皮质激素在风湿病中的应用医院的巡回演讲培训课件

皮质激素在风湿病中的应用医院的巡回演讲皮质激素在风湿病中的应用医院的巡回演讲皮皮质质激素在激素在风风湿病中的湿病中的应应用医院的巡回演用医院的巡回演讲讲1（优选）皮质激素在风湿病中的应用医院的巡回演讲（优选优选）皮）皮质质激素在激素在风风湿病中的湿病中的应应用医院的巡回演用医院的巡回演讲讲2 2激素激素=双刃双刃剑激素激素=双刃双刃剑剑3 3糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌束状束状带：糖皮：糖皮质激素激素/氢化可的化可的松松球状球状带：盐皮皮质激素激素/醛固固酮网状网状带：性激素：性激素糖皮糖皮质质激素由激素由肾肾上腺皮上腺皮质质束状束状带带分泌束状分泌束状带带：糖皮：糖皮质质激素激素/氢氢4 4糖皮质激素糖皮质激素的分泌和调节的分泌和调节 GCGC的分泌通的分泌通的分泌通的分泌通过过HPAHPA轴轴控制控制控制控制 存在存在存在存在负负反反反反馈调馈调节节机制机制机制机制CRF=促皮促皮质释放素放素ACTH=促促肾上腺皮上腺皮质激素激素糖皮糖皮质质激素的分泌和激素的分泌和调节调节GC的分泌通的分泌通过过HPA轴轴控制控制CRF=促促5 5AP=ActivedProtein激活蛋白AP=ActivedProtein激活蛋白激活蛋白6 6糖皮质激素的主要作用糖皮质激素的主要作用免疫抑制作用免疫抑制作用抗炎作用抗炎作用抗毒作用抗毒作用抗休克作用抗休克作用对风湿免疫病的主要作用湿免疫病的主要作用糖皮糖皮质质激素的主要作用免疫抑制作用激素的主要作用免疫抑制作用对风对风湿免疫病的主要作用湿免疫病的主要作用7 7对HPA轴的抑制作用强的松龙与甲基强的松龙的对比IntJImmunopharmac,1987,9(4):469-473强的松04.糖皮质激素诱发的消化道溃疡肝脏转化均为C11位的酮基羟化AP=ActivedProtein激活蛋白大剂量(30mg/d)长期用易诱发,含氟激素易诱发发生骨折风险高:1115%体液免疫体液免疫体液免疫体液免疫降低淋巴降低淋巴降低淋巴降低淋巴细细胞数量胞数量胞数量胞数量阻断淋巴阻断淋巴阻断淋巴阻断淋巴细细胞胞胞胞识别识别阻断阻断阻断阻断细细胞因子胞因子胞因子胞因子对对T T细细胞激活胞激活胞激活胞激活抑制抗体反抑制抗体反抑制抗体反抑制抗体反应应抑制巨噬抑制巨噬抑制巨噬抑制巨噬细细胞吞噬和胞吞噬和胞吞噬和胞吞噬和处处理抗原理抗原理抗原理抗原阻碍阻碍阻碍阻碍补补体成分附于体成分附于体成分附于体成分附于细细胞表面胞表面胞表面胞表面小小小小剂剂量量量量环环磷磷磷磷酰酰胺抑制体液免疫胺抑制体液免疫胺抑制体液免疫胺抑制体液免疫为为主主主主,大大大大剂剂量抑制量抑制量抑制量抑制细细胞免疫胞免疫胞免疫胞免疫为为主主主主对对HPA轴轴的抑制作用激素的免疫抑制作用抑制的抑制作用激素的免疫抑制作用抑制细细胞免疫胞免疫体液免体液免8 8糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用抑制粘附分子抑制粘附分子:白白细胞胞趋化化,巨噬巨噬细胞胞趋化化抑制促炎抑制促炎酶类:磷脂磷脂酶A2和和环氧化氧化酶抑制炎性抑制炎性细胞因子胞因子:Th1细胞因子胞因子(IL1、IL2、IL3、IL6、TNF和和IFN),而不影响而不影响Th2细胞因胞因子子(IL4、IL10和和IL13)糖皮糖皮质质激素的抗炎作用抑制粘附分子激素的抗炎作用抑制粘附分子:白白细细胞胞趋趋化化,巨噬巨噬细细胞胞趋趋化化9 9胰岛素:口服降糖药无效,空腹血糖11.广西医科大学第一附属医院前612月骨丢失最快,发生率1040%大剂量糖皮质激素冲击疗法向心性肥胖、多毛、皮肤薄、脆性增加、色素沉着、紫纹、瘀点、瘀斑、面部充血及毛细血管扩张严重精神反应:强的松250mg/d病情危重盐皮质激素活性减弱,水钠潴留少发热、头痛、皮肤包块血管炎还是感染？1mmol/L,餐后2h10mmol/L,睡前20mg/d的男性从脊柱关节炎的误诊谈起10:2010:40长效(t1/236h)强的松龙与甲基强的松龙的对比地塞米松Dexamethasone迅速起效、增加抗炎活性3%;4180mg为4.最常累及髋,其次是膝和肩,常双侧受累骨密度检查无骨量减少或骨质疏松且无脆性骨折史DMARDs周期联合免疫调节自身免疫介导的多脏器损害调整给药时间、剂量和方式610早期RA:DMARD联合小剂量激素(11.两种情况易出两种情况易出现现:突然突然1010 内源性内源性内源性内源性l l可的松可的松可的松可的松CortisoneCortisonel l氢氢化可的松化可的松化可的松化可的松 HydrocortisoneHydrocortisone 外源性外源性外源性外源性l l泼泼尼松尼松尼松尼松 PrednisonePrednisonel l泼泼尼松尼松尼松尼松龙龙 PrednisolonePrednisolonel l甲甲甲甲泼泼尼尼尼尼龙龙MethylprednisoloneMethylprednisolonel l倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松 BetamethasoneBetamethasonel l地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 DexamethasoneDexamethasone 常用的激素分类常用的激素分类正常分泌正常分泌正常分泌正常分泌1020mg/d,8:001020mg/d,8:00高峰高峰高峰高峰,傍晚低谷傍晚低谷傍晚低谷傍晚低谷大手大手大手大手术则术则分泌分泌分泌分泌75-150mg75-150mg内源性外源性内源性外源性常用的激素分常用的激素分类类正常分泌正常分泌1020mg/d,1111C11位的位的酮基基羟化化有生理活性有生理活性有生理活性有生理活性,直接起作用直接起作用直接起作用直接起作用(11-(11-羟羟基基基基)无生理活性无生理活性无生理活性无生理活性(11-(11-酮酮基基基基)肝肝肝肝脏转脏转化化化化 肝功能肝功能严重障碍重障碍急性或急性或严重重应激激选择选择可的松在肝转化为氢化可的松可的松在肝转化为氢化可的松内源性激素内源性激素内源性激素内源性激素 