癌症病人的三阶梯止痛治疗原则课件

癌症病人的三癌症病人的三阶梯止梯止痛治痛治疗原原则三阶梯止痛治疗的产生背景三阶梯止痛治疗的产生背景2疼痛对患者的影响疼痛对患者的影响 h疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者生活质量的主要原因。疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者生活质量的主要原因。h 癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛h 晚期患者约有四分之三伴有疼痛晚期患者约有四分之三伴有疼痛h 统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例为统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30-50，晚期患者为，晚期患者为60-90；3癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人是癌症综合规划中癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人是癌症综合规划中的四项重点之一（即：早期预防、早期诊断、根治性治疗和缓解疼痛）。的四项重点之一（即：早期预防、早期诊断、根治性治疗和缓解疼痛）。4疼痛的评价方法疼痛的评价方法疼痛强度的评价量表：疼痛强度的评价量表：这是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉类比量表（）、语言评价量表（）、数字评价量表这是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉类比量表（）、语言评价量表（）、数字评价量表（）等。（）等。5最初解决疼痛以不影响睡眠（即增加无痛睡眠时间）为目标；其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标；最后以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。6三阶梯止痛治疗的原则7指导原则癌症疼痛治疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计划，提出了止痛药临床应用五项基本原则：按阶梯给药；口服给药；按时给药；用药个体化；注意具体细节。8一、按阶梯给药按阶梯用药是指根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药（）；中度疼痛：首选弱阿片类药物，可合用 ；重度疼痛：首选强阿片类药，可合用 。三阶梯镇痛用药的同时，可根据病情合用辅助用药。9l第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；l辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中；l如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。10l第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有“天花板效应”；l第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”；l如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；l三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。11三阶梯镇痛治疗三阶梯镇痛治疗(,1986)2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗 啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因双氢可待因曲马多疼痛持续或加重乙酰水杨酸安乃近扑热息痛12在在2000年颁布的国家麻醉药品管制政策平衡原则中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方年颁布的国家麻醉药品管制政策平衡原则中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。13阿片类止痛药的特殊优势 l止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和脊髓，l长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用机制提示，其强镇痛作用并不意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。14l无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑。15 人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，受体被结合后又收到刺激，会产生更多的阿片受体，从临床角度来讲，100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。16阿片类药物的剂型多样化阿片类药物的剂型多样化口服制剂口服制剂经直肠给药经直肠给药.经粘膜经粘膜经皮经皮溶液溶液糖衣片糖衣片缓释片剂缓释片剂缓释混悬液缓释混悬液缓释肛塞制剂缓释肛塞制剂注射液注射液舌下含片舌下含片经皮给药系统经皮给药系统17目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等.不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。18二、口服给药二、口服给药二、口服给药二、口服给药 在可能的情况下，力争口服给药。这种方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的在可能的情况下，力争口服给药。这种方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性，有利于长期用药。独立性，有利于长期用药。而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。19。晚期癌症止疼应选择口服的给药途径或外敷，如：缓释吗啡、芬太尼透皮贴剂。这样便于病人长期用药和在。晚期癌症止疼应选择口服的给药途径或外敷，如：缓释吗啡、芬太尼透皮贴剂。这样便于病人长期用药和在家中使用，避免创伤性的给药途径。适时的口服用药特别是控释类镇痛药品，可保持平稳有效的血药浓度，避家中使用，避免创伤性的给药途径。适时的口服用药特别是控释类镇痛药品，可保持平稳有效的血药浓度，避免注射给药引起的血药浓度突然升高而产生的精神依赖性或身体依赖性。口服给药的剂量免注射给药引起的血药浓度突然升高而产生的精神依赖性或身体依赖性。口服给药的剂量(如吗啡如吗啡)一般达不到一般达不到吸毒者的需要和效果。口服给药要按个体化调整剂量，直到癌症患者不疼，大多数患者口服或外贴阿片类镇痛吸毒者的需要和效果。口服给药要按个体化调整剂量，直到癌症患者不疼，大多数患者口服或外贴阿片类镇痛药，能够止痛或缓解疼痛。有研究证明：药，能够止痛或缓解疼痛。有研究证明：89%的患者止痛治疗完全可以通过口服的途径。的患者止痛治疗完全可以通过口服的途径。20三、按时给药根据药物的作用时间，止痛药应有规律按时给药。让病人的疼痛持续缓解，从而提高生活质量。如盐酸吗啡，每4-6小时给药能起到较好的止痛效果。长效控释吗啡、美菲康、美施康啶每12小时给药一次，芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)每72小时给药一次。按时给药可以使患者血药浓度维持较平衡的状态，使患者保持在无疼或完全可以忍受的水平上。21四、用药个体化阿片类药物用药剂量个体差异较大，故选用阿片类药物应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛且无明显不良反应的用药剂量。初次给药时需剂量滴定，而无标准剂量。因此，进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。22剂量滴定的两个步骤确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次510，每4小时一次；为持续控制痛疼及避免夜间服药引起的不便，最后一次用药应增加50%或者100%的剂量。