百草枯中毒治疗规范课件

百草枯中毒救治指南百草枯中毒救治指南整理ppt百草枯百草枯百草枯百草枯(paraquat(paraquat，PQ)PQ)1,1-1,1-二甲基二甲基二甲基二甲基-4,4-4,4-联联吡吡吡吡啶啶二二二二氯氯化物化物化物化物整理ppt前言前言百草枯百草枯(paraquat(paraquat，PQ)PQ)又名又名对草快、克无踪，商用草快、克无踪，商用多多为20%20%溶液，并加入着色溶液，并加入着色剂、臭味、臭味剂及致吐及致吐剂，呈，呈墨墨绿色。在广大色。在广大农村村应用普遍。用普遍。百草枯是一种高效能的非百草枯是一种高效能的非选择性接触型除草性接触型除草剂，喷洒后起效迅速，洒后起效迅速，进入土壤后迅速失活，在土壤中无入土壤后迅速失活，在土壤中无残留残留整理ppt前言前言 中毒多中毒多为自服或自服或误服。注射途径极服。注射途径极为少少见。长时间接触、接触、阴囊或会阴部被阴囊或会阴部被污染、破染、破损的皮肤大量接触，仍有可能造的皮肤大量接触，仍有可能造成全身毒性成全身毒性 百草枯百草枯对人毒性极人毒性极强，成人致死量，成人致死量为2020水溶液水溶液5 51515mL(20mL(2040 mg40 mgkg)kg)左右左右急性百草枯中毒死亡率极高，可高达急性百草枯中毒死亡率极高，可高达606080%80%，目，目前尚无特效解毒前尚无特效解毒药整理ppt毒物代毒物代谢毒代毒代动力学尚不清楚力学尚不清楚主要吸收部位在小主要吸收部位在小肠，大部分，大部分经粪便排泄，吸收后便排泄，吸收后0 05 54 40 h0 h内血内血浆浓度达峰度达峰值，在体内分布广泛，在体内分布广泛百草枯与血百草枯与血浆蛋白蛋白结合很少，在合很少，在肾小管中不被重吸收，以原形从小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出。排出。肾脏是中毒开始是中毒开始浓度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官随着肺随着肺组织主主动摄取和富集百草枯，口服后取和富集百草枯，口服后约15 h15 h肺中肺中浓度达峰度达峰值，肺肺组织百草枯百草枯浓度度为血血浆浓度的度的10109090倍倍肌肉肌肉组织中百草枯中百草枯浓度也度也较高。肺和肌肉成高。肺和肌肉成为毒物毒物储存存库，达峰，达峰值后后可可缓慢慢释放放进人血液人血液整理ppt机制机制中中毒毒机机制制尚尚不不完完全全清清楚楚，通通常常认为百百草草枯枯作作为一一种种电子子受受体体，作作用用于于细胞胞内内氧氧化化还原原反反应，产生生大大量量活活性性自自由由基基，造造成成细胞胞的的氧氧化化性性损害害，由由于于肺肺泡泡细胞胞对百百草草枯枯有有主主动摄取取和和蓄蓄积作作用用，对肺肺损伤最最为突突出出，早早期期出出现肺肺泡泡出出血血、水水肿、A AR RD DS S，晚晚 期期 出出现不不 可可 逆逆 的的 肺肺间 质 纤 维化化。整理ppt局部表局部表现 接触性皮炎和黏膜化学接触性皮炎和黏膜化学烧伤，如皮肤，如皮肤红斑、水疱、斑、水疱、溃疡等，眼等，眼结膜、角膜灼膜、角膜灼伤形成形成溃疡，甚至穿孔。，甚至穿孔。经口中毒者有口腔口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，甚至呕血、便血，心，呕吐，腹痛，腹泻，甚至呕血、便血，严重者可并重者可并发胃穿孔、胰腺炎等；胃穿孔、胰腺炎等；整理ppt 呼吸系呼吸系统 ：大量口服者大量口服者24h24h内出内出现肺水肺水肿、出血，常在、出血，常在3d3d内因内因ARDSARDS而而死亡；部分病人在死亡；部分病人在10-14d10-14d出出现肺肺纤维化，化，进行性呼吸困行性呼吸困难；非大量吸收者开始非大量吸收者开始时症状不明症状不明显，1-21-2周逐周逐渐出出现肺部症肺部症状状。