231546791112151416181921108172021-C21-C类类固醇分子固醇分子固醇分子固醇分子肝肝脏转化均化均为C11位的位的酮基基羟化化C11位的位的酮酮基基羟羟化有生理活性化有生理活性,直接起作用直接起作用(11-羟羟基基)无生无生1212大剂量糖皮质激素冲击疗法晚发性囊性,双侧受累,进展慢,多不导致严重视觉损伤甲泼尼龙的血浆游离浓度更高,起效快手术当天:静脉氢考5075mg或甲强龙1015mg调整给药时间、剂量和方式目标:减少副作用,发挥正能量甲强龙的药物清除率比强的松龙稳定下丘脑垂体肾上腺轴抑制的预防甲泼尼龙的血浆游离浓度更高,起效快结缔组织病合并颅内感染的诊治20mg/d强的松持续3周小剂量环磷酰胺抑制体液免疫为主,大剂量抑制细胞免疫为主右下图(用激素3月后):II型纤维萎缩,大小不等组织渗透,靶器官浓度高GC的分泌通过HPA轴控制泼尼松Prednisone隔日给药体内糖皮质激素分泌节律与生理状况下基本一致迅速起效、增加抗炎活性术后静滴氢考50mg(如有非感染性高热和精神萎靡等可再补50mg)中国专家关于激素骨疏松防治线路图泼尼松下丘脑垂体肾上腺轴抑制的预防清晨顿服大剂量(30mg/d)长期用易诱发,含氟激素易诱发人工合成糖皮人工合成糖皮人工合成糖皮人工合成糖皮质质激素激素激素激素(外源性激素外源性激素外源性激素外源性激素)正作用正作用副作用副作用 糖皮糖皮质激素活性激素活性 盐皮皮质激素活性激素活性 抑制炎症抑制炎症所需所需剂量大量大 正常代正常代谢功能功能扩大大内源性激素内源性激素 人工合成糖皮质激素优势人工合成糖皮质激素优势:正作正作用增加用增加,副作用降低副作用降低糖皮糖皮质激素作用低激素作用低盐皮皮质激素作用高激素作用高大大剂剂量糖皮量糖皮质质激素冲激素冲击疗击疗法人工合成糖皮法人工合成糖皮质质激素激素(外源性激素外源性激素)正正1313HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F外源性糖皮质激素的外源性糖皮质激素的4 4处结构改造处结构改造C6甲基化甲基化-亲脂性脂性,快速到达作用靶位快速到达作用靶位-组织渗透渗透,靶器官靶器官浓度高度高迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双双键结构构-糖皮糖皮质激素作用激素作用-盐皮皮质激素作用激素作用 加加强抗炎活性抗炎活性C11位位羟基化基化-抗炎作用抗炎作用-若若为酮基基则需在肝需在肝脏内内转化化-肝功能不全肝功能不全时则不能不能转化化无需无需经肝肝脏转化直接起效化直接起效C9位氟化位氟化-抗炎活性抗炎活性-对HPA轴的抑制的抑制-肌肉毒性肌肉毒性 同同时增加增加疗效和副作用效和副作用除除强的松外的松外所有人工激素所有人工激素甲基甲基强的松的松龙地塞米松和倍他米松地塞米松和倍他米松21碳四碳四环甾核甾核HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH1414外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮糖皮质激素活性激素活性 4盐皮皮质激素活性激素活性 0.8C1=C2双双键结构构无需肝代无需肝代谢活化活化亲脂性增加脂性增加糖皮糖皮质活性活性20盐皮皮质活性活性0糖皮糖皮质活性活性盐皮皮质活性活性亲脂性增加脂性增加糖皮糖皮质活性活性 5盐皮皮质活性活性 0.523110546789171112151314161819202121-C21-C类类固醇分子固醇分子固醇分子固醇分子 双键双键双键双键C1=C2C1=C2C11C11羟基羟基羟基羟基外源性糖皮外源性糖皮质质激素糖皮激素糖皮质质激素活性激素活性4C1=C2双双键结键结构无需肝代构无需肝代1515肝肝肝肝脏转脏转化化化化 强的松与强的松龙对比强的松与强的松龙对比有生理活性有生理活性有生理活性有生理活性,直接起作用直接起作用直接起作用直接起作用(11-(11-羟羟基基基基)无生理活性无生理活性无生理活性无生理活性 (11-(11-酮酮基基基基)肝功能肝功能严重障碍重障碍长长期用期用期用期用强强的松的松的松的松疗疗效差且无效差且无效差且无效差且无库库欣欣欣欣综综合征者合征者合征者合征者选择选择选择选择 肝肝脏转脏转化化强强的松与的松与强强的松的松龙对龙对比有生理活性比有生理活性,直接起作用直接起作用(11-1616地塞米松与倍他米松对比地塞米松与倍他米松对比药理功能理功能(糖皮糖皮质激素和激素和盐皮皮质激素活性激素活性):相似相似抗炎抗炎:倍他米松倍他米松较地塞米松稍地塞米松稍强等效等效剂量量:0.6mg倍他米松倍他米松=0.75mg地塞米松地塞米松位位:-位位:倍他米松倍他米松地塞米松地塞米松差向异构体差向异构体地塞米松与倍他米松地塞米松与倍他米松对对比比药药理功能理功能(糖皮糖皮质质激素和激素和盐盐皮皮质质激素活性激素活性)1717强的松龙与甲基强的松龙的对比强的松龙与甲基强的松龙的对比 双键双键双键双键C1=C2C1=C2C11C11羟基羟基羟基羟基 亲亲脂性增加脂性增加脂性增加脂性增加糖皮糖皮质活性活性 5盐皮皮质活性活性 0.5抗炎活性增加抗炎活性增加受体受体亲和力增加和力增加组织穿透性穿透性强向心性肥向心性肥向心性肥向心性肥胖更多胖更多胖更多胖更多抗炎和免抗炎和免抗炎和免抗炎和免疫抑制疫抑制疫抑制疫抑制强强,高血高血高血高血压压少少少少强强的松的松龙龙与甲基与甲基强强的松的松龙龙的的对对比比双双键键C11羟羟基基亲亲脂性增加抗炎活脂性增加抗炎活1818激素名称激素名称激素名称激素名称血血血血浆浆半衰期半衰期半衰期半衰期(h)(h)生物半衰期生物半衰期生物半衰期生物半衰期(h)(h)HPAHPA轴轴抑制抑制抑制抑制时间时间(d)(d)短效短效短效短效可的松可的松可的松可的松0.50.58128121.251.501.251.50氢氢化可的松化可的松化可的松化可的松1.61.68128121.251.501.251.50中效中效中效中效泼泼尼松尼松尼松尼松2.632.63183618361.251.501.251