多脏器功能障碍综合征优质课件

多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征1主要内容主要内容2024/7/9全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（SEPSISSEPSIS）多脏器功能障碍综合征（多脏器功能障碍综合征（MODSMODS）主要内容2023/8/13全身炎症反应综合征（SIRS）2MOF 由由SIRS 到到MODSSEPSISSEVERE SEPSISMODS肾肾肝肝心心肺肺血血凝凝胃胃肠肠脑脑SIRSSEPTIC SHOCK治治 愈愈MODS由SIRS到MODSSEPSISSEVERESEPSIS3（systemic inflammatory response systemic inflammatory response syndrome SIRSsyndrome SIRS）是机体对致病因子防御性是机体对致病因子防御性应激反应过度应激反应过度，最终转，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。各变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。各种感染损伤因素导致的炎性细胞激活和炎症介种感染损伤因素导致的炎性细胞激活和炎症介质释放质释放失控失控是是SIRSSIRS的病理生理机制。其临床表的病理生理机制。其临床表现为体温、心率、呼吸及白细胞异常变化。现为体温、心率、呼吸及白细胞异常变化。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征SIRSSIRS（systemicinflammatoryrespo4SIRS临床诊断临床诊断2024/7/9SIRS临床诊断2023/8/135 代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（CARSCARS）限制炎症，保护缩主免受炎症损限制炎症，保护缩主免受炎症损害。害。MODSMODS是是SIRSSIRS与与CARSCARS失衡的严重后失衡的严重后果。果。几个相关概念几个相关概念代偿性抗炎反应综合征（CARS）限制炎症，保护缩主免受炎症6局部反应期局部反应期/炎症反应初始期炎症反应初始期局部反应期/炎症反应初始期7炎症介质过度释放（炎症介质过度释放（SIRSSIRS）期）期炎症介质过度释放（SIRS）期8代偿性抗炎反应综合（代偿性抗炎反应综合（CARSCARS）期）期抗炎介质过度释放抗炎介质过度释放 免疫功能降低免疫功能降低 易感性增高易感性增高代偿性抗炎反应综合（CARS）期抗炎介质过度释放免疫9感染、感染、SIRSSIRS与脓毒症的关系与脓毒症的关系感染、SIRS与脓毒症的关系10 脓毒症是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）衰竭。感染是脓毒症的主要原因，但有相当一部分脓毒症患者却始终未能获得确切的感染灶和病原学证据。脓毒症并不依赖病菌和毒素的存在而发展变化，病情加重时，要考虑到机体反应性和免疫状态的变化，而不仅是感染加重。脓毒症（脓毒症（SEPSISSEPSIS）脓毒症（SEPSIS）111 1、全身炎症反应、全身炎症反应2 2、严重感染、严重感染3 3、血培养有或无阳性结果、血培养有或无阳性结果4 4、可出现在各种临床危重疾病的过程中、可出现在各种临床危重疾病的过程中5 5、一旦发生有特别的病理生理过程和发展规、一旦发生有特别的病理生理过程和发展规律，与引起脓毒症的原发病无关律，与引起脓毒症的原发病无关6 6、炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能、炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能障碍最终导致障碍最终导致MODSMODS。脓毒症特点脓毒症特点1、全身炎症反应脓毒症特点12脓毒症特点脓毒症特点 三个阶段三个阶段 脓毒症是一种进展性疾病脓毒症是一种进展性疾病脓毒症严重脓毒症脓毒症休克宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍液体复苏不能逆转的低血压脓毒症特点三个阶段脓毒症是一种进展性疾病脓毒症严13 脓毒症是严重创伤（烧伤、战伤）、休克、感染外科大手术等常见并发症，发病率0.3%，男性高于女性。