脉瓣区听到杂音。典型心电图表现是电轴右偏，肺性表现是电轴右偏，肺性P波，快速房颤和心肌供血障碍。心电图正常也不波，快速房颤和心肌供血障碍。心电图正常也不能排除肺栓塞。如行肺动脉造影，可见肺动脉充盈缺损。脂肪栓塞者尿能排除肺栓塞。如行肺动脉造影，可见肺动脉充盈缺损。脂肪栓塞者尿中可见脂肪颗粒。中可见脂肪颗粒。原因(1)血栓促使静脉血栓形成的因素：血流缓慢创伤及感染并累及周围静脉老年、恶性肿瘤者的血液有易于凝集倾向血内溶解血栓的作用减弱，如心瓣膜病、充血性心衰、血栓性静脉炎等。(2)脂肪栓塞(3)空气栓塞(4)羊水栓塞。22编辑版ppt肺栓塞肺栓塞是指一部分肺组织因血管阻塞而致供 促发因素促发因素:腹部大手术；心脏瓣膜病；恶性肿瘤；血液病；肥胖腹部大手术；心脏瓣膜病；恶性肿瘤；血液病；肥胖下肢静脉曲张；盆腔或下肢肿瘤；长期口服避孕药下肢静脉曲张；盆腔或下肢肿瘤；长期口服避孕药预防(1)避免术前长期卧床休息。(2)下肢静脉曲张者使用弹力袜。(3)纠正心力衰弱。(4)血细胞比积高者行血液稀释。(5)血栓性静脉炎病人，预防性应用抗凝药。(6)避免用下肢静脉进行输液或输血。治疗原则进行复苏支持和纠正呼吸、循环功能，主要方法包括吸氧、镇痛、控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治疗。胸外心脏按压可胸外心脏按压可使栓子破碎分散至远端小血管，从而可改善血流。使栓子破碎分散至远端小血管，从而可改善血流。发生气栓时，应将病人置于左侧卧头低位，使空气浮留于右心房内。23编辑版ppt促发因素:腹部大手术；心脏瓣膜病；恶性肿瘤；血液病；肥胖2循环系统并发症l低血压与高血压低血压与高血压l心肌缺血心肌缺血l心律失常，心跳骤停心律失常，心跳骤停24编辑版ppt循环系统并发症低血压与高血压24编辑版ppt低血压血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压80mmHg原因l麻醉药影响：全麻药过量或病人体质差、耐量小，均可引起低血压。l血容量不足：术前贫血、大出血、长期禁食者，术中失血过多而未及时输血补液者。l手术影响：手术操作影响心脏排血量和静脉血回流，导致血压下降。l神经反射：内脏神经的牵拉反射可引起血压下降和心动过缓，如胆心反射和眼心反射等。l心力衰竭及急性心肌梗死。l严重缺氧或过度通气。l水、电解质及酸碱平衡失调。l过敏反应：如输血过敏反应、抗生素过敏及鱼精蛋白过敏等。l胸腔内压增高：如大潮气量通气、呼气末正压通气、影响静脉回流。l术中血管扩张药：一受体阻滞剂、神经节阻滞剂等使用不当。25编辑版ppt低血压血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压80mmHg25防治防治u术前积极纠正贫血、脱水，维持电解质和酸碱平衡，对大手术或血容量丧失较多者加强CVP监测。u避免全麻药过量，对年老体弱者更应适当减量并缓慢静脉注射。u术中及时输血补液。u升压药的应用：常用多巴胺和苯肾上腺素。