.50泼泼尼松尼松尼松尼松龙龙2424183618361.251.501.251.50甲甲甲甲泼泼尼尼尼尼龙龙2323183618361.251.501.251.50长长效效效效地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松3636365436542.752.75倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松3636365436543.253.25甲强龙半衰期和甲强龙半衰期和HPA抑制与强的松龙相似抑制与强的松龙相似生物半衰期生物半衰期(用用药常参考常参考):药物从体内消除一半的物从体内消除一半的时间血血浆半衰期半衰期(常常说的半衰期的半衰期):血血药浓度下降一半的度下降一半的时间清除率与年清除率与年龄间龄间呈呈负负相关相关,非非裔裔美国人清除率慢于高加索人美国人清除率慢于高加索人激素名称血激素名称血浆浆半衰期半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA轴轴短效可的松短效可的松1919甲强龙免疫抑制和抗炎强度均甲强龙免疫抑制和抗炎强度均高于强的松龙高于强的松龙ErikLanghoffetal.IntJImmunopharmac,1987,9(4):469-473体外免疫抑制体外免疫抑制体外免疫抑制体外免疫抑制强强度度度度抗炎抗炎抗炎抗炎强强度度度度*氢氢化考的松化考的松化考的松化考的松111 1可的松可的松可的松可的松000.80.8强强的松的松的松的松龙龙0.60.64.04.0甲基甲基甲基甲基强强的松的松的松的松龙龙11115.05.0强强的松的松的松的松004.04.0地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松2.22.22525氟氟氟氟氢氢可的松可的松可的松可的松1351351010甲甲强强龙龙免疫抑制和抗炎免疫抑制和抗炎强强度均度均高于高于强强的松的松龙龙ErikLangh2020药药物名称物名称物名称物名称抗炎抗炎抗炎抗炎强强度度度度水水水水钠钠潴留潴留潴留潴留强强度度度度等效等效等效等效剂剂量量量量(mg)(mg)短效短效短效短效 (t(t1/21/212h)36h)36h)地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松20-3020-300 00.750.75倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松25-3025-300 00.60.6甲强龙水钠潴留强度稍低于强的松龙甲强龙水钠潴留强度稍低于强的松龙等效等效等效等效剂剂量量量量为为抗炎抗炎抗炎抗炎强强度的等效度的等效度的等效度的等效药药物名称抗炎物名称抗炎强强度水度水钠钠潴留潴留强强度等效度等效剂剂量量(mg)短效短效2121甲泼尼龙与受体亲和力比强的松龙强甲泼尼龙与受体亲和力比强的松龙强氢化可的松化可的松泼尼松尼松泼尼松尼松龙甲甲泼尼尼龙去炎松去炎松比塞米松比塞米松2状状态下胎儿肺下胎儿肺细胞中激素受体胞中激素受体亲和力和力受体亲和力10052201190190710必必须与与细胞内胞胞内胞浆和胞核中的和胞核中的GC受体受体结合后才能激活受体合后才能激活受体,发挥疗效效甲甲泼泼尼尼龙龙与受体与受体亲亲和力比和力比强强的松的松龙龙强强氢氢化可的松化可的松泼泼尼松尼松泼泼尼松尼松龙龙甲甲泼泼2323147101316192225283134404346495255586164677073767910.90.80.70.60.50.40.30.20.10MethylprednisolonePrednisolone时间(天)药物清除百分比药物清除百分比%甲甲甲甲泼泼尼尼尼尼龙龙:稳稳定定定定,不随用不随用不随用不随用药时间药时间延延延延长长而增加而增加而增加而增加 泼泼尼松尼松尼松尼松龙龙:因因因因酶酶激活激活激活激活,随用随用随用随用药时间药时间清除率增加清除率增加清除率增加清除率增加,有效血有效血有效血有效血药浓药浓度下降度下降度下降度下降甲强龙的药物清除率比强的松龙稳定甲强龙的药物清除率比强的松龙稳定147101316192424甲泼尼龙组织穿透力比强的松龙强甲泼尼龙组织穿透力比强的松龙强神经外科杂志学1996JAllergyClinImmunol1989AmRevRespDis1991甲甲强龙比比强的松的松龙有更有更强的支气管肺泡渗透力的支气管肺泡渗透力;肺内肺内浓度更高度更高穿透血穿透血脑屏障能力依次屏障能力依次:甲甲泼尼尼龙地塞米松地塞米松氢化可的松化可的松穿透血穿透血脑屏障所需屏障所需时间:甲甲强龙30min6h;地塞地塞米松米松24h72h甲甲泼泼尼尼龙组织龙组织穿透力比穿透力比强强的松的松龙龙强强神神经经外科外科杂杂志学志学1996甲甲强强龙龙2525等效等效等效等效剂剂量量量量(mgmgmgmg)相当抗相当抗相当抗相当抗炎作用炎作用炎作用炎作用受体受体受体受体亲亲和和和和力力力力与白蛋白与白蛋白与白蛋白与白蛋白亲亲和力和力和力和力血血血血浆浆半衰半衰半衰半衰期期期期(分分分分)生物半衰生物半衰生物半衰生物半衰期期期期(小小小小时时)HPAHPAHPAHPA抑制抑制抑制抑制时时间间(天天天天)盐盐皮皮皮皮质质激素激素激素激素作用作用作用作用氢氢化可的松化可的松化可的松化可的松20201.01.010010010010090908-128-121.25-1.501.25-1.502 2强强的松的松的松的松5 54.04.05 56868606018-3618-361.25-1.501.25-1.501 1强强的松的松的松的松龙龙5 54.04.0220220616120020018-3618-361.25-1.501.25-1.501 1甲甲甲甲强龙强龙4 45.05.011901190747418018018-3618-361.25-1.501.25-1.500 0去炎松去炎松去炎松去炎松4 45.05.019019030030018-3618-362.252.250 0倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松0.750.75252554054010010020020036-5436-543.253.250 0地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.750.75252571071010010030030036-5436-542.752.750 0常用糖皮质激素的比较等效等效剂剂量量(mg)相当抗炎作用受体相当抗炎作用受体亲亲和力与白蛋白和力与白蛋白亲亲和和2626HOOOHC=OCH2OHCH3甲甲强龙/美卓美卓乐 甲基强的松龙甲基强的松龙化学结构式突破的益处化学结构式突破的益处更快更快C C6 6 甲基化甲基化增增强亲强亲脂性脂性,快速到达作用靶位快速到达作用靶位迅速穿透迅速穿透细细胞膜胞膜,易穿透血易穿透血脑脑屏障屏障(亲亲脂性脂性)更安全更安全更安全更安全C C C C11111111羟羟基化基化基化基化无需肝无需肝无需肝无需肝脏转换脏转换C C C C1 1 1 1=C=C=C=C2 2 2 2双双双双键键盐盐皮皮皮皮质质激素活性减弱激素活性减弱激素活性减弱激素活性减弱,水水水水钠钠潴留少潴留少潴留少潴留少线线性性性性药药代代代代动动力学特点力学特点力学特点力学特点可更好的可更好的可更好的可更好的预测预测体内体内体内体内药药物有效物有效物有效物有效浓浓度度度度C C C C9 9 9 9 未氟化未氟化未氟化未氟化对对HPAHPAHPAHPA轴轴抑制作用弱抑制作用弱抑制作用弱抑制作用弱,肌肉毒性少肌肉毒性少肌肉毒性少肌肉毒性少合适的生物半衰期合适的生物半衰期合适的生物半衰期合适的生物半衰期隔日隔日隔日隔日给药给药体内糖皮体内糖皮体内糖皮体内糖皮质质激素分泌激素分泌激素分泌激素分泌节节律与生理状况下基本一致律与生理状况下基本一致律与生理状况下基本一致律与生理状况下基本一致C9 未氟化未氟化C6 甲基化甲基化C1=C2双双键C11羟基化基化更更强强受体受体亲亲和力更和力更强强更易更易进进入入细细胞内胞内C C6 6 甲基化甲基化糖皮糖皮质质激素活性增加激素活性增加增加增加组织组织渗透渗透,靶器官靶器官浓浓度高度高HOOOHC=OCH2OHCH3甲甲强强龙龙/美卓美卓乐乐甲基甲基强强的松的松2727美卓乐美卓乐仿制品仿制品强的松强的松甲泼尼龙与强的松实物比较甲泼尼龙与强的松实物比较美卓美卓乐乐仿制品仿制品强强的松甲的松甲泼泼尼尼龙龙与与强强的松的松实实物比物比较较2828甲强龙劣势甲强龙劣势:与抗癫痫药联合用应增剂量与抗癫痫药联合用应增剂量种种种种类类增加激素清除增加激素清除增加激素清除增加激素清除%甲甲甲甲强龙强龙卡卡卡卡马马西平西平西平西平苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英利福平利福平利福平利福平208208341341478478强强的松的松的松的松 龙龙利福平利福平利福平利福平抗酸抗酸抗酸抗酸药药(减少生物利用度减少生物利用度减少生物利用度减少生物利用度)卡卡卡卡马马西平西平西平西平苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英414179797676向心性肥胖更多向心性肥胖更多向心性肥胖更多向心性肥胖更多亲亲脂性增加脂性增加脂性增加脂性增加甲甲强强龙龙劣劣势势:与抗与抗癫痫药联癫痫药联合用合用应应增增剂剂量种量种类类增加激素清除增加激素清除%甲甲强强龙龙2929排除感染的弥漫性结缔组织病活动期激素使用时间越长,HPA轴功能恢复越慢发热相关诊断及鉴别诊断分析激素诱发的急性精神病,对抗精神病药无效20.强的松龙与甲基强的松龙的对比迅速起效、增加抗炎活性低剂量多不诱发,风险与剂量、时间和疾病本身(SLE较高)有关强的松20mg/d1周:12周恢复甲泼尼龙组织穿透力比强的松龙强IntJImmunopharmac,1987,9(4):469-473HPA轴抑制时间(天)倍他米松Betamethasone2510:2010:40推荐3己酸丙炎松关节内注射治疗后,关节应休息24h(专家一致性86.下丘脑垂体肾上腺轴抑制的预防清晨顿服低剂量多不诱发,风险与剂量、时间和疾病本身(SLE较高)有关选择激素治疗的相关影响因素选择激素治疗的相关影响因素有效性有效性安全性安全性具有具有较短的生物半衰期短的生物半衰期无无盐皮皮质激素作用激素作用对HPA轴抑制作用小抑制作用小较强抗炎活性抗炎活性治治疗指数高指数高起效快起效快药效平效平稳肝功不全是否适用肝功不全是否适用激素名称激素名称激素名称激素名称抗炎活性抗炎活性抗炎活性抗炎活性HPAHPA轴轴抑制作用抑制作用抑制作用抑制作用肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全中中中中效效效效泼泼尼松尼松尼松尼松中等中等中等中等(4)(4)较较弱弱弱弱可可可可长长期用期用期用期用 泼泼尼松尼松尼松尼松龙龙中等中等中等中等(4)(4)较较弱弱弱弱可可可可长长期用期用期用期用 甲甲甲甲泼泼尼尼尼尼龙龙中等中等中等中等(5)(5)较较弱弱弱弱可可可可长长期用期用期用期用 长长效效效效地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松强强效效效效(20-30)(20-30)最最最最强强不能不能不能不能长长期使用期使用期使用期使用 倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松强强效效效效(25-30)(25-30)最最最最强强不能不能不能不能长长期使用期使用期使用期使用 