病历书写规范1课件

病历书写规范病历书写规范n概述概述n病历书写的基本原则病历书写的基本原则n各种记录书写、修改的基本要求各种记录书写、修改的基本要求n病历中容易存在的问题病历中容易存在的问题概述概述n病历的概念及其功能病历的概念及其功能n病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。（急诊）病历和住院病历。概述概述n临床工作需要临床工作需要n医院教研服务医院教研服务n刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据n商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据n医保付费凭据医保付费凭据n医疗鉴定依据医疗鉴定依据n医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据概述概述n病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理在处理医疗纠纷医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自面对的是来自广大患者及社会的挑剔广大患者及社会的挑剔以及以及法律法律的约束的约束。概述概述n存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。n因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。其作为证据来对待。病历书写规范病历书写规范n概述概述n病历书写的基本原则病历书写的基本原则n各种记录书写、修改的基本要求各种记录书写、修改的基本要求n病历中容易存在的问题病历中容易存在的问题病历书写的基本原则病历书写的基本原则n客观、真实原则客观、真实原则n准确原则准确原则n及时原则及时原则n完整原则完整原则病历书写的基本原则病历书写的基本原则1、客观、真实原则、客观、真实原则（1）不得涂改和伪造病历；）不得涂改和伪造病历；（2）不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或）不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；去除原来的字迹；（3）上级医师在修改下级医师书写的病历时，）上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。签名，并保持原记录清楚、可辨。病历书写的基本原则病历书写的基本原则2、准确原则、准确原则病历记载的内容应当准确无误，文字工整，病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、及时原则、及时原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。内容的书写。病历书写的基本原则病历书写的基本原则4、完整原则、完整原则在在诊诊疗疗过过程程中中，进进行行的的各各种种检检查查、治治疗疗（特特别别是是输输血血），都都应应当当有有原原始始记记录录和和各各种种报报告告单单。其其他他各各种种记记录录、知知情情同同意意书书等等也也必必须须完完整无缺。整无缺。病历书写规范病历书写规范n概述概述n病历书写的基本原则病历书写的基本原则n各种记录书写、修改的基本要求各种记录书写、修改的基本要求n病历中容易存在的问题病历中容易存在的问题各种记录书写、修改的基本要求各种记录书写、修改的基本要求n时间时间要求：要求：抢救结束后抢救结束后6 6小时内；小时内；首次病程录首次病程录 8小小时；入院记时；入院记录、手术记录、录、手术记录、院感调查表院感调查表2424小时；小时；主治主治查房记录查房记录4848小时；小时；修改、修改、麻醉随访记录麻醉随访记录7272小小时，时，病情阶段小结病情阶段小结1 1个月个月等等。等等。n格式格式要求：要求：首次病程录、首次病程录、术前小结、术前小结、病例讨论记病例讨论记录、录、出院记录等等。出院记录等等。各种记录书写、修改的基本要求各种记录书写、修改的基本要求n书写书写修改要求修改要求（1）自我修改）自我修改用蓝黑用蓝黑墨水笔墨水笔加加双横线；（双横线；（2）上级医师上级医师修改修改用红用红墨水笔墨水笔加加双双横线；横线；并在签名的右下角注明修改时间。并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师书写的各项记录，应当经过非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（执业医师修改并签名（4）上级医师上级医师有权力和有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则原则上上谁谁决定决定谁谁修改。修改。