病历书写要点课件

病案书写培训班病案书写培训班病案书写培训班病历书写要点病历书写要点病历书写要点不能涂改不能涂改/伪造伪造/拷贝病历拷贝病历病历中摹仿或替病历中摹仿或替他人签名他人签名缺少病历记录缺少病历记录（页码不连续）（页码不连续）造成病案不完整造成病案不完整基本要求基本要求1.1.指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹等方法掩盖或去除原来的字迹2.2.编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误病历并出现明显错误1.1.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名务人员签名2.2.各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项历的完整，中间不得缺页、少项不能涂改/伪造/拷贝病历基本要求1.指用刀刮、橡皮膏粘贴或在拷贝错误拷贝错误-患者尚未手术患者尚未手术拷贝拷贝-患者年龄错误患者年龄错误拷贝错误-患者尚未手术拷贝-患者年龄错误首页首页主要诊断选择主要诊断选择药物过敏药物过敏医院感染医院感染1.1.指病案首页中出院诊断第一项指病案首页中出院诊断第一项“主主要诊断要诊断”2.”2.主要诊断的选择原则是患者住主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病患者有药物过敏史，应在首页患者有药物过敏史，应在首页“药物过敏药物过敏”一栏中填写过敏药物的具体名称一栏中填写过敏药物的具体名称患者在住院期间出现医院感染，应上报医患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页院感染卡，并在首页医院感染名称医院感染名称一一栏中将医院感染名称准确填写栏中将医院感染名称准确填写首页主要诊断选择1.指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断根本死亡原因根本死亡原因 其他项目其他项目 血型书写错误血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误血型一栏中，不得有误首页首页根本死亡原因住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在病案首页出院情况不正确病案首页出院情况不正确出院诊断太笼统，出情时况未填写出院诊断太笼统，出情时况未填写病案首页出院情况不正确出院诊断太笼统，出情时况未填写病案首页其它诊断中未填写手术并发症病案首页其它诊断中未填写手术并发症病案首页其它诊断中未填写手术并发症病案首页手术操作名称填写不准确病案首页手术操作名称填写不准确病案首页手术操作名称填写不准确入院记录入院记录由实习医师或试用期医师书由实习医师或试用期医师书写的病历无本医疗机构注册写的病历无本医疗机构注册的医务人员签名的医务人员签名 1.1.入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病现病 史、既往史、个人史、家族史，体格史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查检查、辅助检查(指患者入院前作的检查指患者入院前作的检查)及及初步诊断和书写医师签字等初步诊断和书写医师签字等2.2.须在患者入院须在患者入院2424小时内由住院医师完成小时内由住院医师完成入院记录应由住院医师书写，大专入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录院医师书写入院记录入院记录入院记录入院记录由实习医师或试用期医师书写的病历无本医疗机构注册的医入院记录入院记录主诉主诉/现病史现病史/体格体格检查检查/专科检查专科检查主诉与现病史主诉与现病史1.1.主诉是指促使患者就诊的主要症状主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持及持续时间。是入院记录中重要的项目，不得有遗漏续时间。是入院记录中重要的项目，不得有遗漏2.2.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，是入院记方面的详细情况，应当按时间顺序书写，是入院记录中不可缺少的项目录中不可缺少的项目3.3.体格检查是入院记录中不可缺少的项目，应当按体格检查是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写照系统循序进行书写4.4.专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾符合，避免前后矛盾指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致描述的症状、体征及时间等内容不一致入院记录主诉/现病史/体格检查/专科检查1.主诉是指促使患者询问病史不认真询问病史不认真主诉中未删除模版提示内容主诉中未删除模版提示内容询问病史不认真主诉中未删除模版提示内容入院记录入院记录现病史描述现病史描述既往史既往史/家族史家族史/个人史个人史1 1、对患者本次发现诱因、病情演变过程、主要症状、对患者本次发现诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确特点叙述不清、不准确2 2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚3 3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料4 4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况其他疾病情况5 5、病史简单者描述不具体、病史复杂记录欠条理性、病史简单者描述不具体、病史复杂记录欠条理性、主线不清主线不清既往史既往史/家族史家族史/个人史这三大病史依次记录，个人史这三大病史依次记录，不得缺少中任何一项不得缺少中任何一项入院记录现病史描述1、对患者本次发现诱因、病情演变过程、主要入院记录入院记录体格检查记录体格检查记录初步诊断初步诊断体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征漏或臆造体征初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文翻译的疾病名称可以使用外文正式中文翻译的疾病名称可以使用外文辅助检查辅助检查最后诊断最后诊断患者家属或患者本人患者家属或患者本人4848小时内的确认签名小时内的确认签名入院记录体格检查记录体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般病程记录病程记录时限要求书写病程记录内容时限要求书写病程记录内容1.首次病程记录须在患者入院后首次病程记录须在患者入院后8小时内完成小时内完成2.患者入院患者入院48小时内须有主治医师小时内须有主治医师(或主治医师以上的医师或主治医师以上的医师)首次查房记录首次查房记录3.