如因迷走神经反射引起心动过缓者可同时用阿托品和麻黄碱u心梗者，除非急症，待心梗者，除非急症，待6 6个月后再行择期手术个月后再行择期手术.u心衰者，心衰控制后心衰者，心衰控制后2W2W再手术再手术.u心功能差者，术前应改善心功能；术中如发生心力衰竭，则按心衰处理u避免过度通气。u停止手术刺激。u纠正机械因素：减少或停止PEEP，调节呼吸频率和吸呼比，降低平均气道压，缓解气道压力。26编辑版ppt防治26编辑版ppt高血压血压升高超过麻醉前血压的血压升高超过麻醉前血压的20%或血压高达或血压高达160/95mmHg以上。以上。原因原因u病人本身因素。例如原发性高血压、肾及肾上腺肿瘤以及妊娠高血压综合征病人等术中易引起血压升高。u麻醉浅，镇痛不全，某些麻醉药物如氯胺酮。u麻醉操作：诱导插管时，气管内吸引或拔管时麻醉操作：诱导插管时，气管内吸引或拔管时u麻醉及手术引起缺氧及二氧化碳蓄积。u术中升压药选用不当或快速输入大量升压药。u颅脑外科手术刺激额叶或V、IX、X对脑神经，以及脑干扭转者可出现血压升高，心率减慢。u反跳性高血压。见于可乐定、一受体阻滞药或甲基多巴的停药反应。u药物之间的相互作用。三环类抗抑郁药同麻黄碱合用，可致严重的高血压反应。u膀胱膨胀。27编辑版ppt高血压血压升高超过麻醉前血压的20%或血压高达160/95m防治防治l保持呼吸道通畅，维持足够的通气量，避免缺氧和二氧化碳蓄积。l保持足够的麻醉深度。在强刺激前，补充麻醉镇痛药物或辅助药物。l气管插管时，咽喉部表面麻醉，咽喉部表面麻醉，缩短喉镜显露声门和气管插管的时间，动作须轻巧。l使焦虑病人镇静，排空膀胱。l如血压持续不降，可考虑药物处理。如硝酸甘油滴鼻或微泵输注，压宁定06mgkg静脉注射或静脉维持，一受体阻滞药或其他血管扩张药。28编辑版ppt防治28编辑版ppt心肌缺血和心梗影响心肌氧耗的因素：心率，心肌收缩力，心室内压影响心肌氧耗的因素：心率，心肌收缩力，心室内压诱因诱因l病人精神恐惧和疼痛；冠心病；高龄病人精神恐惧和疼痛；冠心病；高龄l患动脉硬化或高血压病人患动脉硬化或高血压病人l长时间低血压长时间低血压l长时间手术，大手术尤其是心胸上腹部手术长时间手术，大手术尤其是心胸上腹部手术l麻醉药物对心肌收缩力的抑制或供氧不足、缺氧l贫血贫血；HRHR或心律失常或心律失常预防预防l术前纠正贫血，提高氧饱和度，控制血压和心率；术前纠正贫血，提高氧饱和度，控制血压和心率；l对老年人，高血压，冠心病人，麻醉手术摇力求心肌氧供需平衡，在降低对老年人，高血压，冠心病人，麻醉手术摇力求心肌氧供需平衡，在降低氧耗的同时增加供氧；氧耗的同时增加供氧；l诱导平稳：麻醉药，麻醉深浅适当，避免缺氧、心率过快、低血压和高血诱导平稳：麻醉药，麻醉深浅适当，避免缺氧、心率过快、低血压和高血压；压；l冠心病近期有心绞痛者暂缓手术；冠心病近期有心绞痛者暂缓手术；l心肌梗塞六个月后择期手术。心肌梗塞六个月后择期手术。29编辑版ppt心肌缺血和心梗影响心肌氧耗的因素：心率，心肌收缩力，心室内压心律失常原因(1)麻醉药和肌松药的影响。(2)缺氧和二氧化碳蓄积。(3)神经反射性刺激，如牵拉内脏及眼肌时，迷走神经兴奋，可引起心动过缓，甚至心律失常。(4)手术刺激和损伤，尤其是心内手术对心脏的直接刺激和脑外科手术对脑干的刺激。