痛与镇痛课件

医学神经生物学医学神经生物学Medical NeurobiologyMedical Neurobiology 孙凤艳主编孙凤艳主编 神经生物学与医学心理学系神经生物学与医学心理学系第十九章第十九章痛与镇痛痛与镇痛每个人一生中都经历过疼痛每个人一生中都经历过疼痛尽管疼痛不会致死尽管疼痛不会致死但许多人在痛苦中死去。但许多人在痛苦中死去。世界卫生组织提出世界卫生组织提出世界卫生组织提出世界卫生组织提出“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利”，每年每年每年每年10101010月第二个星期一为月第二个星期一为月第二个星期一为月第二个星期一为“世界镇痛日世界镇痛日世界镇痛日世界镇痛日”（global day against painglobal day against painglobal day against painglobal day against pain）全世界至少有全世界至少有全世界至少有全世界至少有30%30%30%30%的人一生中有过慢性痛的经历，的人一生中有过慢性痛的经历，的人一生中有过慢性痛的经历，的人一生中有过慢性痛的经历，其中约其中约其中约其中约10%10%10%10%的患者急需专业治疗。的患者急需专业治疗。的患者急需专业治疗。的患者急需专业治疗。流行病学显示，目前中国至少有流行病学显示，目前中国至少有流行病学显示，目前中国至少有流行病学显示，目前中国至少有3000-50003000-50003000-50003000-5000万患者万患者万患者万患者正遭受疼痛的严重困扰。正遭受疼痛的严重困扰。正遭受疼痛的严重困扰。正遭受疼痛的严重困扰。慢性痛慢性痛慢性痛慢性痛(chronic pain)(chronic pain)(chronic pain)(chronic pain)是一种常见的疾病。是一种常见的疾病。是一种常见的疾病。是一种常见的疾病。国家卫生部于国家卫生部于国家卫生部于国家卫生部于2007200720072007年把疼痛正式列为一级科目，年把疼痛正式列为一级科目，年把疼痛正式列为一级科目，年把疼痛正式列为一级科目，在全国医院设置疼痛科在全国医院设置疼痛科在全国医院设置疼痛科在全国医院设置疼痛科一、一、痛觉的概念痛觉的概念二二 、痛觉的传递、痛觉的传递三、三、痛觉的调制痛觉的调制四、四、镇镇 痛痛（治疗）（治疗）痛与伤害性感受：痛与伤害性感受：痛与伤害性感受：痛与伤害性感受：疼痛疼痛疼痛疼痛(pain)(pain)(pain)(pain)：是一种与组织损伤或潜在损伤相关的：是一种与组织损伤或潜在损伤相关的：是一种与组织损伤或潜在损伤相关的：是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观不愉快的主观不愉快的主观不愉快的主观感觉感觉感觉感觉和和和和情感情感情感情感体验体验体验体验国际疼痛研究会国际疼痛研究会国际疼痛研究会国际疼痛研究会(IASP)(IASP)(IASP)(IASP)伤害性感受伤害性感受伤害性感受伤害性感受(nociception)(nociception)(nociception)(nociception)：是指中枢神经系统对各：是指中枢神经系统对各：是指中枢神经系统对各：是指中枢神经系统对各种伤害性传入信息的加工和反应，它可以发生在中种伤害性传入信息的加工和反应，它可以发生在中种伤害性传入信息的加工和反应，它可以发生在中种伤害性传入信息的加工和反应，它可以发生在中枢神经系统的各个水平。枢神经系统的各个水平。枢神经系统的各个水平。枢神经系统的各个水平。由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动物是由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动物是由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动物是由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺激的行为反应。否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺激的行为反应。