白血病及白减教材课件

白血病及白减教材课件1病例病例n n男性，男性，25 25 岁岁n n主诉：主诉：牙龈肿胀出血牙龈肿胀出血2周。周。n n现现病病史史:2周周前前出出现现牙牙龈龈肿肿胀胀，间间断断出出血血，伴伴有有低低热热、乏乏力力。口口服服复复方方新新诺诺明明及及甲甲硝硝唑治疗唑治疗5 5天，症状无缓解。天，症状无缓解。病例男性，25 岁2体格检查体格检查:n n皮肤、粘膜苍白皮肤、粘膜苍白皮肤、粘膜苍白皮肤、粘膜苍白.n n周身散在片状淤斑周身散在片状淤斑周身散在片状淤斑周身散在片状淤斑.n n牙龈广泛增生、肿胀牙龈广泛增生、肿胀牙龈广泛增生、肿胀牙龈广泛增生、肿胀充血充血充血充血n n胸骨有压痛胸骨有压痛胸骨有压痛胸骨有压痛.n n双肺底可闻及啰音双肺底可闻及啰音双肺底可闻及啰音双肺底可闻及啰音.n n肝肋下肝肋下肝肋下肝肋下3cm3cm3cm3cm，脾肋下，脾肋下，脾肋下，脾肋下4cm4cm4cm4cm可触及可触及可触及可触及.体格检查:皮肤、粘膜苍白.3n n血常规血常规:n nHb:71g/LHb:71g/Ln nWBC:8210WBC:82109 9/L/Ln nPLT:2710PLT:27109 9/L/L血常规:4第一节：概述第一节：概述 白白血血病病（leukemia）是是一一类类起起源源于于造造血血（或或淋淋巴巴）干干细细胞胞恶恶性性疾疾病病。白白血血病病细细胞胞失失去去分分化化成成熟熟的的能能力力，在在骨骨髓髓和和其其他他造造血血组组织织中中大大量量增增生生积积聚聚，并并浸浸润润其其他他器器官官和和组组织织，而正常造血受抑制。而正常造血受抑制。第一节：概述 白血病（leukemia）是一5 白血病的病理生理学白血病的病理生理学 Pathophysiology of leukemia 白血病的病理生理学 6 正常造血正常造血 Normal hematopoiesis 造血干细胞造血干细胞造血祖细胞造血祖细胞原始细胞原始细胞成熟细胞成熟细胞各个系列的血细胞均来自多能造血干细胞各个系列的血细胞均来自多能造血干细胞造血干细胞造血祖细胞原始细胞成熟细胞各个系列的血细胞均来自多7del 11q 13 13 3血液系统疾病：维生素B12或叶酸缺乏，骨髓增生异常综合征、白血病等。3、牙龈炎所致类白血病反应分诱导缓解和缓解后治疗（包括巩固强化、造血干细胞移植和维持治疗等）二个阶段.组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤目前TKI联合化疗已成为Ph+ALL一线治疗方案起初白血病细胞产生于单个恶性转化的造血祖细胞-即白血病祖细胞出现中枢神经白血病时，脑脊液白细胞数增多（0.其中骨髓检查是最重要的。七、血液生化改变：牙龈广泛增生、肿胀充血粘膜可出现坏死性溃疡。急性白血病的临床表现:四大临床特点：必须多次查血象方能确定有无白细胞减少症。（四）尿酸性肾病防治正常 18 49 1113、牙龈炎所致类白血病反应未突变 53 42 115器官和组织浸润的表现：（3）某些病毒、细菌感染及严重的败血症n n白血病性造血（白血病性造血（白血病性造血（白血病性造血（Happenning of leukemiaHappenning of leukemiaHappenning of leukemiaHappenning of leukemia）白血病祖细胞白血病祖细胞白血病祖细胞白血病祖细胞正常血细胞正常血细胞正常血细胞正常血细胞起初白血病细胞产生于单个恶性转化的造起初白血病细胞产生于单个恶性转化的造血祖细胞血祖细胞-即白血病祖细胞即白血病祖细胞del 11q 13 8n n Happenning of leukemia Happenning of leukemia 白血病祖细胞白血病祖细胞白血病细胞白血病细胞正常血细胞正常血细胞白血病细胞以白血病细胞以2 2n n的速度扩增，并大量积聚在骨髓的速度扩增，并大量积聚在骨髓白血病祖细胞白血病细胞正常血细胞白血病细胞以2n的速度扩增，93早期足量的广谱抗菌药物进行经验性治疗，待病原体及药物敏感明确后再调整抗菌药物。四、器官和组织浸润的表现：A 63 10年1中性粒细胞绝对值低于0.3红细胞及血小板大致正常。Hb100 g/L和/或PLT450mg/L）,涂片中可找到白血病细胞。62/10万ALL 0.pathogeny and pathogenesy of leukemia6浓缩白细胞输注疗效不肯定，且有明显的副作用，已很少应用。leukemic cells groupnormal cells group(正常血细胞群体正常血细胞群体)(白血病细胞群体白血病细胞群体)白血病细胞的数量远远超过正白血病细胞的数量远远超过正常血细胞，正常血细胞受到抑常血细胞，正常血细胞受到抑制。制。3早期足量的广谱抗菌药物进行经验性治疗，待病原体及药物敏感10l l l lHematopoiesis in leukemial l 白血病细胞白血病细胞浸润全身组织和器官浸润全身组织和器官白血病细胞浸润全身组织和器官11l l l lHematopoiesis in leukemial normal hematopoiesis infiltrating organs andfailure(正常造血衰竭)tissue(浸润组织和器官)l l 白血病及白减教材课件12n n根据白血病细胞的根据白血病细胞的成熟程度和自然病程成熟程度和自然病程，白血病，白血病可分为急性和慢性两大类可分为急性和慢性两大类。n n急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，acutelymphoblasticleukemia,ALLacutelymphoblasticleukemia,ALLacutelymphoblasticleukemia,ALLacutelymphoblasticleukemia,ALL）及急性非）及急性非）及急性非）及急性非淋巴细胞白血病（淋巴细胞白血病（淋巴细胞白血病（淋巴细胞白血病（急非淋急非淋，acute acute nonlymphoblastic leukemia,ANLLnonlymphoblastic leukemia,ANLL）两大类。）两大类。）两大类。）两大类。