病历书写常见错误剖析--课件

病历书写常见错误剖析完整住院病历结构图完整住院病历结构图初步、修正诊断初步、修正诊断体格检查体格检查首次病程录首次病程录病程记录病程记录知情谈话知情谈话个人、家族史个人、家族史现病、既往史现病、既往史病史小结病史小结初步诊断初步诊断诊断依据诊断依据鉴鉴不不诊断诊断诊疗计划诊疗计划上级医师查房上级医师查房病情辅检记录病情辅检记录手术记录手术记录会诊记录会诊记录出院、死亡出院、死亡记录记录主主 诉诉主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的用简炼的文字文字,准确准确表达患疾病的特征，一般不超过表达患疾病的特征，一般不超过2020个个字。一个好的字。一个好的主诉主诉能够能够反映反映疾病本质，由主诉可疾病本质，由主诉可大体上大体上明白明白疾病疾病的诊断。的诊断。主诉包括主诉包括内容内容(略略)。如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛2 2天、提示肺炎天、提示肺炎诊断诊断;活动活动后心悸、后心悸、气促气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。主诉主诉尽管尽管文字文字不不多多,但但书写错误却比较书写错误却比较常见常见:主诉用体征主诉用体征 有有症状症状,部分部分主诉用病名主诉用病名 以次要症状为主诉以次要症状为主诉 主要症状描述笼统主要症状描述笼统 主诉无时限主诉无时限 主诉中主诉中症状症状与与时限时限均颠倒均颠倒 主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征 患者有明显患者有明显症状症状,主诉主诉不可不可”要求化疗入院要求化疗入院“主诉主诉:腹部肿块腹部肿块2 2个月。个月。现病史：患者自诉现病史：患者自诉,2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块、为隐痛性，同时扪及腹部肿块、.起病以来体重明显起病以来体重明显下降下降.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略)初步诊断：腹痛初步诊断：腹痛缘故缘故待查：肝癌？胃癌？待查：肝癌？胃癌？评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉主诉的内容一般以症状为主诉,个个不不患者确无症状，患者确无症状，仅有体征者才仅有体征者才能够能够以体征为主诉。例如以体征为主诉。例如:单纯甲状腺肿单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大大，无任何症状，可写为发现颈前肿大(或肿块或肿块)而入而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例1、主诉用体征2、有症状,部分主诉用病名主诉主诉:发现发现乙肝乙肝4 4年年,呕血呕血，黑便，黑便3 3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为医，诊断为“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，给予护，给予护肝肝(药药名名不详不详)等等治疗，症治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3 3天前无明显诱天前无明显诱因出现黑便、因出现黑便、呕血、呕血、.(.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期肝炎后肝硬化（失代偿期）;病毒性肝炎，病毒性肝炎，乙型。乙型。评析评析从从现现病病史史中中可可见见,患患者者4 4年年前前有有乏乏力力、纳纳差差等等症症状状，故故主主诉诉不不应应该该用用“发发现现”乙乙肝肝4 4年年，应应该该直直截截了了当当用用症症状状。故故本本例例主主诉诉应应该该是是乏乏力力、纳纳差差4 4年年，呕呕血血，黑黑便便3 3天天。本本例例入入院院诊诊断断主主次次排排列列也也错错误误，应该是基本应该是基本疾病疾病(肝硬化肝硬化)在先在先，并发症（出血）在后。，并发症（出血）在后。错误示例错误示例3、以次要症状为主诉主诉主诉:腹胀、纳差腹胀、纳差2020天。天。(现病史略现病史略)既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2 2年年,活动后心悸、气促活动后心悸、气促1 1年。年。体格检查：、体格检查：、.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音与与3 3级收缩期吹级收缩期吹风样杂音风样杂音.初步诊断初步诊断:风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全。评析评析 主诉指患者就诊的主要主诉指患者就诊的主要症状症状,但但并非患者首先并非患者首先诉诉讲讲的的症状。临症状。临床医师在全面收集病史、体格床医师在全面收集病史、体格检查检查与与复习复习有关实验室资料后有关实验室资料后，能够能够作出作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应状。本例主诉应为为:关节关节疼痛疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年，腹胀年，腹胀2020天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例错误示例错误示例4、主要症状描述笼统主诉主诉:全身全身抽搐抽搐2020年年,右侧右侧肢体乏力肢体乏力1 1个月。个月。现病史：患者现病史：患者2020年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-21-2分分钟，可自行缓解，每月发作钟，可自行缓解，每月发作2-32-3次。患者次。患者1 1个月前出现右侧肢体乏个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，力，抽搐频繁发作，3-53-5天天1 1次、次、.初步诊断初步诊断:脑胶质瘤脑胶质瘤;继发性癫狂。