白血病七年制培训课件

白白血血病病（leukemia）是是造造血血干干细细胞胞的的恶恶性性克克隆隆性性疾疾病病，其其克克隆隆中中的的白白血血病病细细胞胞增增殖殖失失控控，分分化化障障碍碍，凋凋亡亡受受阻阻而而停停滞滞在在细细胞胞发发育育的的不不同同阶阶段段。在在骨骨髓髓和和其其他他造造血血组组织织中中白白血血病病细细胞胞大大量量增增生生累累积积，并浸润其他器官和组织而正常造血受抑。并浸润其他器官和组织而正常造血受抑。一、概一、概 述（述（general information of leukemia）白血病（leukemia）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，1我我国国白白血血病病发发病病率率约约为为2.76/10万万。在在恶恶性性肿肿瘤瘤所所致致的的死死亡亡率率中中，白白血血病病居居第第六六位位（男男性性）和和第第八八位位（女女性性）；但但在在儿儿童及童及35岁以下成年人中则居第一位。岁以下成年人中则居第一位。我国白血病发病率约为2.76/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率2 在在白白血血病病类类型型方方面面，我我国国急急性性多多于于慢慢性性（约约5.5:1），其其中中急急非非淋淋最最多多（1.62/10万万），急急淋淋（0.69/10万万），CML（0.36/10万万），CLL少少见见（0.05/10万万）。男男性性略略高高于于女女性性（1.81:1），成成人人AL中中以以ANLL多多见见。儿儿童童以以ALL多多见见，CML随随年年龄龄增增长长而而发发病病率率逐逐渐渐增多，增多，CLL50岁以上多见。岁以上多见。在白血病类型方面，我国急性多于慢性（约5.53人类白血病的病因尚未完全清楚，与下列因素人类白血病的病因尚未完全清楚，与下列因素有关。有关。（一）病毒因素（一）病毒因素（virus factors）成人成人T细胞白血病病毒（细胞白血病病毒（ATL）白血病）白血病/淋巴淋巴瘤病毒（瘤病毒（human T-cell leukemia/lymphotropic virus-1）所引起。日本西南部，加勒比海地区）所引起。日本西南部，加勒比海地区及中部非州为及中部非州为ATL的高发区。已从的高发区。已从ATL的恶性的恶性T细胞中分离出了细胞中分离出了HTLV-1病毒，一种病毒，一种C型逆转录型逆转录RNA病毒。病毒。EB病毒、病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。系也已被认识。二、病因二、病因人类白血病的病因尚未完全清楚，与下列因素有关。（一）病4（二二）放放射射（Raddation）电电离离辐辐射射能能诱诱发发引引起起白白血血病病已已被被证证实实，如如从从事事铀铀矿矿工工人人，放放射射线线工工作作人人员员发发生生白白血血病病据据统统计计为为一一般般医医生生的的10倍倍。（三三）化化学学因因素素（Chemical factors）如如苯苯引引起起白白血血病病近近年年来来已已被被认认识识，目目前前国国内内外都有苯与白血病发生的有关报告。外都有苯与白血病发生的有关报告。（二）放射（Raddation）电离辐射能诱发引起白血病已被5（四四）遗遗传传因因素素（Hereditoty factors）家家族族性性白白血血病病约约占占白白血血病病的的7/1000。单单卵卵挛挛生生子子，如如果果一一个个发发生生白白血血病病，另另一一个个发发病病率率为为1/5，双双卵卵挛挛生生子子为为1/800。先先天天性性痴痴患患，此此种种病病儿儿患患白白血血病病的的发发病病率率较正常儿童高较正常儿童高15-20倍。倍。（四）遗传因素（Hereditoty factors）家6（五）其他血液病、某些血液病的部分病人最终发展为急性白血病。如CML、polycythemia vera(PV)、primary thrombocythemia(PT)、myelofibrosis(MF)、myelodysplastic syndrome(MDS)、paroxysmal noctumal hemoglobinuria(PNH)、lymphoma、maltiple myeloma(MM)、急性白血病在以上疾病史发病率较低，放、化疗可增加向AL转化。（五）其他血液病、某些血液病的部分病人最终发展为急性白血病。