痞证证治--课件

痞证证治1ppt课件内容提要痞证证治概要(五泻心汤方证、旋复代赭汤证、五苓散证、赤石脂禹余粮汤证、痞证的鉴别诊断）痞证证治讨论。2ppt课件痞证证治概要3ppt课件概念n指心下痞闷不适，有涨满，但不疼痛或疼痛不甚为特点的病证。n大致相当于现代医学的胃肠道疾病。4ppt课件痞的含义痞的含义主要有四：主要有四：n 症症状状：说文：“痞，痛也”。但伤寒论中说：“但满而不痛者，此为痞。”诸病源候论说：“痞者，心下满也”。n 病病名名：广韵“痞，腹内结病。”伤寒论的痞证是指以心下痞为主症的一类证候。n 腹腹内内肿肿块块：如167条：“病胁下素有痞，连在脐旁”。n 病机：病机：主要是气机阻滞。如“但气痞耳”。5ppt课件“心下”指什么部位？n从本节条文所述症状及治疗用方看，当指胃脘部，即中上腹部。说文解字：“心，在身之中”，身体腹侧体表的中心部位当是剑突处，因此，心下当是剑突下的中上腹部。6ppt课件病因病机一、表证误下，表邪内陷入里而成（一、表证误下，表邪内陷入里而成（131131、151151）n131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”（p139，新世纪教材页码，下同）n151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”（p150）7ppt课件脉浮而紧（麻黄汤证）下之紧（表邪）反入里表邪入里，壅聚心下，脾胃升降功能失职，气机痞塞痞证8ppt课件二、胃气素虚，邪气乘虚陷入二、胃气素虚，邪气乘虚陷入 饮食因素 情志因素9ppt课件证候特点证候特点 1 特点：痞，按之自濡自觉有痞塞之感，触诊却濡软不硬。2 与结胸之鉴别：结胸有形之邪内结心下痛，按 之石硬，脉沉紧 痞证无形之邪内壅心下痞，按 之自濡10ppt课件证治分类证治分类 一、热痞证治一、热痞证治1 1大黄黄连泻心汤证（大黄黄连泻心汤证（154154）（）（p151p151）154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”11ppt课件主证：心下痞，按之濡属气痞其脉关上浮关主中焦，浮是阳邪，无形邪热独盛于中焦以方测证，当有烦热，口渴，舌红苔黄，吐衄血。12ppt课件n治法：泻热开结除痞。n方药：大黄黄连泻心汤（林亿、千金翼方注云有黄芩，从此说）。n煎服法：沸水泡三黄，取其气，薄其味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法。13ppt课件本方特点：集苦寒药之大成分量较轻开水泡服，不用煎煮降火降气降血止血14ppt课件2.2.论论热热痞痞兼兼表表的的治治则则先先表表后后里里（164 164 p151p151）164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”15ppt课件n伤寒先下后汗 心下痞误下后，邪陷中焦（言外之意，还有 心烦，小便黄赤，大便不爽）恶寒者风寒在表，尚未全解 （兼发热，头痛，脉浮）治则：先解表桂枝汤 后攻里大黄黄连泻心汤16ppt课件表里同病 里证较甚且病势较急者，先里后表抵 当汤（124条）本条先表后里（106条桃核承气汤）表里同病 桂枝人参汤证脾气虚寒兼表，用温 中益气药无碍于表，反能助正祛邪 表里两解之法（163条）本条治痞以祛邪为主，先发汗解表，后 攻痞17ppt课件n结论：表里同病，里虚者应先扶正，里实者应先解表“虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗”18ppt课件3.3.热热痞痞兼兼阳阳虚虚的的证证治治附附子子泻泻心心汤汤证（证（155155）（）（p154p154）164条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”19ppt课件n 热痞“复恶寒汗出”若 伴 发 热 热 痞 兼 表 先 表 后 里（164）不伴发热热痞兼表阳虚消痞扶阳（155）三黄清热消痞（苦寒）附子温经扶阳固表（辛热）20ppt课件n煎服法：泡三黄煎附子汁兑入。