继发性癫狂。评析评析从现病史从现病史可知可知,患者患者2020年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“抽搐抽搐2020年年”给予的给予的印象印象好像好像是是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以以“反复发作反复发作”或或“间歇间歇”一词，以表明其频度。一词，以表明其频度。错误示例错误示例主诉主诉:全身全身抽搐发作抽搐发作3 3次。次。现病史：患者现病史：患者2 2年前突发抽搐、年前突发抽搐、呕吐呕吐,神志不清神志不清，诊断为枕大池蛛，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，症状缓解腹腔分流术后，症状缓解出院、出院、.1 1年年8 8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院后痊愈出院.2.2天前再次抽搐天前再次抽搐3 3次次.初步诊断初步诊断:脑室脑室-腹腔分流术后腹腔分流术后;脑积水。脑积水。5、主诉无时限评析评析 主诉包括主要症状主诉包括主要症状与与时限时限,本例无时限，仅写本例无时限，仅写3 3次，不当。一定要次，不当。一定要有时限，必要时有时限，必要时能够能够在一定时限内写明发作次数，如写为在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇间歇(或或阵发阵发)抽搐抽搐2 2天天”，甚或写为，甚或写为“间歇抽搐间歇抽搐2 2天天3 3次次”（此处（此处3 3次有画蛇次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已本例现病史已2 2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为:反反复抽搐复抽搐2 2年，发作年，发作2 2天。另外天。另外“痊愈出院痊愈出院”不当，因为此前均因脑积不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈痊愈”不合逻辑。不合逻辑。主诉主诉:心心前区剧痛前区剧痛5 5小时小时,伴伴胸闷、胸闷、气促气促4 4天。天。现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天天前开始胸闷、气促，活动后前开始胸闷、气促，活动后加加剧、剧、.5 5小时前，突然出现心小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷冷.(.(体格体格检查、门诊资料检查、门诊资料略略)初步诊断：初步诊断：冠心病（心肌梗冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能右室心肌梗死，心功能IIIIII级，级，心律失常（二度房室传导阻滞心律失常（二度房室传导阻滞）;肺部感染。肺部感染。错误示例错误示例6、主诉中症状与时限均颠倒评析评析书写病历书写病历时时,主诉中主诉中假如假如有有2 2个或个或2 2个以上的时限，应从最长时限写起，最个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重后为最短时限，而不是以症状的轻重区区不不先后先后。也就是也就是讲讲，不可把症状重者排不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛性上腹隐痛5 5年，近年，近4 4天呕吐咖啡色液天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后后;又又如，一患者，头痛、头昏如，一患者，头痛、头昏3 3年，突起年，突起高热、咳嗽高热、咳嗽2 2天，应天，应3 3年者在前，年者在前，2 2天者天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5 5小时，后者小时，后者“伴胸闷、气促伴胸闷、气促4 4天天”，“伴伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅前者仅5 5小时，伴随症状何以有小时，伴随症状何以有4 4天？天？本例主诉应本例主诉应为为:胸胸闷、气促闷、气促4 4天，心前区天，心前区剧痛剧痛5 5小时。小时。主诉主诉:因因颅咽管瘤术后颅咽管瘤术后6 6个个月月,加重加重1 1天入院。天入院。现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈愈出院、出院、.术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷而昏迷.(.(体格体格检查、门诊资料检查、门诊资料略略)初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。错误示例错误示例7、主诉既无症状又无体征评析评析患者第一次入院主诉患者第一次入院主诉是是:头痛头痛4 4年年,加重加重1010天。住院天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛可写为：头痛4 4年半，昏迷年半，昏迷1 1周。周。“痊愈出院痊愈出院”也属也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近错误，因为术后至今仍经常头痛，近1 1周昏迷，周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。主诉主诉:发现发现急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病1 1年年余余,要求要求化疗入院。化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病细胞性白血病L2L2型、型、.病情缓解出院病情缓解出院.