皮肤黏膜出血-诊疗培训课件1

皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 诊疗（一）病因与发病机制基本病因血管壁功能异常血小板数量和功能异常凝血功能异常2皮肤黏膜出血 诊疗血管壁功能异常正常情况下毛细血管毛细血管受损受损血管平滑肌收缩血管平滑肌收缩血流缓慢血流缓慢血小板释放血小板释放血管收缩素血管收缩素血管持久血管持久收缩收缩血管止血血管止血皮肤黏膜出血常见于：过敏性紫癜、单纯性紫癜 遗传性毛细血管扩张症 维生素c缺乏、尿毒症3皮肤黏膜出血 诊疗血小板异常血管血管受损受损血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集损伤处损伤处白色血栓白色血栓血小板磷脂血小板磷脂花生四烯酸花生四烯酸血栓烷血栓烷强烈收缩强烈收缩血管血管促使局部止血促使局部止血正正常常情情况况下下4皮肤黏膜出血 诊疗血小板异常常见于：血小板减少：再障、白血病；ITP；PPT、DIC；感染、药物抑制。血小板增多：原发性血小板增多症、继发于慢 性粒细胞白血病、脾切除术后等。血小板功能异常：血小板无力症、尿毒症所致 的血小板功能异常。活动性凝血活酶生成迟缓血小板功能异常5皮肤黏膜出血 诊疗凝血功能异常凝血因子缺乏或功能不足引起。常见于：先天性凝血功能障碍：血友病、凝血酶原缺发症。继发性凝血功能障碍：肝病、尿毒症、V-K缺乏。循环血中抗凝物质增多或纤溶亢进。6皮肤黏膜出血 诊疗（二）临床表现皮肤黏膜出现红色或暗红色斑点，除血肿外，通常不高于皮肤，压之不退色按出血面积大小分为：瘀点瘀点：出血点直径小于2mm紫癜紫癜：出血点直径35mm瘀斑瘀斑：出血点直径7mm血肿血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起.口腔或舌黏膜出血又称血疱血疱鼻粘膜出血又叫鼻衄叫鼻衄7皮肤黏膜出血 诊疗8皮肤黏膜出血 诊疗（三）问诊要点有无与皮肤黏膜相关的疾病史或家族史；化学物质与放射物质的接触史；与出血相关的用药史。出血的时间、缓急、部位、范围、特点、诱因有无伴发鼻出血、牙龈渗血、呕血黑便、血尿等。对功能性健康型态的影响9皮肤黏膜出血 诊疗（四）、相关护理诊断焦虑：与皮肤黏膜出血所致情绪改变有关10皮肤黏膜出血 诊疗思考题皮肤粘膜出血的特点皮肤粘膜出血的基本病因何谓鼻衄11皮肤黏膜出血 诊疗六、咳嗽与咳痰咳嗽（coung)是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的人体保护性反射动作保护性反射动作。咳痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液。借 助咳嗽将呼吸道内的过多分泌物排出体外的动 作。12皮肤黏膜出血 诊疗（一）咳嗽、咳痰的发生机制一）咳嗽、咳痰的发生机制呼吸道内分泌物呼吸道内分泌物或异物或异物呼吸道呼吸道黏膜黏膜刺激迷走神经迷走神经舌咽神经舌咽神经三叉神经三叉神经延髓延髓咳嗽中枢咳嗽中枢咽喉、声门咽喉、声门膈肌及其它膈肌及其它呼吸肌收缩呼吸肌收缩喉下神经喉下神经膈神经膈神经 脊神经脊神经咳嗽咳嗽通过冲动传至 13皮肤黏膜出血 诊疗呼吸道呼吸道受到刺激受到刺激组织组织充血、水肿充血、水肿毛细血管的毛细血管的通透性增加通透性增加腺体分泌腺体分泌增加增加渗出物渗出物+粘液粘液+尘埃尘埃+组织坏死物组织坏死物痰液痰液14皮肤黏膜出血 诊疗（二）病因1.呼吸道疾病：感染、异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。如脑炎、脑膜炎。15皮肤黏膜出血 诊疗（三）临床意义及其表现1.咳嗽的性质咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。特点特点为短促、断续、音调高，呈单发或散发。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等。特点特点多为连续性。16皮肤黏膜出血 诊疗咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿 等17皮肤黏膜出血 诊疗咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）鸡鸣样咳嗽：即阵发性连续剧咳伴有高调吸气回音。见于会厌、喉部病变或气管受压等。（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等18皮肤黏膜出血 诊疗咳嗽的临床表现及其意义4.痰的性状和量痰的性状和量（1 1）痰的性质：痰的性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性粘液脓性 、血性。、血性。