骨质疏松症诊断与治疗

骨质疏松症诊断与治疗骨质疏松症诊断与治疗达州市中心医院临床药学室达州市中心医院临床药学室刘丛海刘丛海主要内容主要内容1 1、骨代谢的根底知识、骨代谢的根底知识2 2、骨质疏松症的定义、骨质疏松症的定义3 3、骨质疏松症的危害、骨质疏松症的危害4 4、骨质疏松症的临床表现、骨质疏松症的临床表现5 5、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断6 6、骨质疏松症的防治、骨质疏松症的防治7 7、结合典型病例进行分析、结合典型病例进行分析8 8、小结、小结骨代谢的根底知识骨代谢的根底知识n n骨的组成骨的组成n n1、有机质、有机质n n细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞胞n n骨基质类骨质骨基质类骨质:胶原及粘多糖胶原及粘多糖基质糖蛋白、骨钙素等基质糖蛋白、骨钙素等n nn n2、矿物质、矿物质:羟磷灰石羟磷灰石成骨细胞成骨细胞Osteoblastsn n来自间充质干细胞来自间充质干细胞n n位于骨外表位于骨外表n n产生类骨质产生类骨质骨细胞骨细胞Osteocyten n成骨细胞被类骨质成骨细胞被类骨质n n包围后成为骨细胞包围后成为骨细胞n n调节骨骼对应激调节骨骼对应激n n和压力的反响和压力的反响破骨细胞破骨细胞Osteoclastn n来自造血干细胞来自造血干细胞多核细胞多核细胞n n功能是刺激骨吸收功能是刺激骨吸收n n破骨细胞分泌酸性物质及酶类，引破骨细胞分泌酸性物质及酶类，引起骨吸收起骨吸收骨代谢相关的因素骨代谢相关的因素三种离子三种离子 钙钙 磷磷 镁镁三个作用器官三个作用器官 骨骨 肾肾 肠肠 三种激素三种激素 甲状旁腺激素甲状旁腺激素PTHPTH 降钙素降钙素(CT)(CT)1 1，2525双羟维双羟维生素生素D D 1,25(OH)2vitD1,25(OH)2vitD骨转换骨转换骨形成骨形成：成骨细胞：成骨细胞骨吸收：骨吸收：破骨细胞破骨细胞正常情况下偶联正常情况下偶联儿童青少年成长期：骨形成儿童青少年成长期：骨形成骨吸收骨吸收成年人稳定期：成年人稳定期：骨形成骨形成=骨吸收骨吸收老年人老化期：老年人老化期：骨形成骨形成 5 5 5 5年年年年)和老年性骨质疏松症患者和老年性骨质疏松症患者和老年性骨质疏松症患者和老年性骨质疏松症患者(年龄年龄年龄年龄65656565岁岁岁岁)n n糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症n n肾性营养不良肾性营养不良肾性营养不良肾性营养不良n n甲状旁腺功能减低症甲状旁腺功能减低症甲状旁腺功能减低症甲状旁腺功能减低症n n难治性佝偻病难治性佝偻病难治性佝偻病难治性佝偻病资料来源资料来源:朱汉民朱汉民?骨化三醇在防治骨质疏松症领域的应用骨化三醇在防治骨质疏松症领域的应用?使用活性维生素使用活性维生素D3D3本卷须知本卷须知n n严格控制钙摄入量严格控制钙摄入量严格控制钙摄入量严格控制钙摄入量,总量控制在总量控制在总量控制在总量控制在600-600-600-600-800mg/d800mg/d800mg/d800mg/dn n增加饮水量增加饮水量增加饮水量增加饮水量n n有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加用钙剂用钙剂用钙剂用钙剂n n防止与含普通维生素防止与含普通维生素防止与含普通维生素防止与含普通维生素D D D D的药物使用的药物使用的药物使用的药物使用n n小剂量长期使用小剂量长期使用小剂量长期使用小剂量长期使用n n监测血钙、尿钙水平监测血钙、尿钙水平监测血钙、尿钙水平监测血钙、尿钙水平,以便及时调整剂量以便及时调整剂量以便及时调整剂量以便及时调整剂量或停用或停用或停用或停用 资料来源资料来源资料来源资料来源:林华林华林华林华 普通维生素普通维生素普通维生素普通维生素D D D D与活性维生素与活性维生素与活性维生素与活性维生素D3D3D3D3的差异的差异的差异的差异使用活性维生素使用活性维生素D3D3本卷须知本卷须知n