近近1 1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热，体温38-39C38-39C，四四肢肢与与胸部胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：体格检查：T38.8CT38.8C，R20R20次次/分分,P120,P120次次/分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发育正常发育正常,营养中等营养中等,自动体位自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大口腔粘膜散在溃疡多处，大者者2cmx1.5cm.2cmx1.5cm.初步诊断：急性淋巴细胞性白血病初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。错误示例错误示例8 8、患者、患者有明显有明显症状症状,主诉主诉不可不可“要求化疗入院要求化疗入院”评析评析由现病史由现病史可知可知,患者患者1 1年前有发热、贫血等症状入院，年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次诊断为急性白血病，本次1 1周来有发热、出血、贫血的周来有发热、出血、贫血的症症状状与与体征体征，不应写，不应写“要求化疗要求化疗”入院。只有在患者无任何入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病化疗入院。本患者患白血病1 1年余，经过住院治疗，病情年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解有一段相当长的缓解期期(无无症状症状期期)，近近1 1周再出现症状。周再出现症状。因此，主诉可书写因此，主诉可书写为为:发现发现白血病白血病1 1年，发热、全身出血年，发热、全身出血点点1 1周周。假如假如1 1年多以来，症状持续不断，无无症状期，年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病亦不可书写为发现白血病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。现病史 是是病病史史中中的的主主体体部部分分,它它记记述述疾疾病病从从起起病病就就诊诊时时，疾疾病病的的发发生生、发发展展及及其其变变化化经经过过及及诊诊治治情情况况。包包括括八八个个内内容容，可可写写成成一一个个自自然然段段，或或把一般情况另写一个自然段。把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。主诉中有主诉中有“胸闷、气促胸闷、气促”,现现病史中未描述病史中未描述“尿量减少尿量减少200-300ml”200-300ml”，但无时限，但无时限 现病史中病情发展、诊治经过简单现病史中病情发展、诊治经过简单 入院前重要治疗药物记录不详入院前重要治疗药物记录不详 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 主诉、现病史多处错误主诉、现病史多处错误常见错误常见错误1 1、主诉中有主诉中有“胸闷、气促胸闷、气促”,现现病史中未描述病史中未描述错误示例错误示例主诉主诉:胸胸闷、闷、气促气促,反复反复水肿水肿5 5个月。个月。现病史：患者现病史：患者2 2月月2525日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗治疗1 1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“心肌缺血心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地当地治疗治疗(用药不详用药不详)效果效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动主动脉瓣关闭不全、脉瓣关闭不全、.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（门诊资料（6 6月月2 2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。闭不全。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IVIV级。级。评析评析详细描述主诉中的详细描述主诉中的症状症状,是是书写现病史的最重要内容之一，本例主书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录记录与与描述描述。其其缘故缘故不外乎不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。主诉主诉:双双侧腰痛侧腰痛5 5年年余余,加重加重伴少尿伴少尿1010天。天。现病史：患者自诉现病史：患者自诉5 5年前年前无明显诱因，出现双侧腰无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉无尿频、尿急、尿痛及肉眼眼血尿、血尿、.近近1010天来症天来症状状加重，伴有加重，伴有尿量减少尿量减少,约约200-300ml,200-300ml,伴乏力、恶伴乏力、恶心、食欲不振心、食欲不振.(.(体格体格检检查、门诊资料查、门诊资料略略)初步诊断：初步诊断：双肾多发性双肾多发性结石并双结石并双肾积水肾积水;肾功肾功能衰竭。能衰竭。2 2、“尿量减少尿量减少200-300ml200-300ml”,但但无时限无时限错误示例错误示例评析评析本例患者有本例患者有肾功能衰竭肾功能衰竭,诊断诊断依据之一为尿量减少依据之一为尿量减少1010天，但在天，但在病史中仅记录尿量病史中仅记录尿量200-360ml200-360ml，未记录时限。未记录时限。尿量尿量与与时限时限紧密紧密相相关关，若为，若为1212小时小时200-300ml200-300ml，则，则不可谓之少尿，经查首次病程记不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃录及入院后病程记录，乃2424小时小时尿量尿量200-300ml200-300ml，故，故“尿量减少尿量减少”成立。记录某些成立。记录某些数量数量(尿尿、痰、痰、出血量出血量等等)应有应有时限，否则无法时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。