排除感染的弥漫性排除感染的弥漫性结缔组织结缔组织病活病活动动期期选择选择激素治激素治疗疗的相关影响因素有的相关影响因素有3030糖皮质激素在风湿科应用糖皮质激素在风湿科应用1948年年Hench首次用激素治首次用激素治疗狼狼疮,死亡率下降死亡率下降1950年年获诺贝尔生物医学生物医学奖风湿病湿病应用非常广泛用非常广泛糖皮糖皮质质激素在激素在风风湿科湿科应应用用1948年年Hench首次用激素治首次用激素治3131可用激素的风湿免疫病或症状可用激素的风湿免疫病或症状排除感染的弥漫性排除感染的弥漫性结缔组织病活病活动期期自身免疫介自身免疫介导的多的多脏器器损害害可用激素的可用激素的风风湿免疫病或症状排除感染的弥漫性湿免疫病或症状排除感染的弥漫性结缔组织结缔组织病活病活动动期自期自3232可用激素的风湿免疫病可用激素的风湿免疫病排除感染的弥漫性排除感染的弥漫性结缔组织病活病活动期期系系系系统统性性性性红红斑狼斑狼斑狼斑狼疮疮皮肌炎皮肌炎皮肌炎皮肌炎/多肌炎多肌炎多肌炎多肌炎系系系系统统性血管炎性血管炎性血管炎性血管炎混合性混合性混合性混合性结缔组织结缔组织病病病病风风湿性多肌痛湿性多肌痛湿性多肌痛湿性多肌痛复复复复发发性多性多性多性多软软骨炎骨炎骨炎骨炎成人斯蒂成人斯蒂成人斯蒂成人斯蒂尔尔病病病病严严重的重的重的重的类风类风湿关湿关湿关湿关节节炎炎炎炎可用激素的可用激素的风风湿免疫病排除感染的弥漫性湿免疫病排除感染的弥漫性结缔组织结缔组织病活病活动动期期风风湿性多湿性多3333应使用激素的风湿症状应使用激素的风湿症状自身免疫介自身免疫介导的多的多脏器器损害害关关关关节节炎和肌炎炎和肌炎炎和肌炎炎和肌炎血管炎症血管炎症血管炎症血管炎症眼色素膜炎眼色素膜炎眼色素膜炎眼色素膜炎软软骨炎骨炎骨炎骨炎浆浆膜炎膜炎膜炎膜炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎肾肾炎炎炎炎间质间质性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎无菌性无菌性无菌性无菌性脑脑膜炎膜炎膜炎膜炎中枢和外周神中枢和外周神中枢和外周神中枢和外周神经经炎炎炎炎免疫性血免疫性血免疫性血免疫性血细细胞减少胞减少胞减少胞减少应应使用激素的使用激素的风风湿症状自身免疫介湿症状自身免疫介导导的多的多脏脏器器损损害害间质间质性肺炎性肺炎3434风湿病使用激素的剂量选择风湿病使用激素的剂量选择剂量取决于威量取决于威胁生命或器官的情况生命或器官的情况小量小量小量小量30mg/d30mg/d病情病情病情病情较较重重重重,活活活活动动期期期期冲冲冲冲击击量量量量 250mg/d250mg/d病情危重病情危重病情危重病情危重严重水重水肿:胃胃肠道水道水肿影响吸收影响吸收,静脉用静脉用药风风湿病使用激素的湿病使用激素的剂剂量量选择剂选择剂量取决于威量取决于威胁胁生命或器官的情况生命或器官的情况严严重水重水3535大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法短期内短期内(35(35天天)大大剂剂量量(每日每日1020mg/kg1020mg/kg或或5001000mg)5001000mg)用静脉甲用静脉甲泼龙泼龙迅速控制病情迅速控制病情,疗疗效持效持续续412412周周19701970年用于异体年用于异体肾肾移植移植,抑制急性排斥抑制急性排斥,后后应应用于用于SLESLE或血管炎或血管炎严严重并重并发发症症(神神经经精神狼精神狼疮疮,肺出血肺出血,严严重血液重血液受累受累,心肌病心肌病变变,急性急性肾肾功功损损)不良反不良反应应:面部潮面部潮红红和心血管副作用和心血管副作用(心悸心悸,心心脏节脏节律律异常异常,舒舒张压张压增高增高)最多最多,低白蛋白血症者低白蛋白血症者发发生生严严重感染重感染风险风险大大大大剂剂量糖皮量糖皮质质激素冲激素冲击疗击疗法短期内法短期内(35天天)大大剂剂量量(每日每日1023636EULAREULAR关于激素治疗风湿病建议关于激素治疗风湿病建议1.1.用激素前用激素前应应考考虑虑副作用副作用,并告知激素并告知激素应应用利弊用利弊,应给应给患者告知患者告知书书。如需如需较长时间较长时间用用,应应建建“治治疗疗卡卡”,包括起始日期、包括起始日期、剂剂量及减量及减量和量和维维持方案持方案(证证据水平据水平级级)2.2.起始量、减起始量、减药药量及量及长长期期维维持量根据疾病、病情活持量根据疾病、病情活动动度、危度、危险险因素及个体反因素及个体反应应而定而定,就疾病和自然状就疾病和自然状态态下激素分泌昼夜下激素分泌昼夜节节律律而言而言,给药时间给药时间是是较较重要因素重要因素(级级)3.3.激素治激素治疗疗前前,应评应评价和治价和治疗疗合并症及引合并症及引发发的副作用的副作用风险风险,包括高包括高血血压压、糖尿病、消化道、糖尿病、消化道溃疡溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性慢性)感染、血脂异常及合用感染、血脂异常及合用NSAIDNSAID等等(级级)4.4.长长期激素治期激素治疗疗者者,应维应维持最小有效量持最小有效量,在病情在病情缓缓解后尽可能逐解后尽可能逐渐渐减少用量减少用量,并定期并定期评评价激素价激素应应用指征用指征(级级)5.5.治治疗疗期期间应间应根据危根据危险险因素、激素量和因素、激素量和时间监测时间监测体重、血体重、血压压、浮浮肿肿、心功能、血脂、血、心功能、血脂、血(尿尿)糖及眼糖及眼压压等等(级级)AnnRheumDis2007,66(12)1560-67EULAR关于激素治关于激素治疗风疗风湿病建湿病建议议1.用激素前用激素前应应考考虑虑副作用副作用,3737EULAREULAR关于激素治疗风湿病建议关于激素治疗风湿病建议6.6.强强的松量的松量7.5mg/d7.5mg/d持持续续超超过过3 3个月者个月者,应补钙应补钙和和VDVD。根据危。根据危险险因素如骨密度低等因素如骨密度低等,给给予双予双膦膦酸酸盐盐以减少骨以减少骨质质疏松疏松(级级)7.7.激素与激素与NSAIDNSAID合用者合用者,应应适当予胃黏膜保适当予胃黏膜保护剂护剂如如质质子子泵泵抑制抑制剂剂或米索前列醇或米索前列醇,或或换换用用选择选择性性COX2COX2抑制抑制剂剂(级级)8.8.激素治激素治疗疗超超过过1 1个月者个月者,如接受手如接受手术术,须须在在术术前和前和术术后予足量激后予足量激素替代素替代,防止防止肾肾上腺皮上腺皮质质功能不全功能不全(级级)9.9.除激素常除激素常见见副作用外副作用外,妊娠期用激素妊娠期用激素对对母母婴婴均无不良影响均无不良影响(孕孕妇妇级级,婴婴儿儿 级级)10.10.