以每年0.8%-1.5%的速度在增加，所导致的脓毒性休克和MODS是临床危重患者主要死因，病死率达30%-70%。脓毒症特点脓毒症特点脓毒症是严重创伤（烧伤、战伤）、休克、感14诱发诱发MODSMODS的危险因素的危险因素主要主要严重创伤严重创伤严重感染严重感染各种休克各种休克嗜酒嗜酒大量输血大量输血营养不良营养不良肠道缺血损伤肠道缺血损伤次要次要外科手术意外外科手术意外糖尿病糖尿病应用糖皮质激素应用糖皮质激素恶性肿瘤恶性肿瘤使用抑酸药物使用抑酸药物高尿酸血症高尿酸血症年龄年龄5555岁岁诱发MODS的危险因素主要次要15一、概念一、概念二、发病机理二、发病机理三、临床表现三、临床表现四、诊断标准四、诊断标准五、治疗策略五、治疗策略六、中医药治疗六、中医药治疗MODSMODS一、概念MODS16一、概念一、概念机体遭受严重创伤、休克感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征称多器官功能障碍综合。MODSMODS是机体在遭受严重创伤、感染、是机体在遭受严重创伤、感染、休克、大手术等急性损伤休克、大手术等急性损伤2424小时后，小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统同时或相继出现两个或两个以上系统或器官或器官序贯性序贯性、可逆性可逆性功能障碍，不功能障碍，不能维持机体内环境稳定的临床综合征，能维持机体内环境稳定的临床综合征，称多脏器功能障碍综合征。称多脏器功能障碍综合征。发病急、进展快、死亡率高发病急、进展快、死亡率高一、概念机体遭受严重创伤、休克感染及大手术等急性损害24小时17MODS死亡率死亡率 30%100%2020世纪世纪9090年代年代 47.5%47.5%2002200520022005年年 55.9%55.9%MODS死亡率30%100%20世纪90年代47.518不属于不属于MODSMODS肝肾综合征、肝性脑病肝肾综合征、肝性脑病肺性脑病肺性脑病心脑综合征心脑综合征慢性器官功能障碍失代偿慢性器官功能障碍失代偿临终前的脏器功能衰竭临终前的脏器功能衰竭恶性肿瘤、恶性肿瘤、SLESLE所致多器官功能受累所致多器官功能受累不属于MODS肝肾综合征、肝性脑病19一、概念一、概念二、发病机理二、发病机理三、临床表现三、临床表现四、诊断标准四、诊断标准五、治疗策略五、治疗策略六、中医药治疗六、中医药治疗MODSMODS一、概念MODS20二、二、MODSMODS发病机制发病机制（一）组织缺血再灌注损伤（二）失控的炎症反应学说（三）肠源性损伤（四）二次打击说（五）基因诱导假说二、MODS发病机制（一）组织缺血再灌注损伤21221 1、氧输送不足导致组织细胞直接的氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害；缺血缺氧性损害；2 2、缺血再灌注促发氧自由基大量释缺血再灌注促发氧自由基大量释放。放。(一一)缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤22(一)缺血再灌注损伤22（二）失控的炎症反应学说（二）失控的炎症反应学说感染与非感染性因素通过对机体感染与非感染性因素通过对机体炎性细胞活化，释放多种细胞因炎性细胞活化，释放多种细胞因子和炎性介质引起子和炎性介质引起MODSMODS（二）失控的炎症反应学说感染与非感染性因素通过对机体炎性细胞2324炎症介质过度释放（炎症介质过度释放（SIRSSIRS）期）期24炎症介质过度释放（SIRS）期24（三）肠源性损伤（三）肠源性损伤1 1、正常情况状态时，肠黏膜能抵御细菌正常情况状态时，肠黏膜能抵御细菌内毒素的侵袭。内毒素的侵袭。2 2、肠道是机体最大的细菌及毒素的储库肠道是机体最大的细菌及毒素的储库肠腔内含肠腔内含300-500300-500种细菌，主要集中于下种细菌，主要集中于下消化道，细菌重量约占粪便干重消化道，细菌重量约占粪便干重60%60%。3 3、肠道既是受损靶器官，又是重要的致肠道既是受损靶器官，又是重要的致病因素。