判断其正常、异常和异常的程度。3 3、现、现病史中病情发展、诊治经过简单病史中病情发展、诊治经过简单错误示例错误示例主诉主诉:头头、颈、背部疼痛、颈、背部疼痛1 1个个月月,加剧加剧1 1周。周。现病史：患者现病史：患者1 1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射、放射、.入院诊断入院诊断:颈颈5 5、6 6椎间盘脱出症。椎间盘脱出症。评析评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不不估计估计被被医师看见，其性医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，质、放射更不能查知。书写病历时，要要幸免幸免使用使用类似词语。类似词语。错误示例错误示例错误示例错误示例:主诉:心前区剧痛,伴心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，马上送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理、.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、不啡.体检检查：T36C，P110次/分，R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级;肺部感染。4 4、入院、入院前重要治疗药物记录不详前重要治疗药物记录不详评析评析本例为急性心肌梗死患者,入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。关于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向(皮肤瘀斑)，经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方:低分子肝素0、4ml皮下注射，马上，每天2次。现病史应如实记录。评析主诉主诉:呕血呕血、黑便、黑便1 1天。天。现病史：患者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4 4时许无明显时许无明显诱因诱因,突然突然出现呕血，为暗红色，含出现呕血，为暗红色，含血块，量约血块，量约500ml500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1 1次，约次，约100ml100ml，昨上、下午各大便，昨上、下午各大便1 1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600ml600ml、.既往史既往史:患者于患者于3 3个月个月前，因前，因右上腹疼痛右上腹疼痛2 2个月第一次住入我院个月第一次住入我院,经剖腹经剖腹探查并活检探查并活检,病理检查病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行行50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断入院诊断:上消化道大出血上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。错误示例错误示例本本例例基基础础疾疾病病为为十十二二指指肠肠癌癌,此此次次上上消消化化道道出出血血为为其其并并发发症症，其其病病史史应应该该从从右右上上腹腹痛痛开开始始，而而不不应应从从上上消消化化道道出出血血开开始始。故故本本例例主主诉诉宜宜为为:右右上上腹腹痛痛5 5个个月月，呕呕血血、黑黑便便1 1天天。现现病病史史由由5 5个个月月前前右右上上腹腹开开始始(上上述述既既往往史史部部分分移移入入现现病病史史)。其其次次，入入院院诊诊断断宜宜基基本本疾疾病病在在先先，并并发发症症在在后后，即即：十十二二指指肠肠癌癌，腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移，并并上上消消化化道道出出血血。或或书书写写为为：十十二二指指肠肠癌癌并腹腔、肝脏并腹腔、肝脏转移转移;上上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。5 5、不、不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史主诉主诉:因因发现非霍奇金淋巴瘤发现非霍奇金淋巴瘤8 8个月、腹胀个月、腹胀4 4天第七次入院。天第七次入院。现病史：患者于现病史：患者于8 8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XXXX医院剖腹医院剖腹探查探查,确诊确诊为为非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(B(B细胞型，无裂细胞细胞型，无裂细胞型型)，于于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日日在我院第一次入院，予以在我院第一次入院，予以CHOPCHOP方案一疗程，症状减轻出院方案一疗程，症状减轻出院、.(.(第六次第六次)出院出院后，一般后，一般情况逐渐变差情况逐渐变差,精神欠佳精神欠佳,四肢软四肢软,乏力乏力,腹胀腹胀,呼吸困难呼吸困难,要求化疗第七次入院。要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例错误示例6 6、主诉、主诉、现病史多处错误、现病史多处错误本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。现病史开始为腹胀、现病史开始为腹胀、腹痛腹痛,经经诊断、治疗后症状减轻出院，此后诊断、治疗后症状减轻出院，此后5 5次住院均为次住院均为“疗效欠佳疗效欠佳出院出院”，或，或“自觉症状好转出院自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用作主诉，可用“腹胀腹胀8 8个月个月”描述描述;“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；“于于20002000年年2121日日”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？