n维生素维生素维生素维生素D D D D连续长期使用后连续长期使用后连续长期使用后连续长期使用后,即使是治疗即使是治疗即使是治疗即使是治疗n n 剂量剂量剂量剂量,也会出现明显的血钙升高也会出现明显的血钙升高也会出现明显的血钙升高也会出现明显的血钙升高,一般一般一般一般n n 每每每每2 2 2 24 4 4 4周查血钙一次周查血钙一次周查血钙一次周查血钙一次,必要时每周测必要时每周测必要时每周测必要时每周测一一一一n n 次次次次,亦可查尿钙亦可查尿钙亦可查尿钙亦可查尿钙,假设假设假设假设24h200mg24h200mg24h200mg24h200mg应减应减应减应减量量量量,n n 假设假设假设假设300mg300mg300mg300mg应暂停药。应暂停药。应暂停药。应暂停药。药物干预措施药物干预措施 -抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物双磷酸盐类双磷酸盐类双磷酸盐类双磷酸盐类 抑制破骨细胞活性、降低骨抑制破骨细胞活性、降低骨抑制破骨细胞活性、降低骨抑制破骨细胞活性、降低骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型收为主的各种代谢性骨病及高转化型收为主的各种代谢性骨病及高转化型收为主的各种代谢性骨病及高转化型以骨吸收为主骨质疏松症的主要药物以骨吸收为主骨质疏松症的主要药物以骨吸收为主骨质疏松症的主要药物以骨吸收为主骨质疏松症的主要药物之一。之一。之一。之一。降钙素类降钙素类降钙素类降钙素类 抑制破骨细胞活性、减少破骨细抑制破骨细胞活性、减少破骨细抑制破骨细胞活性、减少破骨细抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量胞数量胞数量胞数量药物干预措施药物干预措施 -抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物n n选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂SERMsSERMsSERMsSERMs只只只只用于女性，选择性作用于雌激素的靶用于女性，选择性作用于雌激素的靶用于女性，选择性作用于雌激素的靶用于女性，选择性作用于雌激素的靶器官，对某些组织表现为雌激素冲动器官，对某些组织表现为雌激素冲动器官，对某些组织表现为雌激素冲动器官，对某些组织表现为雌激素冲动剂，而对另一些组织那么表达雌激素剂，而对另一些组织那么表达雌激素剂，而对另一些组织那么表达雌激素剂，而对另一些组织那么表达雌激素的拮抗作用。的拮抗作用。的拮抗作用。的拮抗作用。n n雌激素类只用于女性，禁忌症：雌激雌激素类只用于女性，禁忌症：雌激雌激素类只用于女性，禁忌症：雌激雌激素类只用于女性，禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织病病病病双膦酸盐双膦酸盐Bisphosphonate)Bisphosphonate)双双磷磷酸酸盐盐的的作作用用特特点点：不不仅仅能能抑抑制制破破骨骨细细胞胞活活性性和和骨骨吸吸收收，而而且且能能增增加加骨骨量量，使使丧丧失的骨组织恢复。失的骨组织恢复。适适用用：原原发发性性OPOP和和继继发发性性OPOP高高转转换换型型 副副作作用用：双双磷磷酸酸盐盐在在治治疗疗中中，伴伴有有低低的的毒毒性性，一一般般有有轻轻度度的的胃胃肠肠道道反反响响。其其中中带带氨氨基基的的双双磷磷酸酸盐盐可可引引起起较较重重的的胃胃肠肠道道反反响响，如如恶恶心心、呕呕吐吐、胃胃痉痉挛挛、腹腹泻泻。有有报报道道，阿阿伦伦膦膦酸酸钠钠的的副副反反响响达达10%10%20%,20%,其其中中1/21/2在胃肠道，可引起食管炎、消化性溃疡。在胃肠道，可引起食管炎、消化性溃疡。