n n慢性白血病可分为慢性粒细胞白血病（慢粒，慢性白血病可分为慢性粒细胞白血病（慢粒，慢性白血病可分为慢性粒细胞白血病（慢粒，慢性白血病可分为慢性粒细胞白血病（慢粒，CMLCMLCMLCML）、慢性淋巴细胞白血病（慢淋）、慢性淋巴细胞白血病（慢淋）、慢性淋巴细胞白血病（慢淋）、慢性淋巴细胞白血病（慢淋,CLL,CLL,CLL,CLL）及少）及少）及少）及少见类型慢性白血病（如毛细胞白血病、幼淋细胞见类型慢性白血病（如毛细胞白血病、幼淋细胞见类型慢性白血病（如毛细胞白血病、幼淋细胞见类型慢性白血病（如毛细胞白血病、幼淋细胞白血病等）白血病等）白血病等）白血病等）根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两13发病情况发病情况n n发病率发病率 2.76/102.76/10万人口万人口,恶性肿瘤死亡率恶性肿瘤死亡率占男占男6 6位、女位、女8 8位，位，0-350-35岁人群的恶性肿瘤岁人群的恶性肿瘤占第一位占第一位。n n急性急性:慢性慢性=5.5:1男男:女女=1.8:1n nANLL 1.62/10万万ALL 0.69/10万万(成人成人)(儿童儿童)n nCML 0.36/10万万CLL 0.05/10万万(中老人中老人)(老人老人)发病情况发病率 2.76/10万人口,恶性肿瘤死亡率占男614【病因和发病机制病因和发病机制】pathogeny and pathogenesy of leukemia 病病因因尚尚不不完完全全清清楚楚，其其中中病病毒毒可可能能是是主主要要的因素。的因素。一、病毒：一、病毒：T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒-I 二、电离辐射：二、电离辐射：三、化学因素：三、化学因素：四、遗传因素：四、遗传因素：五、遗传因素：五、遗传因素：六、其他血液病：【病因和发病机制】15第二节第二节急性白血病急性白血病分类分类 一、一、FAB分类：分类：从治疗方法和预后的估计出发，从治疗方法和预后的估计出发，急性白血病可分为急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（急淋，急淋，ALLALL）及）及急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（急非淋，急非淋，ANLLANLL）两大类。）两大类。1976年法英美年法英美三国协作组（三国协作组（FAB协作组）制订了急性白血协作组）制订了急性白血病分型诊断标准，已为世界各国采用。病分型诊断标准，已为世界各国采用。第二节 急性白血病分类 16急性淋巴细胞白血病共分急性淋巴细胞白血病共分3型：型：L1：以以小小细细胞胞为为主主，大大小小较较一一致致，核核仁仁小小而而不清不清L2：以大细胞为主，大小不一，核仁大：以大细胞为主，大小不一，核仁大L3：以大细胞为主，大小较一致，核仁明显：以大细胞为主，大小较一致，核仁明显急性淋巴细胞白血病共分3型：17急性非淋巴细胞白血病分为八型：急性非淋巴细胞白血病分为八型：（一）急性髓细胞白血病微分化型（一）急性髓细胞白血病微分化型（一）急性髓细胞白血病微分化型（一）急性髓细胞白血病微分化型(M0)(M0)（二）急性粒细胞白血病未分化型（二）急性粒细胞白血病未分化型（二）急性粒细胞白血病未分化型（二）急性粒细胞白血病未分化型（M1M1）（三）急性粒细胞白血病部分分化型（三）急性粒细胞白血病部分分化型（三）急性粒细胞白血病部分分化型（三）急性粒细胞白血病部分分化型（M2M2）（四）急性早幼粒细胞白血病（四）急性早幼粒细胞白血病（四）急性早幼粒细胞白血病（四）急性早幼粒细胞白血病（M3M3）（五）急性粒（五）急性粒（五）急性粒（五）急性粒-单核细胞白血病（单核细胞白血病（单核细胞白血病（单核细胞白血病（M4M4）（六）急性单核细胞白血病（六）急性单核细胞白血病（六）急性单核细胞白血病（六）急性单核细胞白血病（M5M5）（七）红白血病（七）红白血病（七）红白血病（七）红白血病（M6M6）（八）急性巨核细胞白血病（八）急性巨核细胞白血病（八）急性巨核细胞白血病（八）急性巨核细胞白血病（M7M7）急性非淋巴细胞白血病分为八型：18 原始：原始：粒系粒系红系红系成熟成熟巨核系巨核系髓系祖细胞髓系祖细胞早幼粒早幼粒中幼粒中幼粒晚幼粒晚幼粒淋巴系淋巴系幼单幼单单核系单核系原始：粒系红系成熟巨核系髓系祖细胞早幼粒中幼粒晚幼粒淋巴系幼19二、二、MICM分型：分型：形态学（形态学（形态学（形态学（MorphologyMorphology）免疫学（免疫学（免疫学（免疫学（ImmunologyImmunology）细胞遗传学（细胞遗传学（细胞遗传学（细胞遗传学（Cytogenetics)Cytogenetics)分子生物学（分子生物学（分子生物学（分子生物学（Molecular biology)Molecular biology)三、三、WHO分型：分型：WHO2001WHO2001及及及及WHO2008WHO2008二、MICM分型：20临床表现 一、贫血：二、发热：三、出血：急性早幼粒白血病易并发弥散性血管内凝血（DIC）而出现全身广泛出血。临床表现216浓缩白细胞输注疗效不肯定，且有明显的副作用，已很少应用。（一）化学治疗的策略：迅速，尽快地杀灭白血病细胞，使机体正常造血恢复，达到完全缓解（血常规正常，骨髓白血病细胞小于5）。（1）药物所致的免疫性粒细胞减少第二节 急性白血病过氧化酶（POX）：鉴别淋巴系和髓系2慢性粒细胞性白血病应与哪些疾病鉴分诱导缓解和缓解后治疗（包括巩固强化、造血干细胞移植和维持治疗等）二个阶段.N Engl J Med 1999;341:164-172淋巴细胞倍增时间6个月1976年法英美三国协作组（FAB协作组）制订了急性白血病分型诊断标准，已为世界各国采用。六、粒-单核系祖细胞（CFU-GM）培养：狼疮等四、细胞遗传学：50%80%均有遗传学异常四、释放障碍：惰性白细胞综合症中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（2400-3000cGY）。4骨髓中各阶段的粒细胞几乎消失。