病历书写基本规范解读--课件

病历书写基本规范解读什么是病历 病历：医疗活动过程中形成的文字、符号、病历：医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历诊病历和住院病历 什么是病历书写 病历书写病历书写：医务人员医务人员通过问诊、查体、辅通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得医疗活动获得有有关关资料资料，并进行归纳、分析、整理，并进行归纳、分析、整理形成医疗活形成医疗活动记录动记录的行为的行为问诊、查体、问诊、查体、辅助检查辅助检查诊断诊断治疗、护理治疗、护理归纳归纳 总结总结病历病历病历的作用 1,医疗作用 2,教学作用 3,临床研究与临床流行病学研究作用 4,医院管理作用 病历的作用 5,历史作用 6,医疗付款凭据作用 7,医疗纠纷和医疗法律依据作用病历书写相关法律法规 1,侵权责任法2010.7.1 (最大意义在于明确了在医疗侵权中，适用过错责任原则)2,病历书写基本规范2010.3.1 3,医疗事故处理条例2002.9.1 病历书写相关法律法规 4,医疗机构病历管理规定2013.11.20 5,关于民事诉讼证据的若干规定2002.4.1 举证责任倒置:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任.(目前世界上绝大多数国家因医疗行为引起的侵权诉讼中，都适用“谁主张，谁举证”原则)北京理工大学法学院罗丽教授介绍说，德国、日本、英国、美国四个国家司法系统都遵循“谁主张、谁举证”6,执业医师法1999.5.1 7,电子病历基本规范2010.4.1合格病案的标准 1,符合国家法律法规符合国家法律法规 2,符合医院自身的要求符合医院自身的要求 3,满足医疗和病案管理的基本要求满足医疗和病案管理的基本要求 病历书写的基本原则 1,客观、真实客观、真实 2,准确、及时准确、及时 3,完整、规范完整、规范 4,严禁涂改、伪造严禁涂改、伪造 病历书写的基本要求 1,字迹清晰，蓝黑、碳素墨水 2,打印病历颜色 深黑，应符合病历保存的要求（患者最后一次出院日期计算，至少存30年）3,规定时限内打印，不允许拷贝，需手写签名病历书写的基本要求 1,文字:规范汉字，医学术语 2,数字、时间:阿拉伯数字，24小时制 如:2013-2-18 17：30病历书写的基本要求 3,诊断/手术名称:医药院校教材的名称为准 4,译名:以英汉医学词汇为准 5,药名:中文、英文或拉丁文书写病历书写的基本要求 1,修改原则修改原则：双线双线划在错字上，原记录清划在错字上，原记录清楚、可辨楚、可辨 2,注明修改时间，修改人签名注明修改时间，修改人签名 3,不得采用刮、粘、涂等方法不得采用刮、粘、涂等方法 4,每页修改超过三处应重抄每页修改超过三处应重抄病历书写的基本要求 1,上级医师:及时审阅修改下级医师的病历 2,修改用红色笔，注明修改日期，签全名 3,医务人员职称要以医院的正式聘任为准病历书写的基本要求 重要记录:主治或以上医师签名 包括:入院记录、首次病程、各类病例讨论和手术相关记录、上级医师查房记录、会诊申请单、转科（转院）记录、抢救记录、出院（死亡）记录等，其中首次病程（首次诊疗计划）须有副高或以上医师签名评审要求 4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。并在 病历中体现。病历书写的基本要求 1,实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员(未取得执未取得执业资格业资格):各项病历记录，须由在我院合法执业各项病历记录，须由在我院合法执业的医务人员审阅、修改并签名的医务人员审阅、修改并签名 2,无执业资格不得书写入院记录、首次病程无执业资格不得书写入院记录、首次病程病历书写的基本要求/知情同意书 1,手术或有创诊疗:需患者（家属)签字 2,不具备民事行为能力:法定代理人签字 3,抢救患者，患方无法及时签字:科室医师请示总值，签字并记录 4,注意：委托授权人签字须有授权委托书病历书写的基本要求/知情同意书 保护性医疗保护性医疗:情况告知近亲属并签名，及时情况告知近亲属并签名，及时记录，无近亲属由法定代理人或关系人签名记录，无近亲属由法定代理人或关系人签名 （肿瘤患者）（肿瘤患者）病历书写的基本要求/诊断 1,名称及顺序：准确规范、按主次顺序 （主要疾病-并发症-伴随疾病）2,内容：包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型与分期和并发症 格式要求：3 “初步诊断”记录在入院记录的右下方 4,“修正诊断”或“最后诊断”记录在入院记录的左下方病历书写的基本要求/辅助检查 1,排序：按检查类别、时间排列 2,类别：三大常规、其他实验室检查（生化、免疫、细菌等）、特殊检查 3,粘贴：叠瓦状粘贴 