否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺激的行为反应。否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺激的行为反应。因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛一、痛觉的概念一、痛觉的概念疼痛的成份疼痛的成份疼痛的感觉疼痛的感觉疼痛的感觉疼痛的感觉l l痛觉痛觉痛觉痛觉(特性特性特性特性:复合感觉复合感觉复合感觉复合感觉,复杂的心理活动复杂的心理活动复杂的心理活动复杂的心理活动,具有具有具有具有“经验经验经验经验”）l l痛觉的测定痛觉的测定痛觉的测定痛觉的测定:-痛阈痛阈痛阈痛阈(pain threshold(pain threshold(pain threshold(pain threshold)()()()(痛感觉阈痛感觉阈痛感觉阈痛感觉阈,痛反应阈痛反应阈痛反应阈痛反应阈)-耐痛阈耐痛阈耐痛阈耐痛阈(pain tolerance threshold)(pain tolerance threshold)(pain tolerance threshold)(pain tolerance threshold)疼痛的反应疼痛的反应疼痛的反应疼痛的反应l l躯体躯体躯体躯体-运动性反应运动性反应运动性反应运动性反应l l植物植物植物植物-内脏性反应内脏性反应内脏性反应内脏性反应l l神经神经神经神经-精神性反应精神性反应精神性反应精神性反应痛的分类痛的分类据刺激的性质分据刺激的性质分据刺激的性质分据刺激的性质分l l物理性、化学性物理性、化学性物理性、化学性物理性、化学性据发生机制分据发生机制分据发生机制分据发生机制分l l生理性、病理性生理性、病理性生理性、病理性生理性、病理性(炎症性，神经源性炎症性，神经源性炎症性，神经源性炎症性，神经源性)按病情和体验分按病情和体验分按病情和体验分按病情和体验分l l急性痛、急性痛、急性痛、急性痛、慢性痛慢性痛慢性痛慢性痛(3M)(3M)(3M)(3M)按涉及神经的部位分按涉及神经的部位分按涉及神经的部位分按涉及神经的部位分l l中枢神经痛、周围神经痛中枢神经痛、周围神经痛中枢神经痛、周围神经痛中枢神经痛、周围神经痛按解剖角度分按解剖角度分按解剖角度分按解剖角度分l l躯体痛躯体痛躯体痛躯体痛（浅表、深部）（浅表、深部）（浅表、深部）（浅表、深部）、内脏痛内脏痛内脏痛内脏痛(往往伴有牵涉痛往往伴有牵涉痛往往伴有牵涉痛往往伴有牵涉痛)急性痛急性痛：最近产生，持续时间较短的疼痛。：最近产生，持续时间较短的疼痛。慢性痛慢性痛：疼痛持续或间隙性持续：疼痛持续或间隙性持续3 3个月以上的个月以上的（IASPIASP）l l疼觉过敏（疼觉过敏（疼觉过敏（疼觉过敏（hyperalgesiahyperalgesiahyperalgesiahyperalgesia）-对伤害性刺激产生过强的伤害性反应对伤害性刺激产生过强的伤害性反应对伤害性刺激产生过强的伤害性反应对伤害性刺激产生过强的伤害性反应l l疼觉超敏（疼觉超敏（疼觉超敏（疼觉超敏（allodyniaallodyniaallodyniaallodynia）-对非伤害性刺激产生伤害性反应对非伤害性刺激产生伤害性反应对非伤害性刺激产生伤害性反应对非伤害性刺激产生伤害性反应l l自发性疼痛（自发性疼痛（自发性疼痛（自发性疼痛（spontaneous painspontaneous painspontaneous painspontaneous pain）-无伤害性刺激时出现疼痛无伤害性刺激时出现疼痛无伤害性刺激时出现疼痛无伤害性刺激时出现疼痛牵涉痛牵涉痛痛的分类痛的分类据疼痛的性质分据疼痛的性质分据疼痛的性质分据疼痛的性质分l l刺痛刺痛刺痛刺痛(快痛、第一痛）快痛、第一痛）快痛、第一痛）快痛、第一痛）l l灼痛（慢痛、第二痛）灼痛（慢痛、第二痛）灼痛（慢痛、第二痛）灼痛（慢痛、第二痛）l l酸痛、肿痛、绞痛酸痛、肿痛、绞痛酸痛、肿痛、绞痛酸痛、肿痛、绞痛痛的意义：双刃剑痛的意义：双刃剑有益的：有益的：有益的：有益的：l l是一种警报信号，有利于个体规避伤害是一种警报信号，有利于个体规避伤害是一种警报信号，有利于个体规避伤害是一种警报信号，有利于个体规避伤害l l是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据是帮助医生诊断病情的依据是帮助医生诊断病情的依据是帮助医生诊断病情的依据。