7M5,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x10002、巩固、强化治疗 经诱导缓解以后，虽然临床血象查不出异常，但患者体内还存在着108以下的白血病细胞，必须继续巩固治疗，一般都需巩固强化治疗35年。CD20、CD24、Cy、SmIg40mg+NS250ml iv gtt 1-3天CD33、CD14、CD15、CD11、CD61、CD41、CD42、血型糖蛋白A目前治疗主要包括几个方面：联合化疗；白血病免疫分型欧洲组（EGIL）提出了白血病免疫学积分系统，见下表。36/10万），CLL少见（0.白细胞总数太高5万(50109/L),太低30%；诱导治疗满1疗程异常的病例应归入疗效统计范围三、急性白血病MICM分类红细胞系统显著减少，常5万万(50109/L),太太低低1000(1.0109/L)，示示病病情情重重，治治疗疗较较困困难难。分分类类中中可可见见原原始始及及幼幼稚稚细细胞胞。贫贫血血：常常很很严严重重，Hb4克克。血血小小板板减减少少：常常 很很 严严 重重，2万万（20109/L）。二、实验室检查二、实验室检查 1、血象：WBC，正常，。白细胞总数152 2、骨骨髓髓象象：多多数数病病例例呈呈增增生生极极度度活活跃跃，约约10%10%急急非非淋淋白白血血病病骨骨髓髓增增生生低低下下，称称低低增增生生性性白白血血病病，细细胞胞分分类类以以原原始始幼幼稚稚细细胞胞为为主主，高高达达90%90%以以上上。因因较较成成熟熟中中间间阶阶段段细细胞胞缺缺如如，残残留留少少量量成成熟熟粒粒细细胞胞形形成成“裂裂孔孔”现现象象。红红细细胞胞系系统统显显著著减减少少，常常10%10%，细细胞胞形形态态有有异异常常，巨巨核核细细胞胞减减少少或或缺缺如如，急急粒粒、单单白白血血病病细细胞胞胞胞浆浆中中可可见见到到AuerAuer小小体体，急急淋淋白白血血病病破破碎碎细胞多见。细胞多见。2、骨髓象：多数病例呈增生极度活跃，约10%急非淋白血病骨髓163 3、急性白血病常见的细胞化学染色结果、急性白血病常见的细胞化学染色结果染色方法染色方法 急淋急淋 急粒急粒 急单急单过氧化酶染色过氧化酶染色 (POX)（一）（一）+-+非特异性酯酶染色非特异性酯酶染色（NSE）（一）（一）-+(能被能被NaF抑制抑制)糖元染色糖元染色（PAS）+-+3、急性白血病常见的细胞化学染色结果染色方法 174、染染色色体体及及分分子子生生物物学学检检查查，免疫学检查（见免疫学检查（见MICM分型）分型）4、染色体及分子生物学检查，免疫学检查（见MICM分型）18三、急性白血病三、急性白血病MICMMICM分类分类虽虽然然以以形形态态学学为为基基础础的的FAB分分类类法法已已被被普普遍遍采采用用，但但其其局局限限性性也也显显而而易易见见，如如T、B 细细胞胞不不能能区区分分，M0、M7无无法法确确定定，没没有有提提供供染染色色体体异异常常和和基基因因重重排排等等对对发发病病机机制制、治治疗疗选选择择和和预预后后判判断断有有重重要要意意义义的的信信息息。因因此此除除形形态态学学（morphology）细细胞胞化化学学外外，还还应应做做免免 疫疫 学学（immounolgy）、细细 胞胞 遗遗 传传 学学（cytogenetics）和和分分子子生生物物学学（mo;ecular biology）分析，即）分析，即MICM分型。分型。三、急性白血病MICM分类虽然以形态学为基础的FAB分类法已191 1、FABFAB分型分型国际常用的法、美、英（国际常用的法、美、英（FAB）分）分类法将类法将AL分为分为ALL及及ANLL（或急（或急性髓系白血病性髓系白血病acute myelogenous leukemia(AML)）两大类。）两大类。我国从我国从1986年开始急性白血病的分年开始急性白血病的分类和分型，主要按类和分型，主要按FAB分型。分型。急性淋巴细胞白血病分急性淋巴细胞白血病分3型：型：L1、L2、L3型型急非淋巴细胞白血病分为急非淋巴细胞白血病分为8型：型：M0、M1-71、FAB分型国际常用的法、美、英（FAB）分类法将AL分为20（1）Mo急急性性髓髓细细胞胞白白血血病病微微分分化化型型（minimally differentiated,AML）形形态态学学：呈呈原原始始细细胞胞特特征征:似似L2型型细细胞胞核核仁仁明明显显，胞胞浆浆透透明明，嗜嗜碱碱性性，无无嗜嗜天天青青颗颗粒粒及及Auer小小体体；髓髓过过氧氧化化酶酶（MPO）及及苏苏丹丹黑黑B染染色色50%，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始+幼稚单核细胞20%。