“于于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院日在我院第一次入院”，“入院入院”一词不妥，应是住院，入院为一词不妥，应是住院，入院为某日某日(或或某日、时、某日、时、分分)，此处为期间，应该用此处为期间，应该用“住院住院”一词；一词；主诉中有主诉中有“腹胀腹胀4 4天天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述；“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗化疗不不？否，否，一定是综合治疗，故一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。包括患者过去的健康状况与疾病情况,按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。既往史既往史中多项缺陷2、用药史记录过简,导致入院误诊本例缺陷有:既往所患疾病如诊断肯定者,可写病名，然而应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号;过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除依然全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1、既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷错误示例主诉:右小腿烫伤10天。(现病史略)既往史：15年前行胃切除术,10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。初步诊断：右小腿烫伤三度10%;脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评析本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致，但关于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。依照入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，假如深入询问用药史，对药物性肝炎至少可不能肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时，能够提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的缘故时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2、用药史记录过简、用药史记录过简,导致入院误诊导致入院误诊 评评 析析错误示例主诉:腹泻、乏力2周,双下肢水肿1周。(现病史略)既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：AST149、0u/L，ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状;长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。是是临临床床医医师师的的基基本本功功之之一一,关关于于阳阳性性体体征征应应详详细细记记录录，对对于于重重要阴性体征，亦应记录。要阴性体征，亦应记录。体格检查意识障碍书写错误意识障碍书写错误皮肤巩膜黄皮肤巩膜黄染染,不是不是“黄疸黄疸”腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾体征与症状矛盾错误示例错误示例1、意识障碍书写错误主诉主诉:反复咳嗽反复咳嗽1010年年,气促气促3 3年，双下肢水肿年，双下肢水肿2 2周。周。(病史略病史略)体格检查：体格检查：T37T37、8 8，P104P104次次/分分,R22,R22次次/分分,BP130/78mmHg,BP130/78mmHg,发发育良好育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清营养中等，慢性重病容，意识不清.(.(门诊资料略门诊资料略)初步诊断：初步诊断：支气管肺炎支气管肺炎;慢性支气管炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性弥漫性阻塞性肺气肿；肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病本例为慢性肺源性心脏病患者患者,神志神志有改变，而描述为有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、意识模糊、昏睡、昏迷昏迷(又又可分为轻度昏迷、中度可分为轻度昏迷、中度昏迷昏迷与与深度昏迷深度昏迷)，高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清神志不清”、“神志糊涂神志糊涂”、“意识不清意识不清”等类似词语。等类似词语。错误示例错误示例2、皮肤巩膜黄染,不是“黄疸”主诉主诉:右右上腹痛上腹痛1010天天,皮肤皮肤巩膜黄疸巩膜黄疸1 1周。周。现病史：患者近现病史：患者近1010天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1 1周来周来皮肤皮肤与与巩膜巩膜逐渐变逐渐变黄、黄、.体格检查体格检查:.:.神清合作，发育好，神清合作，发育好，营养营养能够能够，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点.初步诊断初步诊断:胆石症，胆囊炎胆石症，胆囊炎。