医嘱记录基本要求（一）医嘱记录基本要求（一）n医医嘱嘱内内容容及及起起始始、停停止止时时间间应应当当由由医医师师书书写写。时间具体到时间具体到分钟分钟.n一一般般情情况况，医医师师不不得得下下达达口口头头医医嘱嘱。因因抢抢救救危危急急患患者者需需要要下下达达口口头头医医嘱嘱时时，护护士士应应当当复复诵诵一一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。n医医嘱嘱不不得得涂涂改改。需需要要取取消消时时，应应当当使使用用红红墨墨水水笔笔在在医医嘱嘱内内容容第第二二字字后后重重叠叠书书写写“取取消消”字字样样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。医嘱记录基本要求（一）医嘱记录基本要求（一）n每每项项医医嘱嘱应应顶顶格格书书写写；一一行行不不够够另另起起一一行行时时，前前面面应应空空一一格格；若若只只余余下下剂剂量量和和用用法法，则则与与末末尾排齐写于第二行。尾排齐写于第二行。n若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。后一行采用封头、封尾签名。长期医嘱单长期医嘱单第第页页姓名姓名 科别科别 病区病区 床号床号 住院号住院号 起起始始医嘱内容医嘱内容医医师师签签名名执执行行时时间间执行执行人签人签名名核对核对人签人签名名停停止止日日期期时时间间日期日期时间时间医师医师签名签名医嘱记录基本要求（二）医嘱记录基本要求（二）n长期医嘱长期医嘱：有效时间：有效时间24小时以上，医师小时以上，医师注明停止时间后即失效。注明停止时间后即失效。n临时医嘱临时医嘱：临时医嘱有效时间：临时医嘱有效时间24小时以小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。定时间内执行。n每项医嘱执行后均应及时注明执行时间每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。并签名。医嘱记录基本要求（三）医嘱记录基本要求（三）n转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；下书写，不另起一页；n重整医嘱时，应在另起一页的第一行用蓝黑墨重整医嘱时，应在另起一页的第一行用蓝黑墨水笔书写水笔书写“重整医嘱重整医嘱”并在日期、时间栏内写并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。明当天日期、时间。n长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理医师审核签名。医师审核签名。首次病程记录首次病程记录 n1.首首次次病病程程录录由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师(执执业业医医师师)书写书写。n2.书书写写首首次次病病程程记记录录应应当当在在患患者者入入院院8小小时时内内完完成成，急急诊诊、抢抢救救患患者者应应在在治治疗疗、抢抢救救结结束束后后6小小时时内内据据实实补补记记，并并注注明明抢抢救救完完成成时时间间及及补补记时间。记时间。n3.首首次次病病程程录录需需另另页页书书写写，书书写写时时首首先先首首行行中中间间位位置置标标明明“首首次次病病程程记记录录”，然然后后另另起起一一行行注明书写日期和时间。注明书写日期和时间。n4.首首次次病病程程录录的的内内容容包包括括摘摘要要记记录录、病病例例特特点点、诊断及诊断依据、主要鉴别诊断、诊疗计划等。诊断及诊断依据、主要鉴别诊断、诊疗计划等。上级医师查房记录上级医师查房记录n1.患患者者入入院院48小小时时内内要要有有主主治治以以上上医医师师查查房房记记录录，内内容容包包括括查查房房医医师师的的姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、对对病病史史和和体体征征的的补补充充、诊诊断断及及依依据据、鉴鉴别别诊断和诊疗计划等。诊断和诊疗计划等。n2.对对疑疑难难、危危重重抢抢救救病病例例，科科主主任任或或具具有有副副主主任及以上医师应任及以上医师应加强加强查房。查房。n3.书书写写上上级级医医师师查查房房记记录录时时，应应在在记记录录日日期期和和时间后注明哪一级医师查房。时间后注明哪一级医师查房。n4.上级医师的查房记录必须由上级医师的查房记录必须由查房医师本人查房医师本人审审阅签名阅签名 日常病程记录日常病程记录n1.日日常常病病程程记记录录是是指指对对患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗过过程程的的经经常常性、连续性记录。性、连续性记录。n2.由由经经治治医医师师书书写写，也也可可以以由由非非执执业业医医师师书书写写，但但必必须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。