（三）成分输血：改善贫血及控制出血del 11q 13 13 有的终生无需治疗；CLL表型细胞5000/l,3月三、免疫学检查：四、器官和组织浸润的表现：（一）淋巴结和肝脾肿大（二）骨骼和关节疼痛（三）绿色瘤（四）口腔和皮肤（五）中枢神经系统白血病（CNS-L）（六）睾丸6浓缩白细胞输注疗效不肯定，且有明显的副作用，已很少应用。22急性白血病的临床表现急性白血病的临床表现:四大临床特点：四大临床特点：急性白血病急性白血病贫血贫血感染感染急性白血病的临床表现:四大临床特点：急性白血病感染23急性白血病的临床表现急性白血病的临床表现:四大临床特点：四大临床特点：急性白血病急性白血病急急性性早早幼幼粒粒白白血血病病（M3M3）易易并并发发弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血（DICDIC）而而出现全身广泛出血。出现全身广泛出血。出血出血出血出血急性白血病的临床表现:四大临床特点：急性白血病急性早幼粒白24 器官和组织浸润的表现：器官和组织浸润的表现：急性白血病急性白血病淋巴结和肝脾肿大淋巴结和肝脾肿大 器官和组织浸润的表现：急性白血病淋巴结和肝脾肿大25 器官和组织浸润的表现：器官和组织浸润的表现：急性白血病急性白血病口腔和皮肤浸润口腔和皮肤浸润 器官和组织浸润的表现：急性白血病口腔和皮肤浸润26 器官和组织浸润的表现：器官和组织浸润的表现：急性白血病急性白血病牙龈浸润牙龈浸润 器官和组织浸润的表现：急性白血病牙龈浸润27 器官和组织浸润的表现：器官和组织浸润的表现：急性白血病急性白血病中枢神经系中枢神经系统白血病统白血病 器官和组织浸润的表现：急性白血病中枢神经系28一、FAB分类：L3：以大细胞为主，大小较一致，核仁明显急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，acute lymphoblastic leukemia,ALL）及急性非淋巴细胞白血病（急非淋，acute nonlymphoblastic leukemia,ANLL）两大类。急性白血病的临床表现:四大临床特点：（三）急性粒细胞白血病部分分化型（M2）出现中枢神经白血病时，脑脊液白细胞数增多（0.第一代：伊马替尼3、联合应用足量的能同时覆盖G+、G及厌氧菌的广谱抗菌药物治疗。（二）异基因造血干细胞移植组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤5000/l 单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（2400-3000cGY）。六、粒-单核系祖细胞（CFU-GM）培养：中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（2400-3000cGY）。单药有效，但维持时间短，复发较快。62/10万ALL 0.L3：以大细胞为主，大小较一致，核仁明显常见的药物包括：抗肿瘤药、解热镇痛药、镇静药、抗甲状腺药、抗癫痫药、磺胺类药、抗生素、抗结核药、抗疟药、抗组胺药、降血糖药、心血管病药、利尿药、吩噻嗪类药等。睾丸白血病治疗：必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。器官和组织浸润的表现：器官和组织浸润的表现：急性白血病急性白血病睾丸白血病睾丸白血病一、FAB分类：器官和组织浸润的表现：急性白血病睾丸白血29L1：以小细胞为主，大小较一致，核仁小而不清重点是临床表现，诊断标准，鉴别诊断及治疗原则，难点是各项实验室检查，尤其是骨髓检查。组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤五、染色体改变：AML染色体分层阳性 46 35 NS36/10万 CLL 0.（一）化学治疗的策略：迅速，尽快地杀灭白血病细胞，使机体正常造血恢复，达到完全缓解（血常规正常，骨髓白血病细胞小于5）。1、中位年龄65岁，男女21过氧化酶（POX）：鉴别淋巴系和髓系（七）红白血病（M6）睾丸白血病治疗：必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。Auto,allo,RIC allo DLIfailure(正常造血衰竭)tissue(浸润组织和器官)Hematopoiesis in leukemia嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。（二）异基因造血干细胞移植Hb100 g/L和/或PLT0.01109/L）,蛋蛋 白白 质质 增增 多多（450mg/L）,涂片中可找到白血病细胞。涂片中可找到白血病细胞。四、免疫学检查33诊断和鉴别诊断 一、骨髓增生异常综合征：二、类白血病反应三、巨幼细胞贫血四、再生障碍性贫血五、特发性血小板减少性紫癜(ITP)六、急性粒细胞缺乏症恢复期诊断和鉴别诊断34Rai分期 比例（）中位生存时间leukemic cells group其中骨髓检查是最重要的。2、血培养检查，胸部CT检查及全面细致的查体，尽可能发现感染灶。组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤del 11q 13 13 五、染色体改变：AML染色体分层单药有效，但维持时间短，复发较快。del 11q 13 13 01109/L）,蛋白质增多（450mg/L）,涂片中可找到白血病细胞。三、酪氨酸酶抑制剂：嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。酪氨酸酶抑制剂（TKI）的问世对于Ph+ALL的治疗具有标志性的意义，可明显改善Ph+ALL预后。四、免疫学检查脾肿大常最为突出体征。4骨髓中各阶段的粒细胞几乎消失。四、细胞遗传学：50%80%均有遗传学异常12三体 16 33 114一、化学治疗：治疗一、支持疗法一、支持疗法 （一一）紧紧急急处处理理高高白白细细胞胞血血症症：单单采采化化疗疗（二）防治感染（二）防治感染（三）成分输血：改善贫血及控制出血（三）成分输血：改善贫血及控制出血（四）尿酸性肾病防治（四）尿酸性肾病防治（五）维持营养（五）维持营养Rai分期 比例（）35二、抗白血病治疗 （一）化学治疗的策略：迅速，尽快地杀灭白血病细胞，使机体正常造血恢复，达到完全缓解（血常规正常，骨髓白血病细胞小于5）。