有害的：有害的：有害的：有害的：l l是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源l l造成器官功能障碍造成器官功能障碍造成器官功能障碍造成器官功能障碍l l造成药物滥用、自杀等社会问题造成药物滥用、自杀等社会问题造成药物滥用、自杀等社会问题造成药物滥用、自杀等社会问题疼痛是疼痛是疼痛是疼痛是生理学生理学生理学生理学的一种感觉的一种感觉的一种感觉的一种感觉疼痛是疼痛是疼痛是疼痛是心理学心理学心理学心理学的研究课题之一的研究课题之一的研究课题之一的研究课题之一疼痛是疼痛是疼痛是疼痛是临床医学临床医学临床医学临床医学的一大问题的一大问题的一大问题的一大问题二二、痛觉的传递、痛觉的传递 痛感受器痛感受器痛感受器痛感受器无特化的游离的神经末梢无特化的游离的神经末梢 痛的传入纤维痛的传入纤维痛的传入纤维痛的传入纤维A A：介导刺痛（快痛，第一痛）：介导刺痛（快痛，第一痛）C C：介导灼痛（慢痛，第二痛）介导灼痛（慢痛，第二痛）致痛因子致痛因子由受损的细胞直接溢出：由受损的细胞直接溢出：由受损的细胞直接溢出：由受损的细胞直接溢出：ACHACHACHACH、5-HT5-HT5-HT5-HT、H H H H+、K K K K+受损细胞释放的酶，再在局部合成：缓激肽、受损细胞释放的酶，再在局部合成：缓激肽、受损细胞释放的酶，再在局部合成：缓激肽、受损细胞释放的酶，再在局部合成：缓激肽、PGPGPGPG伤害性感受器释放：伤害性感受器释放：伤害性感受器释放：伤害性感受器释放：SPSPSPSP其它：神经生长因子、细胞因子、其它：神经生长因子、细胞因子、其它：神经生长因子、细胞因子、其它：神经生长因子、细胞因子、NONONONO等等等等痛觉的传入痛觉的传入非特异伤害性感受（广动力范非特异伤害性感受（广动力范围）神经元围）神经元（V层）层）（wide-dynamic-range-neurons）特异伤害性感受神经元特异伤害性感受神经元（I层）层）（nociceptive-specific neurons）痛觉传递的基本路径痛觉传递的基本路径躯体痛的传入路径躯体痛的传入路径躯体痛的传入路径躯体痛的传入路径l l新脊新脊新脊新脊-丘束（丘束（丘束（丘束（STTSTTSTTSTT）：具有精确的定位分析能力）：具有精确的定位分析能力）：具有精确的定位分析能力）：具有精确的定位分析能力l l旧脊旧脊旧脊旧脊-丘束：与灼痛时的情绪反应和内脏活动有关丘束：与灼痛时的情绪反应和内脏活动有关丘束：与灼痛时的情绪反应和内脏活动有关丘束：与灼痛时的情绪反应和内脏活动有关l l三叉丘系：是头面部的痛传递通路三叉丘系：是头面部的痛传递通路三叉丘系：是头面部的痛传递通路三叉丘系：是头面部的痛传递通路l l后束后束后束后束-内侧丘系：可能与痛觉的整合有关内侧丘系：可能与痛觉的整合有关内侧丘系：可能与痛觉的整合有关内侧丘系：可能与痛觉的整合有关l l脊颈束：是皮肤的痛传递通路脊颈束：是皮肤的痛传递通路脊颈束：是皮肤的痛传递通路脊颈束：是皮肤的痛传递通路l l脊髓中脑束：与慢痛和痛的情绪反应有关脊髓中脑束：与慢痛和痛的情绪反应有关脊髓中脑束：与慢痛和痛的情绪反应有关脊髓中脑束：与慢痛和痛的情绪反应有关l l脊髓下丘脑束：应激状态的疼痛和痛觉的情感成分脊髓下丘脑束：应激状态的疼痛和痛觉的情感成分脊髓下丘脑束：应激状态的疼痛和痛觉的情感成分脊髓下丘脑束：应激状态的疼痛和痛觉的情感成分l l脊髓臂旁杏仁束：参与介导疼痛的情感反应脊髓臂旁杏仁束：参与介导疼痛的情感反应脊髓臂旁杏仁束：参与介导疼痛的情感反应脊髓臂旁杏仁束：参与介导疼痛的情感反应头面部的传入路径：三叉神经头面部的传入路径：三叉神经头面部的传入路径：三叉神经头面部的传入路径：三叉神经内脏痛的传入路径内脏痛的传入路径内脏痛的传入路径内脏痛的传入路径伤害性刺激伤害性刺激致痛物质释放致痛物质释放伤害性感受器伤害性感受器将将化学信号转变为电信号化学信号转变为电信号传入神经传入神经(Ad(Ad和和C