评析评析皮肤巩膜皮肤巩膜“黄染黄染”与与“黄疸黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变的颜色变黄黄,称为称为黄黄染染;后者后者专指血清胆红素浓度增高，专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见常见缘故缘故是是黄疸，它既是症状，又是体征黄疸，它既是症状，又是体征。然而然而，过量食用含有过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也也能够能够导致导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，脂肪堆积，这时这时尽管尽管皮肤皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者因此，患者诉诉讲讲皮肤皮肤变黄，变黄，或或(和和)临床临床医师行体格检查医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是能确定是黄疸黄疸依然依然假性假性黄疸。黄疸。错误示例错误示例3、腹部体征用词模棱两可主诉主诉:畏畏寒、发热寒、发热6 6天天,低血压低血压6 6小时。小时。现病史：患者现病史：患者6 6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C39C左右，腹隐痛，无左右，腹隐痛，无呕吐、呕吐、.体格检查体格检查:.:.腹腹软，未软，未见肠型及蠕动波见肠型及蠕动波,肝脾未扪及肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显.诊断：肾综合征型出血热。诊断：肾综合征型出血热。评析评析“压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显”一一词词,含义含义特别特别模糊，模糊，能够能够理解理解为无为无压痛压痛与与反跳痛反跳痛，也可以理解为轻度压痛和，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，幸免幸免使用使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来来讲讲，首先首先决定是决定是阳性阳性依然依然阴性阴性(有有或或无无)，估计估计和和必要时再加必要时再加以分度。以分度。错误示例错误示例4、体征与症状矛盾主诉主诉:突起意识障碍突起意识障碍2 2天。天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时现病史：患者前日上午打扫室内卫生时,突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便失禁、失禁、.体格检查体格检查:T37.3C:T37.3C，P110P110次次/分分,R30,R30次次/分分,BP180/120mmHg,BP180/120mmHg,发育正常发育正常,营养中等营养中等,急性急性重病容重病容,昏迷状态昏迷状态.眼球向各方运动协调眼球向各方运动协调,无复视无复视.(.(门诊资料略门诊资料略)初步诊断：初步诊断：脑出血脑出血(左基底核，破入脑室左基底核，破入脑室););原发性高血压原发性高血压IIIIII期。期。评析评析本例为脑出血急性期患者本例为脑出血急性期患者,主诉为意识障碍，主诉为意识障碍，体格检查体格检查“昏迷状态昏迷状态”，应该无法检查患者眼，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为经查阅首次病程记录为:无法检测眼球运动无法检测眼球运动与与复复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，体征与体征的一致性，保持真实，幸免幸免矛盾矛盾诊诊断断需需用用病病名名,不不可可用用症症状状或或体体征征代代替替。若若一一时时诊诊断断未未明明，可可书书写写某某症症状状(体体征征)缘缘故故（性性质质）待待查查，其其后后列列出出最最大大估估计计的的3 3个个诊诊断断病病名名。入入院院若若有有多多个个诊诊断断，应应每每一一诊诊断断列列为为一一行行，加加以以排排序序。诊诊断断排排列列原原则则（从从略略）。过过去去患患的的疾疾病病目目前前仍仍在在服服药药，有有相相应应症症状状体体征征及及辅辅检检依依据据可可作作为为次次要要诊诊断断。出出院院诊诊断断与与初初步步诊诊断断不不符符合合，出出院院时时应应写写修修正正诊诊断断。新新发发现现疾疾病病，出出院院时时应应写写补充诊断。补充诊断。初步(出院)诊断诊断排序把基本诊断排序把基本疾病疾病与与并发症并发症倒置倒置诊断表达矛盾诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症诊断中呼吸衰竭未分型诊断中呼吸衰竭未分型诊断诊断4 4、5 5无依据无依据常见错误诊断排序把基本疾病与并发症倒置主诉主诉:车祸后腹痛、神志不清车祸后腹痛、神志不清2 2小时。小时。(病史、体格检查、门诊资料略病史、体格检查、门诊资料略)初步、（入院）诊断：初步、（入院）诊断：失血性休克失血性休克;肝破裂；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨左胫、腓骨闭合性骨折；折；全身多处软组织损伤；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。肋骨骨折待排。错错误误示示例例评评 析析本例为车祸引起肝破裂、骨折、软本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处组织多处损伤损伤,同时同时有失血性休克。失血有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。发症、功能诊断在后，不可颠倒。诊断表达矛盾初步诊断初步诊断:上消化道出血上消化道出血缘故缘故待查：待查：肝硬化肝硬化(失代偿期失代偿期););消化道肿瘤；消化道肿瘤；消化性溃疡。消化性溃疡。错错误误示示例例上述诊断明显上述诊断明显矛盾矛盾,“缘故缘故待查待查”乃原因乃原因未明，但其后的未明，但其后的3 3个诊断全为肯定诊断。临个诊断全为肯定诊断。临床上床上，关于关于可疑可疑诊断应在病名后加问号诊断应在病名后加问号“？”，或加，或加“估计估计”2 2字。