整理ppt影像学影像学检查 中毒早期（中毒早期（3d3d1W1W）表）表现为肺肺纹理增多，肺野呈毛玻理增多，肺野呈毛玻璃璃样改改变，严重者两肺广泛重者两肺广泛高密度阴影，形成高密度阴影，形成“白肺白肺”中毒中期（中毒中期（1W1W3W3W）肺大）肺大片片实变，腺泡，腺泡结节，部分肺，部分肺纤维化化中毒后期（中毒后期（2W2W后）肺网状后）肺网状纤维化及肺不化及肺不张。整理ppt中华急诊医学杂志，2009，18：200-20310整理ppt临床表床表现肾损伤最常最常见，表，表现为血尿、蛋白尿、少尿，血血尿、蛋白尿、少尿，血BUNBUN、CrCr升高，急性升高，急性肾衰竭衰竭部分患者可出部分患者可出现肝肝脏肿大、黄疸和肝功能异常、肝衰竭大、黄疸和肝功能异常、肝衰竭头晕、头痛，少数患者痛，少数患者发生幻生幻觉、恐惧、抽搐、昏迷等中、恐惧、抽搐、昏迷等中枢神枢神经系系统症状症状中毒性心肌炎、心包出血也有中毒性心肌炎、心包出血也有报道，心道，心电图表表现心心动过速或速或过缓、心律失常、心律失常、QTQT间期延期延长、sTsT段下移等段下移等其他尚可其他尚可见白白细胞升高、胞升高、发热，也可出，也可出现贫血、血小板血、血小板减少等。减少等。整理ppt诊断断根据毒物接触史根据毒物接触史临床表床表现（特异的呼吸系（特异的呼吸系统表表现及其他系及其他系统的非特异表的非特异表现）及及实验室相关室相关检查，诊断百草枯中一般并不困断百草枯中一般并不困难。整理ppt分分级标准准轻型：百草枯型：百草枯摄人量人量20 mg40 mg40 mgkgkg，有，有严重的胃重的胃肠道症道症状，状，l l4 d4 d死于多器官功能衰竭，极少存活。死于多器官功能衰竭，极少存活。整理ppt服毒量的服毒量的评估估通常通常诉一口的量在一口的量在20-30ml20-30ml，已达到致死量，已达到致死量，声称声称虽进口未咽下者需按中毒口未咽下者需按中毒处理，并理，并检测血尿血尿含量，事含量，事实是不少此是不少此类患者血中仍可患者血中仍可检测到高到高浓度的百草枯。度的百草枯。整理ppt一旦明确为百草枯口服中毒即应遵从下列规范 整理ppt(一一)治治疗措施措施整理ppt清洗与洗胃清洗与洗胃百草枯皮肤接触者，立即脱去任何被百草枯百草枯皮肤接触者，立即脱去任何被百草枯污染或呕吐物染或呕吐物污染的衣服，染的衣服，应用清水和肥皂水用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛底清洗皮肤、毛发，注意不，注意不要造成皮肤要造成皮肤损伤，防止从，防止从创口增加毒物的吸收。百草枯眼接口增加毒物的吸收。百草枯眼接触者需要用流触者需要用流动的清水冲洗至少的清水冲洗至少151520 min20 min，然后，然后请专科科处理理口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件洗胃条件时仍不失仍不失为排毒措施。就排毒措施。就诊于急于急诊室或急室或急诊科科1010分分钟内开始洗胃，洗内开始洗胃，洗胃液首胃液首选清水，也可以用肥皂水或清水，也可以用肥皂水或1 1一一2 2碳酸碳酸氢钠溶液，溶液，洗胃液一般不少于洗胃液一般不少于5L5L，直到无色无味。，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg8%mg正正肾盐水洗胃。水洗胃。整理ppt洗胃与洗胃与导泻泻洗胃完洗胃完毕立即注入吸附立即注入吸附剂1515漂白土溶液漂白土溶液(成人成人总量量1000 1000 mLmL，儿童，儿童15 mL15 mLkg)kg)或活性炭或活性炭(成人成人5050100 g100 g，儿童，儿童2 g2 gkg)kg)。由于百草枯溶液中添加了呕吐。由于百草枯溶液中添加了呕吐剂等成分，患者常等成分，患者常有有剧烈呕吐，可在呕吐症状烈呕吐，可在呕吐症状缓解后少量解后少量频服漂白土或活性服漂白土或活性炭，达到吸附炭，达到吸附进入入肠道毒物的目的。道毒物的目的。整理ppt导泻泻用用2020甘露醇、硫酸甘露醇、硫酸钠或硫酸或硫酸镁等等导泻泻可可连续口服漂白土或活性炭口服漂白土或活性炭23 d23 d，也可，也可试用中用中药(大黄、大黄、芒硝、甘草芒硝、甘草)导泻。