用激素的儿童用激素的儿童应应定期定期查查生生长长情况情况,并考并考虑虑予生予生长长激素防生激素防生长发长发育不良育不良(级级)AnnRheumDis2007,66(12)1560-67EULAR关于激素治关于激素治疗风疗风湿病建湿病建议议6.强强的松量的松量7.5mg/3838EULAREULAR关于激素治疗关于激素治疗RARA的推荐意见的推荐意见激素可作激素可作激素可作激素可作为为“桥桥”治治治治疗疗:不管是不管是不管是不管是DMARDDMARD单单一一一一还还是是是是联联合用合用合用合用药药,加激素可使症状和体征减加激素可使症状和体征减加激素可使症状和体征减加激素可使症状和体征减轻轻,并抑制放射学并抑制放射学并抑制放射学并抑制放射学进进展数年展数年展数年展数年早期早期早期早期RA:DMARDRA:DMARD联联合小合小合小合小剂剂量激素量激素量激素量激素(7.5mg/d)(7.10:3010:50组织渗透,靶器官浓度高上海交通大学附属仁济医院迅速起效、增加抗炎活性内源性糖皮质激素血浓度有昼夜节律:晨8点最高,0:00最低而刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)激素可作为“桥”治疗:不管是DMARD单一还是联合用药,加激素可使症状和体征减轻,并抑制放射学进展数年甲泼尼龙的血浆游离浓度更高,起效快14:1014:30小小手术(时间1h,如拔牙或皮肤活检):不一定补充激素,如需用激素,一般使用量为术前肾上腺分泌量的14倍激素诱发的急性精神病,对抗精神病药无效糖皮质激素的分泌和调节持续超生理量激素诱发的结核感染与激素累积量相关的骨质疏松特点自身免疫介导的多脏器损害发热相关诊断及鉴别诊断分析误诊为韦格纳肉芽肿的病例RARA用糖皮质激素专家推荐用糖皮质激素专家推荐推荐推荐推荐推荐11某些特殊情况下的某些特殊情况下的某些特殊情况下的某些特殊情况下的RA(RA(如口服激素无效且如口服激素无效且如口服激素无效且如口服激素无效且DMARDDMARD未达全未达全未达全未达全效效效效),),可激素冲可激素冲可激素冲可激素冲击击作作作作为过为过渡治渡治渡治渡治疗疗,但但但但应严应严格格格格评评估相关估相关估相关估相关风险风险(专专家一家一家一家一致性致性致性致性74.4%,74.4%,推荐等推荐等推荐等推荐等级级D)D)推荐推荐推荐推荐22关关关关节节内激素注射首内激素注射首内激素注射首内激素注射首选选己酸丙炎松己酸丙炎松己酸丙炎松己酸丙炎松,应应确保注射部位正确性确保注射部位正确性确保注射部位正确性确保注射部位正确性(可影像引可影像引可影像引可影像引导导)()(专专家一致性家一致性家一致性家一致性63.4%,63.4%,推荐等推荐等推荐等推荐等级级D)D)推荐推荐推荐推荐33己酸丙炎松关己酸丙炎松关己酸丙炎松关己酸丙炎松关节节内注射治内注射治内注射治内注射治疗疗后后后后,关关关关节应节应休息休息休息休息24h(24h(专专家一致家一致家一致家一致性性性性86.2%,86.2%,推荐等推荐等推荐等推荐等级为级为D)D)推荐推荐推荐推荐44己酸丙炎松膝关己酸丙炎松膝关己酸丙炎松膝关己酸丙炎松膝关节节内注射后内注射后内注射后内注射后,关关关关节应节应制制制制动动24h(24h(专专家一致性家一致性家一致性家一致性51.3%,51.3%,推荐等推荐等推荐等推荐等级为级为D)D)JointBoneSpine,2010,77(5):451-7己酸丙炎松己酸丙炎松=己曲安奈德己曲安奈德推荐推荐3己酸丙炎松关己酸丙炎松关节节内注射治内注射治疗疗后后,关关节应节应休息休息24h(专专家一家一4040RARA用糖皮质激素专家推荐用糖皮质激素专家推荐推荐推荐推荐推荐55口服激素口服激素口服激素口服激素应选应选半衰期短激素如半衰期短激素如半衰期短激素如半衰期短激素如强强的松或的松或的松或的松或强强的松的松的松的松龙龙,最好每最好每最好每最好每日日日日1 1次次次次(专专家一致性家一致性家一致性家一致性75.6%,75.6%,推荐等推荐等推荐等推荐等级级D)D)推荐推荐推荐推荐6RA6RA晨僵晨僵晨僵晨僵较较重且持重且持重且持重且持续较长续较长,可晚上予激素可晚上予激素可晚上予激素可晚上予激素(专专家一致性家一致性家一致性家一致性80.8%,80.8%,推荐等推荐等推荐等推荐等级级D)D)推荐推荐推荐推荐77激素撤激素撤激素撤激素撤药药中中中中,要警惕要警惕要警惕要警惕肾肾上腺功能不全上腺功能不全上腺功能不全上腺功能不全风险风险(专专家一致性家一致性家一致性家一致性66.3%,66.3%,推荐等推荐等推荐等推荐等级级D)D)推荐推荐推荐推荐88激素撤激素撤激素撤激素撤药药中中中中,可行可行可行可行ACTHACTH刺激刺激刺激刺激试验试验和和和和(或或或或)补补充充充充氢氢化考的松化考的松化考的松化考的松,但非但非但非但非强强制制制制(专专家一致性家一致性家一致性家一致性64.4%,64.4%,推荐等推荐等推荐等推荐等级级D)D)JointBoneSpine,2010,77(5):451-7RA用糖皮用糖皮质质激素激素专专家推荐推荐家推荐推荐5口服激素口服激素应选应选半衰期短激素如半衰期短激素如强强4141一般不使用一般不使用活活动性消化性性消化性溃疡肝硬化和肝硬化和门脉高脉高压引引起的消化道大出血起的消化道大出血新近接受胃新近接受胃肠吻合吻合术需需严格掌握指征格掌握指征严重感染重感染(病毒、病毒、细菌、菌、真菌和活真菌和活动性性结核等核等)严重骨疏松、重骨疏松、严重糖重糖尿病、尿病、严重高血重高血压精神病、青光眼精神病、青光眼风湿病使用激素注意事项风湿病使用激素注意事项一般不使用一般不使用需需严严格掌握指征格掌握指征风风湿病使用激素注意湿病使用激素注意4242两项并发症必须立即停糖皮质激素两项并发症必须立即停糖皮质激素激素激素诱诱发的急性精神病的急性精神病,对对抗精神病抗精神病药药无效无效疱疹病毒疱疹病毒诱发诱发的角膜的角膜溃疡溃疡,快速引起角膜穿孔快速引起角膜穿孔,并可能出并可能出现现永久性失明永久性失明两两项项并并发发症必症必须须立即停糖皮立即停糖皮质质激素激素激素激素诱发诱发的急性精神病的急性精神病,对对抗精神抗精神4343糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应1治治疗早期出早期出现(不可避免不可避免)(治治疗前前5天天)情情绪不不稳定定:占占90%失眠失眠 