C纤维纤维)释放痛信号传递物质释放痛信号传递物质(P(P物质，谷氨酸物质，谷氨酸)脊髓脊髓特异性及非特异性伤害性神经元特异性及非特异性伤害性神经元伤害性信息伤害性信息脊髓各种传导束脊髓各种传导束丘脑丘脑大脑皮层感觉区大脑皮层感觉区痛觉痛觉痛觉产生过程痛觉产生过程三、痛觉的调制三、痛觉的调制u 外周感受器水平的调节外周感受器水平的调节u 脊髓对痛觉的调制脊髓对痛觉的调制u 脑干对痛觉的调制脑干对痛觉的调制u 高位中枢对痛觉的调制高位中枢对痛觉的调制外周感受器水平的调外周感受器水平的调外周感受器水平的调外周感受器水平的调-感受器感受器感受器感受器外周致痛物质的来源外周致痛物质的来源l由受损的细胞直接溢出：由受损的细胞直接溢出：PGPG、5-HT5-HT、H+H+、K+K+l受损神经末梢释放：受损神经末梢释放：SPSP、NONOl免疫细胞产生：免疫细胞产生：IL-8IL-8、TNF-TNF-致痛物质致痛物质（Pain-producing substances）直接作用：直接作用：伤害性刺激使细胞损伤，胞内伤害性刺激使细胞损伤，胞内K+的释放和的释放和BK、PG合成，兴奋合成，兴奋感受器；感受器；继发作用：继发作用：外周末梢释放外周末梢释放SP等，引起血管舒张和组织水肿，增加等，引起血管舒张和组织水肿，增加BK积累；积累；刺激肥大细胞和血小板释放刺激肥大细胞和血小板释放HA和和5-HT；持续作用：持续作用：HA、5-HT在胞外浓度的升高，继发激活邻近的伤害性感受器。在胞外浓度的升高，继发激活邻近的伤害性感受器。脊髓胶质区是痛觉调制的关键部位脊髓胶质区是痛觉调制的关键部位l lA A A A纤维纤维纤维纤维兴奋中间神经元兴奋中间神经元兴奋中间神经元兴奋中间神经元l lC C C C纤维纤维纤维纤维抑制中间神经元抑制中间神经元抑制中间神经元抑制中间神经元闸门控制学说闸门控制学说l l所涉及的结构所涉及的结构所涉及的结构所涉及的结构A A A A和和和和C C C C纤维、背角投射神经元（纤维、背角投射神经元（纤维、背角投射神经元（纤维、背角投射神经元（T T T T）、胶质区抑制性中间神）、胶质区抑制性中间神）、胶质区抑制性中间神）、胶质区抑制性中间神经元（经元（经元（经元（SGSGSGSG）l l基本内容基本内容基本内容基本内容l l脊髓水平的其它抑制性活动脊髓水平的其它抑制性活动脊髓水平的其它抑制性活动脊髓水平的其它抑制性活动痛觉传入在脊髓后角的初级整合痛觉传入在脊髓后角的初级整合痛觉传入在脊髓后角的初级整合痛觉传入在脊髓后角的初级整合-闸门控制学说闸门控制学说闸门控制学说闸门控制学说闸门控制学说闸门控制学说1965 1965 年年Ron Melzack and Patrick D.Ron Melzack and Patrick D.Wall.Wall.Gate control theoryGate control theoryA A纤维和纤维和C C纤维纤维背角投射神经元背角投射神经元胶质区抑制性中间神经元胶质区抑制性中间神经元（SGSG）脊髓胶质区是痛觉调制的关键部位脊髓胶质区是痛觉调制的关键部位痛抑制的脊髓机制：痛抑制的脊髓机制：GABAGABA能神经元（与能神经元（与C C纤纤维传入末梢形成突触）维传入末梢形成突触）阿片肽能神经元阿片肽能神经元ThalamusCortexGracile/cuneatenucleusAa/bReticularformationAd/CThalamusCortexGracile/cuneatenucleusAa/bReticularformationAd/CThalamusCortexGracile/cuneatenucleusAa/bReticularformationAd/cPAG/NRMPAGNRM脑干对痛觉的调制脑干对痛觉的调制脑干对痛觉的调制脑干对痛觉的调制-内源性痛觉调制系统内源性痛觉调制系统内源性痛觉调制系统内源性痛觉调制系统以以PAGPAG为核心，联结延髓头端腹为核心，联结延髓头端腹内侧网状结构，通过下行性抑制内侧网状结构，通过下行性抑制通路对脊髓背角的痛觉初级传入通路对脊髓背角的痛觉初级传入活动进行调节。活动进行调节。