（寒热异其性，性气不同，而兼收补泄之效）。n配伍特点：大寒大热的附子与大苦大寒的三黄相配，温凉相配，邪正兼顾，用于治疗比较复杂的病证，（如金匮要略大黄附子汤）。21ppt课件n心下痞 大黄黄连泻心汤邪热壅滞，一般无表证清热泻痞n按之濡 附子泻心汤邪热壅滞兼表阳虚弱，有恶寒汗出清热泻痞扶阳22ppt课件二、寒热错杂痞证治二、寒热错杂痞证治1半夏泻心汤证（149）（p156）少阳证误下后，柴胡、陷胸、泻心等汤的治法。149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”23ppt课件n少阳证误下三种转归正气强，虽误下，没有变逆柴胡证仍在，复与柴胡汤素有水饮，误下后，邪热内陷，水热互结心下满硬痛大陷胸汤胃气不健，误下，邪热内陷，搏结不甚但满而不痛半夏泻心汤24ppt课件n补充症状补充症状恶心、呕吐胃气不降 肠鸣、下利脾气不升 苔多滑腻或白或黄，脉濡或弦。据金匮要略及伤寒论157、158条补充25ppt课件n治则：治则：和中降逆消痞n方药方药半夏降逆止呕散结 辛开芩连泄痞热 苦降 参姜草枣补益脾胃 甘调 （寒温并用，消补同施）26ppt课件n服法：去渣再煎，使药性和合，不偏不烈，利于和解。去渣再煎的方法，只出现在柴胡剂与半夏、生姜、甘草三泻心汤之中。n又本方系小柴胡汤加黄连，以干姜易生姜而成，故亦属和解剂。为治痞之良方。27ppt课件n张仲景所立以半夏泻心汤为首的诸泻心汤方，实为内科治疗胃病开辟了法门。临床所见单纯胃寒或胃热证，均不难治，若遇寒热错杂证则棘手，但善用诸泻心汤者，则有方可施。28ppt课件临床应用非常广泛，但更多的是用于消 化道疾病，如急性胃炎，急性肠炎，急性吐泻，痢疾，神经性呕吐，疝痛等。我们在临床上体会本方有止呕、止痛、止泻等功效。29ppt课件n加减应用慢性萎缩性胃炎、胃酸少者加乌梅、白芍、五味子等药；肥大性胃炎、溃疡病吐酸水者加珍珠层粉、煅瓦楞子等；上腹部灼热、口苦、尿黄加白芍、白花蛇舌草；腹胀加枳实、川朴等。本方对改善湿热型迁延性慢性肝炎的临床症状及降酶有一定作用。30ppt课件2 2生生姜姜泻泻心心汤汤证证（157157）（p159p159）胃胃虚不化水气兼食滞不化致痞证治。虚不化水气兼食滞不化致痞证治。157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”31ppt课件n病病因因：伤寒汗出，表证虽解，但脾胃受损，或平素脾胃虚弱，外邪乘虚内陷，寒热互阻于中，与无形之气相结，使脾胃升降失常，气机痞塞。32ppt课件n主证主证心下痞硬邪结阻滞较重（病人自觉心下痞塞，按之则紧张而有硬感，然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬）干噫食臭脾胃虚弱，腐熟运化失职腹中雷鸣，下利脾胃转输失职，升降失调此外还可见胁下阵痛，下肢浮肿，小便不利等证。33ppt课件生姜（君）+半夏和胃散水 芩、连清热消痞 参、草、枣补脾胃之虚干姜温中化水（治下利）生姜走而不守，散中有收 干姜守而不走，守中有走34ppt课件n煎服法：去渣再煎。n可用于胃肠机能衰弱之胃肠炎、发酵性下痢、过敏症和胃扩张症等，属寒热错杂者均可用之。n生姜泻心汤：为太阳表证已解，何以减干姜量加生姜量呢？其意为用干姜辛热配黄芩，黄连，使黄芩黄连泻痞热作用增强；加生姜之辛温之散，以助半夏散胁下之水气。35ppt课件3甘草泻心汤证（158）（p161）脾胃气虚痞利俱甚证治。158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”36ppt课件3甘草泻心汤证（158）（p93）脾胃气虚痞利俱甚证治。