分诱导缓解和缓解后治疗（包括巩固强化、造血干细胞移植和维持治疗等）二个阶段.二、抗白血病治疗36急淋白血病治疗急淋白血病治疗1.1.1.1.概况：儿童疗效好，治愈率达概况：儿童疗效好，治愈率达7070左右，左右，成人虽然成人虽然CRCR率高，但长期生存低。率高，但长期生存低。2.2.2.2.诱导方案：诱导方案：VPVP方案（长春新硷方案（长春新硷+强的松）、强的松）、VDPVDP（VP+VP+柔红霉素）和柔红霉素）和VDAPVDAP（VDP+VDP+门冬酰门冬酰胺酶）。胺酶）。3.3.3.3.缓解后治疗：目前主张大剂量缓解后治疗：目前主张大剂量MTXMTX、Ara-CAra-C和和CTXCTX巩固化疗后进行巩固化疗后进行2 23 3年维持治疗。年维持治疗。4.4.4.4.4.4.复发：髓内和髓外（中枢神经系统和复发：髓内和髓外（中枢神经系统和睾丸等）复发睾丸等）复发急淋白血病治疗概况：儿童疗效好，治愈率达70左右，成人虽然37 中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（2400-3000cGY）。睾丸白血病治疗：必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，38Ph染色体阳性急性淋巴细胞性白血病治疗染色体阳性急性淋巴细胞性白血病治疗Ph染色体阳性急性淋巴细胞性白血病治疗39目前目前Ph+ALL治疗方案治疗方案 酪氨酸酶抑制剂（TKI）的问世对于）的问世对于Ph+ALL的治疗具有标志性的意义，可明的治疗具有标志性的意义，可明显改善显改善Ph+ALL预后。预后。n n单药有效，但维持时间短，复发较快。单药有效，但维持时间短，复发较快。n nTKI与其他化疗药合用时具有协同效应，与其他化疗药合用时具有协同效应，所有的临床试验均提示化疗联合所有的临床试验均提示化疗联合TKI CR率高（率高（95%）、持续）、持续CR时间延长，异体时间延长，异体造血干细胞移植机会较大。造血干细胞移植机会较大。目前Ph+ALL治疗方案 酪氨酸酶抑制剂（TKI）的问40n n目前目前TKI联合化疗已成为联合化疗已成为Ph+ALL一线治一线治疗方案疗方案 n n目前并无证据表明基于目前并无证据表明基于TKI的治疗能明显的治疗能明显改善无移植术的患者的总体生存率及无病改善无移植术的患者的总体生存率及无病生存率，但可改善移植患者预后生存率，但可改善移植患者预后。n n目前认为目前认为CR1后尽早行后尽早行alloSCT仍是获得仍是获得长期生存的唯一有效、可行的治疗措施。长期生存的唯一有效、可行的治疗措施。目前TKI联合化疗已成为Ph+ALL一线治疗方案 41急非淋白血病治疗急非淋白血病治疗1.1.概况：M3疗效好，治愈率达70左右，目前CR率80左右，长期生存3050。2.2.诱导方案：DA（柔红霉素+阿糖胞苷）方案等。3.3.缓解后治疗：目前主张大剂量Ara-C 巩固化疗。4.4.4.M3治疗：缓解分化（维甲酸、砷剂等）5.5.5.复发难治的治疗：二线化疗方案急非淋白血病治疗概况：M3疗效好，治愈率达70左右，目前 42造血干细胞移植造血干细胞移植（一）自体造血干细胞移植（一）自体造血干细胞移植（二）异基因造血干细胞移植（二）异基因造血干细胞移植1.同胞供者同胞供者2.无关供者无关供者（三）脐血移植（三）脐血移植（四）非清髓造血干细胞移植（四）非清髓造血干细胞移植造血干细胞移植（一）自体造血干细胞移植43第三节第三节慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血病（慢粒，chronic granulocytic leukemia）是一种起源于早期多能干细胞的肿瘤性增生疾病。存在PH1 染染色色体体和和bcl/abl融融合合基基因因。自自然然病病程程35年，分慢性期、加速期和急变期年，分慢性期、加速期和急变期第三节 慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血44A 63 10年六、粒-单核系祖细胞（CFU-GM）培养：四、器官和组织浸润的表现：Hematopoiesis in leukemia自然病程35年，分慢性期、加速期和急变期过氧化酶（POX）：鉴别淋巴系和髓系27109/L细胞遗传学（Cytogenetics)四、再生障碍性贫血正常的幼红细胞和巨核细胞减少。，牙龈广泛增生、肿胀充血，胸骨有压痛，双肺底可闻及啰音，肝肋下3cm，脾肋下4cm可触及。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。分诱导缓解和缓解后治疗（包括巩固强化、造血干细胞移植和维持治疗等）二个阶段.七、血液生化改变：未突变 53 42 115二、干扰素：其中骨髓检查是最重要的。缓解后治疗：目前主张大剂量MTX、Ara-C和CTX巩固化疗后进行23年维持治疗。3、牙龈炎所致类白血病反应临床表现临床表现慢慢性性期期：中年起病最多见，起病缓慢，早期常无自觉症状。脾肿大常最为突出体征。白细胞极度增高时（例如200109/L）可发生“白细胞淤滞症”。加速期和急变期：加速期和急变期：同急性白血病同急性白血病A 645实验室检查一、血象：一、血象：白细胞数明显增高，常超过白细胞数明显增高，常超过201020109/L，以中性中幼，晚幼和杆状核粒细胞居；原以中性中幼，晚幼和杆状核粒细胞居；原始细胞不超过始细胞不超过10%10%。嗜酸、嗜碱性粒细胞增。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。多。实验室检查46 二、骨髓：骨骨髓髓增增生生明明显显至至极极度度活活跃跃，中中性性中中幼幼、晚晚幼幼及及杆杆状状核核粒粒细细胞胞明明显显增增多多。原原粒粒细细胞胞不不超超过过10%。嗜嗜酸酸、嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞增增多多。