（2）痰的颜色痰的颜色：无色透明：急性支气管炎、支气管哮喘 黄色或黄绿色：提示化脓菌感染 铁锈色或褐色：肺炎球菌肺炎和肺梗死 红色、粉红色痰含有血液：肺癌、肺淤血、肺结核 痰液静置后出现分层现象：支气管扩张、肺脓肿 脓痰伴恶臭：提示厌氧菌感染，见于支气管扩张 19皮肤黏膜出血 诊疗咳嗽的临床表现及其意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等20皮肤黏膜出血 诊疗（四）问诊要点（四）问诊要点1.有无与咳嗽咳痰相关的疾病史或诱发因素2.咳嗽的性质、持续时间、音色极其与体位、睡眠的关系3.痰液的性质、颜色、痰量、气味、黏稠度及咳嗽与体位 的关系。4.能否有效的咳嗽、咳痰。5.咳嗽、咳痰对功能性健康形态的影响。21皮肤黏膜出血 诊疗相关病史与诱因病人的年龄、职业；是否患有慢性呼吸道疾病、心脏病；有无颅脑疾病、癔症病史；有无吸烟史及过敏史；有无呼吸道传染病接触史及有害气体接触史。22皮肤黏膜出血 诊疗咳嗽的特点急性上呼吸道感染多在气候突变时受凉后出现干咳慢性支气管炎多于晨间起床时咳嗽较重，白天较轻、睡眠时有阵咳或排痰，寒冷季节加剧，气候暖和时缓解；支气管扩张症或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。23皮肤黏膜出血 诊疗（五）相关护理诊断清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关、与 极度衰竭、无力咳嗽有关。营养失调：低于机体的需要量睡眠形态紊乱；与夜间频繁咳嗽有关潜在的并发症：自发性气胸24皮肤黏膜出血 诊疗 思考题干性咳嗽与湿性咳嗽的特点痰的性状及其意义25皮肤黏膜出血 诊疗七、咯血o定义：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。o呼吸内科常见急症之一。o必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。26皮肤黏膜出血 诊疗呼吸系统疾病心血管系统疾病全身性疾病（一）病因与发病机制27皮肤黏膜出血 诊疗呼吸系统疾病支气管疾病：常见于支气管扩张、支气肺癌 支气管结核、支气管粘膜非特异性 炎症等。肺 部 疾 病：常见有肺结核、肺炎、肺脓肿。出血机制出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处 的毛细血管使其通透性增高，或粘膜血 管破裂所致。28皮肤黏膜出血 诊疗心血管疾病二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致肺泡壁压力或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：咳粘稠暗红色血痰。先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音29皮肤黏膜出血 诊疗全身性疾病血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等.急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺 旋体病等.风湿性疾病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等。其它：气管或支气管子宫内膜异位症。30皮肤黏膜出血 诊疗（二）临床表现咯血量少量咯血：表现为痰中带血，100ml/日。中等量咯血：咯血量100500ml/日。有先兆。大量咯血：咯血量达500ml/日以上，或一次在300-500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感。注意：咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关与病情的严重程度不完全一致。31皮肤黏膜出血 诊疗（二）临床表现咯血的颜色和性状因不同疾病而异鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色肺梗塞32皮肤黏膜出血 诊疗（二）临床表现可伴有各种并发症的表现：窒息窒息：大咯血过程中咯突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫。肺不张肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。继发感染继发感染:咯血后发热、体温持续不减、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音。失血性休克：失血性休克：大咯血后出现烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。