患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录，转入科室医师于患者转入该科室后成转科记录，转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录小时内完成转入记录4.交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后(即交班后即交班后)24小时内完小时内完成成5.手术记录应当在手术后手术记录应当在手术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名一助手书写时，应有手术者签名6.6.手术者于患者术后手术者于患者术后1 1天天(或至少或至少3 3天内天内)应查看患者，应查看患者，3 3天内应有上级医师查天内应有上级医师查房记录房记录病程记录时限要求书写病程记录内容1.首次病程记录须在患者入院病程记录病程记录未按时限要求书写病程记录内容未按时限要求书写病程记录内容7.因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时小时内据实补记，并加以注明内据实补记，并加以注明8.患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况一总结。每患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况一总结。每月应有一次病情小结月应有一次病情小结9.转科记录及交接班记录可代替阶段小结转科记录及交接班记录可代替阶段小结10.危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程11.11.病情稳定者病情稳定者3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录12.12.一周内完成三级医师查房记录一周内完成三级医师查房记录病程记录未按时限要求书写病程记录内容7.因抢救危重患者，未能首次病程记录首次病程记录三级医师查房三级医师查房病情变化时病情变化时重要的治疗重要的治疗诊断依据、鉴别诊断诊疗计划应逐项记录，不得缺诊断依据、鉴别诊断诊疗计划应逐项记录，不得缺少三项中任何一项少三项中任何一项上级医师查房记录应反映出上级医师对现病史有无上级医师查房记录应反映出上级医师对现病史有无补充、查体有无新发现、鉴别诊断是否准确和诊疗补充、查体有无新发现、鉴别诊断是否准确和诊疗计划是否恰当的意见计划是否恰当的意见病程记录中应记录具体变化情况、病情变化的原因病程记录中应记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施和结果及采取相应措施和结果对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中应描述对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中应描述或记录简单，体现治疗的意义或记录简单，体现治疗的意义病程记录病程记录首次病程记录诊断依据、鉴别诊断诊疗计划应逐项记录，不得缺少三未结合病情展开拟诊讨论未结合病情展开拟诊讨论缺申请会诊医师签名缺申请会诊医师签名未结合病情展开拟诊讨论缺申请会诊医师签名治疗（手术或用药）或检查治疗（手术或用药）或检查1.治疗不当：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于治疗不当：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等2.检查不当：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查检查不当：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等或阳性结果未及时复查而延误病情等等对异常检查的结果无分析、判断、处理的记录对异常检查的结果无分析、判断、处理的记录病程记录病程记录治疗（手术或用药）或检查病程记录疑难或危重病例疑难或危重病例抢救记录抢救记录术前讨论记录术前讨论记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主须有科主任或主(副主副主)任医师的查房记录，或任医师的查房记录，或由科主任或主由科主任或主(副主副主)任医师主持的疑难任医师主持的疑难(危重危重)病例讨论记录病例讨论记录须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见须记录抢救、治疗意见手术前需在上级医师主持下进行术前讨论手术前需在上级医师主持下进行术前讨论病程记录病程记录疑难或危重病例对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科麻醉记录麻醉记录手术记录手术记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用麻醉记录单记录录，使用麻醉记录单记录一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录以不写麻醉记录由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另面书写当另面书写病程记录病程记录麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用麻醉术前小结术前小结术前手术者查看术前手术者查看病人的病程记录病人的病程记录麻醉前、后的麻醉前、后的 记录记录经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等方式、拟施麻醉方式及注意事项等术者应在患者手术前术者应在患者手术前(未实施麻醉前未实施麻醉前)查看病人，注查看病人，注意病人一般情况、精神状态，确认病变部位、手术意病人一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等方式和术前、术中注意事项等麻醉师应在患者手术前查看病人，检查病人一般情麻醉师应在患者手术前查看病人，检查病人一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等须详细记录方式及术前、术中注意事项等须详细记录病程记录病程记录手术适应症、禁忌症把握手术适应症、禁忌症把握术前小结经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情手术记录手术记录术后首次病程记录术后首次病程记录术后术后3 3天内上级医师或天内上级医师或术者查房记录术者查房记录1.手术记录应该是手术者书写；特殊情况手术记录应该是手术者书写；特殊情况一助书写术者签字；详细描述术中所见一助书写术者签字；详细描述术中所见2.