双双膦膦酸酸盐盐n n羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠Etidronate依膦、邦得林依膦、邦得林n n帕米膦酸钠帕米膦酸钠Pamidronaten n阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠Alendronate进口进口福善美福善美(Fosamax)国产国产固邦固邦n n埃本膦酸钠埃本膦酸钠Ibandronaten n唑来膦酸钠唑来膦酸钠Zoledronate阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠n n Liberman等报告多中心、双盲、抚慰剂对照研究,阿伦膦酸钠10mg，晨空腹服，持续三年，可使绝经后骨质疏松病人:n n椎体骨密度增加8.8%，n n股骨颈、大转子和全身骨密度分别增加5.9%、7.8%和2.5%。n n骨折发生率降低48%。n n少数病人有上消化道不适病症，少数病人有上消化道不适病症，但出现食道炎的报道尚属罕见。但出现食道炎的报道尚属罕见。为防止此不良反响，空腹服药时，为防止此不良反响，空腹服药时，200毫升白水送服，且保持坐位或毫升白水送服，且保持坐位或站立位，忌采取卧位至少站立位，忌采取卧位至少30分钟，分钟，防止药物在食道停留而刺激粘膜。防止药物在食道停留而刺激粘膜。唑来膦酸钠唑来膦酸钠密固达密固达)密固达使用的本卷须知密固达使用的本卷须知n n1.1.1.1.使用前检查病人肾功能使用前检查病人肾功能使用前检查病人肾功能使用前检查病人肾功能,如病人肾功能异如病人肾功能异如病人肾功能异如病人肾功能异常常常常(肌酐去除率肌酐去除率肌酐去除率肌酐去除率35ml/min),35ml/min),35ml/min),35ml/min),不建议应用不建议应用不建议应用不建议应用n n2.2.2.2.先行骨质疏松根底治疗：根底补充钙剂先行骨质疏松根底治疗：根底补充钙剂先行骨质疏松根底治疗：根底补充钙剂先行骨质疏松根底治疗：根底补充钙剂 10001500 mg/d;10001500 mg/d;10001500 mg/d;10001500 mg/d;维生素维生素维生素维生素 D 4001200 D 4001200 D 4001200 D 4001200 IU/dIU/dIU/dIU/dn n3.3.3.3.滴注密固达前后建议水化：先静滴生理盐滴注密固达前后建议水化：先静滴生理盐滴注密固达前后建议水化：先静滴生理盐滴注密固达前后建议水化：先静滴生理盐水水水水100ml100ml100ml100ml；然后静滴密固达；然后静滴密固达；然后静滴密固达；然后静滴密固达5mg(100ml)5mg(100ml)5mg(100ml)5mg(100ml)，静，静，静，静滴时间滴时间滴时间滴时间15-30min;15-30min;15-30min;15-30min;再，静滴生理盐水再，静滴生理盐水再，静滴生理盐水再，静滴生理盐水100ml100ml100ml100mln n5.5.5.5.唑来膦酸唑来膦酸唑来膦酸唑来膦酸5mg5mg5mg5mg给药后一过性病症，发热、给药后一过性病症，发热、给药后一过性病症，发热、给药后一过性病症，发热、肌痛、流感样病症、骨痛及关节痛，多在发肌痛、流感样病症、骨痛及关节痛，多在发肌痛、流感样病症、骨痛及关节痛，多在发肌痛、流感样病症、骨痛及关节痛，多在发生后生后生后生后3 3 3 3天内缓解，可对症治疗。天内缓解，可对症治疗。天内缓解，可对症治疗。天内缓解，可对症治疗。n n4.4.4.4.病人如有发热病症，可应用非甾体类消炎病人如有发热病症，可应用非甾体类消炎病人如有发热病症，可应用非甾体类消炎病人如有发热病症，可应用非甾体类消炎镇痛药，如：消炎痛栓肛入镇痛药，如：消炎痛栓肛入镇痛药，如：消炎痛栓肛入镇痛药，如：消炎痛栓肛入雌雌 激激 素素雌三醇和雌酮雌三醇和雌酮雌三醇和雌酮雌三醇和雌酮 抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丧失和骨折的发生率。量的丧失和骨折的发生率。量的丧失和骨折的发生率。量的丧失和骨折的发生率。适应症：适应症：适应症：适应症：1.1.绝经后绝经后绝经后绝经后OPOP2.2.围绝经期骨量减少围绝经期骨量减少围绝经期骨量减少围绝经期骨量减少3.3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反反反反 复发生闭经，人工绝经复发生闭经，人工绝经复发生闭经，人工绝经复发生闭经，人工绝经4.4.