中中性性粒粒细细胞胞碱碱性性磷磷酸酸酶酶（NAP）活性减低或或阴性反应。活性减低或或阴性反应。三、染色体检查：三、染色体检查：Ph染染色色体体阳阳性性或或bcr/ablmRNA阳阳性性。二、骨髓：47Philadelphia Chromosome Ph染色体染色体Philadelphia Chromosome Ph染色体48Ph染色体易位机制染色体易位机制Faderl,S.et al.N Engl J Med 1999;341:164-172具有络氨酸具有络氨酸激酶活性的激酶活性的融合蛋白融合蛋白Ph染色体易位机制Faderl,S.et al.N 49 BCR-ABLBCR-ABLn n激酶结构域磷酸化后可激活下游蛋白如:PI3n n这些活化的蛋白可启动一系列的信号传导通路最终导致白血病细胞的增殖n n诱导细胞增殖诱导细胞增殖诱导细胞增殖诱导细胞增殖n n抑制细胞调亡抑制细胞调亡抑制细胞调亡抑制细胞调亡n n改变黏附通路改变黏附通路改变黏附通路改变黏附通路PP PADPPPPP PATPSIGNALINGBcr-AblSubstrateEffector BCR-ABL激酶结构域磷酸化后可激活下游蛋白如:50诊断慢慢性性期期：根根据据外外周周血血白白细细胞胞数数明明显显增增多多，脾脾大大及及骨骨髓髓检检测测Ph1染染色色体体或或bcr/abl融合基因即可诊断。融合基因即可诊断。急急变变期期：骨骨髓髓中中白白血血病病细细胞胞超超过过20，或或外外周周血血白白血血病病细细胞胞超超脱脱30，或或出出现髓外白血病细胞侵润即可诊断。现髓外白血病细胞侵润即可诊断。诊断51鉴别诊断鉴别诊断 一、其他原因引起的脾肿大：一、其他原因引起的脾肿大：血吸虫病肝病、慢性疟疾等。血吸虫病肝病、慢性疟疾等。二、类白血病反应：二、类白血病反应：三、骨髓纤维化：三、骨髓纤维化：鉴别诊断 一、其他原因引起的脾肿大：52治疗 化疗不能改善慢粒患者中数存活期，虽可使大多数慢粒趋向稳定，异基因骨髓移植是当前使慢粒取得痊愈的唯一有希望的疗法。治疗 53 一、化学治疗（一）羟基脲：首选药物。二、干扰素：长期足量疗后约1/3的病人Ph染色体减少。三、酪氨酸酶抑制剂：第一代：伊马替尼第二代：达沙替尼、尼罗替尼等四、异基因造血干细胞移植：五、慢粒急变的治疗 一、化学治疗54第四节第四节 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病临床特点临床特点1 1、中位年龄、中位年龄、中位年龄、中位年龄6565岁，男岁，男岁，男岁，男 女女女女2 2 1 12 2、西方国家发病率高，占白血病发病总数的、西方国家发病率高，占白血病发病总数的、西方国家发病率高，占白血病发病总数的、西方国家发病率高，占白血病发病总数的20%20%30%30%，我国发病率较低。，我国发病率较低。，我国发病率较低。，我国发病率较低。3 3、无症状或表现无力，自体免疫性贫血，易感染，、无症状或表现无力，自体免疫性贫血，易感染，、无症状或表现无力，自体免疫性贫血，易感染，、无症状或表现无力，自体免疫性贫血，易感染，骨髓和周围血大多累及，可伴脾脏肿大骨髓和周围血大多累及，可伴脾脏肿大骨髓和周围血大多累及，可伴脾脏肿大骨髓和周围血大多累及，可伴脾脏肿大4 4、总体、总体、总体、总体5 5年生存率年生存率年生存率年生存率50%50%6060左右，但异质性强左右，但异质性强左右，但异质性强左右，但异质性强 有的终生无需治疗；有的需立即治疗；有的缓慢进展有的终生无需治疗；有的需立即治疗；有的缓慢进展有的终生无需治疗；有的需立即治疗；有的缓慢进展有的终生无需治疗；有的需立即治疗；有的缓慢进展而而而而 最终才需要治疗。最终才需要治疗。最终才需要治疗。最终才需要治疗。准确判断预后准确判断预后 是决定是否治疗和选择合适治是决定是否治疗和选择合适治疗的前提。疗的前提。第四节 慢性淋巴细胞白血病1、中位年龄65岁，男女255需要与那些疾病相鉴别？轻链(或)限制表达2、免疫分型和染色体检查嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。1中性粒细胞绝对值低于0.三、巨幼细胞贫血弱表达表面免疫球蛋白(smIgdim)嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。二、干扰素：CD20和CD52单抗WBC:82109/L需要与那些疾病相鉴别？（三）成分输血：改善贫血及控制出血N Engl J Med 1999;341:164-172L2：以大细胞为主，大小不一，核仁大（五）中枢神经系统白血病（CNS-L）实验室检查实验室检查 一、血象：持续性淋巴细胞增多，白细胞大于10109，淋巴细胞比例50%以上，绝对值大于5109(持续四周以上)，以小淋巴细胞增多为主。二、骨髓涂片：淋巴细胞40三、免疫学检查：慢淋白血病细胞表面标志具有单克隆性。四、细胞遗传学：50%80%均有遗传学异常需要与那些疾病相鉴别？实验室检查56n nCLLCLL表型细胞表型细胞5 5000000/l,3l,3月月 5000500050005000/l l l l 单克隆单克隆单克隆单克隆B B B B淋巴细胞增多症淋巴细胞增多症淋巴细胞增多症淋巴细胞增多症(MBL)(MBL)(MBL)(MBL)n n形态学：小的成熟淋巴细胞形态学：小的成熟淋巴细胞n n免疫表型特征免疫表型特征n nCD5CD5CD5CD5+CD23CD23CD23CD23+CD19CD19CD19CD19+FMC-7FMC-7FMC-7FMC-7-n n弱表达表面免疫球蛋白弱表达表面免疫球蛋白弱表达表面免疫球蛋白弱表达表面免疫球蛋白(smIg(smIg(smIg(smIgdimdimdimdim)n n轻链轻链轻链轻链(或或或或 )限制表达限制表达限制表达限制表达CLLCLL诊断标准诊断标准 (IWCLL(IWCLL)CLL表型细胞5000/l,3月 CLL诊断标准57诊断和鉴别诊断 结合临床表现，血片及骨髓涂片中小淋巴细胞持续增多，细胞具有单克隆性，并有免疫学表面标志，骨髓活检有淋巴细胞浸润，可以肯定诊断，鉴别：病毒感染也引起淋巴增多；淋巴瘤转化为淋巴细胞白血病；幼淋巴细胞白血病；毛细胞白血病。