病例讨论COPD培训课件

病例讨论COPDn此病例讨论的目的是结合病例讲解慢性阻塞性肺疾病全球创议（2006版）、我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）2病例讨论COPD病史摘要病史摘要n患者男，70y，2007年1月16日入院，1月25日出院。n患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解（用药不详）。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续23月。3年前出现活动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿。3病例讨论COPD病史摘要病史摘要n吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。n既往无高血压、冠心病、糖尿病、结核史，否认药物过敏和药物不良反应史。4病例讨论COPD查体查体 n体温：36.2，呼吸：22次/分，脉搏88次/分，血压120/70mmHg，神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，劲静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。5病例讨论COPD辅助检查辅助检查 n血气分析（未吸氧）：PH 7.29 PO2 6.5Kpa PCO2 8.1 Kpa HCO330mol/Ln 胸片：1）慢性支气管炎伴感染、肺气肿 2）肺动脉高压、肺心病 3）双上肺陈旧性肺结核 4）主动脉硬化n 心电图：电轴+900，肺型P波，ST-T改变n 血常规：WBC 8.23G/L NEU%82.3%6病例讨论COPD辅助检查辅助检查nC反应蛋白（CRP）:123mg/L n生化：ALT:35U/L AST:40U/L BUN:6.5mmol/L Cr:98mol/L K+:3.7mmol/L Na+:140mmol/L Cl:101mmol/Ln 痰涂片:查到较多G+球菌G-杆菌7病例讨论COPD入院诊断入院诊断 n慢性阻塞性肺疾病急性加重期 n 型呼吸衰竭n 呼吸性酸中毒（失代偿）n 肺源性心脏病（失代偿期）n 双上肺陈旧性肺结核8病例讨论COPD药物治疗药物治疗n1.161.25 哌拉西林/舒巴坦4.5 gNS（100ml）ivgt bidn1.161.25 左氧氟沙星0.4g5GS250ml ivgt qdn1.161.21 NS10ml+普米克令舒1mg+特布他林5mg 雾化吸入 bidn1.161.20 氨茶碱0.25地塞米松10mg5GS250ml ivgt qdn1.161.21 氨溴索30mg NS10ml iv tid n1.161.21 奥美拉唑 20mg po bid9病例讨论COPD药物治疗药物治疗n1.161.25 阿米三嗪萝巴新 40mg po qdn1.161.20 速尿片20mg qdn1.161.20 安体舒通片20mg qdn1.211.25 氨茶碱0.255GS250ml ivgt qdn1.221.25 氨溴索30mg NS10ml 雾化吸入 bidn1.221.25 沙美特罗氟替卡松（50/250 1吸）1吸 bid 10病例讨论COPD讨论的问题讨论的问题 n1.该病历的诊断要点是什么？还需要补充什么检查？n2.此患者COPD急性加重的原因是什么？常见病原菌是什么？n3.对于此患者，如何选择支气管扩张剂？n4.如果患者出现手抖，一般由什么药物引起，如何调整药物？n5.COPD患者应用激素的指征是什么，如何选择药物、剂量、使用方法？11病例讨论COPD讨论的问题讨论的问题n6.慢阻肺呼酸性呼衰病人呼吸兴奋剂应用指征是什么?如何评价其疗效？n7.此患者需要输入NaHCO3来纠正酸中毒吗？为什么？n8.此患者在什么情况下可以考虑用强心药？n9.哪些因素可以影响氨茶碱的清除率？n10.对上述治疗方案的评价和建议，如何进行药学监护？n11.患者出院后如何用药？对患者如何进行用药教育？12病例讨论COPD诊断要点n1.患者老年男性，70岁，病程长，反复发作；n2.吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。既往无高血压、冠心病、糖尿病史，否认药物过敏和药物不良反应史；n3.患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解（用药不详）。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续23月。3年前出现活动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿。13病例讨论COPD诊断要点n4.