诱导治疗满1疗程异常的病例应归入疗效统计范围睾丸：睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧，多见于急性淋巴细胞白血病化疗缓解后男性幼儿或青年，是白血病髓外复发根源；因较成熟中间阶段细胞缺如，残留少量成熟粒细胞形成“裂孔”现象。白细胞总数太高5万(50109/L),太低30%；全反式维甲酸20mg tid CR率70-95%M5急性单核细胞白血病(acute monocytic leukemia,AMOL)分为以下二种亚型:（1）未分化型（M5a）：骨髓中原单核（非红系细胞）80%（2）部分分化型（M5b）：骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红细胞）30%，原单核细胞80%2、贫血较重Hb6克可输RBC 因血小板少20109/L而出血较重，可输血小板。可分为二种亚型（1）M3a（粗颗粒型）（2）M3b（细颗粒型）可查到染色体t（15；2、发热：病程中常有不同程度的发热，热型不定，发热原因：主要由于成熟粒细胞减少，机体抵抗力，而导致各种感染所引起，感染中以呼吸道炎症，咽炎、肾盂炎及败血症为最多，常发生的细菌为大肠杆菌，葡萄球菌、变形杆菌及绿脓杆菌等。100mg，im Bid,1-5天（2）.M1 急急性性粒粒细细胞胞白白血血病病未未分分化化型型，原原始始细细胞胞(I+型型)：原原始始细细胞胞浆浆中中无无颗颗粒粒为为I型型，出出现现少少量量颗颗粒粒为为型型。骨骨髓髓中中原原粒粒细细胞胞90%（非非红红系系细细胞胞），早早幼幼粒粒细细胞胞很很少少，中中幼幼粒粒细胞以下阶段不见或罕见。细胞以下阶段不见或罕见。2、传染性单核细胞增多症：血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原22 M1,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000 M1,Bone marrow smear,M23（3）.急急性性粒粒细细胞胞白白血血病病部部分分分分化化型型(M2)分分为为以以下下二二种种亚亚型型:M2a:骨骨髓髓中中原原粒粒细细胞胞(I+型型)为为30%89%（非非红红系系细细胞胞），单单核核细细胞胞10%.M2b:骨骨髓髓中中原原始始及及早早幼幼粒粒细细胞胞明明显显增增多多，以以异异常常的的中中性性中中幼幼粒粒细细胞胞增增生生为为主主，其其胞胞核核常常有有核核仁仁，有有明明显显的的核核浆浆发发育育不不平平衡衡，此此类类细细胞胞30%。M2b染染色色体体有有t（8；21）易易 位位，可可 查查 到到 AML1/ETO融融 合合 基基 因因。（3）.急性粒细胞白血病部分分化型(M2)分为以下24M2,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000M2,Bone marrow smear,May-Gie25（4）.M3急性早幼粒细胞白血病（急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL）骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，为主，30%（非红系细胞），其胞核大小（非红系细胞），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分为二不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分为二种亚型种亚型（1）M3a（粗颗粒型）（粗颗粒型）（2）M3b（细颗粒型）（细颗粒型）可查到染色体可查到染色体t（15；17）易位和）易位和PML/RAR融合基因。融合基因。（4）.M3急性早幼粒细胞白血病（acute promye26M3,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000M3,Bone marrow smear,May-Giem27（5）.M4急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia,AMML）（1）M4a：原始和早幼粒细胞增生：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞为主，原、幼单核和单核细胞20%（非红系细胞）。