冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗进展课件

冠心病合并慢性肾脏疾病的冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗进展介入治疗进展冠心病合并慢性肾脏疾病的全球全球CKDCKD和终末期肾脏疾病和终末期肾脏疾病(ESRD)(ESRD)的发病率呈逐年上升趋的发病率呈逐年上升趋势，势，CKDCKD患者冠心病的发生率明显高于正常人群患者冠心病的发生率明显高于正常人群心血管死亡已成为心血管死亡已成为CKDCKD及及ESRDESRD患者的最主要死亡原因患者的最主要死亡原因合并合并CKDCKD的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低 Circulation,2003,108:2154-2169.合并合并CKD的冠心病患者的治疗已成为的冠心病患者的治疗已成为心血管临床医生所面临的一个巨大挑战。心血管临床医生所面临的一个巨大挑战。全球CKD和终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率呈逐年上升趋势普通人群与肾衰患者心血管死亡率的比较普通人群与肾衰患者心血管死亡率的比较 Circulation,2003,108:2154-2169.普通人群与肾衰患者心血管死亡率的比较 Circula lMRFIT 研究发现血肌酐浓度仅仅轻度升高也是冠心病和全因死亡的一研究发现血肌酐浓度仅仅轻度升高也是冠心病和全因死亡的一个独立危险因素。个独立危险因素。lHOPE 研究发现研究发现,轻度慢性肾功能不全轻度慢性肾功能不全(血肌酐血肌酐1.4 2.3mg/dl)独立于独立于其他因素其他因素,与心血管事件风险增加与心血管事件风险增加40%有关有关;血清肌酐清除率血清肌酐清除率70m l/min是是STEMI和和NSTEMI患者死亡率的一个独立预测因素患者死亡率的一个独立预测因素;肾小球滤过肾小球滤过率率(glomerular filtration rate,GFR)每降低每降低10ml/min,CVD的危险性的危险性增加增加19%。lGUSTO 研究的多变量分析结果提示研究的多变量分析结果提示,CKD与其他危险因素与其他危险因素(既往冠心既往冠心病史、卒中、心力衰竭、病史、卒中、心力衰竭、M I病史等病史等)相比相比,其与死亡、其与死亡、M I的发生更具的发生更具独立相关关系。独立相关关系。MRFIT 研究发现血肌酐浓度仅仅轻度升高也是冠心病和全因lAHA在在2001年的年会上总结认为年的年会上总结认为,CKD是急性冠脉综合征患者发生心是急性冠脉综合征患者发生心 源性死亡、不良心血管事件的危险因素。源性死亡、不良心血管事件的危险因素。l2003 年年K/DOQ I临床应用指南指出临床应用指南指出,所有所有CKD患者均应作为患者均应作为CVD的高的高 危人群危人群,对对CKD患者均应进行患者均应进行CVD 危险因素的评价危险因素的评价,在防治或纠正各在防治或纠正各 种危险因素时种危险因素时,均应考虑到均应考虑到CKD的存在。的存在。l2009年年8月公布的一项研究证实，慢性肾病是唯一一个对冠心病再血管化病人月公布的一项研究证实，慢性肾病是唯一一个对冠心病再血管化病人 的的MACE发生率、心血管死亡联合终点、心肌梗死和脑血管事件均有预测意义发生率、心血管死亡联合终点、心肌梗死和脑血管事件均有预测意义 的危险因素。的危险因素。AHA在2001年的年会上总结认为,CKD是急性冠脉综合征患CHD合并合并CKD的临床特点的临床特点l年龄更大年龄更大l女性比例较多女性比例较多l合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加l临床症状表现为无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多临床症状表现为无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多 Kidney Blood Press Res,2005,28:275-279CHD合并CKD的临床特点年龄更大 Kidney BloCHD合并合并CKD的的PCI疗效疗效依据小规模非随机临床试验依据小规模非随机临床试验:PCI有较好疗效有较好疗效lManske等报道一项小样本研究，等报道一项小样本研究，26例例ESRD患者被随机分至患者被随机分至PCl或或CABG血运重建组和药物治疗组，结果表明血运重建组和药物治疗组，结果表明2年的心血管事件发生率在年的心血管事件发生率在血运重建组为血运重建组为15%，而药物治疗组为，而药物治疗组为76%。lRubenstein等进行的一项研究表明应用等进行的一项研究表明应用PCI的最新技术如支架和斑块消的最新技术如支架和斑块消除术治疗合并除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效。的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效。