下行性抑制系统下行性抑制系统下行性抑制系统下行性抑制系统l l结构基础结构基础结构基础结构基础:中脑中脑中脑中脑PAGPAGPAGPAG、延髓头端、延髓头端、延髓头端、延髓头端腹内侧核群、脑桥背外侧网状腹内侧核群、脑桥背外侧网状腹内侧核群、脑桥背外侧网状腹内侧核群、脑桥背外侧网状结构结构结构结构下行易化系统下行易化系统下行易化系统下行易化系统l l起源与抑制系统相同，但性质起源与抑制系统相同，但性质起源与抑制系统相同，但性质起源与抑制系统相同，但性质相同的不同量的刺激可分别激相同的不同量的刺激可分别激相同的不同量的刺激可分别激相同的不同量的刺激可分别激活两个系统活两个系统活两个系统活两个系统l l下行性易化系统的激活是通过下行性易化系统的激活是通过下行性易化系统的激活是通过下行性易化系统的激活是通过降低痛阈值来提高机体对伤害降低痛阈值来提高机体对伤害降低痛阈值来提高机体对伤害降低痛阈值来提高机体对伤害性刺激的反应能力。性刺激的反应能力。性刺激的反应能力。性刺激的反应能力。高位中枢对痛觉的调制高位中枢对痛觉的调制丘脑是最主要的痛觉整合中枢丘脑是最主要的痛觉整合中枢丘脑是最主要的痛觉整合中枢丘脑是最主要的痛觉整合中枢边缘系统、基底神经节对于痛觉的影响不可忽视边缘系统、基底神经节对于痛觉的影响不可忽视边缘系统、基底神经节对于痛觉的影响不可忽视边缘系统、基底神经节对于痛觉的影响不可忽视皮层是伤害性信息上升为意识产生痛觉所必须的皮层是伤害性信息上升为意识产生痛觉所必须的皮层是伤害性信息上升为意识产生痛觉所必须的皮层是伤害性信息上升为意识产生痛觉所必须的认知是最高级的对痛觉的调制认知是最高级的对痛觉的调制认知是最高级的对痛觉的调制认知是最高级的对痛觉的调制（1 1 1 1）激活延髓头端腹侧内侧区的）激活延髓头端腹侧内侧区的）激活延髓头端腹侧内侧区的）激活延髓头端腹侧内侧区的5-HT5-HT5-HT5-HT能神经元，能神经元，能神经元，能神经元，通过脊髓背外侧束下行，在脊髓后角作用于通过脊髓背外侧束下行，在脊髓后角作用于通过脊髓背外侧束下行，在脊髓后角作用于通过脊髓背外侧束下行，在脊髓后角作用于5-5-5-5-HT2HT2HT2HT2受体，抑制伤害性传入纤维的兴奋性。受体，抑制伤害性传入纤维的兴奋性。受体，抑制伤害性传入纤维的兴奋性。受体，抑制伤害性传入纤维的兴奋性。（2 2 2 2）激活延髓尾部外侧网状核区的）激活延髓尾部外侧网状核区的）激活延髓尾部外侧网状核区的）激活延髓尾部外侧网状核区的NANANANA能神经元，能神经元，能神经元，能神经元，经前外侧束下行，终止于脊髓后角，作用于经前外侧束下行，终止于脊髓后角，作用于经前外侧束下行，终止于脊髓后角，作用于经前外侧束下行，终止于脊髓后角，作用于a2a2a2a2受体抑制后角神经元对伤害感受信息传递。受体抑制后角神经元对伤害感受信息传递。受体抑制后角神经元对伤害感受信息传递。受体抑制后角神经元对伤害感受信息传递。（3 3 3 3）PAGPAGPAGPAG传出纤维直接下解到达脊髓后角，发传出纤维直接下解到达脊髓后角，发传出纤维直接下解到达脊髓后角，发传出纤维直接下解到达脊髓后角，发挥抑制性作用，其神经递质可解是内源性阿片挥抑制性作用，其神经递质可解是内源性阿片挥抑制性作用，其神经递质可解是内源性阿片挥抑制性作用，其神经递质可解是内源性阿片肽（脑啡肽）。肽（脑啡肽）。肽（脑啡肽）。肽（脑啡肽）。四、镇 痛疼痛治疗原则疼痛治疗原则l l阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知l l激发体内痛觉调制系统的活动激发体内痛觉调制系统的活动激发体内痛觉调制系统的活动激发体内痛觉调制系统的活动疼痛治疗方法疼痛治疗方法l l药物镇痛药物镇痛药物镇痛药物镇痛l l手术镇痛手术镇痛手术镇痛手术镇痛l l刺激镇痛刺激镇痛刺激镇痛刺激镇痛外周刺激镇痛：针刺镇痛外周刺激镇痛：针刺镇痛外周刺激镇痛：针刺镇痛外周刺激镇痛：针刺镇痛跨皮电刺激神经跨皮电刺激神经跨皮电刺激神经跨皮电刺激神经(TENS)(TENS)(TENS)(TENS)中枢刺激镇痛中枢刺激镇痛中枢刺激镇痛中枢刺激镇痛应激镇痛应激镇痛应激镇痛应激镇痛 规范化疼痛治疗（规范化疼痛治疗（规范化疼痛治疗（规范化疼痛治疗（Good Pain Management,Good Pain Management,Good Pain Management,Good Pain