（非红系细胞）。（2）M4b：原、幼稚单核细胞增生：原、幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞为主，原始和早幼粒细胞 20%（非（非红系细胞）红系细胞）,CD14阳性。阳性。（3）M4E0：除：除M4型各特点外，型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5%，可查到可查到inv/del（16）（5）.M4急性粒-单核细胞白血病（acute myelo2840mg+NS250ml，Iv gtt眼部：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）或称绿色瘤（chloroma）常累及骨膜以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视、失明；50mg/100mg，im Bid,1-5天或7天贫血主要原因：白血病细胞抑制正常造血干细胞使红系造血细胞降低，同时白血病细胞破坏了红系生成的微环境，而使红细胞生成。成人急性淋巴细胞白血病诱导联合化疗方案M5,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000急性白血病疗效判断标准（1987年11月修订标准）（一）病毒因素（virus factors）成人T细胞白血病病毒（ATL）白血病/淋巴瘤病毒（human T-cell leukemia/lymphotropic virus-1）所引起。白血病免疫分型欧洲组（EGIL）提出了白血病免疫学积分系统，见下表。急性白血病疗效判断标准（1987年11月修订标准）21）阳性的患者，即使长期完全缓解甚至移植后35年，仍可检测出AML1-ETO融合基因，提示t(8;21)阳性的AML长期完全缓解者不一定要完全清除所有白血病克隆，如果检测到AML1-ETO融合基因水平升高，提示复发可能性大，所以动态检测对预测复发有指导意义。鉴别诊断：注意排除以下疾病4、白血病细胞浸润所引起的体征。第2，3，4，5，6天M6红白血病（erythroleukemia,EL）骨髓中幼红细胞 50%，且带有形态学异常，骨髓非红细胞系原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞）30%；2、细胞免疫分型（免疫学检查）但在儿童及35岁以下成年人中则居第一位。（一）联合化疗 原则：早期、联合、足量、间歇、多疗程。白血病免疫分型欧洲组（EGIL）提出了白血病免疫学积分系统，见下表。单卵挛生子，如果一个发生白血病，另一个发病率为1/5，双卵挛生子为1/800。6.M5急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病(acute monocytic leukemia,AMOL)分为以下二种亚型分为以下二种亚型:（1）未分化型（）未分化型（M5a）：骨髓中原）：骨髓中原单核（非红系细胞）单核（非红系细胞）80%（2）部分分化型（）部分分化型（M5b）：骨髓中）：骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红细胞）原始和幼稚单核细胞（非红细胞）30%，原单核细胞，原单核细胞30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞；若血片中原粒细胞或原单核细胞50%，骨髓非红系细胞中原粒细胞，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始或原始+幼稚单核细胞幼稚单核细胞20%。（7）.M6红白血病（erythroleukemia,EL318.M7急急性性巨巨核核细细胞胞白白血血病病（acute megakaryoblastic leukemia,AMeL）骨骨髓髓中中原原巨巨核核细细胞胞30%,血血小小板板抗抗原原CD41、CD61、CD42阳性。阳性。