(5)低温。当体温低于30时，窦房结起搏点受到抑制，易引起心室颤动，低于20可导致心搏停止。(6)电解质紊乱、低钾、低钠等均可引起心律失常甚至心脏停搏。(7)心脏本身疾病，如病态窦房结综合征、急性心肌梗死。(8)植物神经功能失调防治(1)术中用心电图监护，以便及时发现和处理。(2)纠正心律失常的诱发因素，特别要注意麻醉深度、二氧化碳蓄积、手术刺激、电解质紊乱和体温过低、术后疼痛、缺氧、血流动力学不稳定等因素，以便及时停止手术刺激，并分别纠正之。(3)应用抗心律失常药。30编辑版ppt心律失常原因30编辑版ppt中枢神经系统的并发症中枢神经系统的并发症l苏醒延迟苏醒延迟l术中知晓术中知晓l体温升高或降低体温升高或降低l恶性高热恶性高热31编辑版ppt中枢神经系统的并发症苏醒延迟31编辑版ppt苏醒延迟术后术后30分钟呼唤不能睁眼，对痛觉无明显反应即可视为苏醒延迟分钟呼唤不能睁眼，对痛觉无明显反应即可视为苏醒延迟原因：l药物影响术前用药如安定，代谢慢或手术时间短长时间吸入麻药过量使用麻醉性镇痛药，如芬太尼肌松药过量l呼吸抑制低二氧化碳血症高二氧化碳血症低钾血症输液过量手术并发症严重代酸l术中严重并发症：失血、心律失常，心梗，长期低血压，颅内动脉颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞瘤破裂、脑出血、脑栓塞等l术中低体温l术前有脑血管疾病32编辑版ppt苏醒延迟术后30分钟呼唤不能睁眼，对痛觉无明显反应即可视为苏治疗u首先考虑麻醉药的作用，合理选择拮抗剂u改善通气：维持心血管系统正常工作，纠正酸碱及电解质平衡紊乱等u脑水肿，颅压高者可静滴甘露醇或速尿进行脱水治疗u术中长期低血压者及时降低头温并进行轻度脱水治疗u体温过低者适当升高体温u原有脑血管疾病者要以预防为主，减少麻醉药量，尽量维持循环稳定33编辑版ppt治疗33编辑版ppt术中知晓 术中知晓表现为显性记忆和隐性记忆。后者在清醒状态下不能回忆但术中知晓表现为显性记忆和隐性记忆。后者在清醒状态下不能回忆但在心理学试验下能回忆起术中发生的事情。在心理学试验下能回忆起术中发生的事情。Vickers将麻醉深度不够分成两个等级：回忆和觉醒状态，知晓相当于将麻醉深度不够分成两个等级：回忆和觉醒状态，知晓相当于记忆。记忆。原因原因麻醉药被有意识的限制；如创伤性低血压，老年人，产妇等麻醉药被有意识的限制；如创伤性低血压，老年人，产妇等麻醉药的剂量和浓度低于有效标准，静脉用药出错；麻醉药的剂量和浓度低于有效标准，静脉用药出错；根据生命体征判断，仅从对心血管系统的影响程度来判断麻醉深度。根据生命体征判断，仅从对心血管系统的影响程度来判断麻醉深度。影响因素影响因素对肌松药的依赖性越来越高；短效麻醉剂的应用日趋增加；对肌松药的依赖性越来越高；短效麻醉剂的应用日趋增加；患者自己认为出现术中知晓的倾向性增强。患者自己认为出现术中知晓的倾向性增强。预防措施预防措施术前或术中应用有遗忘作用的药物如苯二氮卓类术前或术中应用有遗忘作用的药物如苯二氮卓类吸入麻醉药最低呼气末浓度吸入麻醉药最低呼气末浓度0.8MAC；常规给予静脉诱导药；常规给予静脉诱导药；联合用药；联合用药；监测脑干听觉诱发电位变化有助于预防34编辑版ppt术中知晓术中知晓表现为显性记忆和隐性记忆。