查体：体温：36.2，呼吸：22次/分，脉搏88次/分，血压120/70mmHg，神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，劲静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。14病例讨论COPD诊断要点n5.辅助检查：血气分析（未吸氧）：PH 7.29 PO2 6.5Kpa PCO2 8.1 Kpa HCO330mol/L 胸片：1）慢性支气管炎伴感染、肺气肿 2）肺动脉高压、肺心病 3）双上肺陈旧性肺结核 4）主动脉硬化 心电图：电轴+900，肺型P波，ST-T改变 痰涂片:查到较多G+球菌G-杆菌，中性粒细胞百分数高，CRP高，肝肾功能、电解质正常。15病例讨论COPD还需要补充的检查n还需要补充的检查：肺功能检查、痰培养及药敏试验。肺功能检查是明确COPD诊断的指标，另外通过肺功能还可以判断患者病情严重程度，为治疗药物的选择提供依据。痰培养及药敏试验可明确感染菌，针对性选用抗菌药物。16病例讨论COPD COPDCOPD病情严重程度分级病情严重程度分级 分级分级特征特征级级:轻度轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%FEVFEV1 180%80%预计值预计值级级:中度中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%50%FEV50%FEV1 180%80%预计值预计值级级:重度重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%30%FEV30%FEV1 150%50%预计值预计值级级:极重度极重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%FEVFEV1 130%30%预计值预计值,或或FEVFEV1 150%50%预计值预计值,伴慢性呼伴慢性呼吸衰竭吸衰竭FEVFEV1 1:第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气容积FVC:FVC:用力肺活量用力肺活量17病例讨论COPDCOPD急性加重的原因n此患者COPD急性加重的原因是：气管-支气管细菌感染，因为患者临床表现为呼吸困难、咳嗽、咳黄粘脓痰，血常规中性粒细胞百分数高，CRP高，胸片示慢性支气管炎伴感染，可以判断患者为细菌感染。18病例讨论COPD COPD患者患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治治疗组组 别别病病 原原 体体抗抗 菌菌 药药 物物级级级加级加重重流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌等等-内酰胺内酰胺/-内内酰胺胺酶抑制剂抑制剂(阿莫阿莫西林西林/克拉维酸克拉维酸)大环内酯类抗菌素大环内酯类抗菌素(阿奇霉素、克拉阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素霉素、罗红霉素)第第1 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素（头孢呋辛、头（头孢呋辛、头孢克洛）多西环素、左氧氟沙星等孢克洛）多西环素、左氧氟沙星等一般可口服一般可口服级级级加级加重无铜绿假重无铜绿假单孢菌感染单孢菌感染危险因素危险因素上组上组病原体加上肠杆病原体加上肠杆菌科菌科(肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌等肠杆菌等)-内酰胺内酰胺/-内内酰胺胺酶抑制剂、第二、抑制剂、第二、三代头孢菌素三代头孢菌素氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星、莫西左氧氟沙星、莫西沙星沙星)级级级重级重度加重伴有度加重伴有铜绿假单胞铜绿假单胞菌感染的危菌感染的危险因素险因素上组病原体加上铜绿上组病原体加上铜绿假单胞菌假单胞菌三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合亚胺培南、美洛培南等，也可联合氨基糖苷类、氟诺喹酮类（环丙沙氨基糖苷类、氟诺喹酮类（环丙沙星等）星等）19病例讨论COPDn发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。n抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。n长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。