对可能性大者，可加字。对可能性大者，可加“可能性大可能性大”，对可能性较小者，可加，对可能性较小者，可加“待排待排除除”。如不加问号，又不加可能。如不加问号，又不加可能2 2字，则为字，则为肯定诊断。肯定诊断。故本诊断中的故本诊断中的3 3个病名之后应加问号或可能个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都。如上述三病诊断都肯定肯定(共存共存机会极机会极少少)，则不应写则不应写“上消化道出血原因待查上消化道出血原因待查”应取应取消。消。无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症主诉主诉:腹胀、纳差腹胀、纳差2020余天余天,皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染3 3天。天。(现病史略现病史略)既往史：于既往史：于1010年前发现糖尿病，年前发现糖尿病，3 3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）门诊资料：血糖门诊资料：血糖9 9、98mmol/L98mmol/L，尿素氮，尿素氮17.14mmol/L,17.14mmol/L,肌酐肌酐204.2mmol/L204.2mmol/L。初步诊断：初步诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症乙型病毒性肝炎，慢性重症;糖尿病肾病。糖尿病肾病。错错误误示示例例病史病史与与实验室实验室检查结果检查结果显示显示,糖尿病糖尿病的的诊断诊断能够能够成成立。立。然而然而，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。故本例诊断故本例诊断应为应为:乙型病毒性肝炎，慢性重乙型病毒性肝炎，慢性重症症;糖尿病，糖尿病肾病。糖尿病，糖尿病肾病。诊断中呼吸衰竭未分型主诉主诉:反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰3030年年,气促气促1 1年，神志不清年，神志不清1616小时。小时。(病史、体格检查略病史、体格检查略)门诊资料：血常规：门诊资料：血常规：WBC8WBC8、2X102X10/L/L，NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10/L/L。动脉血气分析：。动脉血气分析：PH7.213,PH7.213,PaCOPaCO 83.6mmHg,PaO83.6mmHg,PaO 29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.BB39.2mmol/L.初步诊断：初步诊断：先天性肺囊肿合并肺部感染先天性肺囊肿合并肺部感染;慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（失代偿期），心功能（失代偿期），心功能IVIV级，肺性脑病，呼吸衰竭。级，肺性脑病，呼吸衰竭。错错误误示示例例评析评析 呼吸衰竭为严重呼吸衰竭为严重疾病疾病,一般一般预后较差。临床预后较差。临床上上依照依照血气血气变化，变化，呼吸衰竭可分为呼吸衰竭可分为I I型、型、II II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭II II型。型。诊断4、5无依据评析评析糖尿病的诊断主要依靠症状、糖尿病的诊断主要依靠症状、病史病史与与实验室检查实验室检查,从从上述资上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据依据(如如有体征描有体征描述，或可述，或可诊断诊断)。错错误误示示例例主诉主诉:反复反复咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰,伴伴气促气促2020年年。现病史：患者现病史：患者2020年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气 促、促、.既往史既往史:患原发性高血压患原发性高血压1010年年.体格检查体格检查:T36.2:T36.2C C，P86P86次次/分分,R36,R36次次/分分,BP130/70mmHg,BP130/70mmHg,发育正常发育正常,营养中等营养中等,自动体位自动体位,神清合作神清合作,皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大浅表淋巴结不大,头颅头颅.四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。门诊资料：缺。门诊资料：缺。初步诊断：初步诊断：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性慢性肺源性心脏病肺源性心脏病;支气管肺炎；支气管肺炎；原发性高血压原发性高血压IIIIII期；期；2 2型糖尿型糖尿病；病；帕金森病。帕金森病。由接诊的经治医师在患者入院后由接诊的经治医师在患者入院后8 8小时内完成。小时内完成。内容内容:记录记录患者姓名、患者姓名、性性不不、年龄。年龄。高度概括病情高度概括病情特点特点,重点重点突出，不要重抄现病史突出，不要重抄现病史。能够能够写写一个自然段，一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。出。对上述资料作初步分析，提出对上述资料作初步分析，提出最最估计估计的的诊断，鉴别诊断诊断，鉴别诊断及其及其依照依照。除除外伤外伤(单纯性单纯性)、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断可免写鉴别诊断为证实为证实诊断诊断与与鉴别鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。作的诊疗计划。首次病程录 首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化患者患者,将将肝炎病史列为既往史肝炎病史列为既往史 鉴鉴不不诊断诊断仅有病名，无鉴别内容仅有病名，无鉴别内容 鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配 错误示例错误示例XXX,XXX,男性男性，7575岁，因胸闷、咳岁，因胸闷、咳嗽、咳痰嗽、咳痰2 2周入院。