诊断和鉴别诊断58CLLCLL临床分期临床分期特特特特 征征征征Binet Binet Binet Binet 分期分期分期分期A A A A3333个淋巴结区肿大个淋巴结区肿大个淋巴结区肿大个淋巴结区肿大B B B B3333个淋巴结区肿大个淋巴结区肿大个淋巴结区肿大个淋巴结区肿大C C C CHb100 g/LHb100 g/LHb100 g/LHb100 g/L和和和和/或或或或PLT10010PLT10010PLT10010PLT100109 9 9 9/L/L/L/LRaiRaiRaiRai分期分期分期分期0 0 0 0 （良好）（良好）（良好）（良好）淋巴细胞增高淋巴细胞增高淋巴细胞增高淋巴细胞增高 （中危）（中危）（中危）（中危）淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大 （中危）（中危）（中危）（中危）肝或脾肿大肝或脾肿大肝或脾肿大肝或脾肿大 （高危）（高危）（高危）（高危）Hb110 g/LHb110 g/LHb110 g/LHb110 g/L （高危）（高危）（高危）（高危）PLT10010PLT10010PLT10010PLT100109 9 9 9/L/L/L/LCLL临床分期特 征Binet 分期A6 cm6 cm6 cm6 cm，淋巴结，淋巴结，淋巴结，淋巴结10 cm10 cm10 cm10 cm）uu淋巴细胞倍增时间淋巴细胞倍增时间淋巴细胞倍增时间淋巴细胞倍增时间6 6 6 6个月个月个月个月uu进行性贫血进行性贫血进行性贫血进行性贫血uu血小板血小板血小板血小板100101001010010100109 9 9 9/L/L/L/LuuRaiRaiRaiRai高危（高危（高危（高危（-）uu组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤注：单纯淋巴细胞绝对数高低不是治疗指证注：单纯淋巴细胞绝对数高低不是治疗指证CLL治疗指征 (NCCN)注：单纯淋巴细胞绝对数高低62四、遗传因素：需要与那些疾病相鉴别？慢淋白血病细胞表面标志具有单克隆性。五、染色体改变：AML染色体分层Hematopoiesis in leukemiaCD5+CD23+CD19+FMC-7-四、器官和组织浸润的表现：Happenning of leukemia牙龈广泛增生、肿胀充血2慢性粒细胞性白血病应与哪些疾病鉴目前Ph+ALL治疗方案L2：以大细胞为主，大小不一，核仁大3红细胞及血小板大致正常。4骨髓中各阶段的粒细胞几乎消失。3、牙龈炎所致类白血病反应A 63 10年嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。各个系列的血细胞均来自多能造血干细胞（二）急性粒细胞白血病未分化型（M1）淋巴细胞倍增时间6个月骨髓检查可观察粒细胞增生程度，也可除外其他血液病。治疗治疗 一、化学治疗：一、化学治疗：一一般般1 1期期病病人人无无需需治治疗疗，2 2及及3 3期期病病人人应应予予化化学学治治疗疗。最最常常用用的的药药物物为为苯苯丁丁酸酸氮氮芥芥和氟达拉滨。和氟达拉滨。二、免疫治疗：二、免疫治疗：CD20和和CD52单抗单抗 三、并发症治疗三、并发症治疗 四、遗传因素：治疗63CLL:治疗的演进治疗的演进n n化疗化疗化疗化疗n n单药或联合方案单药或联合方案单药或联合方案单药或联合方案(e.g.(e.g.氟达拉滨氟达拉滨氟达拉滨氟达拉滨,FC,FC,其它嘌呤其它嘌呤其它嘌呤其它嘌呤类似物类似物类似物类似物)n n免疫化疗免疫化疗免疫化疗免疫化疗n n美罗华美罗华美罗华美罗华 +化疗化疗化疗化疗 (基于氟达拉滨基于氟达拉滨基于氟达拉滨基于氟达拉滨,苯达莫斯汀苯达莫斯汀苯达莫斯汀苯达莫斯汀,苯丁酸氮芥等苯丁酸氮芥等苯丁酸氮芥等苯丁酸氮芥等),),阿仑单抗阿仑单抗阿仑单抗阿仑单抗+化疗化疗化疗化疗n n移植移植移植移植n nAuto,allo,RIC allo DLIAuto,allo,RIC allo DLIn n正在研究中的药物正在研究中的药物正在研究中的药物正在研究中的药物n ne.g.e.g.来那度胺来那度胺来那度胺来那度胺,ofatumumab,GA101,ofatumumab,GA101,lumiliximab,galiximab,etclumiliximab,galiximab,etc过去过去现在现在观察观察-等待等待苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥保守治疗保守治疗治疗演进：苯丁酸氮芥治疗演进：苯丁酸氮芥 氟达拉滨氟达拉滨 FC RFCCLL:治疗的演进化疗过去现在观察-等待苯丁酸氮芥保守治疗64小结小结 本本次次课课讲讲授授是是白白血血病病的的病病因因，临临床床表表现现，实实验验室室检检查查，诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断，治治疗疗原原则则及及预预后后。重重点点是是临临床床表表现现，诊诊断断标标准准，鉴鉴别别诊诊断断及及治治疗疗原原则则，难难点点是是各各项项实实验验室室检检查查，尤尤其其是是骨骨髓髓检检查查。新新进进展展是是外外周周血血造血干细胞移植。造血干细胞移植。小结65病例病例n n男性，男性，25 25 岁岁n n主诉：主诉：牙龈肿胀出血牙龈肿胀出血2周。周。n n现现病病史史:2周周前前出出现现牙牙龈龈肿肿胀胀，间间断断出出血血，伴伴有有低低热热、乏乏力力。口口服服复复方方新新诺诺明明及及甲甲硝硝唑唑治治疗疗5 5天天，症状无缓解。症状无缓解。n n查查体体：皮皮肤肤、粘粘膜膜苍苍白白，周周身身散散在在片片状状淤淤斑斑.，牙牙龈龈广广泛泛增增生生、肿肿胀胀充充血血，胸胸骨骨有有压压痛痛，双双肺肺底底可闻及啰音，肝肋下可闻及啰音，肝肋下3cm3cm，脾肋下，脾肋下4cm4cm可触及。可触及。n n血常规血常规:Hb:71g/L:Hb:71g/L，WBC:8210WBC:82109 9/L/L，PLT:PLT:n n 2710 27109 9/L/Ln n 病例男性，25 岁66问题问题1n n该患者确诊还需做那些检查？该患者确诊还需做那些检查？