n3.书书写写日日常常病病程程记记录录时时，首首先先标标明明记记录录日日期期和和时时间间，另起一行另起一行记录具体内容。记录具体内容。n4.4.对病危患者应当根据病情变化对病危患者应当根据病情变化随时随时书写病程记录，书写病程记录，对病情对病情稳定稳定的患者，至少的患者，至少3天天记录一次病程记录。对病记录一次病程记录。对病情情稳定的慢性病或恢复期稳定的慢性病或恢复期患者，至少患者，至少5天天记录一次病程记录一次病程记录。记录。抢救记录抢救记录 n1.抢救记录抢救记录不另列专页不另列专页，紧接病程记录书写。，紧接病程记录书写。n2.抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。姓名及专业技术职务等。n3.因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后应在抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并注明抢，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。n4.抢救记录由抢救记录由经治医师经治医师书写，上级医师可以根书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。据情况补充、修改、审签。特殊诊疗记录特殊诊疗记录n1.1.特特殊殊诊诊疗疗记记录录是是指指经经治治医医师师书书写写的的反反映映特特殊殊诊诊疗疗（如如胸胸穿穿、骨骨穿穿等等）时时患患者者情情况况、诊诊疗疗经经过过及及处处理理情情况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。n2.2.特特殊殊诊诊疗疗记记录录书书写写时时不不需需另另列列专专页页，首首先先注注明明书书写写记记录录日日期期和和时时间间，同同行行适适中中位位置置标标明明特特殊殊诊诊疗疗项项目目名名称。称。n3.3.特特殊殊诊诊疗疗记记录录由由实实施施医医师师书书写写，特特殊殊情情况况下下可可由由第第一一助助手手书书写写，但但第第一一助助手手书书写写的的记记录录应应由由实实施施医医师师审审签。签。n4.4.特殊诊疗记录特殊诊疗记录内容内容包括患者一般情况、诊疗目的、包括患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等 会诊申请及会诊记录会诊申请及会诊记录1.会会诊诊申申请请由由经经治治医医师师书书写写，住住院院总总或或主主治治以以上上医医师师审审签签。院院外外会会诊诊需需经经科科主主任任审审签签报报医医务务科科（处处）审审批批。紧紧急急会会诊诊应应在在申申请请单单右右上上角角标标明明“急急”字样或电话通知会诊。字样或电话通知会诊。n2.单单科科或或单单人人的的会会诊诊记记录录由由会会诊诊医医师师将将会会诊诊意意见直接见直接书写在会诊单上书写在会诊单上。n3.普普通通会会诊诊应应在在48小小时时内内完完成成，急急会会诊诊应应以以最最快快的的速速度度赶赶到到并并及及时时会会诊诊。会会诊诊医医师师暂暂不不能能决决定定的的问问题题，应应请请示示本本科科上上级级医医师师或或带带回回科科室室讨讨论。论。会会诊诊单单姓名姓名科室科室床号床号日期日期住院号住院号 会诊科：会诊科：医师：医师：简要病史：简要病史：会诊目的：会诊目的：科别：科别：申请者申请者会诊意见：会诊意见：诊医师诊医师日期日期病例讨论记录n病病例例讨讨论论记记录录包包括括疑疑难难危危重重病病例例讨讨论论记记录录、手手术术前前病病例讨论记录、死亡病例讨论记录。例讨论记录、死亡病例讨论记录。n1病病例例讨讨论论记记录录是是指指由由科科主主任任或或具具有有副副主主任任医医师师以以上上专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格的的医医师师主主持持、召召集集有有关关医医务务人人员员对诊疗的病例进行讨论的记录。对诊疗的病例进行讨论的记录。n2记记录录内内容容包包括括讨讨论论时时间间、地地点点、主主持持人人、记记录录人人及及参参加加人人员员姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、与与会会者者发发言言摘摘要要及及讨讨论论总结性意见等。总结性意见等。n3讨讨论论记记录录的的详详细细内内容容应应记记录录在在科科室室专专备备的的病病例例讨讨论论记记录录本本中中，同同时时整整理理讨讨论论的的结结论论性性内内容容简简要要记记录录在在病病程程录录中中，记记录录时时不不另另立立专专页页，并并在在记记录录的的时时间间同同行行后后方方适中位置适中位置标明标明“病例讨论记录病例讨论记录”。n4记录者签名，记录者签名，主持人修改、补充并审签。主持人修改、补充并审签。病情阶段小结记录病情阶段小结记录n1.病病情情阶阶段段小小结结是是指指患患者者住住院院时时间间较较长长，由由经经治医师治医师每月每月所作的病情及诊疗情况的小结。