8.M7急性巨核细胞白血病（acute megakaryo32M7,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000M7,Bone marrow smear,May-Giem33急性淋巴细胞白血病共分急性淋巴细胞白血病共分3 3型：型：急性淋巴细胞白血病共分3型：34白血病免疫分型欧洲组（EGIL）提出了白血病免疫学积分系统，见下表。眼部：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）或称绿色瘤（chloroma）常累及骨膜以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视、失明；国际常用的法、美、英（FAB）分类法将AL分为ALL及ANLL（或急性髓系白血病acute myelogenous leukemia(AML)）两大类。单卵挛生子，如果一个发生白血病，另一个发病率为1/5，双卵挛生子为1/800。3mg+NS250ml iv gtt40mg+NS250ml iv gtt 1-3天白细胞总数太高5万(50109/L),太低30%，原单核细胞30%；M6红白血病（erythroleukemia,EL）骨髓中幼红细胞 50%，且带有形态学异常，骨髓非红细胞系原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞）30%；在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织而正常造血受抑。2、骨髓象：多数病例呈增生极度活跃，约10%急非淋白血病骨髓增生低下，称低增生性白血病，细胞分类以原始幼稚细胞为主，高达90%以上。联合化疗方案组合的原则：细胞周期特异性药物与周期非特异性药物的联合；我国从1986年开始急性白血病的分类和分型，主要按FAB分型。眼部：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）或称绿色瘤（chloroma）常累及骨膜以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视、失明；5109/L，Pt100109/L。诊断急白应确定类型，这对指导治疗有意义。第2，3，4，5，6天化疗应注意以下几点：化疗方案的选择；诱导治疗满1疗程异常的病例应归入疗效统计范围M4急性粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia,AMML）（1）M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞20%（非红系细胞）。急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。多数这者研究发现，t（8；淋巴抗原（），血小板抗原（）。M3,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x10002、骨髓象：多数病例呈增生极度活跃，约10%急非淋白血病骨髓增生低下，称低增生性白血病，细胞分类以原始幼稚细胞为主，高达90%以上。36/10万），CLL少见（0.四、微量残留白血病的诊断四、微量残留白血病的诊断常用MRL的检测方法方法灵敏度主要优点主要缺点细胞遗传学1%5%可发现异常核型不敏感且受分裂期影响FISH10-210-3可用于间期细胞，较敏感受分裂象影响，本底高流式细胞仪法10-310-4快速、定量、较敏感需特殊探针，有时与正常细胞难以区分分子生物学方法10-410-6高度敏感、定量、可自动分伯有假阴性或假阳性（PCR，RT-PCR，实时PCR）40mg+NS250ml iv gtt 1-3天四、微量残留45目前已且于检测急性白血病的基因变异最常用的有以下几种：1、PML-RAR融合基因 大多数急性早幼粒细胞白血病具有特异性的t(15;17)，由此形成PML-RAR融合基因。患者强化疗后完全缓解者如RT-PCR持续阴性，其持续完全缓解期也长，但不是所有PCR阴性患者都有较长的完全缓解；强化疗后PCR持续阳性或阴性转阳性，提示患者易在近期内复发。目前已且于检测急性白血病的基因变异最常用的有以下几种：462、AML1-ETO融合基因 多数M2b患者有特异性的t(8；21)，由此导致AML1-ETO融合基因形成。