食欲增加食欲增加体重增加体重增加 糖皮糖皮质质激素的不良反激素的不良反应应1治治疗疗早期出早期出现现情情绪绪不不稳稳定定:占占90%失失4444综合评估,计算出骨折风险5mg/d,使用3个月糖皮质激素在风湿科应用甲泼尼龙地塞米松泼尼松龙氢化可的松可的松从脊柱关节炎的误诊谈起炎性因子抑制骨生长面的软骨细胞严重骨疏松、严重糖尿病、严重高血压起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药时间是较重要因素(级)RA用糖皮质激素专家推荐有2项以上风险因素或FRAX评估为中骨折风险自身免疫介导的多脏器损害氟氢可的松13510用胰岛素样生长因子1:适于生长激素受体缺乏者抗炎:倍他米松较地塞米松稍强强的松龙:10mg/d时为非线性关系,与蛋白的结合较多,游离活性药物较少糖皮质活性20强的松1周:大多数恢复正常仅需24天泼尼松龙Prednisolone排除感染的弥漫性结缔组织病活动期隔日给药:隔日比每日对轴抑制小EMG:小碎波,少有纤颤波和正锐波RA用糖皮质激素专家推荐糖皮质激素诱发精神神经症状防治糖皮质激素诱发精神神经症状防治一般一般处理理:镇静催眠静催眠严重精神反重精神反应:强的松的松80mg/d为18.4%降低用降低用药量量用酚用酚噻嗪或或锂剂综综合合评评估估,计计算出骨折算出骨折风险风险糖皮糖皮质质激素激素诱发诱发精神神精神神经经症状防治一般症状防治一般处处4545糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应2有危有危险因素或因素或并用其他并用其他药时,发生率增加生率增加痤痤疮糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常高血高血压溃疡病病糖皮糖皮质质激素的不良反激素的不良反应应2有危有危险险因素或并用其他因素或并用其他药时药时,发发生率生率4646糖皮质激素诱发糖尿病的特点糖皮质激素诱发糖尿病的特点对葡萄糖耐量影响最大的葡萄糖耐量影响最大的药,发生率生率334病情病情发展快展快,但有可逆性但有可逆性:平均平均6周周,停停药后后48h高高血糖明血糖明显减弱甚至消失减弱甚至消失与激素用量和与激素用量和疗程均相关程均相关,但以但以剂量更重要量更重要每日每日1次次给药,以餐后血糖增高以餐后血糖增高为主主(尤其是下午尤其是下午到睡前到睡前),而空腹血糖多正常或而空腹血糖多正常或轻微增高微增高糖皮糖皮质质激素激素诱发诱发糖尿病的特点糖尿病的特点对对葡萄糖耐量影响最大的葡萄糖耐量影响最大的药药,发发生率生率34747糖皮质激素诱发糖尿病的防治糖皮质激素诱发糖尿病的防治激素激素剂量尽可能低量尽可能低(尤其有家族史尤其有家族史),饮食控制和运食控制和运动治治疗口服降糖口服降糖药二甲双胍等二甲双胍等:饮食控制和运食控制和运动疗法无法无效效,根据胰根据胰岛素抵抗、胰素抵抗、胰岛B细胞受胞受损、血糖特点、血糖特点、年年龄、体、体质和肝和肝肾功等功等选胰胰岛素素:口服降糖口服降糖药无效无效,空腹血糖空腹血糖11.1mmol/L,或有肝或有肝肾功功损害或感染等害或感染等应激激,目目标:空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L,餐后餐后2h10mmol/L,睡前睡前11.常规测Hp,如有感染,宜根除推荐5口服激素应选半衰期短激素如强的松或强的松龙,最好每日1次(专家一致性75.75AnnRheumDis2007,66(12)1560-67综合评估,计算出骨折风险风湿病使用激素的剂量选择短效(t1/212h)隔日给药:隔日比每日对轴抑制小疱疹病毒诱发的角膜溃疡,快速引起角膜穿孔,并可能出现永久性失明早上8点:晚间给药风险大于早晨甲强龙劣势:与抗癫痫药联合用应增剂量3%;4180mg为4.培训班+高研班日程(6-29)15:4016:00短效(t1/212h)08:3009:00RA用糖皮质激素专家推荐糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应3持持续超生超生理理剂量量时柯柯兴貌貌抑制下丘抑制下丘脑-垂体垂体-肾上腺上腺轴影响影响伤口愈合口愈合肌病肌病骨坏死骨坏死易感染易感染肌痛和肌无力多肌痛和肌无力多为为非均匀性非均匀性,下肢多糖皮下肢多糖皮质质激素的不良反激素的不良反应应35151持续超生理剂量时发生的柯兴貌持续超生理剂量时发生的柯兴貌强的松的松20mg/d以上以上,持持续1个月以个月以上上,即可出即可出现向心性肥胖、多毛、皮肤薄、脆向心性肥胖、多毛、皮肤薄、脆性增加、色素沉着、紫性增加、色素沉着、紫纹、瘀点、瘀点、瘀斑、面部充血及毛瘀斑、面部充血及毛细血管血管扩张持持续续超生理超生理剂剂量量时发时发生的柯生的柯兴兴貌貌强强的松的松20mg/d以上以上,持持续续1个个5252持续超生理剂量激素诱发的骨坏死持续超生理剂量激素诱发的骨坏死低低剂量多不量多不诱发,风险与与剂量、量、时间和疾病本和疾病本身身(SLE较高高)有关有关最常累及最常累及髋,其次是膝和肩其次是膝和肩,常双常双侧受累受累矢状位矢状位质子密度子密度MRI:弯曲的双弯曲的双线征征(中央信号中央信号高高,周周围信信号低号低)持持续续超生理超生理剂剂量激素量激素诱发诱发的骨坏死低的骨坏死低剂剂量多不量多不诱发诱发,风险风险与与剂剂量、量、时时5353激素诱发的骨坏死的防治激素诱发的骨坏死的防治防止防止滥用用,早期早期发现和治和治疗股骨股骨头塌陷前塌陷前,保守原保守原则:不不负重重,活血化瘀活血化瘀,改善血供改善血供(高高压氧氧)和骨疏松和骨疏松股骨股骨头塌陷塌陷:外科手外科手术间充充质干干细胞移植治胞移植治疗激素激素诱发诱发的骨坏死的防治防止的骨坏死的防治防止滥滥用用,早期早期发现发现和治和治疗疗5454隔日给药体内糖皮质激素分泌节律与生理状况下基本一致强的松龙0.2010,69(6):1010-4.64.