所作的病情及诊疗情况的小结。n2.阶阶段段小小结结紧紧接接病病程程记记录录，不不另另立立专专项项，在在横横行适中位置行适中位置标明标明“阶段小结阶段小结”。n3.阶阶段段小小结结的的内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、入入院院日日期期、小小结结日日期期、入入院院诊诊断断、目目前前诊诊断断、主主诉诉、入入院院情情况况、诊诊治治经经过过、目目前前情情况况、诊诊疗疗计划、医师签名等。计划、医师签名等。n4.交（接）班记录、转科记录、病例讨论记录交（接）班记录、转科记录、病例讨论记录可可代替代替阶段小结。阶段小结。交（接）班记录交（接）班记录n 1.交交（接接）班班记记录录是是指指患患者者的的经经治治医医师师发发生生变变更更，交交班班医医师师和和接接班班医医师师分分别别对对患患者者病病情情及及诊诊疗疗情情况况进进行行简简要总结的记录。要总结的记录。n2.交交班班记记录录应应当当在在交交班班前前由由交交班班医医师师书书写写完完成成，接接班班记记录录应应当当由由接接班班医医师师于于接接班班后后24小小时时内内完完成成。对对入入院院5天天的的病病例例可可不不书书写写“交交班班记记录录”，但但应应书书写写一一次次详详细细的的病病程程记记录录，接接班班医医师师应应在在接接班班后后24小小时时内内书书写写较较详详细的病程记录。细的病程记录。n3.交交班班记记录录紧紧接接病病程程记记录录书书写写，接接班班记记录录紧紧接接交交班班记记录录，不不另另立立专专页页，但但需需在在横横行行适适中中位位置置标标明明“交交班班记记录录”或或“接班记录接班记录”字样。字样。n4.交交（接接）班班记记录录的的内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、入入院院日日期期、交交班班或或接接班班日日期期、入入院院诊诊断断、目目前前诊诊断断、主主诉诉、入入院院情情况况、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、交交班班注注意意事事项或接班诊疗计划、医师签名等。项或接班诊疗计划、医师签名等。转出（入）记录转出（入）记录n1.患者需要转科时，经转入科会诊并患者需要转科时，经转入科会诊并同意同意接收后转科。接收后转科。n2.转转出出记记录录由由转转出出科科室室医医师师在在患患者者转转出出科科室室前前书书写写完完成成（紧紧急急情情况况除除外外）；转转入入记记录录由由转转入入科科室室医医师师于于患患者转入后者转入后24小时内小时内完成。完成。n3.转转出出（入入）记记录录不不另另设设专专页页，仅仅需需在在横横行行适适中中位位置置标明标明“转出记录转出记录”或或“转入记录转入记录”字样。字样。n4.转转出出（入入）记记录录包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、入入院院日日期期、转转出出（入入）日日期期、入入院院诊诊断断、目目前前诊诊断断、主主诉诉、入入院院情情况况、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、转转科科目目的的及及注注意意事事项或转入诊疗计划、医师签名等。项或转入诊疗计划、医师签名等。n5.转出（入）记录须转出（入）记录须主治医师主治医师以上人员以上人员审签或书写审签或书写。n6.转转入入科科如如修修正正原原诊诊断断或或增增加加新新诊诊断断，不不须须在在入入院院记记录录上上修修改改，只只在在转转入入记记录录、出出院院（死死亡亡）记记录录、病病案案首页上书写即可。首页上书写即可。术前小结术前小结n1.经经治治医医师师应应分分别别完完成成“术术前前小小结结”专专用用单单及及紧紧接接病病程程记记录录的的“术术前前小小结结”书书写写任任务务；病病程程记记录录中中的的“术术前前小小结结”不不另另立立专专页页，需需在在记记录录时间同行后适中位置标明时间同行后适中位置标明“术前小结术前小结”。n2.术术前前小小结结内内容容包包括括：简简要要病病情情、术术前前诊诊断断及及依依据据、手手术术指指征征、拟拟施施手手术术名名称称和和方方式式、麻麻醉醉的的选选择择、术术前前准准备备情情况况（病病人人的的准准备备、手手术术医医师师安安排排及及特特殊殊器器械械的的准准备备）、病病人人对对手手术术耐耐受受能能力力的的估估计计、对对术术中中术术后后可可能能出出现现问问题题的的估估计计以及防止这些问题的措施等。以及防止这些问题的措施等。n3术前小结必须由术前小结必须由主治主治以上医师审签或书写。以上医师审签或书写。手术记录手术记录n1.手术记录应当在术后手术记录应当在术后24小时小时内完成。内完成。n2.手手术术记记录录由由手手术术者者或或第第一一助助手手书书写写，但但第第一一助助手手书书写写的手术记录的手术记录必须必须由手术者签名。由手术者签名。n3.