多数这者研究发现，t（8；21）阳性的患者，即使长期完全缓解甚至移植后35年，仍可检测出AML1-ETO融合基因，提示t(8;21)阳性的AML长期完全缓解者不一定要完全清除所有白血病克隆，如果检测到AML1-ETO融合基因水平升高，提示复发可能性大，所以动态检测对预测复发有指导意义。3、CBF-MYH11融合基因 多数M4E0患者有特异性的inv(16)或t（16；16），由此导致CBF-MYH11融合基因形成，有报道长期完全缓解患者CBF-MYH11融合基因阴性、阳性均有，但由于病例较少，目前尚不能得出结论，不过动态定量检测对个体复发预测有意义。2、AML1-ETO融合基因 多数M2b患者有特异性的t 474、IgH、TCR基基因因重重排排 在在急急性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病中中IgH、TCR基基因因重重排排率率很很高高，如如前前B-ALL有有98%发发生生IgH基基因因重重排排，T-ALL有有91%发发生生TCR基基因因重重排排，T-ALL有有96%发发生生TCR基基因因重重排排，T-ALL有有8%发发生生TCR基基因因重重排排。因因此此大大多多数数ALL可可采采用用IgH、TCR基基因因重重排排作作为为急急性性淋淋巴巴细细胞胞白血病特异性的标志。白血病特异性的标志。4、IgH、TCR基因重排 在急性淋巴细胞白血病中IgH、48根据临床血象和骨髓进行诊断，骨根据临床血象和骨髓进行诊断，骨髓检查是诊断本病的主要方法，按髓检查是诊断本病的主要方法，按FAB分型的规定诊断分型的规定诊断ANLL最低原始最低原始细胞为细胞为30%，因此对，因此对M3、M2b会造会造成一定混淆，因此国内临床上习惯成一定混淆，因此国内临床上习惯将原将原+早早30%，为诊断，为诊断ANLL的最的最低标准。诊断急白应确定类型，这低标准。诊断急白应确定类型，这对指导治疗有意义。对指导治疗有意义。五、诊断及鉴别五、诊断及鉴别根据临床血象和骨髓进行诊断，骨髓检查是诊断本病的主要方法，按49鉴别诊断：注意排除以下疾病鉴别诊断：注意排除以下疾病1、骨骨髓髓增增生生异异常常综综合合征征：该该病病RAEB及及RAEBT除除病病态态造造血血外外，外外周周血血中中有有原原始始细细胞胞和和幼幼稚稚细细胞胞，全全血血细细胞胞减减少少，染染色色体体畸畸变变，易易与与白白血血病病混混淆淆，但但骨骨髓髓中中原原始始细细胞胞小小于于30%，WHO分分类法已将类法已将RAEB-T划归划归AL。2、传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症：血血象象中中出出现现异异形形淋淋巴巴细细胞胞，但但形形态态与与原原始始细细胞胞不不同同，血血清清中中嗜嗜异异性性抗抗体体效效价价逐逐步步增增高高，无无贫贫血血及及血血小小板板减减少少，病程短，可自愈。病程短，可自愈。3、巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血：可可与与红红白白血血病病混混淆淆，但但骨骨髓髓中中原原始始细细胞胞不不增增多多，幼幼红红细细胞胞PAS反反应应常常为为阴阴性。性。鉴别诊断：注意排除以下疾病50 过去将急白过去将急白“判为不治之症判为不治之症”，近，近20多年来，由于新的药物不断发现，多年来，由于新的药物不断发现，以及新的治疗方法的开展，疗效有以及新的治疗方法的开展，疗效有很大提高，有的存活可长达很大提高，有的存活可长达10多年。多年。目前治疗主要包括几个方面：目前治疗主要包括几个方面：联联合化疗；合化疗；支持治疗；支持治疗；脑膜白血脑膜白血病防治；病防治；免疫治疗；免疫治疗；造血干细造血干细胞移植。胞移植。六、治疗六、治疗 过去将急白“判为不治之症”，近20多年来，由于新的药物不断51（一）联合化疗（一）联合化疗 原则：早期、联合、足量、间歇、多疗程。原则：早期、联合、足量、间歇、多疗程。化疗分为诱导缓解、巩固、强化治疗。化疗分为诱导缓解、巩固、强化治疗。1 1、诱导缓解、诱导缓解目的：迅速将白血病细胞减少，使骨髓造血功目的：迅速将白血病细胞减少，使骨髓造血功能恢复达到能恢复达到CRCR。完全缓解，即患者体内白血病。完全缓解，即患者体内白血病细胞经治疗从细胞经治疗从1010121210108 8以下，白血病的症状体以下，白血病的症状体征完全消失。外周血征完全消失。