20病例讨论COPDCOPD急性加重期抗菌药物的应用nCOPD急性加重期抗菌药物的应用指征，GOLD（2006）规定即符合下述3条中的1条:COPD恶化，同时有下列3个主要症状呼吸困难加重、痰量增加和脓痰增加；COPD恶化，同时有2个主要症状，其中之一为脓痰增加；COPD严重恶化，需机械通气治疗(包括无创和有创)。n抗菌药物的疗程为37天GOLD（2006）21病例讨论COPDCOPD患者支气管扩张剂的使用nCOPD 急性加重时首选的速效短效支气管扩张剂为2受体激动剂，如果患者对此类药物缺乏即刻反应，建议加用抗胆碱能药，如果患者对短效支气管扩张剂缺乏足够的反应，甲基黄嘌呤类药可作为二线静脉用药。22病例讨论COPDCOPD患者支气管扩张剂的使用n稳定期缓解COPD 症状的药物主要是支气管扩张剂，可以按需给予或规律使用。n支气管扩张剂主要有2受体激动剂、抗胆碱能药和甲基黄嘌呤类药，可单独或联合使用。联合使用要比增加一种支气管扩张剂的剂量更有效，并能降低药物的副反应。n长效支气管扩张剂规律使用也比短效支气管扩张剂更有效和方便。基于最近的一些研究，2006 年GOLD还指出长效抗胆碱能药可降低COPD 患者的恶化率，并提高肺康复治疗的有效。23病例讨论COPDCOPD患者激素的使用nCOPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。n激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松3040mgd，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。24病例讨论COPDCOPD患者激素的使用nCOPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。n长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV115 hd。氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。35病例讨论COPDn抗感染：气管-支气管细菌感染是COPD急性发作的常见原因，常见细菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。哌拉西林/舒巴坦4.5 gNS（100ml）ivgt bid 左氧氟沙星0.4g5GS250ml ivgt qd 可以覆盖上述细菌和产-内酰胺酶、青霉素耐药的肺炎链球菌和肠杆菌科(肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌等)。36病例讨论COPDn舒张支气管：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。首选吸入治疗，短效2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，特布他林数分钟内开始起效，1530min达到峰值，持续疗效45 h，主要作用于周围气道。氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。37病例讨论COPDn糖皮质激素 全身使用糖皮质激素对COPD加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。10mg地塞米松相当于泼尼松60mg，疗程5天。此患者虽未做肺功能检查，从临床判断应具有长期规律吸入激素的指征。吸入激素可减少AECOPD频率，改善生活质量，联合吸入激素和2受体激动剂比各自单用的效果好。不推荐COPD患者长期口服激素治疗。38病例讨论COPDn祛痰：COPD气道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。39病例讨论COPDn利尿剂：一般选用缓慢或中速利尿剂。通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿，从而改善肺泡通气及动脉血氧张力。在利用利尿剂时，不应过快过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。40病例讨论COPDn呼吸兴奋剂：COPD 患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂。阿米三嗪萝巴新能增加动脉血氧分压和血氧饱和度，尤其在供氧不足的情况下可增加脑组织的氧含量，恢复有氧代谢，改善和增强脑部功能。41病例讨论COPD建议1.哌拉西林/舒巴坦为时间依耐性，对于相同的日剂量，3.0 g tid 会有更好的抗菌效果。抗菌药物疗程2006版GOLD建议为37天。n2.茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义，患者为老年、有吸烟史，COPD急性发作、合并用左氧氟沙星都会影响氨茶碱代谢，建议作浓度监测。