手手术术记记录录内内容容（1）包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科室室、床床号号、住住院院号号、手手术术日日期期、手手术术时时间间、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、手手术术名名称称、手手术术医医师师及及护护士士、麻麻醉醉方方法法以以及及麻麻醉醉医医师师等等基基本本项项目目及及手手术术经经过过等等。（2）如如有有体体内内植植入入物物应应注注明明植植入入物物的的名名称称、型型号号、厂厂家家，并并把把生生产产合合格格证证粘粘贴贴在在手手术术记记录录上上。（3）术术毕毕敷敷料料及及器器械械的的清清点点情情况况；送送检检化化验验、培培养养、病病理理标标本本的的名名称称及及病病理理标标本本的的肉肉眼所见情况等。眼所见情况等。麻醉记录麻醉记录n麻麻醉醉记记录录包包括括麻麻醉醉前前记记录录、麻麻醉醉过过程程中中记记录录、手手术术完完毕毕时记录和麻醉后随访记录。时记录和麻醉后随访记录。n局部麻醉局部麻醉：除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。：除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。n麻麻醉醉前前记记录录：主主要要包包括括患患者者的的简简要要病病史史及及体体格格检检查查，有有关关检检查查结结果果，拟拟施施行行的的麻麻醉醉方方法法；麻麻醉醉中中及及麻麻醉醉后后可可能能发生的问题及对策。发生的问题及对策。n麻麻醉醉过过程程中中记记录录：主主要要包包括括麻麻醉醉的的操操作作过过程程、对对病病人人的的监测及处理情况监测及处理情况。n手手术术完完毕毕时时记记录录：主主要要包包括括患患者者的的输输液液、输输血血总总量量，麻麻醉醉用用药药总总量量及及麻麻醉醉效效果果评评价价，术术毕毕时时患患者者意意识识、反反射射及及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。n麻麻醉醉后后随随访访记记录录：麻麻醉醉后后对对患患者者进进行行随随访访应应达达到到72小小时时，麻麻醉醉并并发发症症及及处处理理情情况况应应分分别别记记录录在在麻麻醉醉记记录录单单和和病病历历的的病病程程记记录录中中，72小小时时内内完完成成麻麻醉醉后后随随访访记记录录和和麻麻醉醉总总结（麻醉科存档）。结（麻醉科存档）。术后病程记录术后病程记录n 1.术术后后病病程程记记录录在在记记录录时时间间同同行行后后适适中中位位置置标标明明“术术后病程记录后病程记录”。n2.术术后后首首次次病病程程记记录录由由手手术术者者或或第第一一助助手手于于手手术术后后即即时时书书写写。术术后后3天天应应每每日日书书写写病病程程记记录录，由由经经治治医医师师书书写，写，主治以上医师主治以上医师补充、修改、审签。补充、修改、审签。n3.术术后后首首次次病病程程记记录录内内容容应应包包括括手手术术时时间间、术术中中诊诊断断、麻麻醉醉方方式式、手手术术简简要要经经过过、术术后后处处理理措措施施、术术后后应应当当特特别别注注意意观观察察的的事事项项等等；术术后后3天天病病程程录录内内容容包包括括术术后后患患者者的的主主诉诉、病病情情变变化化情情况况、体体检检及及辅辅助助检检查查结结果果、处理措施及应特别注意观察的事项等。处理措施及应特别注意观察的事项等。出院记录出院记录n1.出出院院记记录录另另立立专专页页，由由经经治治医医师师在在患患者者出出院院时时完完成成，主主治治医医师师以以上上人人员员审审签签，一一式式二二份份，一一份份纳纳入入住住院院病病历历存存档档，另另一一份份交交病病人人保保管管供供复诊备查。复诊备查。n2.出出院院记记录录内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、入入院院日日期期、出出院院日日期期、入入院院诊诊断断、出出院院诊诊断断、入入院院情情况况、诊诊疗疗经经过过（包包括括手手术术方方式式、主主要要药药物物使使用用情情况况、特特殊殊检检查查治治疗疗等等）、出出院院情情况况、出院医嘱及注意事项、医师签名等。出院医嘱及注意事项、医师签名等。n3.患患者者出出院院时时的的简简要要情情况况、治治疗疗结结果果、出出院院医医嘱嘱等等有有关关情情况况应应在在出出院院当当天天的的病病程程记记录录中中作作必必要的记录。要的记录。死亡记录死亡记录n 1.死死亡亡记记录录是是指指经经治治医医师师对对死死亡亡患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗和和抢救经过的记录，应在患者死亡后抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内小时内完成。完成。n2.死死亡亡记记录录另另立立专专页页，在在横横行行适适中中位位置置标标明明“死死亡亡（出院）（出院）记录记录”。n3.死死亡亡记记录录由由经经治治医医师师书书写写，主主治治医医师师以以上上人人员员修修改改、补充、审签。