外周血Hb100g/LHb100g/L，WBCWBC正常或稍正常或稍，N N绝对值绝对值1.5101.5109 9/L/L，Pt10010Pt100109 9/L/L。骨髓中原骨髓中原+早（幼）早（幼）5%5%，红细胞及巨核细胞系，红细胞及巨核细胞系列正常。列正常。（一）联合化疗 原则：早期、联合、足量、间歇52成人急性淋巴细胞白血病诱导联合化疗方案成人急性淋巴细胞白血病诱导联合化疗方案药物剂量（mg）用法备注VP方案一 般 3-4周 CR率50%VCR1-2/W2mg+NS20ml iv 1次/WP40-60/d每日分次口服VDPCR率74%VCR1-22mg+NS20mliv 第一天DNR40-60/d40mg+NS250ml，Iv gtt 第二天起，2-3次P40-60/d分次口服成人急性淋巴细胞白血病诱导联合化疗方案药物剂量（mg）用法备53药物剂量（mg）用法备注VAP方案 CR85%VCR1-22mg+NS20ml iv 第一天ADM20-6020mg+NS250ml，Iv gtt 第2，3，4天P40-60每日分次口服VLP方案CR率72%VCR1-22mg+NS20ml iv 第一天L-ASP10000u/d10000u+NS250ml，Iv gtt 第2-6天P40-60分次口服药物剂量（mg）用法备注VAP方案 CR85%VCR1-2254药物剂量（mg）用法备注VLDP方案CR77.8%VCR1-22mg+NS20ml iv 第一天DNR4040mg+NS250ml，Iv gtt 第2，3，4，5，6天L-ASP10000u/d10000u+NS250ml，Iv gtt 第16天开始每日一次，共5天P40-60分次口服，共21天药物剂量（mg）用法备注VLDP方案CR77.8%VCR1-55急性非淋巴细胞白血病联合化疗急性非淋巴细胞白血病联合化疗药物剂量（mg）用法备注HA方案H3-4/d3mg+NS250ml iv gtt1-5天或7天Ara-c100-200/d50mg/100mg，im Bid,1-5天或7天HOAP方案CR率60%VCR1-22mg+NS20ml iv 第一天H3/d3mg+NS250ml,iv gtt,2-6天Ara-c100-200/d50mg/100mg，im Bid,2-6天P40-6015mg Po Tid 7天急性非淋巴细胞白血病联合化疗药物剂量（mg）用法备注HA方案56药物剂量（mg）用法备注DA方案CR75-85%DNR或ADM20-4040mg+NS250ml iv gtt 1-3天Ara-c100-200/d100mg，im Bid,1-5天DATP方案CR率50-85%6-TG100-150/d50mg tid7 天DNR或ADM20-4040mg+NS250ml iv gtt 1-3天Ara-c100-200/d50mg，im Bid,1-5天P40-6015mg tid7 天药物剂量（mg）用法备注DA方案CR75-85%DNR或AD57药物剂量（mg）用法备注DAVP-16方案DNR20-40/d40mg+NS250ml iv gtt 1-3天Ara-c100-200/d50mg，im Bid,1-5天VP-16100/d100mg+NS250ml iv gtt 1-天药物剂量（mg）用法备注DAVP-16方案DNR20-40/58急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M3：全全反反式式维维甲甲酸酸20mg tid CR率率70-95%缓缓解解后后采采用用联联合合化化疗疗与与维维甲甲酸酸交交替替用。用。ANLL M3复发：复发：0.1%As2O3 10ml+5%葡葡萄萄糖糖500ml iv gtt 3-4h连用连用28天。天。急性非淋巴细胞白血病M3：592、巩固、强化治疗、巩固、强化治疗 经诱导缓解以后，虽然临床血象查经诱导缓解以后，虽然临床血象查不出异常，但患者体内还存在着不出异常，但患者体内还存在着108以以下的白血病细胞，必须继续巩固治疗，下的白血病细胞，必须继续巩固治疗，一般都需巩固强化治疗一般都需巩固强化治疗35年。年。化疗应注意以下几点：化疗应注意以下几点：化疗方案化疗方案的选择；的选择；药物剂量；药物剂量；药物的毒性；药物的毒性；用药与停药的时间。用药与停药的时间。