病历书写的管理和法律问题培训课件

病病历书历书写的管理和法写的管理和法律律问题问题序序 言言 在医疗事故争议的处理过程中，特别是在医在医疗事故争议的处理过程中，特别是在医疗损害赔偿的民事诉讼中疗损害赔偿的民事诉讼中,病历作为承担举证责病历作为承担举证责任以来而受到医患双方及社会各界的广泛关注。任以来而受到医患双方及社会各界的广泛关注。沿袭了多年的传统病历书写要求不断经受新形势、沿袭了多年的传统病历书写要求不断经受新形势、新情况的冲击和挑战。怎样使病历书写适应当前新情况的冲击和挑战。怎样使病历书写适应当前的需要，是我们面临的新课题。的需要，是我们面临的新课题。2病历书写的管理和法律问题 湖北省湖北省医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范（20022002年版年版）经过五年的临床实践使全省在病历书写的规范）经过五年的临床实践使全省在病历书写的规范化、格式化方面趋于统一。化、格式化方面趋于统一。湖北省湖北省医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范（20082008年版）年版）调整了部分内容，修正了使用说明，增加了知情调整了部分内容，修正了使用说明，增加了知情同意、处方格式、专科病历、医疗相关记录等格同意、处方格式、专科病历、医疗相关记录等格式与说明。式与说明。3病历书写的管理和法律问题一、概述一、概述二、条例对病历书写管理要求二、条例对病历书写管理要求三、病历书写管理的基本规定三、病历书写管理的基本规定四、民事诉讼中举证责任对病历书写的要求四、民事诉讼中举证责任对病历书写的要求 4病历书写的管理和法律问题一、概述一、概述v病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。和，包括门（急）诊病历和住院病历。v病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。成医疗活动记录的行为。5病历书写的管理和法律问题病历的档案作用病历的档案作用v医务人员诊疗活动的工作记录医务人员诊疗活动的工作记录v患者疾病转归的档案患者疾病转归的档案v直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平v为医院管理提供宝贵信息为医院管理提供宝贵信息v为医教研提供基础资料为医教研提供基础资料6病历书写的管理和法律问题病历的证据作用病历的证据作用v病情发展的原始记录病情发展的原始记录v医疗事故技术鉴定的重要证据医疗事故技术鉴定的重要证据v医疗人身伤害民事诉讼的原始证据医疗人身伤害民事诉讼的原始证据v医疗费用支付及赔偿的重要依据医疗费用支付及赔偿的重要依据v提出疾病诊断书和病情证明的重要依据提出疾病诊断书和病情证明的重要依据v在押犯人保外就医的参考依据在押犯人保外就医的参考依据v工伤认定及职业病诊断的重要依据工伤认定及职业病诊断的重要依据7病历书写的管理和法律问题病历质量问题病历质量问题v入院记录由实习大夫书写入院记录由实习大夫书写;v存在住院医师替代护士长、主治医师和主任医师存在住院医师替代护士长、主治医师和主任医师签字的情况签字的情况;v实习大夫书写的大量病程记录无上级医师审核修实习大夫书写的大量病程记录无上级医师审核修改并签名改并签名;v病程记录没有医师签名，主治医师查房只盖一个病程记录没有医师签名，主治医师查房只盖一个戳，有的医学术语应用不规范戳，有的医学术语应用不规范;v有的病历只有有的病历只有“初诊初诊”，没有，没有“确诊确诊”及及“补充补充诊断诊断”；v出院已一周以上的出院病历，病案首页空白未填出院已一周以上的出院病历，病案首页空白未填写写;8病历书写的管理和法律问题v个别病房疑难病例讨论记录内容过于简单个别病房疑难病例讨论记录内容过于简单;v死亡病例讨论内容也过于简单死亡病例讨论内容也过于简单,没有进行讨论没有进行讨论;v病历里无手术病人的术前小结和术前讨论病历里无手术病人的术前小结和术前讨论;v对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析合病情进行分析;v手术病人的病历中没有手术护理记录，没有护理手术病人的病历中没有手术护理记录，没有护理记录（病历中有护理病历）记录（病历中有护理病历）;v病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采用了会诊意见没有体现用了会诊意见没有体现;v病历格式不规范，有的医院病历格式印刷不规范，病历格式不规范，有的医院病历格式印刷不规范，还有的医院病历中各部分位置不正确还有的医院病历中各部分位置不正确;9病历书写的管理和法律问题v书写表达不准确，语言不精炼书写表达不准确，语言不精炼;v用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前谈话等）谈话等）;v病历有刀刮痕迹；病历有刀刮痕迹；v装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并存）；存）；v电子病历签名不及时或未签名，医嘱录入与执行不统电子病历签名不及时或未签名，医嘱录入与执行不统一；一；v电子病历的表格不统一，部分电子病历未作到手写、电子病历的表格不统一，部分电子病历未作到手写、印章双签。印章双签。