周入院。患者于患者于2 2周前周前“感冒感冒”后感胸闷，以后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行胸骨后为主，持续数分钟，可自行缓解，同时活动后气促，咳嗽，少缓解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性量黄色脓性痰、痰、.既往既往1010余年来间常咳嗽、咳痰，余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作每年发作4-54-5个月个月。(体格体格检查、门检查、门诊资料诊资料略略)初步初步诊断诊断:慢性支气管炎，弥慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心肺源性心脏病脏病;冠心病（心绞痛型，加心冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能律失常型），心功能IVIV级；级；肺部肺部感染。感染。评析评析本例入院第一诊断为慢性支本例入院第一诊断为慢性支气管炎气管炎,阻塞性肺气肿，肺源阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅患病时限仅2 2周，与诊断不周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉支气管炎开始，故有关主诉应为应为“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1010年，胸年，胸闷闷2 2周周”;现病史应从现病史应从1010年前写起。年前写起。肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化患者患者,将将肝炎病史列为既往史肝炎病史列为既往史错误示例错误示例XXXXXX男性、男性、4242岁、岁、呕血呕血,黑黑便便3 3天入院。天入院。患者无明显诱因患者无明显诱因3 3天前黑便天前黑便3 3次，次，量约量约1000g;1000g;呕血呕血3 3次，为咖啡次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总色液体，有鲜血及血凝块，总量约量约1000Ml1000Ml。既往有既往有“慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化”病史病史。(体体格格检查、门诊资料检查、门诊资料略略)初步初步诊断诊断:上消化道大出血，上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；食管胃底静脉曲张破裂；肝肝炎后肝硬化（失代偿期）。炎后肝硬化（失代偿期）。评析评析本患者的基本疾病是本患者的基本疾病是肝炎后肝硬肝炎后肝硬化化,上上消化道出血是肝硬化的并发症，消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其院者，只要基础疾病有一定症状，其现现病史病史与与主诉主诉均应从基础疾病书写起。均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰例如，患者反复咳嗽、咳痰3 3年，咯血年，咯血2 2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是其现病史应该是3 3年，而非年，而非2 2天。此外，天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，病在先，并发症在后，即即:肝炎后肝硬肝炎后肝硬化化;上上消化道大出血，食管胃底静脉曲消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血张破裂。由于上消化道出血的的缘故差缘故差不多不多明确明确是肝硬化的并发症，入院诊是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化、食管断也可书写为：肝炎后肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂合并上消化道大出胃底静脉曲张破裂合并上消化道大出血。血。鉴鉴不不诊断诊断仅有病仅有病名名,无无鉴别内容鉴别内容错误示例错误示例男性男性,22,22岁，因发热，发现全血细胞减少岁，因发热，发现全血细胞减少1 1个月入院个月入院。(病史病史、体检检查、体检检查略略)门诊门诊资料资料:血常规血常规：Hb96g/Hb96g/L L，WBC3WBC3、11X10X10/L,Pt6.5X10/L,Pt6.5X10/L;/L;骨髓细胞学骨髓细胞学检查：粒细胞减少。检查：粒细胞减少。初步诊断：全初步诊断：全血细胞减少血细胞减少缘故缘故待查待查：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？鉴鉴不不诊断诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1 1个月，体个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。评析评析本例第一疑诊为本例第一疑诊为恶性组织细胞病恶性组织细胞病,在鉴在鉴不不诊断诊断中描述了病情特征，提出中描述了病情特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同相同与与相异相异之之处，并提出其进一步检查措施。处，并提出其进一步检查措施。鉴鉴不不诊断诊断表达模糊表达模糊错误示例错误示例主诉主诉:持续性腹胀持续性腹胀,腹部腹部隐痛隐痛3 3个月，气促个月，气促1 1周。周。初步诊断：初步诊断：卵巢癌卵巢癌IVIV期期;多脏器功能衰竭；多脏器功能衰竭；肺部感染。肺部感染。鉴鉴不不诊断诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可