血茶碱浓度5 mgL即有治疗作用；15 mgL时不良反应明显增加。n3.地塞米松为长效糖皮质激素，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用强，最好选用泼尼松。42病例讨论COPD建议n4.特布他林与氨茶碱联用会增加心血管不良反应，应注意观察患者临床不良反应。n5.为预防激素的胃粘膜损害不良反应，建议用粘膜保护剂硫糖铝或H2受体阻滞剂。43病例讨论COPD用药监护n对患者用药疗效和不良反应从症状、体征和检查方面予以监护。44病例讨论COPD出院后药物治疗n稳定期COPD 的治疗应做到个体化，并根据疾病的严重程度和患者的临床状况逐级增加治疗。n哮喘中的降级治疗并不适用于COPD。nCOPD 患者接受药物治疗的目的是减少症状和(或)减少并发症，没有一种现有的药物可以改变肺功能的长期下降。45病例讨论COPDCOPD分级治疗分级分级特征特征推荐治疗方案推荐治疗方案I级级(轻度轻度)FEV1FVC70，FEV1占预计值百分比占预计值百分比80 避免危险因素；接种流感疫苗；避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂按需使用短效支气管舒张剂 级级(中度中度)FEV1FVC70，50FEV1占预计值百分比占预计值百分比80 在上在上级治疗的基础上，规律级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗张剂，康复治疗 级级(重度重度)FEV1FVC70，30FEV1占预计值百分比占预计值百分比50 在上一级治疗的基础上，反复在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素急性发作，可吸人糖皮质激素 IV(极重度极重度)FEV1FVC70，FEV1占预计值百分比占预计值百分比30，或，或伴有慢性呼吸衰竭伴有慢性呼吸衰竭 在上一级治疗的基础上，如有在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗，外科治疗，需进行严密监护或需进行严密监护或入住入住ICU行无创或有创机械通行无创或有创机械通气治疗。气治疗。46病例讨论COPD沙美特罗替卡松吸入剂（舒利迭）【用途】这种合剂用作长期治疗，以预防或降低呼吸困难发作。它通过减轻炎症和扩张肺的气道腔隙起效。药物不能立即起效，处理突发气短发作时，应使用其它快速缓症的药物或吸入器。【怎样用药】使用方法：一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔哒声，表明准纳器已做好吸药的准备。握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒钟。拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔哒声表示关闭）。口腔吸入本品每日早晚1次(间隔12小时)。用药后，含漱清洗您的口腔以防口干，减轻咽喉刺激，并且预防口腔感染(例如鹅口疮)。清洗液不要吞咽。【不良反应】可能发生头痛、咳嗽、腹泻、恶心、呕吐、口干、口/咽或鼻窦发炎。如果上述反应持续存在或恶化，应立即通知医生或药师。如果出现任何严重的副作用，例如充血、鼻窦感染、口舌发白/肿胀、肌肉疼痛、胃痛、体重增加，请立即通知医生。如果出现任何少见但严重的副作用，例如肿胀、视力改变、关节疼痛、睡眠障碍、皮疹、震颤，请立即通知医生。如果出现任何罕见但非常严重的副作用，例如癫痫发作、重度肌无力、心跳不规则、心跳显著加快、手脚麻木/麻刺感、胸痛、肌肉痉挛、呼吸症状恶化(例如哮鸣、窒息)，请立即通知医生。如果出现任何低类固醇浓度的征象，如异常虚弱、体重下降、呕吐、晕厥、眩晕，请跟医生联系。为减轻口干症状，可含(无糖的)硬糖或冰块、嚼(无糖的)口香糖、喝水或使用唾液代替物。除此以外，如果您还发现了其它不良反应，请跟医生或药师联系。47病例讨论COPD【注意事项】因为本品可致眩晕，不能从事需要高度集中精力的活动时(例如驾驶或操作机械时)。应限制饮用酒精性饮料。当您可能使用的任何处方药或非处方药，应向医师或药师咨询是否能合并使用，怎样安全使用这些药物。不要吃葡萄柚或饮用葡萄柚汁。未经医生或药师的同意，不要自行用药或停药。【用药过量】如果怀疑用药过量，应立即与当地的急救中心或急诊室联系。过量的症状可能包括：癫痫发作、胸痛、心跳异常急速、重度肌肉无力或痉挛、多尿或渴感增强。【忘记用药】如果您忘用了一次，应在记起时立即使用。但如果已接近下一次用药时间，则不要再用，而应重新按您平常的规律用药。千万不要一次补服双倍的剂量。【储藏方法】室温20-25下储藏，避光防潮。从铝箔包装打开器械1月后，或剂量指示器显示为0值，则丢弃该器械。48病例讨论COPD