33皮肤黏膜出血 诊疗（三）问诊要点有无与咯血相关的疾病史或诱发因素。确认是否咯血，要注意与呕血相区别。咯血的量、颜色、性状和持续的时间。大咯血有无并发症的表现。咯血对功能性健康型态的影响。34皮肤黏膜出血 诊疗（四）相关护理诊断有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关。体液不足：与大咯血所致循环血量不足有关。有感染的危险：与支气管内血液潴留有关焦虑：与咯血不止有关恐惧：与大咯血有关35皮肤黏膜出血 诊疗呕血与咯咯血血的区别呕血呕血咯血咯血病史病史消化系统疾病史心肺疾病病史出血前症状出血前症状上腹部不适、恶心胸部、喉痒、咳嗽、出血方式出血方式呕出呈喷射状由气道咯出颜色颜色咖啡样或暗红鲜红血中混有物血中混有物胃内容物痰液或泡沫PH值值酸性碱性黑便黑便有、柏油样便无、除非咽下37皮肤黏膜出血 诊疗八、发绀发绀脱氧血中红蛋增高异常的血红蛋白衍生物皮肤黏膜青紫发绀多发生部位：在皮肤较薄、色素较少和cap丰富的末稍部位，如舌、口唇、鼻尖、颊部和甲床等处明显。血液中发绀发绀脱氧血中红蛋增高脱氧血中红蛋增高异常的血红蛋白衍生物异常的血红蛋白衍生物皮肤黏膜皮肤黏膜青紫青紫38皮肤黏膜出血 诊疗（一）、发生机制血液中血红蛋白氧合不全，当毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量超过50g/L可出现发绀。发绀是缺氧的表现发绀是缺氧的表现,但缺氧并不一定发绀但缺氧并不一定发绀血液中有异常血红蛋白衍生物形成，使部分血红蛋白丧失携氧能力所致；当血液中高铁血红蛋白达30g/L或硫化血红蛋白达5g/L时也可出现发绀。39皮肤黏膜出血 诊疗（二）、病因与临床表现血液中脱氧血红蛋白增高中心性发绀周围性发绀混合性发绀血液中存在异常的 血红蛋白衍生物高铁血红蛋白症硫化血红蛋白症40皮肤黏膜出血 诊疗中心性发绀中心性发绀中心性发绀：是由心肺疾病导致Sa O2降低引起的，包括两类：肺性发绀肺性发绀：呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎心性发绀心性发绀：心力衰竭和发绀型先天性心脏病临床特点临床特点：全身性发绀，发绀部位皮肤温暖，常伴有杵状指及红细胞增多症。41皮肤黏膜出血 诊疗周围性发绀病因：由于周围循环障碍或周围血管收缩，组织缺氧所制。包括：淤血性周围性发绀：右心衰、窄性心包炎缺血性周围发性绀：严重休克周围毛细血管收缩：寒冷或接触低温水。临床特点：为肢体末梢与下垂部位发绀。如肢端、耳垂发绀部位皮温低，按摩和加温后可消失。42皮肤黏膜出血 诊疗混合性发绀为中心性与周围性发绀并存见于左心、右心和全心衰竭或心肺疾患合并周围循环衰竭。43皮肤黏膜出血 诊疗高铁血红蛋白血症病因：药物和化学物质中毒所制与服用亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类药或进食大量含亚硝酸盐变质的蔬菜有关。临床特点：发绀急骤出现、暂时性病情危重，经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色静注亚甲蓝、大量V-c,青紫可消退。44皮肤黏膜出血 诊疗硫化血红蛋白血症凡能引起高铁血红蛋白的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用含硫药物者，可在肠内形成大量硫化氢，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白；当血中硫化血红蛋白含量达5g/l,出现发绀。临床特点：持续时间长，可达几个月或更长时间。45皮肤黏膜出血 诊疗（三）问诊要点有无与发绀相关的疾病史或药物、变质蔬菜摄入史。发绀的特点。发绀对功能性健康型态的影响。46皮肤黏膜出血 诊疗相关病史有无心肺疾患及其他与发绀有关的疾病病史是否出生及幼年时期就发生紫绀有无家族史有无相关药物、化学物品、变质蔬菜摄入史，和在持久便秘情况下过食蛋类或硫化物病史等 47皮肤黏膜出血 诊疗发绀的特点注意发绀的部位与范围、青紫的程度，是全身性还是局部性；发绀部位皮肤的温度，经按摩或加温后发绀能否消退；发绀是否伴有呼吸困难。全身性发绀见于心肺疾病及异常血红蛋白血症；心肺疾病发绀严重者常伴呼吸困难，异常血红蛋白血症者却一般无呼吸困难。红细胞增多者发绀明显，而休克和贫血者发绀不明显。48皮肤黏膜出血 诊疗（四）相关护理诊断活动无耐力：与肺功能不全所致机体缺氧有关。气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关抵效性呼吸型态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸困难有关。49皮肤黏膜出血 诊疗思考题何谓发绀周围性发绀与中心性发绀的临床特点50皮肤黏膜出血 诊疗