后者在体温升高或降低低体温T36诱因：低室温21室内通风大量输液（冷）内脏暴露时间过长或冷冲洗液全麻抑制体温调节中枢及肌松药导致产热减少影响：代谢率增加，麻药作用时间延长血粘稠度增加，影响组织灌流，另外氧离曲线左移，供氧减少出血时间延长寒战反应导致组织耗氧增加预防：预防：u室温维持于室温维持于2424.大量输血输液宜加温大量输血输液宜加温.采用吸入麻醉采用吸入麻醉IPPVIPPV时，宜用循环紧闭回路时，宜用循环紧闭回路.变温毯变温毯.35编辑版ppt体温升高或降低低体温T41 原因：原因：u室温室温2828，且湿度过高，且湿度过高.u无菌单覆盖过于严密，妨碍散热无菌单覆盖过于严密，妨碍散热.u开颅手术在下视丘附近操作开颅手术在下视丘附近操作.u Atropine量大，抑制出汗量大，抑制出汗.u输液输血反应输液输血反应.u环紧闭法麻醉，钠石灰产热环紧闭法麻醉，钠石灰产热TT（经呼吸道（经呼吸道).).影响影响u体温升高1，基础代谢率升高10，机体耗O2升高u高热可引起代酸，高钾及高糖uT40引起惊厥36编辑版ppt体温升高：36编辑版ppt恶性高热 恶性高热是一种罕见的遗传药物性肌病，是全身麻醉恶性高热是一种罕见的遗传药物性肌病，是全身麻醉中表现为肌肉高代谢状态、全身骨骼肌强直收缩及体中表现为肌肉高代谢状态、全身骨骼肌强直收缩及体温进行性升高的一种危及生命的临床综合征。温进行性升高的一种危及生命的临床综合征。发生率发生率1：5000-20000，早期病死率高达，早期病死率高达80%，自丹，自丹曲林应用后病死率降至曲林应用后病死率降至7%，目前认为：若能早期诊断，目前认为：若能早期诊断和正确治疗，存活率应为和正确治疗，存活率应为100%。家族遗传因素和诱发因素相结合导致家族遗传因素和诱发因素相结合导致MH发生，发生，MH病人及家属常患有肌肉疾病，如先天性骨骼肌畸形，病人及家属常患有肌肉疾病，如先天性骨骼肌畸形，除麻醉外，肌肉运动后、炎症、激怒时都可出现高热除麻醉外，肌肉运动后、炎症、激怒时都可出现高热和肌红蛋白尿。和肌红蛋白尿。37编辑版ppt恶性高热恶性高热是一种罕见的遗传药物性肌病，是全身麻易引起恶性高热的常见麻药：氟烷，安氟醚，琥珀胆碱，利多卡因，布比卡因等临床表现术前体温正常，用药后急剧上升全身肌肉强烈收缩，角弓反张，肌松药不能缓解，反而加重循环衰竭，血压下降，室性心律失常，尤其是难以解释的心尤其是难以解释的心动过速，动过速，肺水肿血清肌酸磷酸激酶（CPK）极度上升，并有肌红蛋白尿，尿少高碳酸血症，高钾血症治疗u立即停用一切麻醉药并终止手术，纯氧过度通气；立即停用一切麻醉药并终止手术，纯氧过度通气；u积极降温（体表，胸腹腔冲洗，体外循环），积极降温（体表，胸腹腔冲洗，体外循环），使体温保持在3839Cu纠正酸中毒、高钾血症，用普鲁卡因或普鲁卡因胺治疗肌强直和心律失常u特效治疗：丹曲林特效治疗：丹曲林38编辑版ppt易引起恶性高热的常见麻药：38编辑版ppt谢谢谢谢39编辑版ppt谢谢39编辑版ppt