Management,PGMPGMPGMPGM）的主要目标是：）的主要目标是：）的主要目标是：）的主要目标是：持续有效的缓解疼痛持续有效的缓解疼痛持续有效的缓解疼痛持续有效的缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应避免或减少止痛药物的不良反应避免或减少止痛药物的不良反应避免或减少止痛药物的不良反应最大限度的减轻病人的心理及精神负担最大限度的减轻病人的心理及精神负担最大限度的减轻病人的心理及精神负担最大限度的减轻病人的心理及精神负担最大限度的提高疼痛病人的生活质量最大限度的提高疼痛病人的生活质量最大限度的提高疼痛病人的生活质量最大限度的提高疼痛病人的生活质量19901990年年WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则第一阶段，非阿片类：治轻度痛第一阶段，非阿片类：治轻度痛第一阶段，非阿片类：治轻度痛第一阶段，非阿片类：治轻度痛第二阶段，阿第二阶段，阿第二阶段，阿第二阶段，阿 片片片片 类：治中度痛类：治中度痛类：治中度痛类：治中度痛第三阶段，强阿片类：治重度痛第三阶段，强阿片类：治重度痛第三阶段，强阿片类：治重度痛第三阶段，强阿片类：治重度痛口服给药；按时给药；按阶梯给药；口服给药；按时给药；按阶梯给药；口服给药；按时给药；按阶梯给药；口服给药；按时给药；按阶梯给药；用药个体化；注意具体细节。用药个体化；注意具体细节。用药个体化；注意具体细节。用药个体化；注意具体细节。(1)(1)局麻药：应用于神经末梢和神经干阻滞神经冲动局麻药：应用于神经末梢和神经干阻滞神经冲动的传导，阻断恶性循环的传导，阻断恶性循环(疼痛疼痛紧张或小血管平滑肌紧张或小血管平滑肌痉挛痉挛疼痛加剧疼痛加剧)，改善微循环及抗炎症作用，改善微循环及抗炎症作用药物：普鲁卡因、利多卡因及迪卡因药物：普鲁卡因、利多卡因及迪卡因周围神经阻滞周围神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞 药物镇痛药物镇痛 非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药作用作用作用作用:解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用。为外周作用，解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用。为外周作用，解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用。为外周作用，解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用。为外周作用，中等程度的镇痛中等程度的镇痛中等程度的镇痛中等程度的镇痛使用范围使用范围使用范围使用范围：对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均无效，对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均无效，对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均无效，对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均无效，对慢性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛，对慢性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛，对慢性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛，对慢性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛，痛经等效果好，痛经等效果好，痛经等效果好，痛经等效果好，优点：优点：优点：优点：不产生欣快、无成瘾性不产生欣快、无成瘾性不产生欣快、无成瘾性不产生欣快、无成瘾性 