补充、审签。n4.死死亡亡记记录录内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、入入院院时时间间、死死亡亡时时间间、入入院院诊诊断断、死死亡亡诊诊断断、入入院院情情况况、诊诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）等。疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）等。n5.死亡患者的死亡患者的门诊病历门诊病历应附在住院病历后一并存档。应附在住院病历后一并存档。医院感染调查记录医院感染调查记录n 1.入院入院24小时小时内，经治医师应填写医院感染调查表。内，经治医师应填写医院感染调查表。n2.如如有有易易感感因因素素或或侵侵袭袭性性操操作作应应及及时时打打勾勾。发发生生医医院院感感染染者者，应应注注明明感感染染部部位位、日日期期、并并及及时时做做细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验，并并将将送送检检日日期期、检检验验结结果果及及药药敏敏试试验验结结果果填填在在表表上上；此此外外，经经治治医医师师应应在在病病程程记记录录中中如如实实记记录感染的发生情况、治疗措施和治疗结果等。录感染的发生情况、治疗措施和治疗结果等。n3.手手术术患患者者术术后后24小小时时内内填填写写手手术术时时间间、名名称称、部部位位、主刀医生、切口类型、麻醉类型、是否急诊手术。主刀医生、切口类型、麻醉类型、是否急诊手术。n4.气气管管切切开开、介介入入术术、静静脉脉切切开开、清清宫宫术术、会会阴阴切切开开、胸胸腔腔闭闭式式引引流流切切口口等等仅仅在在“侵侵袭袭性性操操作作”其其他他栏栏目目中中填写，不必填写在手术栏目。填写，不必填写在手术栏目。n5.患者出院时经治医师应及时患者出院时经治医师应及时完成完成剩余相关栏目填写。剩余相关栏目填写。n7.产产科科如如系系分分娩娩者者，应应同同时时填填写写新新生生儿儿医医院院感感染染调调查查表，方法同上。表，方法同上。常用检查申请、报告单书写要求常用检查申请、报告单书写要求n常用申请单书写要求常用申请单书写要求.n常用报告单书写要求常用报告单书写要求.n常用报告单常用报告单粘贴方法粘贴方法.常用申请单书写要求常用申请单书写要求（1）申申请请单单由由经经治治医医师师按按规规定定逐逐项项填填写写，严严禁禁涂改涂改.n（2）相相关关检检查查申申请请单单应应简简明明扼扼要要书书写写病病历历摘摘要要，包包括括重重要要体体征征、诊诊疗疗经经过过、相相关关检检查查结结果果及临床初步诊断。及临床初步诊断。n（3）急急危危重重患患者者检检查查应应在在申申请请单单右右上上角角标标明明“急急”字字样样或或盖盖相相应应的的印印章章，必必要要时时经经治治医医师师应陪同检查。应陪同检查。n（4）申申请请项项目目，可可用用“”在在项项目目的的序序号号上上表表示示；若若院院内内联联网网时时，申申请请单单所所用用的的名名称称应应与与网络中所用的名称一致。网络中所用的名称一致。常用常用报告单粘贴方法粘贴方法n1.检检验验报报告告单单依依报报告告日日期期先先后后叠叠瓦瓦氏氏横横贴贴在在“检检验验报报告告粘粘贴贴单单”上上，每每单单退退下下0.51.0cm，注注意意上上下下列列齐齐，后后一一张张盖盖前前一一张张，露露出出“医院检验报告单医院检验报告单”字样。字样。n2.心心电电图图、X线线、超超声声波波等等检检查查报报告告单单，应应贴贴在在“其其他他检检查查报报告告粘粘贴贴单单”上上，贴贴法法同同检检验验报报告告单单。其其他他与与病病历历纸纸等等大大的的检检查查报报告告单单，依依报报告日期置于告日期置于“其他检查报告粘贴单其他检查报告粘贴单”之前。之前。检验申请单、报告单n（1）申请单由）申请单由经治医师经治医师逐项填写，骨髓涂片逐项填写，骨髓涂片细胞分类检查还应简明书写病历摘要，相关检细胞分类检查还应简明书写病历摘要，相关检查结果，临床诊断，标本采集部位及送检目的。查结果，临床诊断，标本采集部位及送检目的。n（2）送检标本上联号应与申请单上联号）送检标本上联号应与申请单上联号一致一致。n(3)检验项目应注明检验项目应注明检测方法检测方法，如尿化学，如尿化学11联联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，方法、荧光定量法等，并注明正常值参考范围。并注明正常值参考范围。n（4）同标本检验两次以上，应注明复查次数。）同标本检验两次以上，应注明复查次数。n（5）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。断意见或建议，有条件的可配典型图片。病历书写规范病历书写规范n概述概述n病历书写的基本原则病历书写的基本原则n各种记录书写、修改的基本要求各种记录书写、修改的基本要求n病历中容易存在的问题病历中容易存在的问题