37ppt课件n误下后的病情误下后的病情 伤寒中风，医反下之 下利日数十行，谷不化中气下陷，脾阳衰弱，不能腐熟运化 腹中雷鸣水谷不化，流滞腹中，攻 冲作响 心下痞硬而满，干呕心烦不安清气 不升，浊气不降，阻塞于中，气逆 于上38ppt课件n此时医者见心下痞硬而满，误认为是邪热壅结的实证，再施攻下，以致胃气重虚，邪气更盛。39ppt课件n复下后的病情复下后的病情痞益甚下之胃阳更虚，阴寒更甚，气机不运（实际上，下利、腹鸣、干呕、心烦等证也会加重）40ppt课件n 方方药药：甘草泻心汤（半夏泻心汤加重甘草用量（四两）以加强和中作用，当有人参）。n本方有人参的理由：半夏、生姜泻心汤均有人参；复下之后，胃气大伤，用以补虚；人参为消虚痞的要药；缓客气上逆而除烦。n金匮要略以本方用于治疗狐惑病（一般口腔溃疡出现最早，生殖器次之，眼症状发生最迟。）41ppt课件n泻心三方之比较共同点：心下痞硬、呕逆、下利 半夏泻心汤以逆气偏重，其证以呕逆、心下痞硬较甚，君以半夏和胃降逆，开结泄痞生姜泻心汤水气偏重，症以呕逆（较半夏泻心汤为重）为突出，伴干噫食臭，君以生姜和胃散水，降逆止呕甘草泻心汤脾胃虚较重，以下利为突出，并有心下痞益甚，短气心烦等症，君以甘草补中和胃42ppt课件三、水痞三、水痞五苓散证（五苓散证（156156）（）（p165p165）156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”43ppt课件n成因：膀胱气化失职，水停下焦，水气上犯，气机痞塞而成。n主证：心下痞水津不升不降，中焦痞塞 渴而口燥水蓄膀胱，不能气化以上承 小便不利不能气化以下泄44ppt课件n临床上如见小便不利而心下作痞，并见舌体胖大，苔水滑者，即当考虑水痞而投以五苓散。n治则方药见太阳蓄水证，是知蓄水证可有心下痞见证。45ppt课件 水痞心下痞为兼症，小便不利，消 渴为主症 其他痞心下痞为主症，兼呕逆下利 腹中雷鸣等症46ppt课件 四四、痰痰 气气 痞痞 证证 治治 旋旋 复复 代代 赭赭 汤汤 证证（161161）（）（p163p163）161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”47ppt课件n病因：汗吐下后，中气虚弱，痰浊不化。n主证：心下痞硬气虚不化，痰浊壅滞于心下噫气不除胃气不和，虚气上逆汪琥：“此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，虽是噫而不至食臭，故知其为中气虚也。”n兼证：呕吐痰涎，或泛清水，或头晕目眩，或食欲不振，便秘，苔白，脉弦缓等。48ppt课件n治则：和胃降逆，益气化浊。n方药：旋复代赭汤（以主药命名）。代赭石、旋复花（包煎）降气镇逆半夏、生姜和胃化浊 参、草、枣补虚和中降浊气，降浊气，升清气痞噫自除49ppt课件n煎服法：去渣再煎。n注意生姜与代赭石的用药比例（51），病变重在于胃，故要重用生姜以健胃祛痰消痞；n代赭石的剂量宜小不宜大，以免其质重直走下焦，而影响疗效；n妇女妊娠呕吐者，不可用本方，因赭石重镇有碍胎气；n赭石苦寒，如用于胃气虚寒之证，不可过量。50ppt课件n共同点：心下痞硬n生姜泻心汤汗后胃虚，食滞水饮不化干噫食臭，肠鸣下利和胃消痞，宣散水饮n旋复代赭汤汗吐下后，胃虚痰阻，虚气上逆噫气不除，无食臭及肠鸣下利和胃降逆，益气化浊51ppt课件n应用：本方广泛应用于治疗慢性胃炎、胃神经官能症等出现的嗳气呕逆，或幽门不全梗阻，神经性反胃而属胃虚痰阻者，每获良效。52ppt课件n五五、水水停停胁胁下下而而致致心心下下痞痞硬硬满满十十枣枣汤证（汤证（152152）（）（p173p173）152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人zhezhe汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”53ppt课件n十枣汤证属水饮停聚胸胁之证，其表现为心下痞硬满时，当与痞证鉴别，然与饮停胸胁的水结胸有相似之处，从现代医学角度看，十枣汤证主要指胸腔积液病证，即悬饮证。