泻。全全肠灌洗是一种胃灌洗是一种胃肠道毒物清除方法，道毒物清除方法，对急性百草枯中急性百草枯中毒的毒的疗效有待探效有待探讨。目目标：24-48h24-48h内排内排净绿（蓝）色）色粪便）便）整理ppt补液利尿液利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脱水，适当急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脱水，适当补液液联合静脉注射利尿合静脉注射利尿剂有利于有利于维持适当的循持适当的循环血量与尿量血量与尿量12 mL12 mL(kgh)(kgh)，对于患者于患者肾脏功能的功能的维护及百草枯及百草枯的排泄可能有益。但的排泄可能有益。但补液利尿治液利尿治疗需关注患者的心肺功需关注患者的心肺功能及尿量情况。能及尿量情况。整理ppt血液血液净化：化：血液灌流血液灌流(HP)(HP)和血液透析和血液透析(HD)(HD)是目前清除血液循是目前清除血液循环中毒中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，两者物的常用方法，但用于百草枯中毒，两者疗效尚存争效尚存争议。理理论上，百草枯属水溶性、小分子物上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行，更适合于行HDHD，但由于百草枯自身，但由于百草枯自身肾脏清除率清除率(170 mL(170 mLmin)min)远大于大于HDHD的毒物清除作用，建的毒物清除作用，建议HDHD只用于合并只用于合并肾功能功能损伤的百革的百革枯中毒患者。枯中毒患者。至于至于HPHP，虽尚缺乏循尚缺乏循证医学医学证据，但其清除百草枯的作据，但其清除百草枯的作用已基本达成共用已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后，推荐口服百草枯中毒后应尽快行尽快行HPHP，24 h24 h内开展者效果内开展者效果较好，可根据血液毒物好，可根据血液毒物浓度或口度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯草枯浓度决定是否再行度决定是否再行HPHP或或HDHD。整理ppt血液血液净化化因百草枯中毒后可因百草枯中毒后可产生大量炎性因子和炎性介生大量炎性因子和炎性介质，连续性静性静脉一静脉血液脉一静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)具有具有对流、吸附和弥散功能，无流、吸附和弥散功能，无论从毒物清除从毒物清除还是炎性介是炎性介质清除方面，理清除方面，理论上上CVVHCVVH效果明确，效果明确，但尚需更多的但尚需更多的临床床资料加以料加以验证。尽早开始，尽早开始，应于就于就诊后不后不迟2 2小小时开始，开始，间断断1212小小时一次，一次，连续6 6次次活性碳罐灌流活性碳罐灌流2 2小小时+透析透析4 4小小时 （有（有经验）整理ppt药物治物治疗 目前临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤糖皮质激素免疫抑制剂抗氧化剂等整理ppt激素及免疫抑制激素及免疫抑制剂最近的一些最近的一些临床研究及床研究及荟萃分析萃分析显示，早期示，早期联合合应用糖用糖皮皮质激素及激素及环磷磷酰胺冲胺冲击治治疗对中重度急性百草枯中毒患中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建者可能有益，建议对非暴非暴发型中重度百草枯中毒患者型中重度百草枯中毒患者进行行早期治早期治疗甲甲泼尼尼龙15 mg15 mg(kgd)(kgd)或等效或等效剂量的量的氢化考的松，化考的松，环磷磷酰胺胺101015mg15mg(kgd)(kgd)。