Circulation,2000,102:2966-2972.Am J Cardiol,2003,92:509-514.CHD合并CKD的PCI疗效依据小规模非随机临床试验:PCl最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60ml/min的急性冠脉综合的急性冠脉综合征患者，征患者，PCI要比药物和要比药物和CABG术的疗效好。术的疗效好。lPCI对于合并对于合并CKD 的冠心病患者已成为一种较好的治疗措施，尤其对的冠心病患者已成为一种较好的治疗措施，尤其对那些不适合那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗选择。佳的治疗选择。Circulation,2000,102:2966-2972.Am J Cardiol,2003,92:509-514.最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60ml/min的急CHD合并合并CKD的的PCI治疗存在问题治疗存在问题1、CHD合并合并CKD的的PCI手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件发生率发生率 l当血浆肌酐大于当血浆肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)时，每增加时，每增加0.1mg/dl，PCI后患者后患者的总死亡率就持续增加的总死亡率就持续增加。lGruberb等研究了等研究了CRF患者行患者行PCI后的临床结果后的临床结果10 076 例行例行PCI的患者的患者分分3组组:ESRD透析者占透析者占0.9%;CRF占占7.8%;肾功能正常占肾功能正常占90.6%。Kidney Int,2003 Feb,63(2):696-701.Catheter Cardiovasc Intew,2002 Jan,55(J):66-72CHD合并CKD的PCI治疗存在问题1、CHD合并CKD的Pl研究结果研究结果:3组患者的组患者的PCI成功率均为成功率均为97%有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高障碍的患者明显增高(6.8%vs 4.2%vs 0.9%,P0.0001)。随访随访1年，年，ESRD患者的死亡率是患者的死亡率是48.8%;CRF患者的死亡率为患者的死亡率为25.7%;无肾功能障碍的患者死亡率为无肾功能障碍的患者死亡率为5.5%。(P 25%or 血清肌酐血清肌酐 0.5 mg/dL造影后造影后4848小时内和小时内和血肌酐基线比较血肌酐基线比较2、CHD合并CKD的PCI术后造影剂肾病（contrasl正常肾功能者介入术后正常肾功能者介入术后CIN发生率为发生率为1.2%-1.6%。lCIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为106.1-256.4 umol/L(1.2-2.9mg/dl)时，时，CIN的发病率逐渐上升，从的发病率逐渐上升，从4%升至升至20%。l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全患者介入术后急性肾功能不全(ARF)发生率可高发生率可高达达25%-60%,如如CRF伴糖尿病伴糖尿病CIN发病率更高。发病率更高。Minerva Cardioangiol,2005,53(1):49-58 Mineva Cardioangiol,2004,52(5):419-432.正常肾功能者介入术后CIN发生率为1.2%-1.6%。MMehran评分的高低可部分预测对比剂急性肾损伤评分的高低可部分预测对比剂急性肾损伤(AKI)发生率的高低发生率的高低 表表1 不同危险因素评分不同危险因素评分表表2 不同危险评分不同危险评分CIN和需要透析的风险和需要透析的风险Mehran评分的高低可部分预测对比剂急性肾损伤(AKI)发l对比剂肾病的预防：术前评估发生对比剂肾病的危险度，选择合适的对比剂肾病的预防：术前评估发生对比剂肾病的危险度，选择合适的 对比剂，术前充分水化，应用对比剂，术前充分水化，应用N一乙酰半胱氨酸。一乙酰半胱氨酸。l目前还处于研究阶段的预防对比剂肾病的措施还有：目前还处于研究阶段的预防对比剂肾病的措施还有：术中放置冠状窦导管，在造影的同时，阻断冠状窦，并在造影后抽术中放置冠状窦导管，在造影的同时，阻断冠状窦，并在造影后抽 吸吸16ml血，初步研究提示可降低机体的造影剂浓度达血，初步研究提示可降低机体的造影剂浓度达44左右左右。造影术中造影术中n时放置肾动脉导管，输注肾动脉扩张药物时放置肾动脉导管，输注肾动脉扩张药物(如控制剂量得如控制剂量得 多巴胺多巴胺)，以促进对比剂的排泄。，以促进对比剂的排泄。对比剂肾病的预防：术前评估发生对比剂肾病的危险度，选择合适的3.术中血流动力学紊乱术中血流动力学紊乱 冠脉介入治疗中可能发生的血流动力学障碍，冠脉介入治疗中可能发生的血流动力学障碍，也可能对慢性肾病的发生发展产生明显的影响。也可能对慢性肾病的发生发展产生明显的影响。4.术后用药对慢性肾脏病的影响术后用药对慢性肾脏病的影响 冠脉介入治疗后，特别是药物洗脱支冠脉介入治疗后，特别是药物洗脱支架植入后长期大剂量阿司匹林的应用可能产生肾脏毒性。关于阿司匹林架植入后长期大剂量阿司匹林的应用可能产生肾脏毒性。