v病案管理不到位病案管理不到位,医院病历内容发生重大缺失，部分病医院病历内容发生重大缺失，部分病历资料没有列入病案中历资料没有列入病案中;10病历书写的管理和法律问题总的归纳为总的归纳为:v前后矛盾，出入很大；前后矛盾，出入很大；v任意修改或涂改；任意修改或涂改；v事故发生后补记或加记；事故发生后补记或加记；v删改或伪造；补写遗失病历。删改或伪造；补写遗失病历。v填写项目不全填写项目不全 ；v诊断填写不准确，不严密或遗漏；诊断填写不准确，不严密或遗漏；v病历资料收集不实；病历资料收集不实；v病历书写不一致病历书写不一致;v病历描述不准确病历描述不准确 ；v病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等 。11病历书写的管理和法律问题“问题病历问题病历”的负作用的负作用v法院不作为采信证据法院不作为采信证据官司败诉官司败诉v患者怀疑病历作假患者怀疑病历作假医疗事故争议医疗事故争议v社会不相信医生社会不相信医生有损医院形象有损医院形象12病历书写的管理和法律问题二、二、条例对病历书写管理要求条例对病历书写管理要求条例中与病历书写有关的条款主要有：条例中与病历书写有关的条款主要有：第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。第第九九条条 严严禁禁涂涂改改、伪伪造造、隐隐匿匿、销销毁毁或或抢抢夺夺病病历历资料。资料。13病历书写的管理和法律问题 第第十十条条 患患者者有有权权复复印印其其门门诊诊病病历历、住住院院志志、体体温温单单、医医嘱嘱单单、化化验验单单（检检验验报报告告）、医医学学影影像像检检查查资资料料、特特殊殊检检查查同同意意书书、手手术术同同意意书书、手手术术及及麻麻醉醉记记录录单单、病病理理资资料料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 第第十十一一条条 在在医医疗疗活活动动中中，医医疗疗机机构构及及其其医医务务人人员员应应当当将将患患者者的的病病情情、医医疗疗措措施施、医医疗疗风风险险等等如如实实告告知知患患者者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。第第十十六六条条 发发生生医医疗疗事事故故争争议议时时，死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录、疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录、上上级级医医师师查查房房记记录录、会会诊诊意意见见、病病程程记记录录应应当当在在医医患患双双方方在在场场的的情情况况下下封封存存和和启启封封。封封存存的的病病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。历资料可以是复印件，由医疗机构保管。14病历书写的管理和法律问题 第第五五十十六六条条 医医疗疗机机构构违违反反本本条条例例的的规规定定，有有下下列列情情形形之之一一的的，有有卫卫生生行行政政部部门门责责令令改改正正；情情节节严严重重的的，对对负负有有责责任任的的主主管管人人员员和和其其他他责责任任人人员员依依法法给给予予行行政政处处分分或或者者纪律处分。纪律处分。(一一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的 (二二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的料服务的 (三三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的管病历资料的 (四四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的未在规定时间内补记抢救工作病历内容的 (五五)未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的物的15病历书写的管理和法律问题 第第五五十十八八条条 医医疗疗机机构构或或者者其其他他有有关关机机构构违违反反本本条条例例的的规规定定，有有下下列列情情形形之之一一的的，由由卫卫生生行行政政部部门门责责令令改改正正，给给予予警警告告；对对负负有有责责任任的的主主管管人人员员和和其其他他直直接接责责任任人人员员依依法法给给予予行行政政处处分分或或者者纪纪律律处处分分；情情节节严严重重的的，由由原原发发证证部部门门吊吊销销其执业证书或者资格证书其执业证书或者资格证书(一一)承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的(二二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的16病历书写的管理和法律问题条例对病历书写要求条例对病历书写要求v明确规定医务人员必须按照卫生部有关规定认真书明确规定医务人员必须按照卫生部有关规定认真书写病历写病历v进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用v划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围v规定医务人员在病历书写中所负的法律责任规定医务人员在病历书写中所负的法律责任17病历书写的管理和法律问题三、病历书写管理的基本规定三、病历书写管理的基本规定（一）法规及规范性文件（一）法规及规范性文件v国务院医疗事故处理条例（国务院第国务院医疗事故处理条例（国务院第351351号令）号令）v卫生部病历书写基本规范（试行）卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发（卫医发20021902002190号）号）v卫生部医疗机构病历管理规定卫生部医疗机构病历管理规定 （卫医发（卫医发20021932002193号）号）v卫生部住院病案首页卫生部住院病案首页 （卫医发（卫医发20012862001286号）号）v省卫生厅省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知关于加强医疗机构病历管理的通知 （鄂卫发（鄂卫发200855200855号）号）18病历书写的管理和法律问题（二）病历书写的一般要求（二）病历书写的一般要求v病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整v住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔v病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文v病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹19病历书写的管理和法律问题7 7、2424小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完成小时内完成;8 8、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后2424小时内完成小时内完成;9 9、日常病程记录的时限要求、日常病程记录的时限要求（1 1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少少1 1次，记录时间应当具体到分钟次，记录时间应当具体到分钟;（2 2）病重患者至少）病重患者至少2 2天记录一次病程记录；天记录一次病程记录；（3 3）对病情稳定的患者，至少）对病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录;（4 4）对病情稳定的慢性病患者，至少）对病情稳定的慢性病患者，至少5 5天一次病程记录天一次病程记录;1 10 0、主治医师首次查房记录应当于患者入院、主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成小时内完成;1 11 1、交班记录应当在交班前由交班医生完成、交班记录应当在交班前由交班医生完成;21病历书写的管理和法律问题1 12 2、接班记录应当由接班医师于接班后、接班记录应当由接班医师于接班后2424小时内完成小时内完成;1 13 3、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）（紧急情况除外）;1 14 4、转入记录由转入科室医师于患者转入后、转入记录由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成小时内完成;1 15 5、首次病程记录应当在患者入院、首次病程记录应当在患者入院8 8小时内完成小时内完成;1 16 6、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成;1 17 7、手术记录应当在术后、手术记录应当在术后2424小时内完成小时内完成;1818、出院记录应当在患者出院后、出院记录应当在患者出院后2424小时内完成小时内完成;1919、死亡记录应当在患者死亡后、死亡记录应当在患者死亡后2424小时内完成，记录死亡时小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟间应当具体到分钟;22病历书写的管理和法律问题（四）病历书写人员资格要求（四）病历书写人员资格要求1 1、病历书写应当由相应医务人员签名、病历书写应当由相应医务人员签名v实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名修改并签名v进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历2 2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持上专业技术任职资格的医师主持23病历书写的管理和法律问题（五）患者签名要求（五）患者签名要求v患者本人签署同意书患者本人签署同意书v法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）v由近亲属签字（患者因病无法签字）由近亲属签字（患者因病无法签字）v患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的）属的）v医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）24病历书写的管理和法律问题（六）病历管理要求（六）病历管理要求 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于医疗机构的门诊病历的保存期不得少于1515年；住院病历的保存期不得少于年；住院病历的保存期不得少于3030年。年。(由于由于重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完整保存的情况除外。