老年妇女老年妇女老年妇女老年妇女降钙素降钙素(Calcitonin CT)(Calcitonin CT)n nCT短时作用短时作用n n抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性n nCT长期作用长期作用n n抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制骨吸收抑制骨吸收，降低骨转换降低骨转换。降钙素临床应用适应症降钙素临床应用适应症n n骨痛尤其骨折急性期骨痛尤其骨折急性期n n骨质疏松者增加骨密度骨质疏松者增加骨密度,降低骨降低骨折危险性折危险性n n高钙血症高钙血症n n肿瘤骨转移肿瘤骨转移降钙素降钙素(Calcitonin CT)(Calcitonin CT)临床常用的有：临床常用的有：鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素(密盖息密盖息)鼻喷剂型鼻喷剂型 鳗鱼降钙素衍生物鳗鱼降钙素衍生物(益盖宁、益盖宁、依降钙素依降钙素)选择性雌激素受体调节剂 SERMn nS选择性选择性n nE雌激素雌激素n nR受体受体n nM调节剂调节剂n n不是雌激素，也不是孕激素，也不不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素是其他激素n n与雌激素受体结合与雌激素受体结合n n在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中有雌激素样作用n n在某些组织中阻断雌激素的作用在某些组织中阻断雌激素的作用他莫昔芬他莫昔芬n n第一代第一代SERMSSERMS广泛治疗雌激素受广泛治疗雌激素受 体阳性的乳房癌中发现其有轻度体阳性的乳房癌中发现其有轻度 的保护绝经后妇女骨骼的作用。的保护绝经后妇女骨骼的作用。骨质疏松症防治方案选择骨质疏松症防治方案选择脆性骨折脆性骨折脆性骨折脆性骨折骨密度骨密度骨密度骨密度脆性因素脆性因素脆性因素脆性因素治疗决策治疗决策治疗决策治疗决策有有有有基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗无无无无骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松T T值值值值-2.5-2.5 基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗骨量减少骨量减少骨量减少骨量减少-2.5T-2.5T值值值值-1.01.0 有有有有基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗无无无无基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗继发性骨质疏松的治疗原那继发性骨质疏松的治疗原那么么n n原发病治疗：积极寻找骨质疏松症的原发病治疗：积极寻找骨质疏松症的原发病治疗：积极寻找骨质疏松症的原发病治疗：积极寻找骨质疏松症的病因，及时对原发病进行治疗病因，及时对原发病进行治疗病因，及时对原发病进行治疗病因，及时对原发病进行治疗n n一般措施：均衡膳食、健康生活方式一般措施：均衡膳食、健康生活方式一般措施：均衡膳食、健康生活方式一般措施：均衡膳食、健康生活方式等等等等n n根底治疗：适当补充钙剂、维生素根底治疗：适当补充钙剂、维生素根底治疗：适当补充钙剂、维生素根底治疗：适当补充钙剂、维生素D D D D或或或或其活性代谢物等其活性代谢物等其活性代谢物等其活性代谢物等n n药物治疗：必要时给予有效的骨吸收药物治疗：必要时给予有效的骨吸收药物治疗：必要时给予有效的骨吸收药物治疗：必要时给予有效的骨吸收抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗n n1、骨代谢的根底知识、骨代谢的根底知识n