关于阿司匹林对肾脏的影响极少人关注。对于应用对肾脏的影响极少人关注。对于应用300mg日剂量的阿司匹林，有可日剂量的阿司匹林，有可能导致肾间质炎症，需监控肾功能的变化情况。能导致肾间质炎症，需监控肾功能的变化情况。3.术中血流动力学紊乱 冠脉介入治疗中可能发生的血流动CHD合并合并CKD的的PCI治疗适应症选择治疗适应症选择1、评估冠心病情况、评估冠心病情况l由于比一般人群由于比一般人群PCI风险大，因此术前应仔细评估患者行风险大，因此术前应仔细评估患者行PCI的获益及的获益及风险，当患者行风险，当患者行PCI术获益大于风险时才考虑行术获益大于风险时才考虑行PCI手术手术l从从2个方面综合考虑，权衡利弊，从而慎重判断是否有必要行个方面综合考虑，权衡利弊，从而慎重判断是否有必要行PCI治疗治疗 1）病人）病人:病情及意愿病情及意愿 2）病变）病变:部位及程度部位及程度CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择1、评估冠心病情况2、行、行 PCI的肾功能指标的肾功能指标l目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。l一般情况下，当血清一般情况下，当血清Cr60m1/min 时行时行PCI比较比较安全。安全。l如果患者血清如果患者血清Cr265.2umol/L,GFR30m/min，发生，发生CIN的几率明显的几率明显增加，此时行增加，此时行PCI需慎重。需慎重。l如果如果GFR159.1 umol/L的患者随机分成两组的患者随机分成两组一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制结果发现限制组结果发现限制组CIN发病率为发病率为2%，而非限制组发病率为，而非限制组发病率为26%J Invasive Cardiol,2006 Jun,18(6):EI69-172.lYamamoto E报道报道2例慢性肾功能不全的患者例慢性肾功能不全的患者为防止为防止CIN的发生，他们应用娴熟的技术，严格限制造影剂的发生，他们应用娴熟的技术，严格限制造影剂的用量的用量结果只用了不到结果只用了不到20ml的造影剂就成功完成的造影剂就成功完成PCI术术l最大推荐造影剂用量最大推荐造影剂用量(MRCD)的计算公式的计算公式:剂量剂量体重体重(kg)x5ml/血清肌酐血清肌酐(mg/dl)5、PCI术前后水化治疗术前后水化治疗l水化治疗是减少水化治疗是减少PCI术出现术出现CIN的有效方法的有效方法稀释血液中造影剂的浓度稀释血液中造影剂的浓度利尿作用促进造影剂的排泄利尿作用促进造影剂的排泄l根据根据ESUR的指南补液的指南补液(0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液)从注射造影剂前前从注射造影剂前前4小时开始至给药后小时开始至给药后24小时，补液量至少小时，补液量至少为每小时为每小时100mL。5、PCI术前后水化治疗6、PCI术前后血液净化治疗术前后血液净化治疗lPCI后给予血液净化洽疗后给予血液净化洽疗(血液透析、血滤血液透析、血滤)可以有效清除造影剂，但是否可以有效清除造影剂，但是否可以有效预防可以有效预防CIN，还存在争论，还存在争论lMarenzi G研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在CRF患者中对预防患者中对预防CIN的作用的作用114名接受名接受PCI手术的手术的CRF的患者的患者SCr(265.288.4)umol/L随机分为随机分为2组，一组血液滤过，另一组等渗盐水水化组，一组血液滤过，另一组等渗盐水水化结果显示血液滤过可以有效预防结果显示血液滤过可以有效预防CN导致的肾功能恶化，效果比水化导致的肾功能恶化，效果比水化治疗好治疗好l对于尿毒症患者施行对于尿毒症患者施行PCI治疗应有透析作保证治疗应有透析作保证 N Engl J Med,2003,349:1333-1340.6、PCI术前后血液净化治疗 N Engl J Med,7、长期应用阿司匹林，特别是大于等于、长期应用阿司匹林，特别是大于等于300mg日时要注意间质性肾日时要注意间质性肾炎发生的可能，需随访肾功能的变化情况。炎发生的可能，需随访肾功能的变化情况。7、长期应用阿司匹林，特别是大于等于300mg日时要注意间l合并合并CKD患者的冠心病发生率高，预后差患者的冠心病发生率高，预后差l合并合并CKD的冠心病患者临床表现不典型的冠心病患者临床表现不典型lPCI治疗是冠心病合并治疗是冠心病合并CKD的有效选择之一的有效选择之一l冠心病合并冠心病合并CKD的的PCI治疗存在两个主要问题：治疗存在两个主要问题：MACE和和CIN发生率高发生率高l应慎重选择冠心病合并应慎重选择冠心病合并CKD的的PCI治疗适应症治疗适应症l冠脉病变常为多支弥漫钙化病变，故冠脉病变常为多支弥漫钙化病变，故PCI技术难度大技术难度大l围手术期处理要特别注意采取预防围手术期处理要特别注意采取预防CIN发生的措施发生的措施:如选择等渗造影剂、如选择等渗造影剂、减少造影剂用量和水化治疗，必要时可行血液净化治疗减少造影剂用量和水化治疗，必要时可行血液净化治疗合并CKD患者的冠心病发生率高，预后差谢谢 谢！谢！谢 谢！