而水结胸所指病证较广，如肺水肿、心包积液、胸腔积液，以及高血容量综合征等。54ppt课件六六、痞痞证证误误下下后后变变证证及及赤赤石石脂脂禹禹余余粮粮汤汤证证（159159）（）（p166p166）159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”55ppt课件病变转归 误下 服泻 一时未效伤寒 痞、利 未效 复下 利不止心汤病重药轻56ppt课件用理中汤中焦虚寒下利利益甚赤石脂禹余粮汤主之屡经误下，脾肾阳衰，固摄无权，滑脱不禁，下利不止复不止，兼小便不利清浊不分水湿渗于大肠五苓散利小便，泌清别浊“利小便实大便”57ppt课件n方义 赤石脂甘酸性温 入胃与大肠禹余粮甘涩性平 收涩固脱58ppt课件n应用：本方不仅治滑脱下利，还可治脱肛、带下等证。二药煎汤不如以末药服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用，治疗下焦下利证，可借鉴。59ppt课件n几种下利证治鉴别中焦寒热错杂证三泻心汤中焦虚寒证理中汤（丸）下焦滑脱证赤石脂禹余粮汤 清浊不分证五苓散 俱有证可辨可参各汤证 60ppt课件61ppt课件62ppt课件痞证证治讨论n“痞证痞证”应当列入中医内科学教材应当列入中医内科学教材n伤寒论之痞证当有疼痛辨伤寒论之痞证当有疼痛辨n伤寒论治痞法伤寒论治痞法n 痞证方药的用量和剂型痞证方药的用量和剂型n痞证方药为何重视补益中焦痞证方药为何重视补益中焦?63ppt课件痞证证治讨论一、一、“痞证痞证”应当列入中医内科学教应当列入中医内科学教材材理由是内经已有痞证之论，伤寒论中内容已相当丰富。仲景之后，将痞列为独立一证者，也不乏其人，如金元时代诸名医均有论述:刘完素将痞划归湿气为病和寒邪为患;张元素制“枳术丸”以“治痞消食强胃”;李东垣又在上方基础上制橘皮枳术丸治疗老幼元气虚弱，饮食不消，脏腑不调而心下痞闷者。64ppt课件n杂病大家朱丹溪的丹溪心法中专列“痞证”一节，在丹溪手镜中亦列“心下满”(实即痞)为一大证；明代张景岳的景岳全书杂病漠饮食门中有一段描述，实即痞证;清代程杏轩医述杂病汇参中专设“痞满”一节，引诸家言以论痞。65ppt课件二、伤寒论之痞证当有疼痛辨二、伤寒论之痞证当有疼痛辨伤寒论论痞，历代各家注解虽不尽相同，但大都释其形成为无形之邪，内陷于里，结于心下，以致中焦脾胃之气升降失常，气机阻塞而成；临床以心下痞塞，但满不痛，按之自濡为特点。这种解释似欠妥当，仲景在半夏泻心汤条文中所说的“但满不痛者，此为痞”之“痛”字，系“通”的假借字，痞证当有疼痛症状。理由如下：66ppt课件1 从语言文字学角度讲说文云:“痞，痛也”明确指出了“痞”是以痛为主症的一种病症。广韵亦云痞为腹内结痛。痛和通二字从字的结构上分析均为形声字，声符相同，形符有异，二者属双声叠韵，读音完全相同，故可以视为通假现象。这种情况在古 籍中是比较常见的。67ppt课件如说文句读指出:“痛，病也，释名痛，通也”。即说明“痛”、“通”相通。所以痞之“但满不痛”，应理解为“但满不通”而又疼痛才是。68ppt课件2 从病因病机讲n痞的病因多为误下后邪热内陷，或胃气素虚邪热乘之，以致脾胃升降失司，气机不畅而成。气不畅者血不运，气滞则胀，故痞证表现为心下满闷;血瘀则痛，故痞证在满闷的基础上还可以出现疼痛，“不通则痛，此之谓也。此外，仲景在十枣汤条文中也载有“下心满引胁下痛”之语，更明确地指出了痞证除硬满外还兼有疼痛。69ppt课件3 从痞证症状及临床实践讲n五泻心汤证均有心下痞、心下痞满或心下硬，其中生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤尚有腹中雷鸣或肠鸣、下利。据此推测，病人还可能会出现胃脘痛或腹痛等症。