手术过程、切除组织及送检组织、术中手术过程、切除组织及送检组织、术中处理记录清楚处理记录清楚参加手术的医师在患者术后即完成的病程参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写记录，应另页书写手术者于患者术后手术者于患者术后1天天(或至少或至少3天内天内)应查应查看患者，看患者，3天内应有上级医师查房记录天内应有上级医师查房记录病程记录病程记录手术记录1.手术记录应该是手术者书写；特殊情况一助书写术者签手术记录手术记录-侧别错误侧别错误病变部位记录错误病变部位记录错误手术记录-侧别错误病变部位记录错误自动出院或放弃治疗自动出院或放弃治疗出院前一天上级医师出院前一天上级医师同意出院记录同意出院记录 产科新生儿出院记录产科新生儿出院记录患者因某些原因要求出院或放弃抢救及治患者因某些原因要求出院或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字，患者本人无行为能力者可由其本人签字，患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字直系亲属为代理人签字患者出院前一天须有上级医师同意出院的患者出院前一天须有上级医师同意出院的病程记录，应记录患者出院时的症状、体病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项征、重要的辅助检查结果及出院注意事项产科病历必须有新生儿出院记录，并有新产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意性别填写准确无误生儿脚印。注意性别填写准确无误病程记录病程记录自动出院或放弃治疗患者因某些原因要求出院或放弃抢救及治疗必须出院出院(死亡死亡)记录记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等出院医嘱、医师签名等死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演重点记录病情演变、抢救经过变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分时间应当具体到分出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后的总结，应在患者出院后24小时内完成。其中诊疗小时内完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容经过是出院记录的重要内容病程记录病程记录出院(死亡)记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情死亡抢救记录死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救时，应将临终治疗情如患者或家属放弃抢救时，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字意见详细记录，并要求患者或家属签字病程记录病程记录死亡记录死亡记录1.死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合单及体温单记录的死亡时间相吻合2.死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因死亡原因死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家所有的有创检查和治疗都应该签署知情同意书所有的有创检查和治疗都应该签署知情同意书一些检查、治疗也需要填写知情同意书一些检查、治疗也需要填写知情同意书1.有一定危险性，可有产生不良后果的检查和治疗有一定危险性，可有产生不良后果的检查和治疗2.由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗后果和危险的检查和治疗3.临床试验性检查和治疗临床试验性检查和治疗4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗知情同意书知情同意书所有的有创检查和治疗都应该签署知情同意书知情同意书知情同意书患者知情同意书患者/家属及医师签字家属及医师签字1.特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书者本人签署同意书2.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字3.患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字法签署同意书的，由其关系人签字4.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字知情同意书知情同意书知情同意书患者/家属及医师签字知情同意书新开展的手术及大型手术新开展的手术及大型手术 经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施或授权的上级医师签名确认后，方可实施知情同意书知情同意书知情同意书填写、告知项目知情同意书填写、告知项目知情同意书代签名或无尸体解剖签字书（死亡病案）知情同意书代签名或无尸体解剖签字书（死亡病案）新开展的手术及大型手术知情同意书知情同意书填写、告知项目对诊断、治疗有重对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报要价值的辅助检查报告告 检查报告单与医嘱检查报告单与医嘱或病程记录的一致性或病程记录的一致性辅助检查辅助检查住院期间所做的一切检查报告单均应住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容与病程按时间顺序分类粘贴，其内容与病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏疗有价值的检验报告不可遗漏应根据医嘱进行各项检查，并在当天应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。患者的检查报告单与医方法及结果。患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合嘱、病程记录必须符合对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告辅助检查住院期间所做的一会诊记录会诊记录 有的病案中无会诊记录有的病案中无会诊记录 会诊记录单填写不全会诊记录单填写不全出院医嘱出院医嘱 患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体的地点应在出院医嘱中交出院后注意事项应详细、具体的地点应在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。医代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。医嘱内容与实际手术有不符现象嘱内容与实际手术有不符现象会诊记录会诊记录 医嘱医嘱会诊记录会诊记录 医嘱谢谢！