n2、骨质疏松症的定义、骨质疏松症的定义n n3、骨质疏松症的危害、骨质疏松症的危害n n4、骨质疏松症的临床表现、骨质疏松症的临床表现n n5、骨质疏松症的诊断与鉴别诊、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断断n n6、骨质疏松症的防治、骨质疏松症的防治n n7、结合典型病例进行分析、结合典型病例进行分析n n8、小结、小结病例资料病例资料 n n女，女，5656岁，岁，3 3年来乏力，四肢疼痛，年来乏力，四肢疼痛，偶有腿抽筋，身高低降偶有腿抽筋，身高低降1-2cm1-2cm。否。否认骨折史。近认骨折史。近2 2年坚持服用钙片。年坚持服用钙片。胸腰椎胸腰椎X X线片示骨质疏松，未见骨线片示骨质疏松，未见骨折。折。n n既往史：慢性胃炎既往史：慢性胃炎2020余年，平时食余年，平时食欲不佳。欲不佳。G2P1G2P1。3838岁绝经。岁绝经。家族家族史：母亲史：母亲6868岁股骨颈骨折。岁股骨颈骨折。n n查体：消瘦，查体：消瘦，BMI 17.5BMI 17.5，步入病房，步入病房，心肺腹无异常，脊柱无畸形，棘突心肺腹无异常，脊柱无畸形，棘突无压痛及叩击痛。无压痛及叩击痛。双能X线检查n n骨密度检测情况骨密度检测情况如下：如下：L2-4L2-4 股骨颈股骨颈股骨颈股骨颈 大粗隆大粗隆大粗隆大粗隆 全全全全 髋髋髋髋 T T值值 -2.9-2.9-1.6-1.6-1.6-1.6-1.3-1.3生化检查生化检查n n血钙血钙2.21mmol/L，n n血磷血磷1.25mmol/L，n nALP83U/L(27107U/L)，n nPTH45.2pg/ml7-53pg/ml，n n24小时尿钙小时尿钙2.7mmol，n n24小时尿磷小时尿磷12.1mmol。n n肝肾功能正常肝肾功能正常患者病史特点患者病史特点n n骨质疏松，无骨折，早绝经，有骨质疏松，无骨折，早绝经，有 骨质疏松骨折家族史，生化指标正骨质疏松骨折家族史，生化指标正 常，因此诊断为常，因此诊断为原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症。骨质疏松危险因素评估n n黄种人相对容易得骨质疏松黄种人相对容易得骨质疏松 n n绝经，且绝经年龄非常早，绝经，且绝经年龄非常早，3838岁岁就已绝经就已绝经 n n母亲在母亲在6868岁时出现过股骨颈骨折岁时出现过股骨颈骨折 ，家族史，家族史 n n有慢性胃炎病史，可能会影响钙有慢性胃炎病史，可能会影响钙和维生素和维生素D D的吸收的吸收 。患者治疗方案选择患者治疗方案选择n n针对骨质疏松症人群，需根据患针对骨质疏松症人群，需根据患n n 者是否有脆性骨折、骨密度以者是否有脆性骨折、骨密度以及及n n 是否存在骨质疏松骨折的危险是否存在骨质疏松骨折的危险因因n n 素来决定对患者需要采取的治素来决定对患者需要采取的治疗疗 措施，选择根底措施，选择根底治疗还是药物治治疗还是药物治n n 疗。见下表：疗。见下表：脆性骨折脆性骨折脆性骨折脆性骨折骨密度骨密度骨密度骨密度脆性因素脆性因素脆性因素脆性因素治疗决策治疗决策治疗决策治疗决策有有有有基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗无无无无骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松T T值值值值-2.5-2.5 基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗骨量减少骨量减少骨量减少骨量减少-2.5T-2.5T值值值值-1.01.0 有有有有基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗无无无无基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗小结小结1、应加强对骨质疏松的认识、应加强对骨质疏松的认识2、合理进行骨质疏松干预、合理进行骨质疏松干预3、防治骨质疏松症的治疗误区、防治骨质疏松症的治疗误区