4,标识：顶端注明日期和检查项目名，异常结果用红笔标记 5,24小时内归入住院病历 6,医嘱与检查报告单一致，无遗漏住院病历内容 1,首页、出院记录、入院记录首页、出院记录、入院记录 2,病程记录、会诊记录病程记录、会诊记录 3,手术记录、手术同意书、麻醉同意书手术记录、手术同意书、麻醉同意书 4,特殊检查或治疗知情同意书特殊检查或治疗知情同意书 5,辅助检查报告、医学影像资料、病理资料辅助检查报告、医学影像资料、病理资料 6,医嘱单医嘱单 7,体温单体温单各项病历书写要求/入院记录 1,入院记录：入院后，通过入院记录：入院后，通过问诊、查体问诊、查体、辅助检查、辅助检查获得资料，并进行获得资料，并进行归纳分析归纳分析书写的记录书写的记录 2,24小时内完成，小时内完成，合法执业医师书写合法执业医师书写 3,上级医师上级医师48小时内审阅签名小时内审阅签名 4,实习医师不能书写入院记录实习医师不能书写入院记录入院记录内容 患者一般情况格式：姓名：出生地（写明省、市、县）：性别：职业：年龄：入院时间（急危重患者注明时 分）：民族：婚姻状况：记录时间：病史陈述者：病历书写的基本要求/主诉 主诉通常由两个要数组成，即:症状或体征和持续时间。特殊情况：1,症状或体征一过性出现：如“单次出现失神性抽搐一次，住院查因”，“7天前体检发现心脏杂音”。2,原有症状或体征经治疗后已消失，后续治疗需求：如“急性淋巴细胞白血病一年，入院第2次化疗”，“左股骨骨折内固定术后一年，取内固定物”。病历书写的基本要求/主诉 3,无症状或体征，医技检查发现异常：“7天前化验发现转氨酶升高”，“B超发现肝脏占位”。4,无症状或体征，也无医技检查发现异常、但有就医需求:“要求住院健康体检”，“要求住院做-手术”，“要求放置宫内节育器避孕”，“停经9月，要求入院待产”。病历书写的基本要求/主诉 1,医疗核心内容均围绕主诉展开，医疗记录也是围绕主诉书写，主诉是病历的“灵魂”，主诉的选择体现了医师的临床思维和“三基”知识的掌握，同时决定了病历的内涵和质量。2,“左侧阴囊肿大一年”，“右颈部肿块伴胀痛2月”，“反复咳嗽3天”，“发热、咳嗽、气促3天伴左侧腹股沟包块”，“高血压5天”，“糖尿病1年”，“十二指肠癌术后3月”，“咳、痰、喘3月”。入院记录内容 1,主诉:就诊时的主要症状（或体征）及持续时间，20字左右，能导出第一诊断 2,现病史:本次疾病发生、演变、诊疗全过程，按时间顺序书写：起病诱因发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊治经过及结果入院记录内容/四史齐备 与本次疾病虽无关、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史书写，另起一段 1,既往史 2,个人史 3,家族史 4,婚育史、月经史入院记录内容 1,体格检查：按照系统书写，与主诉、现病史、鉴别诊断有关的需充分描述，专科应根据需要记录专科特殊情况 2,辅助检查:指入院前相关的主要检查结果 3,外院检查:需写明医院名称、检查号与日期入院记录的特殊形式 患者入院不足24小时出院：书写24小时内入出院记录（三合一的记录）入院记录的特殊形式 1,患者入院不足患者入院不足24小时死亡：书写小时死亡：书写24小时内入院小时内入院死亡记录死亡记录 2,入院时已建立的入院记录、首次病程记录等均须入院时已建立的入院记录、首次病程记录等均须存档存档病程记录/本次住院详细诊疗过程 1,首次、日常病程记录 2,上级医师查房记录 3,疑难病例讨论记录 4,交(接)班记录、转科记录、阶段小结病程记录/本次住院详细诊疗过程 5,手术记录、抢救记录、有创诊疗操作记录 6,会诊记录 7,死亡病例讨论 8,病重（病危）患者护理记录等首次病程记录 1,合法执业医师书写 2,8小时内完成 3,内容：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划 4,未取得执业证（实习生和研究生）不得书写 5,副高及以上医师审阅并签名（首次诊疗计划）日常病程记录 1,日常病程日常病程:住院期间诊疗过程的经常性、连续住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录性记录（危急值报告危急值报告）2,标明记录时间，另起一行记录具体内容标明记录时间，另起一行记录具体内容 3,新入院新入院:连续记录连续记录3天天 4,出院前一天或当天应有上级医师同意出院的病出院前一天或当天应有上级医师同意出院的病程记录程记录日常病程记录 1,病危病危:根据病情随时记，每天至少根据病情随时记，每天至少1次，时间具次，时间具体到分钟体到分钟 2,病重病重:至少至少2天一次天一次 3,稳定稳定:至少至少3天一次天一次上级医师查房记录 上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗、措施疗效的分析及下一步诊疗意见 