整保存的情况除外。)医疗机构违反医疗机构违反医疗事故处理条例医疗事故处理条例的有的有关规定，不如实提供病历及相关材料或不配合关规定，不如实提供病历及相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故的责任。应当承担医疗事故的责任。25病历书写的管理和法律问题 不能复印或者复制的病历资料，包括组织不能复印或者复制的病历资料，包括组织穿刺活检涂片、手术病理切片、穿刺活检涂片、手术病理切片、X X光片等，确因光片等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者或其代理人办理借疾病诊断需要借阅的，由患者或其代理人办理借出手续后方可借阅，并在规定时间内归还。出手续后方可借阅，并在规定时间内归还。因为医疗事故争议需要调用的，需由司法因为医疗事故争议需要调用的，需由司法部门或医学鉴定机构按程序调用，患者及其代理部门或医学鉴定机构按程序调用，患者及其代理人不能借出。人不能借出。26病历书写的管理和法律问题四、民事诉讼中举证责任四、民事诉讼中举证责任 对病历书写的要求对病历书写的要求（一）举证责任（一）举证责任v是是指指民民事事诉诉讼讼当当事事人人对对自自己己提提出出的的主主张张，用用证证据据加加以以证证明明的责任的责任;v最最高高人人民民法法院院关关于于民民事事诉诉讼讼证证据据的的若若干干规规定定第第二二条条：当当事事人人对对自自己己提提出出的的诉诉讼讼请请求求所所依依据据的的事事实实或或者者反反驳驳对对方方诉诉讼讼请请求求所所依依据据的的事事实实有有责责任任提提供供证证据据加加以以证证明明,没没有有证证据据或或者者证证据据不不足足以以证证明明当当事事人人的的事事实实主主张张的的，由由负负有有举举证证责责任的当事人承担不利果后任的当事人承担不利果后v一一般般情情况况下下的的举举证证责责任任：谁谁主主张张谁谁举举证证，特特殊殊情情况况下下的的举举证责任倒置证责任倒置.27病历书写的管理和法律问题（二）举证责任倒置：（二）举证责任倒置：最高人民法院关于民事诉讼证据的若干最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第规定第四条第8 8款规定：因医疗行为引起的款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。证责任。这种负担举证责任的方式在民事证据学上称这种负担举证责任的方式在民事证据学上称之为之为“举证责任倒置举证责任倒置”。28病历书写的管理和法律问题对医疗侵权行为实行举证责任倒置有三层含义：对医疗侵权行为实行举证责任倒置有三层含义：一、患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼一、患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。证责任。二、举证责任是可以转移的，如果患者对损害赔偿请求权成二、举证责任是可以转移的，如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗方转立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗方转移。移。“医疗侵权医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的法律后果。移的法律后果。29病历书写的管理和法律问题三、确定证明责任转移的依据基于以下三点考虑：三、确定证明责任转移的依据基于以下三点考虑：（一）医生与患者的不平等地位决定应当由医疗机构承（一）医生与患者的不平等地位决定应当由医疗机构承担举证责任。担举证责任。（二）按照举证责任的实质分配标准，医疗机构是控制（二）按照举证责任的实质分配标准，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方，由其承担举证责任，证据源、距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。符合举证责任分配的实质标准。（三）对因果关系和医疗过失的认定，一般需要通过鉴（三）对因果关系和医疗过失的认定，一般需要通过鉴定才能认定，对医疗机构而言并没有过分加重其负担。定才能认定，对医疗机构而言并没有过分加重其负担。30病历书写的管理和法律问题（三）医疗机构拥有的证据：（三）医疗机构拥有的证据：v书证：病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭书证：病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭 证、收费单、处方等证、收费单、处方等v物证：一切医疗物品，如输液器、注射器、输液物证：一切医疗物品，如输液器、注射器、输液 袋、输血袋、药品、药品包装物品等；袋、输血袋、药品、药品包装物品等；v视听资料：放射影像学资料、视听资料：放射影像学资料、B B超图片、医学图片，超图片、医学图片，录音、录像等；录音、录像等；v证人证言，当事人陈述，有关人员的陈述等证人证言，当事人陈述，有关人员的陈述等v法律法规和规章：（法律法规和规章：（1 1）国家药典，（）国家药典，（2 2）诊疗、）诊疗、护理常规，（护理常规，（3 3）卫生法律、法规、规章，（）卫生法律、法规、规章，（4 4）医）医学教材，（学教材，（5 5）其他权威医学文献。）