机理：机理：机理：机理：抑制体内前列腺素合成抑制体内前列腺素合成抑制体内前列腺素合成抑制体内前列腺素合成代表性药物：代表性药物：代表性药物：代表性药物：阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎痛、布洛芬阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎痛、布洛芬阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎痛、布洛芬阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎痛、布洛芬(2)(2)镇痛药：阻断痛觉传导通路，激发体内痛觉调制系统镇痛药：阻断痛觉传导通路，激发体内痛觉调制系统麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药阿片肽类阿片肽类阿片肽类阿片肽类 具强烈的镇痛作用，为中枢作用，但易产生欣快感并具强烈的镇痛作用，为中枢作用，但易产生欣快感并具强烈的镇痛作用，为中枢作用，但易产生欣快感并具强烈的镇痛作用，为中枢作用，但易产生欣快感并易成瘾。易成瘾。易成瘾。易成瘾。代表性药物：代表性药物：代表性药物：代表性药物：吗啡、可待因吗啡、可待因吗啡、可待因吗啡、可待因(甲基吗啡甲基吗啡甲基吗啡甲基吗啡)、哌替啶、安那度、芬太尼、哌替啶、安那度、芬太尼、哌替啶、安那度、芬太尼、哌替啶、安那度、芬太尼、美散酮、镇痛新、丁啡喃、曲马多美散酮、镇痛新、丁啡喃、曲马多美散酮、镇痛新、丁啡喃、曲马多美散酮、镇痛新、丁啡喃、曲马多适合癌痛及非手术治疗无效者适合癌痛及非手术治疗无效者适合癌痛及非手术治疗无效者适合癌痛及非手术治疗无效者包括外周神经切断、脊神经后根切断术、脊髓部分包括外周神经切断、脊神经后根切断术、脊髓部分包括外周神经切断、脊神经后根切断术、脊髓部分包括外周神经切断、脊神经后根切断术、脊髓部分切除术（前外侧束、前联合切除）、交感神经切除切除术（前外侧束、前联合切除）、交感神经切除切除术（前外侧束、前联合切除）、交感神经切除切除术（前外侧束、前联合切除）、交感神经切除术、三叉神经根切断术、三叉神经根切断术、三叉神经根切断术、三叉神经根切断手术治疗手术治疗6060刺激镇痛刺激镇痛针刺的外周传入途径：针刺的外周传入途径：针刺的外周传入途径：针刺的外周传入途径：病人乐于接受的针刺激强度，病人乐于接受的针刺激强度，病人乐于接受的针刺激强度，病人乐于接受的针刺激强度，一般主要兴奋一般主要兴奋一般主要兴奋一般主要兴奋IIIIIIII和和和和IIIIIIIIIIII类传入，而非类传入，而非类传入，而非类传入，而非C C C C类。类。类。类。针刺镇痛的中枢机制：针刺镇痛是由于不同感觉传入的针刺镇痛的中枢机制：针刺镇痛是由于不同感觉传入的针刺镇痛的中枢机制：针刺镇痛是由于不同感觉传入的针刺镇痛的中枢机制：针刺镇痛是由于不同感觉传入的相互作用的结果相互作用的结果相互作用的结果相互作用的结果 1 1 1 1）针刺信号和痛信号的相互作用至少包括三个网络：）针刺信号和痛信号的相互作用至少包括三个网络：）针刺信号和痛信号的相互作用至少包括三个网络：）针刺信号和痛信号的相互作用至少包括三个网络：发生在同一水平甚至同一核团的直接的相互作用，发生在同一水平甚至同一核团的直接的相互作用，发生在同一水平甚至同一核团的直接的相互作用，发生在同一水平甚至同一核团的直接的相互作用，如脊髓背角；如脊髓背角；如脊髓背角；如脊髓背角；抑制性调制通过局部回路间接作用于痛敏神经元；抑制性调制通过局部回路间接作用于痛敏神经元；抑制性调制通过局部回路间接作用于痛敏神经元；抑制性调制通过局部回路间接作用于痛敏神经元；针刺激活下行抑制系统，抑制背角痛敏神经元传递针刺激活下行抑制系统，抑制背角痛敏神经元传递针刺激活下行抑制系统，抑制背角痛敏神经元传递针刺激活下行抑制系统，抑制背角痛敏神经元传递MorphineElectrical stimulationAcupunctureEndorphinergic neuronsendorphins periventricular area periaqueductal gray matterraphe nucleidorsal horn of spinal cord5-THDescending pathwaypituitaryendorphinsPain input is