1、骨髓检查、骨髓检查2、免疫分型和染色体检查、免疫分型和染色体检查3、肝肾功能检查、肝肾功能检查4、胸片、心电图、胸片、心电图、B超检查超检查5、脑脊液穿刺检查、脑脊液穿刺检查问题1该患者确诊还需做那些检查？67问题问题2n n诊断依据是什么？诊断依据是什么？诊断依据是什么？诊断依据是什么？1 1、临床表现；患者存在发热、贫血、出血和肝脾肿、临床表现；患者存在发热、贫血、出血和肝脾肿、临床表现；患者存在发热、贫血、出血和肝脾肿、临床表现；患者存在发热、贫血、出血和肝脾肿大、牙龈肿胀等白血病浸润症状和体征。大、牙龈肿胀等白血病浸润症状和体征。大、牙龈肿胀等白血病浸润症状和体征。大、牙龈肿胀等白血病浸润症状和体征。2 2、血象显示一高两低。、血象显示一高两低。、血象显示一高两低。、血象显示一高两低。3 3、骨髓增生明显活跃，白血病细胞超过、骨髓增生明显活跃，白血病细胞超过、骨髓增生明显活跃，白血病细胞超过、骨髓增生明显活跃，白血病细胞超过30%30%，红系，红系，红系，红系和巨核系明显受抑。和巨核系明显受抑。和巨核系明显受抑。和巨核系明显受抑。4 4、免疫分型和染色体支持急性白血病的诊断。、免疫分型和染色体支持急性白血病的诊断。、免疫分型和染色体支持急性白血病的诊断。、免疫分型和染色体支持急性白血病的诊断。5 5、除外其他可能引起相应临床表现的疾病。其中骨、除外其他可能引起相应临床表现的疾病。其中骨、除外其他可能引起相应临床表现的疾病。其中骨、除外其他可能引起相应临床表现的疾病。其中骨髓检查是最重要的。髓检查是最重要的。髓检查是最重要的。髓检查是最重要的。问题2诊断依据是什么？68问题问题3n n需要与那些疾病相鉴别？需要与那些疾病相鉴别？1、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血2、骨髓增生异常综合征、骨髓增生异常综合征3、牙龈炎所致类白血病反应、牙龈炎所致类白血病反应4、急性粒细胞缺乏症恢复期、急性粒细胞缺乏症恢复期问题3需要与那些疾病相鉴别？69问题问题4n n该患者的治疗原则是什么？该患者的治疗原则是什么？该患者的治疗原则是什么？该患者的治疗原则是什么？1 1、输红细胞和血小板、输红细胞和血小板、输红细胞和血小板、输红细胞和血小板2 2、别嘌醇和碳酸氢钠、别嘌醇和碳酸氢钠、别嘌醇和碳酸氢钠、别嘌醇和碳酸氢钠3 3、抗菌素治疗、抗菌素治疗、抗菌素治疗、抗菌素治疗4 4、补液及维持水、电、酸碱平衡、补液及维持水、电、酸碱平衡、补液及维持水、电、酸碱平衡、补液及维持水、电、酸碱平衡5 5、补充营养、补充营养、补充营养、补充营养6 6、化疗：、化疗：、化疗：、化疗：DADA方案方案方案方案7 7、止呕、护肝、护心等支持对症治疗、止呕、护肝、护心等支持对症治疗、止呕、护肝、护心等支持对症治疗、止呕、护肝、护心等支持对症治疗问题4该患者的治疗原则是什么？70参考文献 1丁训杰主编：实用血液病学丁训杰主编：实用血液病学 2 2艾辉胜主编：现代白血病学艾辉胜主编：现代白血病学复习思考题 1 1急性白血病的诊断标准是什么？急性白血病的诊断标准是什么？2 2慢性粒细胞性白血病应与哪些疾病鉴慢性粒细胞性白血病应与哪些疾病鉴 别？别？3 3急性白血病的治疗原则。急性白血病的治疗原则。参考文献71第七章第七章 白细胞减少和白细胞减少和粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 第七章 白细胞减少和粒细胞缺乏症 72一、定义：一、定义：外外周周血血白白细细胞胞数数持持续续低低于于正正常常值值（成成人人4109 L）时时 称称 为为 白白 细细 胞胞 减减 少少（leukopenia）。）。当中性粒细胞绝对数低于当中性粒细胞绝对数低于2109L时称为时称为粒细胞减少粒细胞减少（granulocytopenia）；）；低于低于0.5109L时称为时称为粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。）。一、定义：73病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制74一、粒细胞生成障碍一、粒细胞生成障碍 1电离辐射电离辐射2化化学学毒毒物物：药药物物及及化化学学物物质质。常常见见的的药药物物包包括括：抗抗肿肿瘤瘤药药、解解热热镇镇痛痛药药、镇镇静静药药、抗抗甲甲状状腺腺药药、抗抗癫癫痫痫药药、磺磺胺胺类类药药、抗抗生生素素、抗抗结结核核药药、抗抗疟疟药药、抗抗组组胺胺药药、降降血血糖糖药药、心心血血管管病病药药、利利尿尿药药、吩吩噻噻嗪嗪类类药药等。等。一、粒细胞生成障碍 1电离辐射75 化化学学毒毒物物所所致致粒粒细细胞胞生生长长障障碍碍常常与与剂剂量量有有关关，但但某某些些药药物物与与剂剂量量大大小小无无关关，如如吩吩噻噻嗪嗪类类药药物物、氯氯霉霉素素、磺磺胺胺类类、保保泰泰松松、抗抗甲甲状状腺药、降血糖药及抗癫痫药。腺药、降血糖药及抗癫痫药。3血血液液系系统统疾疾病病：维维生生素素B12或或叶叶酸酸缺缺乏乏，骨髓增生异常综合征、白血病等。骨髓增生异常综合征、白血病等。4其他：病毒性肝炎及周期性粒细胞减少其他：病毒性肝炎及周期性粒细胞减少症等。症等。化学毒物所致粒细胞生长障碍常与剂量有关，但某些药物与剂量76二、粒细胞破坏或消耗过多，超二、粒细胞破坏或消耗过多，超过骨髓代偿能力过骨髓代偿能力1与免疫有关的疾病与免疫有关的疾病（1）药物所致的免疫性粒细胞减少）药物所致的免疫性粒细胞减少（2）自身免疫性粒细胞减少，如系统性红斑）自身免疫性粒细胞减少，如系统性红斑 狼疮等狼疮等 （3）新生儿同种免疫性粒细胞减少症）新生儿同种免疫性粒细胞减少症 二、粒细胞破坏或消耗过多，超过骨髓代偿能力1与免疫有关的疾772其他疾病其他疾病（1）恶性组织细胞病）恶性组织细胞病（2）脾功能亢进）脾功能亢进（3）某些病毒、细菌感染及严重的败血）某些病毒、细菌感染及严重的败血症症 2其他疾病78三三、粒粒细细胞胞分分布布紊紊乱乱：异异体体蛋蛋白白反反应及内毒素血症。应及内毒素血症。四、释放障碍：四、释放障碍：惰性白细胞综合症惰性白细胞综合症 三、粒细胞分布紊乱：异体蛋白反应及内毒素血症。79临床表现临床表现临床表现80一、粒细胞缺乏症：大多由药物或化大多由药物或化学毒物通过免疫反应引起。