70ppt课件n岳美中先生用甘草泻心汤治一男性军人胃脘胀痛不适、夜晚常痛醒的胃窦炎;用生姜泻心汤治 愈胡某的慢性胃炎;用半夏泻心汤治疗徐某胃脘胀满、肝区胀痛的慢性肝炎;用甘草泻心汤加茯苓治疗胃脘胀痛，得按痛减等以痛为主症之痞证，投以泻心之辈效果明显。n也有医者用泻心汤类治疗胃脘痛、痢疾、慢性结肠炎等以胃脘痛、腹痛为主之痞证而获良效。71ppt课件结论：n在痞的形成过程中，早期以气滞不通为主，主要表现为胀满。若影响血运不利，则主要表现为疼痛，两者往往相互影响，故痞证在临床上多胀满与疼痛并见。n至其云痞证“按之自濡”者，旨在说明痞证之痛与阳明腑实之痛有着本质的区别。72ppt课件三、伤寒论治痞法I 清泻热邪，散结消痞：大黄黄连泻心汤。2 扶阳固表，泻热消痞：附子泻心汤。3 清上温下，补虚消痞：中焦三泻心汤。4 温阳化气，利水消痞：五苓散。5 和胃降逆，化痰消痞：旋复代赭汤。73ppt课件6 涌吐痰实，宽胸消痞：瓜蒂散。7 攻逐水饮，开郁消痞：十栆汤。8 温中解表，降逆消痞：桂枝人参汤。9 和解少阳，开郁消痞：小柴胡汤。10 和解少阳，通下里实：大柴胡汤。74ppt课件1 辛开苦降法:半夏泻心汤、黄连消痞丸。2 健脾益气法：补中益气汤、参苓白术散。3 疏肝理气法：小柴胡汤、柴胡疏肝散。4 消导和中法：保和丸、木香槟榔丸。5 活血化瘀法：桃核承气汤、桃红四物汤。6 益胃养阴法：芍药甘草汤、一贯煎。75ppt课件四、痞证方药的用量和剂型n炙甘草：观诸泻心汤，用炙甘草多为3两，唯甘草泻心汤及桂枝人参汤用5两，以其中阳气虚重也。保命集云:“脾不能行气于四脏，结而不散则为痞。”故重用炙甘草补其虚也。n黄芩：大黄黄连泻心汤及附子泻心汤用黄芩1两，且不用煎煮，附子别取汁，余药用麻沸汤渍须臾，绞去渣，分温再服;而其余诸泻心汤都用黄芩3两，且要煎煮，并日三服。盖其痞热之重也，意在泻热除痞。金鉴说:“其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾，绞去渣，内附子别取汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。，这却是对附子泻心汤而言的。76ppt课件n生姜：若胃气逆甚，则重用生姜:如大柴胡汤“呕吐”，旋复代赭汤“气上冲咽喉”、“噫气不除”，都用生姜5两，重以降逆止呕;生姜泻心汤用4两，意为和胃降气;其余诸方中用3两1两半，以为佐使。n代赭石：旋复代赭汤中代赭石的剂量宜小（1两）不宜大，以免其质重直走下焦，而影响疗效。77ppt课件n再如太阳少阳合并病，二阳经证见，则用桂枝汤与小柴胡汤各半的份量合而成柴胡桂枝汤，一半解表，一半和里，使表解里和而愈。至于瓜蒂散之为散剂，以应急而欲速取效也。五苓散之为散剂，以通阳化气，宣利水饮，以散其滞也，是则开鬼门、洁净府之法俱备。78ppt课件五、痞证方药为何重视补益中焦?n中焦寒热错杂痞三方、旋复代赭汤均用参、草、枣，用补气为何不用行气？n如半夏泻心汤选用半夏、干姜辛散温阳，散结除痞，以除其寒;黄连、黄芩苦寒降泄，以清其热，四药相配，辛开苦降，寒热得除，升降得调，痞满得消，配伍精当，易于理解。但方中如何配伍人参、大枣、炙甘草三味甘温益气，易壅滞脾胃之品于治痞方中，而舍行气之药，似于理难通。79ppt课件n小柴胡汤为治邪在半表半里、寒热错杂证的主方，功在和解少阳半表半里之寒热，若医者误用苦寒泻下，损伤中阳，脾胃阳气大伤，邪遂趁虚而入，陷入中焦，寒热虚实错杂，气机升降失调而成痞证，则当用半夏泻心汤治之。n方中用人参、大枣、炙甘草配合半夏、生姜甘温祛寒补中，恰中病机，此为其一;又因方中用黄连、黄芩苦燥寒凉之品，易伤中阳，败坏中气，而半夏、干姜性虽温热，有制约苦寒太过之功，但又有过于辛温燥烈之嫌，故于上述寒热药中配人参、大枣、炙甘草甘温濡润，益气养液，可防上述寒热药之弊，实为妥当，此为其二;若舍补气而配行气之品，恐更耗损正气，升降之机难 复，痞焉得除?此为其三。80ppt课件n因此，中焦三泻心汤和旋复代赭汤均配伍人参、大枣、炙甘草补气而非理气之品。n在临床颇具指导意义。81ppt课件讲座结束，谢谢倾听！82ppt课件