blocked电针和电针和TENSTENS的比较的比较刺激方式刺激方式刺激方式刺激方式电流到达深部电流到达深部电流到达深部电流到达深部组织途径组织途径组织途径组织途径刺激范围刺激范围刺激范围刺激范围操作条件操作条件操作条件操作条件EAEAEAEA经过针经过针经过针经过针精确精确精确精确必须针灸医师操作必须针灸医师操作必须针灸医师操作必须针灸医师操作TENSTENSTENSTENS经过皮肤经过皮肤经过皮肤经过皮肤电极覆盖面电极覆盖面电极覆盖面电极覆盖面较大较大较大较大可在医师指导下自可在医师指导下自可在医师指导下自可在医师指导下自行操作行操作行操作行操作相同点：镇痛效果相似，镇痛机制相同，相同点：镇痛效果相似，镇痛机制相同，相同点：镇痛效果相似，镇痛机制相同，相同点：镇痛效果相似，镇痛机制相同，TENSTENSTENSTENS使用方便使用方便使用方便使用方便。Hans Acupoint Nerve Stimulator(HANS)韩韩 氏氏 穴穴 位位 神神 经经 刺刺 激激 仪仪NeiGuan(Pe6)Heku(LI 4)21HANS电针不同频率电针不同频率 发挥不同作用发挥不同作用电针频率（电针频率（电针频率（电针频率（HzHzHzHz）在在在在CNSCNSCNSCNS释放的神经肽释放的神经肽释放的神经肽释放的神经肽发挥镇痛作用部位发挥镇痛作用部位发挥镇痛作用部位发挥镇痛作用部位低频低频低频低频（2 2 2 24 4 4 4）脑啡肽脑啡肽脑啡肽脑啡肽内啡肽内啡肽内啡肽内啡肽脑和脊髓脑和脊髓脑和脊髓脑和脊髓高频高频高频高频（80808080120120120120）强啡肽强啡肽强啡肽强啡肽脊髓脊髓脊髓脊髓1001995孤啡肽孤啡肽 17 2 +1975 5 2+1997内吗啡肽内吗啡肽 4100 +1979强啡肽强啡肽 17 2+1976内啡肽内啡肽 31 电电 针针 Hz 阿片受体阿片受体 年份年份阿片肽阿片肽脑能产生自己的脑能产生自己的“吗啡吗啡”内源性阿片肽内源性阿片肽氨基酸氨基酸 脑啡肽脑啡肽阿片肽可能通过几种途径发挥作用：阿片肽可能通过几种途径发挥作用：阿片肽可能通过几种途径发挥作用：阿片肽可能通过几种途径发挥作用：针针刺刺传传入入激激活活下下丘丘脑脑弓弓状状核核的的 内内啡啡肽肽系系统统，通通过过PAGPAG下行冲动抑制脊髓背角痛觉信息传递。下行冲动抑制脊髓背角痛觉信息传递。针针刺刺传传入入直直接接激激活活脊脊髓髓背背角角的的脑脑啡啡肽肽和和强强啡啡肽肽能能神神经经元元，抑制痛敏神经元的活动。抑制痛敏神经元的活动。在在与与痛痛觉觉调调制制有有关关核核团团内内的的阿阿片片肽肽和和其其他他递递质质的的相相互互作作用参与针刺镇痛过程。用参与针刺镇痛过程。背背背背角角角角、脑脑脑脑干干干干网网网网状状状状结结结结构构构构(中中中中缝缝缝缝核核核核群群群群、中中中中央央央央灰灰灰灰质质质质等等等等)、下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑(弓弓弓弓状状状状核核核核、室室室室旁旁旁旁核核核核、视视视视前前前前区区区区等等等等)边边边边缘缘缘缘系系系系统统统统(扣扣扣扣带带带带回回回回、杏杏杏杏仁仁仁仁核核核核、伏伏伏伏核核核核隔隔隔隔区区区区等等等等)、尾尾尾尾核核核核头头头头部、丘脑中央中核和大脑皮层前额皮层及体感区部、丘脑中央中核和大脑皮层前额皮层及体感区部、丘脑中央中核和大脑皮层前额皮层及体感区部、丘脑中央中核和大脑皮层前额皮层及体感区递递递递质质质质：5 5 5 5 HTHTHTHT、NENENENE、AChAChAChACh、DADADADA、GABAGABAGABAGABA、催催催催产产产产素素素素(OT)(OT)(OT)(OT)、神神神神经经经经降降降降压压压压素素素素(NT)(NT)(NT)(NT)和和和和SPSPSPSP等等等等结结 语语疼痛是一种古老的神经机制，具有重要的生理疼痛是一种古老的神经机制，具有重要的生理意义，但同时又给人带来无尽的痛苦。意义，但同时又给人带来无尽的痛苦。机体具有痛觉传递的神经通路，又在神经系统机体具有痛觉传递的神经通路，又在神经系统的各个水平具有对痛觉的调制作用。的各个水平具有对痛觉的调制作用。对疼痛的治疗要根据机体调制痛觉的机制发展对疼痛的治疗要根据机体调制痛觉的机制发展多种策略。多种策略。p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日