学毒物通过免疫反应引起。1 1起病急，突然畏寒、高热、周身不适。起病急，突然畏寒、高热、周身不适。起病急，突然畏寒、高热、周身不适。起病急，突然畏寒、高热、周身不适。2 26 67 7天后粒细胞已极度低下常出现严重感染。天后粒细胞已极度低下常出现严重感染。天后粒细胞已极度低下常出现严重感染。天后粒细胞已极度低下常出现严重感染。3 3咽部疼痛、红肿、溃疡和坏死及急性咽峡炎。咽部疼痛、红肿、溃疡和坏死及急性咽峡炎。咽部疼痛、红肿、溃疡和坏死及急性咽峡炎。咽部疼痛、红肿、溃疡和坏死及急性咽峡炎。4 4口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处 粘膜可出现坏死性溃疡。粘膜可出现坏死性溃疡。粘膜可出现坏死性溃疡。粘膜可出现坏死性溃疡。5 5严重的肺部感染、败血症、脓毒血症可导致严重的肺部感染、败血症、脓毒血症可导致严重的肺部感染、败血症、脓毒血症可导致严重的肺部感染、败血症、脓毒血症可导致 患者死亡。患者死亡。患者死亡。患者死亡。一、粒细胞缺乏症：大多由药物或化学毒物通过免疫反应引起。181二、白细胞减少症二、白细胞减少症 1起病缓，检查血象时才被发现。起病缓，检查血象时才被发现。2患者可有头晕、乏力、疲困。患者可有头晕、乏力、疲困。3部分患者可反复感染。部分患者可反复感染。二、白细胞减少症82实验室检查实验室检查实验室检查83一、白细胞减少症一、白细胞减少症1 1白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数4.0104.0109 9L L。中性粒细胞绝对值。中性粒细胞绝对值。中性粒细胞绝对值。中性粒细胞绝对值 2.0102.0109 9L L。2 2淋巴细胞相对增多，粒细胞核左移或核分叶过多，淋巴细胞相对增多，粒细胞核左移或核分叶过多，淋巴细胞相对增多，粒细胞核左移或核分叶过多，淋巴细胞相对增多，粒细胞核左移或核分叶过多，胞浆内常有中毒颗粒。胞浆内常有中毒颗粒。胞浆内常有中毒颗粒。胞浆内常有中毒颗粒。3 3红细胞及血小板大致正常。红细胞及血小板大致正常。红细胞及血小板大致正常。红细胞及血小板大致正常。4 4骨骨骨骨髓髓髓髓象象象象可可可可以以以以呈呈呈呈幼幼幼幼粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞不不不不少少少少而而而而成成成成熟熟熟熟粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少的的的的“成熟障碍成熟障碍成熟障碍成熟障碍”表现，或者呈代偿性增生改变。表现，或者呈代偿性增生改变。表现，或者呈代偿性增生改变。表现，或者呈代偿性增生改变。一、白细胞减少症1白细胞计数4.0109L。中性粒细84二、粒细胞缺乏症二、粒细胞缺乏症 1中性粒细胞绝对值低于中性粒细胞绝对值低于0.5109/L,甚至甚至 2粒粒细细胞胞胞胞浆浆中中有有中中毒毒颗颗粒粒,淋淋巴巴细细胞胞相相对对增增多。多。3红细胞及血小板一般正常。红细胞及血小板一般正常。4骨髓中各阶段的粒细胞几乎消失。骨髓中各阶段的粒细胞几乎消失。二、粒细胞缺乏症 1中性粒细胞绝对值低于0.5109/L85诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断86n n必须多次查血象方能确定有无白细胞减少症。必须多次查血象方能确定有无白细胞减少症。n n详细询问病史，有助于寻找病因。详细询问病史，有助于寻找病因。n n骨骨髓髓检检查查可可观观察察粒粒细细胞胞增增生生程程度度，也也可可除除外外其他血液病。其他血液病。n n急急性性粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症应应与与白白细细胞胞不不增增多多的的白白血血病病、急急性性再再生生障障碍碍性性贫贫血血相相鉴鉴别别。骨骨髓髓检检查查最具有鉴别价值。最具有鉴别价值。必须多次查血象方能确定有无白细胞减少症。87治疗治疗治疗88 原则：原则：去除病因、积极控制感染，去除病因、积极控制感染，治疗原发病，应用升白药物。治疗原发病，应用升白药物。原则：去除病因、积极控制感染，89一、粒细胞缺乏症一、粒细胞缺乏症 1全环境保护全环境保护 2积极寻找感染病灶及致病菌积极寻找感染病灶及致病菌 3早期足量的广谱抗菌药物进行经验性早期足量的广谱抗菌药物进行经验性治疗，待病原体及药物敏感明确后再调整治疗，待病原体及药物敏感明确后再调整抗菌药物。抗菌药物。一、粒细胞缺乏症 1全环境保护904重重组组人人粒粒系系集集落落刺刺激激因因子子GCSF 25g/(kg.d)，皮皮下下注注射射或或粒粒单单系系集集落落刺刺激激因因子子GMCSF 310g/(kg.d)，皮皮下下注射注射用于粒细胞缺乏者，疗效良好。用于粒细胞缺乏者，疗效良好。5严严重重者者可可予予大大剂剂量量静静脉脉注注射射丙丙种种球球蛋蛋白白和输新鲜全血等支持治疗。和输新鲜全血等支持治疗。6浓浓缩缩白白细细胞胞输输注注疗疗效效不不肯肯定定，且且有有明明显显的副作用，已很少应用。的副作用，已很少应用。4重组人粒系集落刺激因子GCSF 25g/(kg.91二、白细胞减少症二、白细胞减少症 1对症治疗对症治疗 2升升高高白白细细胞胞药药物物：如如释释佰佰能能、升升白白安安、肌苷、维生素肌苷、维生素B4、利血生等、利血生等二、白细胞减少症 1对症治疗92预防预防避避免免接接触触放放射射线线、苯苯或或其其他他有有害害物物质质时时，定定期期进进行血液检查。行血液检查。预后预后 急性粒细胞缺乏症死亡率高达急性粒细胞缺乏症死亡率高达7590，GCSFGMCSF及抗菌药物广泛应用以后，及抗菌药物广泛应用以后，死亡率已降至死亡率已降至25以下。骨髓中尚保留少量幼以下。骨髓中尚保留少量幼稚细胞比完全缺乏者恢复较快。稚细胞比完全缺乏者恢复较快。预防93 上述病例经过抗生素治疗后体温恢复上述病例经过抗生素治疗后体温恢复正常，正常，DA方案化疗后第方案化疗后第7天又出现发天又出现发热，化验显示白细胞热，化验显示白细胞0.4 109L，目目前的处理原则前的处理原则?上述病例经过抗生素治疗后体温恢复正常，DA方案化疗后941、消毒隔离、消