短期内(35天)大剂量(每日1020mg/kg或5001000mg)用静脉甲泼龙迅速控制病情,疗效持续412周强的松1周:大多数恢复正常仅需24天RA用糖皮质激素专家推荐1mmol/L,餐后2h10mmol/L,睡前30mg/d)长期用易期用易诱发,含氟激素易含氟激素易诱发分急性型和慢性型分急性型和慢性型(多多见)多多为渐进性肌无力性肌无力,肌痛肌痛仅1/31/2肌痛和肌无力多肌痛和肌无力多为非均匀性非均匀性,下肢多下肢多EMG:小碎波小碎波,少有少有纤颤波和正波和正锐波波病理病理:II型肌型肌纤维萎萎缩伴伴型型纤维内脂内脂质增加增加隔日隔日给药给药体内糖皮体内糖皮质质激素分泌激素分泌节节律与生理状况下基本一致持律与生理状况下基本一致持续续超生理超生理5555持续超生理剂量激素诱发的持续超生理剂量激素诱发的肌病肌病左下左下图(正常正常):II纤维大小相等大小相等右下右下图(用激素用激素3月后月后):II型型纤维萎萎缩,大小不等大小不等ATPATP酶染色酶染色酶染色酶染色正常正常正常正常激素性肌病激素性肌病激素性肌病激素性肌病II II型肌型肌型肌型肌纤维纤维I I型肌型肌型肌型肌纤维纤维持持续续超生理超生理剂剂量激素量激素诱发诱发的肌病左下的肌病左下图图(正常正常):II纤维纤维大小相等大小相等5656激素诱发激素诱发肌病的防治肌病的防治尽快减少激素量或隔天尽快减少激素量或隔天给药法法急性型急性型应减少活减少活动慢性型慢性型:适当增加活适当增加活动,蹬蹬车和和举重等可重等可预防防雄性激素苯丙酸雄性激素苯丙酸诺龙有部分有部分疗效效(抑制促蛋白分抑制促蛋白分解解)生生长激素和胰激素和胰岛素素样生生长因子因子1可可预防防(降低激降低激素素诱导的谷氨的谷氨酰胺合成胺合成酶活性活性)激素激素诱发诱发肌病的防治尽快减少激素量或隔天肌病的防治尽快减少激素量或隔天给药给药法法5757皮质激素在风湿病中的应用医院的巡回演讲10:5011:10胰岛素:口服降糖药无效,空腹血糖11.迅速起效、增加抗炎活性等效剂量为抗炎强度的等效11:0011:2013:3013:50甲强龙的药物清除率比强的松龙稳定有3项以上风险因素或FRAX评估为高骨折风险根据GC量和疗程定期监测骨密度(推荐612个月1次),调整方案同时增加疗效和副作用胰岛素:口服降糖药无效,空腹血糖11.根据GC量和疗程定期监测骨密度(推荐612个月1次),调整方案5mg/d)可减慢放射学进展下丘脑垂体肾上腺轴抑制的预防清晨顿服10:2010:40骨密度检查有骨量减少或骨质疏松或有脆性骨折史强的松15mg/d,超过1年,发生率5080%推荐5口服激素应选半衰期短激素如强的松或强的松龙,最好每日1次(专家一致性75.束状带：糖皮质激素/氢化可的松25持续超生理量激素诱发的感染持续超生理量激素诱发的感染剂量越高量越高,危危险性越大性越大强的松的松20mg/d感染感染风险分分别为1.3和和2.1与高与高剂量相比量相比,低低剂量激素延量激素延长时间不增加感不增加感染危染危险性性年年迈体弱者易出体弱者易出现症状症状较隐匿匿,临床表床表现轻,后果后果严重重皮皮质质激素在激素在风风湿病中的湿病中的应应用医院的巡回演用医院的巡回演讲讲持持续续超生理量激素超生理量激素诱发诱发的的5858持续超生理量激素诱发的结核感染持续超生理量激素诱发的结核感染症状不典型症状不典型:掩盖与掩盖与发热等炎症表等炎症表现激素使嗜中性白激素使嗜中性白细胞和白胞和白细胞胞总数增加数增加PPD阳性率低阳性率低抗抗结核抗体常阴性核抗体常阴性肺肺X线片易与片易与结缔组织病的病的肺部表肺部表现相混淆相混淆持持续续超生理量激素超生理量激素诱发诱发的的结结核感染症状不典型核感染症状不典型:掩盖与掩盖与发热发热等炎症表等炎症表5959每日1次给药,以餐后血糖增高为主(尤其是下午到睡前),而空腹血糖多正常或轻微增高激素使用时间越长,HPA轴功能恢复越慢GorterSL,etal.低剂量多不诱发,风险与剂量、时间和疾病本身(SLE较高)有关AP=ActivedProtein激活蛋白甲泼尼龙组织穿透力比强的松龙强糖皮质激素诱发糖尿病的特点胃肠道水肿吸收不良:静脉用地塞米松Dexamethasone无需经肝脏转化直接起效穿透血脑屏障所需时间:甲强龙30min6h;地塞米松24h72h以每日疗法减药方式减低剩下药量15:0015:20起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药时间是较重要因素(级)1471013161922252831344043464952555861646770737679左下图(正常):II纤维大小相等泼尼松龙Prednisolone常规测Hp,如有感染,宜根除持续超生理量激素诱发的结核感染持续超生理量激素诱发的结核感染严重粟粒性肺重粟粒性肺结核和核和结核性核性脑膜炎膜炎:四四联疗法法抗抗结核原核原则:早期、早期、连续、足量、足、足量、足疗程和程和联合合病情允病情允许情况下情况下,激素激素应渐减量减量粟粒性肺粟粒性肺结核核每日每日1次次给药给药,以餐后血糖增高以餐后血糖增高为为主主(尤其是下午到睡前尤其是下午到睡前),而空腹而空腹6060糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应4可能与累可能与累积量有量有关关(隐袭性性)动脉硬化脉硬化白内障白内障脂肪肝脂肪肝生生长迟缓骨骨质疏松疏松皮肤萎皮肤萎缩糖皮糖皮质质激素的不良反激素的不良反应应4可能与累可能与累积积量有关量有关(隐袭隐袭性性)动动脉硬脉硬6161与激素累积量相关的骨质疏松特点与激素累积量相关的骨质疏松特点危危危危险险因素因素因素因素:儿童儿童儿童儿童,绝经绝经期期期期妇妇女女女女,低低低低钙钙摄摄入入入入,长长期卧床期卧床期卧床期卧床部位部位部位部位:脊椎比脊椎比脊椎比脊椎比髋髋骨骨折多骨骨折多骨骨折多骨骨折多(对对骨小骨小骨小骨小梁影响比骨皮梁影响比骨皮梁影响比骨皮梁影响比骨皮质质大大大大)前前前前612612月骨月骨月骨月骨丢丢失最快失最快失最快失最快,发发生率生率生率生率1040%1040%发发生骨折生骨折生骨折生骨折风险风险高高高高:1115%:1115%与激素累与激素累积积量相关的骨量相关的骨质质疏松特点危疏松特点危险险