目前尚无成熟方案目前尚无成熟方案(前者大量前者大量长期期应用出用出现感染、骨坏感染、骨坏死等副作用大增，后者大量死等副作用大增，后者大量应用用则可引起可引起严重肝坏死重肝坏死)，又缺乏又缺乏临床大床大样本随机本随机对照研究，其具体照研究，其具体剂量、量、疗程、副程、副作用等尚需作用等尚需进一步探一步探讨。整理ppt抗氧化抗氧化剂 理理论上可以清除氧自由基，减上可以清除氧自由基，减轻肺肺损伤 超氧化物歧化超氧化物歧化酶(SOD)(SOD)、谷胱甘、谷胱甘肽、N N一乙一乙酰半胱氨酸半胱氨酸(NAC)(NAC)、金属硫蛋白、金属硫蛋白(iT)(iT)、维生素生素C C、维生素生素E E、褪黑素等、褪黑素等在在动物物实验有一定有一定疗效，但效，但临床研究多数未床研究多数未获得得预期效果。期效果。整理ppt其其 它它普普萘洛洛尔（心得安）可与（心得安）可与结合于肺合于肺组织的毒物的毒物竞争，使其争，使其释放出来。放出来。维生素生素B1,B1,与百草枯的化学与百草枯的化学结构式同构式同为季胺季胺类型，推型，推测有拮有拮抗作用可抗作用可试用用蛋白蛋白酶抑制抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎司他丁、非甾体抗炎药水水杨酸酸钠及血必及血必净、丹参、丹参、银杏叶提取物注射液等中杏叶提取物注射液等中药制制剂，对急性百草枯中急性百草枯中毒治毒治疗均有相关文献均有相关文献报道，其道，其疗效在探索效在探索阶段。段。整理ppt抗生素抗生素 避免肾毒性抗生素大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgttqd5天一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。整理ppt对症支持治症支持治疗氧氧疗及机械通气急性百草枯中毒患者及机械通气急性百草枯中毒患者应避免常避免常规给氧。氧。给氧有增加自由基形成的作用，氧有增加自由基形成的作用，原原则上禁用氧上禁用氧疗。基于目前基于目前对百草枯中毒毒理机制的百草枯中毒毒理机制的认识，建，建议将将P Pa0240ma0240mm mHgHg(5(53 kPa)3 kPa)或或ARDSARDS作作为氧氧疗指征。指征。尚无机械通气增加存活率的尚无机械通气增加存活率的证据，若有条件准据，若有条件准备行肺移行肺移植，机械通气可延植，机械通气可延长患者存活患者存活时间。整理ppt(二)监测措施评估病情估病情判断判断预后后指指导治治疗 整理ppt患者就患者就诊时立即立即给予抽血送予抽血送检百草枯百草枯浓度，以后每日度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同，每日一次，直到阴性。同时抽抽血血查血常血常规，肝，肝肾功能，胸片功能，胸片(或肺或肺CT)CT)，心肌，心肌酶，尿常，尿常规，胸部胸部X X线应在就在就诊后后1212小小时内完成，不能内完成，不能迟于中毒后于中毒后2424小小时，以后每三天以后每三天监测一次，必要一次，必要时随随时监测，如吸收好，如吸收好转，一直，一直康复康复顺利，可利，可7 7天复天复查一次。如血一次。如血浓度度3 3天天时测定已无百草枯，定已无百草枯，可停止可停止检测。整理ppt提示提示预后不良指后不良指标空腹服毒空腹服毒服毒量大服毒量大洗胃晚，洗胃晚，6 6小小时血中血中浓度大，度大，1.8mg%1.8mg%WBCWBC上升早上升早/数数值大大心肝心肝肾功能功能损伤出出现早早肺中病肺中病变出出现早，早，发展快展快整理ppt(三三)告知告知义务整理ppt以下情况不一定引起以下情况不一定引起严重危害重危害用了喷洒过百草枯稀释液的植物服用了喷洒过百草枯的土壤；误服一口喷雾器喷出的百草枯稀释液。整理ppt告知家属百草枯的危害及病情告知家属百草枯的危害及病情进展展规律，目前的治律，目前的治疗现状和不良状和不良预后，在后，在1414天内不出天内不出现肺部病肺部病变约80%80%存活，个存活，个别患者在患者在5050天内均可出天内均可出现不可逆的不可逆的肺肺纤维化。化。整理ppt整理ppt谢谢！整理ppt