2、巩固、强化治疗 经诱导缓解以后，虽然临床血象查不60 联合化疗方案组合的原则：联合化疗方案组合的原则：细胞周细胞周期特异性药物与周期非特异性药物的联期特异性药物与周期非特异性药物的联合；合；不同毒性药物联合；不同毒性药物联合；不同药理不同药理作用联合。作用联合。一般疗程一般疗程57天或天或10天（根据白血病天（根据白血病细胞倍增时间为细胞倍增时间为46天）间歇天）间歇10-14天是天是为了让病人的正常造血组织和免疫力得为了让病人的正常造血组织和免疫力得到部分恢复以利于化疗继续进行。到部分恢复以利于化疗继续进行。联合化疗方案组合的原则：细胞周期特异性药物与周期非61（二）支持治疗：（二）支持治疗：1、感染的防治、感染的防治 尤其在强烈化疗尤其在强烈化疗后尤应注意，若感染已经存在，应后尤应注意，若感染已经存在，应查明感染灶所在部位，反复作血及查明感染灶所在部位，反复作血及其它分泌物的细菌培养。其它分泌物的细菌培养。发热原因虽未查明，仍应按抗感染发热原因虽未查明，仍应按抗感染治疗。治疗。（二）支持治疗：1、感染的防治 尤其在强烈62红细胞系统显著减少，常30%；CD33、CD14、CD15、CD11、CD61、CD41、CD42、血型糖蛋白A第16天开始每日一次，共5天单卵挛生子，如果一个发生白血病，另一个发病率为1/5，双卵挛生子为1/800。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性）；目前治疗主要包括几个方面：联合化疗；单卵挛生子，如果一个发生白血病，另一个发病率为1/5，双卵挛生子为1/800。2mg+NS20ml iv 第一天M5急性单核细胞白血病(acute monocytic leukemia,AMOL)分为以下二种亚型:（1）未分化型（M5a）：骨髓中原单核（非红系细胞）80%（2）部分分化型（M5b）：骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红细胞）30%，原单核细胞80%单表型AL，表达淋巴系（T或B）者髓系积分为0，表达髓系者淋巴系积分为0。联合化疗方案组合的原则：细胞周期特异性药物与周期非特异性药物的联合；过去将急白“判为不治之症”，近20多年来，由于新的药物不断发现，以及新的治疗方法的开展，疗效有很大提高，有的存活可长达10多年。（二）支持治疗：1、感染的防治 尤其在强烈化疗后尤应注意，若感染已经存在，应查明感染灶所在部位，反复作血及其它分泌物的细菌培养。2mg+NS20ml iv 1次/WM2,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000 2、贫血较重、贫血较重Hb6克可输克可输RBC 因因血小板少血小板少20109/L而出血较重，可而出血较重，可输血小板。输血小板。3、尿酸性肾病的防治、尿酸性肾病的防治 化疗后白化疗后白血病细胞被破坏，可导致血中尿酸血病细胞被破坏，可导致血中尿酸，因此对于，因此对于WBC的病人采用化疗的病人采用化疗应给予别嘌呤醇应给予别嘌呤醇0.1 Tid。红细胞系统显著减少，常10%，细胞形态有异常，巨核细胞减少63 （三）脑膜白血病防治（三）脑膜白血病防治可在缓解开始后不久鞘内注射可在缓解开始后不久鞘内注射MTX 510mg+Dex5mg,68周一次，若周一次，若已发生脑白，已发生脑白，MTX 10mg+Dex 5mg 隔日一次，直到脑脊液恢复正常后隔日一次，直到脑脊液恢复正常后改改68周一次。周一次。（四）免疫治疗：间歇期可应用（四）免疫治疗：间歇期可应用免疫调节剂如左旋咪唑，转移因子、免疫调节剂如左旋咪唑，转移因子、干扰素等。干扰素等。（三）脑膜白血病防治可在缓解开始后不久鞘内注射MT64 （五）造血干细胞移植（五）造血干细胞移植 近十余年近十余年来治疗白血病的一种新方法，也是来治疗白血病的一种新方法，也是一种很有前途的方法。一种很有前途的方法。小结：治疗白血病我们不能只着小结：治疗白血病我们不能只着眼达到眼达到CR，更要注意的是保持，更要注意的是保持CR，达到无病长期生存与临床治愈。，达到无病长期生存与临床治愈。（五）造血干细胞移植 近十余年来治疗白血病的一种65急性白血病疗效判断标准（1987年11月修订标准）急性白血病疗效判断标准（1987年11月修订标准）66注：凡统计生存率时，应包括诱导治疗不足1疗程者。诱导治疗满1疗程异常的病例应归入疗效统计范围注：凡统计生存率时，应包括诱导治疗不足1疗程者。诱导治疗满167谢谢！68