主治查房要求：1,患者入院48小时内完成 2,病危:至少每天一次 3,病重:至少每两天一次 4,稳定:至少每周两次上级医师查房记录 1,副高以上查房要求：副高以上查房要求：2,疑难、危重疑难、危重每周至少有两次每周至少有两次 3,稳定稳定每周至少一次每周至少一次 4,需有查房医师或陪同查房的同级医师签名需有查房医师或陪同查房的同级医师签名 5,注意：首次诊疗计划及其变更必须有副高及以注意：首次诊疗计划及其变更必须有副高及以上医师签名上医师签名疑难病例讨论记录 1,主持人主持人:科主任或副主任医师以上科主任或副主任医师以上 2,讨论依据讨论依据:确诊困难或疗效不确切病例确诊困难或疗效不确切病例 3,内容内容:日期、主持人、参加人姓名及职称、病情日期、主持人、参加人姓名及职称、病情简介、诊治难点、具体意见、主持人小结简介、诊治难点、具体意见、主持人小结交接班、转科记录 1,交（接）班记录:经治医师发生变更，24小时内完成 2,转科记录:患者住院期间转科，包括转出记录和转入记录，24小时内完成阶段小结 1,阶段小结:住院时间超过一个月，经治医师书写病情及诊疗情况总结 2,内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名 3,交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结抢救记录 1,抢救记录:病情危重，采取抢救时书写 2,抢救结束后6小时内据实补记 3,注明医务人员姓名及职称，必须有主治及以上医师主持抢救并审阅签名抢救记录 1,抢救医嘱、抢救记录内容一致 2,抢救时间具体到分钟 3,抢救后24小时内至少有一次病情评估记录有创诊疗操作记录 1,有创诊疗操作记录:各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录 2,操作完成后即刻书写（24小时内）3,内镜下的诊疗操作住院科室医生应简单记录病人检查前、后情况、做了什么检查操作，详见报告单报告单上可详细记录操作经过会诊记录（含会诊意见）1,常规（普通）会诊常规（普通）会诊:48小时内完成小时内完成 2,急会诊急会诊:10分钟内到场，即刻完成分钟内到场，即刻完成 3,院内会诊院内会诊:主治以上医师签名主治以上医师签名 4,院外会诊院外会诊:副主任以上医师签名副主任以上医师签名 5,集体会诊集体会诊:经治医书写，并另专页经治医书写，并另专页手术相关记录 1,术前讨论术前讨论:病情较重、手术难度较大、新开展病情较重、手术难度较大、新开展的手术；术前上级医师主持，对手术方式、术中可能的手术；术前上级医师主持，对手术方式、术中可能出现的问题及应对措施作讨论出现的问题及应对措施作讨论 2,术前小结术前小结:手术前，经治医师对患者病情所作手术前，经治医师对患者病情所作的总结（另页书写）的总结（另页书写）手术相关记录 1,麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录:麻醉实施前，麻醉医师对麻醉实施前，麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录患者拟施麻醉进行风险评估的记录 2,麻醉记录麻醉记录:麻醉医师书写的麻醉经过及处理措麻醉医师书写的麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写施的记录，应另页书写 3,麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录:麻醉实施后，麻醉医师对麻醉实施后，麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录手术相关记录 1,手术记录手术记录:手术者书写，记录手术一般情况、手术者书写，记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等，可画图帮助，另页书手术经过、术中发现及处理等，可画图帮助，另页书写写 2,术后术后24小时内术者完成小时内术者完成，特殊情况下由第一，特殊情况下由第一助手书写，手术者（主刀）应签名助手书写，手术者（主刀）应签名手术相关记录 1,手术安全核查记录手术安全核查记录:三方三方（手术医师、麻醉医（手术医师、麻醉医师、巡回护士师、巡回护士），三个时间（麻醉实施前、手术开始，三个时间（麻醉实施前、手术开始前和病人离室前）核对前和病人离室前）核对 2,手术清点记录手术清点记录:巡回护士对术中所用血液、器巡回护士对术中所用血液、器械、敷料等的记录，手术结束后即时完成械、敷料等的记录，手术结束后即时完成手术相关记录 1,术后首次病程记录术后首次病程记录:参加手术的医师术后即时完参加手术的医师术后即时完成成 