吗啡控释片每次1030，每12小时一次。若即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。23调整及增加剂量原则滴定起始剂量 起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂量，由于个体差异及不同用药史，部分患者需要2-3天的剂量滴定，才能完全控制疼痛。增加每日剂量 临床试验表明，相当一部分癌痛患者需通过剂量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为前次剂量的50100%，以后应改为3350%，如吗啡控释片具有增量情况为：30日或60日-90日-120日-180日-240日-300日-400日-500日。速效吗啡具体增量与此一样。24五、注意具体细节对应用止痛药的患者应注意监护，密切观察其反应，尽可能使患者在获得最佳疗效的同时副反应最小。对应用止痛药的患者应注意监护，密切观察其反应，尽可能使患者在获得最佳疗效的同时副反应最小。25哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛 哌替啶的止痛效果为吗啡的1/8，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的4倍，且产生明显毒瘾。26 反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应，还可产生肾毒性，加重毒性作用。哌替啶口服效率低，多采用肌肉注射，注射时肌注部位可引起刺激和疼痛、长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。27 临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛，而做不到长期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的目的。故其适用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。而吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可随时加量；有多种给药途径：口服、直肠、阴道、静脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；对吗啡的研究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗啡中毒。28 因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的基本原则：1、不主张使用度冷丁；2、主张使用控、缓释、长效制剂；3、尽量减少注射剂的使用。29阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区一：非阿片类比阿片类更安全一：非阿片类比阿片类更安全事实上，对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效，重要的是正确滴定用药剂量，事实上，对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效，重要的是正确滴定用药剂量，防治药物可能产生不良反应，阿片类药物长期应用对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。而非甾类药物长期使防治药物可能产生不良反应，阿片类药物长期应用对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。而非甾类药物长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性，并会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚引起肝脏毒性。用可引起胃肠道和肾脏毒性，并会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚引起肝脏毒性。30阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药，用药后疼痛部分缓解即可二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药，用药后疼痛部分缓解即可事实上，镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的事实上，镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上的提高患者生镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上的提高患者生活质量的目的。活质量的目的。31阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区另外，长期疼痛还会引起一系列疾病生理另外，长期疼痛还会引起一系列疾病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。所以，对于疼痛患者，及时、理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。所以，对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有效，所需要的镇痛药强度和剂量也最低。按时用镇痛药才更安全有效，所需要的镇痛药强度和剂量也最低。32阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区误区三：使用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药误区三：使用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药事实上，除了便秘，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在事实上，除了便秘，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。良反应的发生。33阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区误区五：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾误区五：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾事实上，长期用阿片类镇痛药治疗癌痛，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险事实上，长期用阿片类镇痛药治疗癌痛，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极微。性极微。34阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区近四十年国内外的临床研究表明，阿片类药物发生精神依赖的危险低于近四十年国内外的临床研究表明，阿片类药物发生精神依赖的危险低于4/10000，应该说，癌症患者阿片类成，应该说，癌症患者阿片类成瘾非常罕见。需要注意的是，有些病人由于疼痛控制不够，表现出与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛得到控制瘾非常罕见。需要注意的是，有些病人由于疼痛控制不够，表现出与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛得到控制即停止，增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为，这叫假性成瘾。对于这种病人容易被误认为是成瘾，受即停止，增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为，这叫假性成瘾。对于这种病人容易被误认为是成瘾，受到不公正的待遇。到不公正的待遇。35阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药物六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药物事实上，阿片类的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药无封顶效应，剂量的确定应事实上，阿片类的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药无封顶效应，剂量的确定应视患者个体化而定，对于任何严重疼痛的患者，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药。视患者个体化而定，对于任何严重疼痛的患者，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药。36阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区七：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药七：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药事实上，只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。吗啡日用药剂量在事实上，只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。吗啡日用药剂量在3060时，突然停药不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药可能会出现戒断综合征，故建议对长期大剂时，突然停药不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药可能会出现戒断综合征，故建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。量用药的患者逐渐减量停药。37阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区八：阿片类药物会抑制呼吸八：阿片类药物会抑制呼吸事实上急性期使用阿片类药物可能产生明显的呼吸抑制，尤其是接受过阿片类治疗的患者更为严重。但连续事实上急性期使用阿片类药物可能产生明显的呼吸抑制，尤其是接受过阿片类治疗的患者更为严重。但连续应用应用57天后，患者通常可以对呼吸抑制产生耐受，同时并不会产生镇痛耐受，这也是阿片类药适合长期治疗天后，患者通常可以对呼吸抑制产生耐受，同时并不会产生镇痛耐受，这也是阿片类药适合长期治疗的特点之一。的特点之一。38阿片类药物的使用误区阿片类药物的使用误区九：肌注或静脉用阿片类药比口服（透皮）阿片有效九：肌注或静脉用阿片类药比口服（透皮）阿片有效事实上，决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度，而非给药途径。肌注或静脉给药的优点在于起效更快或用事实上，决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度，而非给药途径。肌注或静脉给药的优点在于起效更快或用于剂量滴定（调整剂量），而非长期用药的首选。于剂量滴定（调整剂量），而非长期用药的首选。39三阶梯止痛治疗的药物选择40用于轻度癌痛的非阿片类药物种类药物每次推荐剂量4-6h给药途径主要推荐药物阿司匹林 2501000口服胃肠功能紊乱、便血，血小板功能障碍、过敏等主要药物扑热息痛500-1000口服肝、肾毒性布洛芬200-400口服胃肠道刺激、血小板减少吲哚美辛2550口服胃肠道刺激可选择药物消炎痛控释片、奈普生、高乌甲素、去痛片41非甾体类抗炎药 机理为抑制前列腺素合成，故其对轻度疼痛伴癌热者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓。常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用量。对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，还具有特殊的抗炎性因子作用。42类药应用中值得重视的问题l类药物滥用问题由于类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此滥用的机会也可能相对较多。l与阿片类药物相比较，的止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应“天花板”效应。43当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此，当使用当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此，当使用一种药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他类药物（除非是因为副作用而换药），而应直接升到第二阶梯一种药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他类药物（除非是因为副作用而换药），而应直接升到第二阶梯用药。用药。长期大剂量服用发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。长期大剂量服用发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。44用于中度癌痛的弱阿片类药物种类药物每次推荐剂量4-6h给药途径主要推荐药物可待因3060口服便秘、呕吐双氢可待因 60/12h口服头昏、便秘、呕吐主要药物曲马多50-100口服头昏、恶心、呕吐、多汗100-200/6-8h肌注氨酚待因12片口服便秘、肝损害头昏、恶心、呕吐可选择药物强痛定、氨酚待因号、丙氧氨酚等45用于中、重度癌痛的强阿片类药物种类药物每次推荐剂量4-6h给药途径主要推荐药物吗啡530口服便秘、呕吐10肌注低血压、晕厥、缩瞳主要药物美散痛5-20口服便秘、恶心、呕吐10肌注呼吸抑制、蓄积而引起镇静哌替啶50100口服恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经系统毒性可选择药物丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡酮、羟甲左马喃等46阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用便秘便秘恶心、恶心、呕吐呕吐镇静镇静呼吸抑制呼吸抑制躯体依赖躯体依赖47阿片类过量 阿片类药物过量的主要特征为镇静状态和呼吸抑制。当发现这些临床情况时，瞳孔缩小（针尖样瞳孔）是诊断阿片类药物过量的一种有用的征兆。纳络酮是阿片类药物的拮抗剂，用法为0.1每2-3分钟静脉注射，直到剂量达到0.4。如果病人没有呼吸抑制，仅出现镇静，而且可以被唤醒，这种情况并不是纳络酮的应用指征。在发热情况下，芬太尼等透皮帖剂应该慎用，因为由于吸收的增加使阿片类药物过量的风险加大。48用于癌症止痛的辅助药物种类药物常用剂量（）给药途径主要抗抑郁药阿米替林1020/睡前，严重者150200口服口干、便秘、尿潴留、精神错乱抗惊厥药卡马西平100400，1天2次口服头晕、嗜睡、恶心呕吐、共济失调、精神错乱抗焦虑药安定5-10，1天23次口服嗜睡、共济失调皮质类固醇强的松10，1天3次口服水钠潴留、消化道出血49三阶梯止痛治疗的现状与展望三阶梯止痛治疗的现状与展望50 提出的观念：一个国家吗啡的消耗量是反映疼痛治疗进步的一项重要指标。在推行癌症三阶梯止痛原则之前提出的观念：一个国家吗啡的消耗量是反映疼痛治疗进步的一项重要指标。在推行癌症三阶梯止痛原则之前,我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低,居国际麻管局统计国家的倒数第居国际麻管局统计国家的倒数第2 2位。通过学习和掌握原则，目前癌性疼位。通过学习和掌握原则，目前癌性疼痛中阿片类药物已较广泛应用，但在非癌性疼痛中尚未得到足够的应用。痛中阿片类药物已较广泛应用，但在非癌性疼痛中尚未得到足够的应用。越来越多的癌痛患者得到合理止痛治疗越来越多的癌痛患者得到合理止痛治疗 51 随着癌症疼痛治疗进展，近年来国际上推出了疼痛治疗新概念，即规范化疼痛治疗（，）。的主要目标是：持续有效地缓解疼痛；避免或减少止痛药物的不良反应；最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理及精神的负担；最大限度地提高癌症疼痛病人的生活质量。5253谢谢！