其他权威医学文献。31病历书写的管理和法律问题（四）医疗机构举证不能的情形：（四）医疗机构举证不能的情形：v医疗机构病案灭失，没有病历可以提供医疗机构病案灭失，没有病历可以提供v医疗机构提供的病历存在缺陷，被患方证医疗机构提供的病历存在缺陷，被患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，法庭明病历虚假，不能成为定案的根据，法庭不采信不采信;v病历记载不全，内容有误，无法证明医疗病历记载不全，内容有误，无法证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系行为与损害后果之间存在因果关系;v医疗机构确实存在过错，理所当然应该承医疗机构确实存在过错，理所当然应该承担责任担责任;32病历书写的管理和法律问题（五）医患双方举证责任的分担（五）医患双方举证责任的分担 待证事实待证事实举证责任承担者举证责任承担者（一般情况）（一般情况）使用原则使用原则当事人身份各自自行举证举证责任的一般规定（正置）存在医疗行为患方举证责任的一般规定（正置）不存在的医疗行为医方举证责任的一般规定（正置）医疗行为与损害后果之间没有因果关系医方举证责任倒置损害结果存在患方举证责任的一般规定（正置）损害结果不存在医方举证职责的一般规定（正置）损害结果的严重程度患方举证责任的一般规定（正置）医疗行为的无过错医方举证责任倒置患方存在的过错医方举证责任的一般规定（正置）否定对方的证据真实性对方当事人举证责任的一般规定（正置）33病历书写的管理和法律问题（六）如何应对（六）如何应对“举证倒置举证倒置”1 1、提高医务人员的法律意识，从法律角度认识病历，病历具、提高医务人员的法律意识，从法律角度认识病历，病历具有符合法律上规定的证据概念，在诉讼中具有的法律作用，有符合法律上规定的证据概念，在诉讼中具有的法律作用，同时病历又是维护医务人员权益的武器；同时病历又是维护医务人员权益的武器；2 2、严格执行各种规章制度，遵守操作规程，按照规章制度工、严格执行各种规章制度，遵守操作规程，按照规章制度工作；作；3 3、严格按规定认真书写病历，保证病历完整、真实、合法；、严格按规定认真书写病历，保证病历完整、真实、合法；4 4、加强病历质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；、加强病历质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；5 5、尊重患者的知情同意权，履行相关告知义务，并有文字记、尊重患者的知情同意权，履行相关告知义务，并有文字记载及患者签字同意；载及患者签字同意；34病历书写的管理和法律问题6 6、实验性诊疗护理措施，必须按程序报批并获得患者同意；、实验性诊疗护理措施，必须按程序报批并获得患者同意；7 7、患者死亡应动员家属申请尸检，以保存重要病理诊断证据，、患者死亡应动员家属申请尸检，以保存重要病理诊断证据，患者死因不清的一定要通知家属做解剖，不同意解剖的请家患者死因不清的一定要通知家属做解剖，不同意解剖的请家属签字，并告之承担后果。如家属拒绝签字，病历记录，并属签字，并告之承担后果。如家属拒绝签字，病历记录，并请第三人作证；请第三人作证；8 8、使用药品、器械、卫生材料等，应保存相关证据。使用的、使用药品、器械、卫生材料等，应保存相关证据。使用的医疗产品，一次性物品、血液、起搏器、人工关节、吻合器医疗产品，一次性物品、血液、起搏器、人工关节、吻合器等等，必须符合国家卫生部及药监局管理规定，有批准进口等等，必须符合国家卫生部及药监局管理规定，有批准进口手续。产品来源、去向、使用有登记。如果没有原件批文，手续。产品来源、去向、使用有登记。如果没有原件批文，厂家或公司要写保证书，承担一切法律后果；厂家或公司要写保证书，承担一切法律后果；9 9、各种检查报告保证其准确性，注意姓名性别的核对、病理、各种检查报告保证其准确性，注意姓名性别的核对、病理、CTCT、X X片、化验结果的真实性等等；片、化验结果的真实性等等；35病历书写的管理和法律问题1010、患者医疗费用清理应及时结算，发现有欠费及时发催款、患者医疗费用清理应及时结算，发现有欠费及时发催款通知书，并留取患者或家属签字受到收条，留取证据；通知书，并留取患者或家属签字受到收条，留取证据；1111、患者符合出院条件拒不出院，应将出院通知单发放其本、患者符合出院条件拒不出院，应将出院通知单发放其本人、家属或单位，并留取达到的签字，在病历中详细记录；人、家属或单位，并留取达到的签字，在病历中详细记录；1212、急诊抢救时设备记录要完全、急诊抢救时设备记录要完全 （1 1）急救车）急救车120120必须按规定配备设备抢救工具；必须按规定配备设备抢救工具；（2 2）对患者的现场抢救检查过程应当记录，当时没有记）对患者的现场抢救检查过程应当记录，当时没有记录的应在录的应在6 6小时内追记。小时内追记。1313、不要随意给患者出具证明、处方、诊断意见书等等，按、不要随意给患者出具证明、处方、诊断意见书等等，按医疗事故处理条例规定的内容给病人复印病历并加盖公章；医疗事故处理条例规定的内容给病人复印病历并加盖公章；1414、在与患者家属谈话解决纠纷可以使用录音机、重点场所、在与患者家属谈话解决纠纷可以使用录音机、重点场所可以配备摄像等等设备，方便留取证据，例如患者抢夺病可以配备摄像等等设备，方便留取证据，例如患者抢夺病历、打闹等等。历、打闹等等。36病历书写的管理和法律问题37病历书写的管理和法律问题