2,术后应术后应连续连续写写三天病程（当日不计）三天病程（当日不计）3,邀请他科手术邀请他科手术:术前谈话、手术同意书、术前总术前谈话、手术同意书、术前总结、手术记录和术后首次病程记录由被邀请科室（结、手术记录和术后首次病程记录由被邀请科室（手手术科术科）完成）完成介入诊断/治疗的书写要求 1,介入治疗:书写手术记录 2,介入诊断:发诊断报告，病程中写操作记录；如有麻醉（除局麻外），需书写手术记录 3,介入诊断同时治疗:必须发诊断报告、书写手术记录输血/血液制品要求及病程记录 1,输血前应完善以下检查：乙肝两对半、输血前应完善以下检查：乙肝两对半、ALT、丙肝抗体、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体（九项）抗体、梅毒抗体（九项）2,病程记录病程记录内容（内容（24h内）：输血指征、输血种类及量、有无输内）：输血指征、输血种类及量、有无输血反应及疗效评价等血反应及疗效评价等 3、手术中输血不需要另写输血、手术中输血不需要另写输血记录，在手术记录、麻醉记录中体现。记录，在手术记录、麻醉记录中体现。出院（死亡）记录 1,出院记录:诊疗情况的总结，出院后24小时内完成，专页书写 2,死亡记录:死亡患者住院期间诊疗、抢救经过，死亡后24小时内完成，专页书写 3,死亡时间应当具体到分钟，记录近亲属是否同意尸检死亡患者病历要求 1,应有抢救记录，放弃抢救应记录患方意见 2,门急诊病历必须归档 3,应有尸体解剖同意书死亡患者病历要求 4,死亡病例讨论记录:患者死亡一周内，副主任医师以上主持，对死亡病例进行讨论、分析 5,宣告死亡时间要前后一致医嘱及要求 1,医嘱:需合法执业医师亲笔签名 2,顶格书写，不得空格，各行对齐 3,若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，之间用直线连接；签名也只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，之间用直线连接医嘱及要求 1,手术、分娩、转科或重整医嘱，红笔划线 2,长嘱单超过三张应整理，抄录有效的长期医嘱，重整医嘱的医师签名医嘱及要求 3,取消医嘱，应红色墨水第二个字上重叠标注“取消”字样并签名，注明取消时间（具体到时分）各类时限规定 10分钟：急会诊到场 6小时内：抢救记录和医嘱 8小时内：首次病程记录 24小时内：病案首页、入院记录、出院/死亡记录、接班记录、手术记录、转入记录、抢救后病情评估、检验结果归档 各类时限规定 48小时内：上级医生查房、主治以上医师审签入院记录、普通会诊 一周内：死亡病历讨论、副主任（或 以上）至少查房两次疑难危重病例 一个月：阶段小结 病程记录时限 1,病危：每天记、特殊变化随时记、具体到分病危：每天记、特殊变化随时记、具体到分钟钟 2,病重：至少病重：至少2天一记天一记 3,稳定：至少稳定：至少3天一记天一记病程记录时限 4,手术患者：术后连续三天（当天除外）5,新入院患者：连续三天（首程可计一次）上级医师查房时限 1,首次：患者入院48小时内完成（主治）2,病危：至少每天一次（主治）3,病重：至少每两天一次（主治）上级医师查房时限 4,病情稳定：至少每周两次（主治）5,病情稳定副主任医师以上每周至少一次 6,疑难、危重病例副主任医师以上每周至少有两次新增病历要求 1,同一病区住院时间超过30天，需有病例讨论记录，每周至少一次 2,非计划再次手术应有病例讨论 3，经治医师在患者入院、病情变化、转科、特殊检查或特殊治疗前后、手术前后、麻醉前、出院前等情况下对患者进行相应的病情评估。新增病历要求 4,临床路径病历需归档入组知情书和临床路径实施表单、拒收（送）红包协议书 5,手术、麻醉均需按职称级别进行，不得越级l全国优秀（手术记录）病历鉴赏全国优秀（手术记录）病历鉴赏某三级医院46例医疗纠纷病案质量分析4573（评审要求）(A)1,根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价 2,甲级病历率90%，无丙级病历测试题单选题1、医务人员在医疗活动过程中形成的医疗记录一般称为 A：病史，B：病案，C：病历，D：医案，E：病程记录.2、主主治治医医师师首首次次查查房房记记录录应应当当于于患患者者入入院院多多长长时时间间内内完完成成？A A：6 6小时小时B B：1212小时小时C C：2424小时小时D D：4848小时小时E E：7272小时小时.3、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录,有关医务人员应当在据实补记，并加以注明。A：抢救结束后6小时内，B：告病重后6小时内,C:入院后6小时内.多选题1,住院病历检查出现为丙级病历。A:主要疾病漏诊，B:无麻醉记录，C:无手术记录，D:缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录等）,E:涂涂改改/篡篡改改/伪造病历资料伪造病历资料/病历中摹仿或替他人签名病历中摹仿或替他人签名.谢谢！