病因素。（三）肠源性损伤1、正常情况状态时，肠黏膜能抵御细菌内毒素的25肠源性损伤肠源性损伤肠源性损伤26细菌易位可能途径细菌易位可能途径细菌易位可能途径27（四）二次打击说（四）二次打击说第一次打击：创伤、第一次打击：创伤、感染、感染、休克休克 、烧伤的直、烧伤的直接损伤。接损伤。第二次打击：此学说认为，第二次打击：此学说认为，MODSMODS的发病过程中，的发病过程中，首次打击虽引起了机体自稳机制破坏等损伤，但首次打击虽引起了机体自稳机制破坏等损伤，但并未正真出现并未正真出现MODSMODS，只起到预激作用，随着病情，只起到预激作用，随着病情的演变，某些继发打击如感染、缺氧、坏死组织、的演变，某些继发打击如感染、缺氧、坏死组织、肠道细菌、内毒素易位等，机体出现超常反应，肠道细菌、内毒素易位等，机体出现超常反应，引起引起SIRSSIRS，进而导致，进而导致MODSMODS的发生。的发生。（四）二次打击说第一次打击：创伤、感染、休克、烧伤的28应激基因应激基因 缺血缺血/再灌注和再灌注和SIRSSIRS能促进应激基因的表达，能促进应激基因的表达，提示应激基因在提示应激基因在MODSMODS发病过程可能起一定作用。发病过程可能起一定作用。基因多态性基因多态性 细胞因子基因多态性会影响个体感染时出现细胞因子基因多态性会影响个体感染时出现过度炎症反应还是低炎症反应，脓毒症死亡危险过度炎症反应还是低炎症反应，脓毒症死亡危险与与TNF-aTNF-a和和TNF-TNF-的基因多态性相关。的基因多态性相关。(五五)基因诱导假说基因诱导假说应激基因(五)基因诱导假说29MODS病理变化病理变化2024/7/91、组织水肿、组织水肿 特别是肺和外周组织水肿，提示微血管与间质液平衡的破坏可能是多器官功能障碍的发病机理之一。创伤和脓毒症均会使毛细血管通透性发生改变，血管内液体外渗，而发生组织水肿。2、组织低灌注和缺血、组织低灌注和缺血由于原发病伴随的循环血容量不足和心输出量降低，脏器、细胞受到损害。3、菌血症或局部感染灶、菌血症或局部感染灶通常细菌毒素产生血管活性物质效应，引起机体释放儿茶酚胺，产生的缓激肽，使毛细血管扩张，通透性增加组织水肿动静脉分流和氧利用降低。MODS病理变化2023/8/131、组织水肿特别是肺和30一、概念一、概念二、发病机理二、发病机理三、临床特征三、临床特征四、诊断标准四、诊断标准五、治疗策略五、治疗策略六、中医药治疗六、中医药治疗MODSMODS一、概念MODS31三、临床特征三、临床特征1 1、发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官器官2 2、从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔的间隔3 3、高排低阻的高排低阻的高动力状态高动力状态是循环系统的特征是循环系统的特征4 4、高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖锐氧供需矛盾尖锐5 5、持续持续高代谢状态高代谢状态和能源利用障碍，多个器官不能和能源利用障碍，多个器官不能维持自身功能，从而影响全身内环境的稳定性，器维持自身功能，从而影响全身内环境的稳定性，器官功能障碍可能是相对的，也可是绝对的。官功能障碍可能是相对的，也可是绝对的。6 6、过度炎性反应过度炎性反应三、临床特征1、发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器32一、概念一、概念二、发病机理二、发病机理三、临床特征三、临床特征四、诊断标准四、诊断标准五、治疗策略五、治疗策略六、中医药治疗六、中医药治疗MODSMODS一、概念MODS33四、四、MODSMODS诊断标准诊断标准循环系统循环系统：收缩压：收缩压90mmHg90mmHg，持续，持续1h1h以上，或循环需要药物支持维持稳定。以上，或循环需要药物支持维持稳定。呼吸系统呼吸系统：急性起病，：急性起病，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 22 2200177moL/L177moL/L，伴有少尿或多尿，或需要血液透析。，伴有少尿或多尿，或需要血液透析。肝脏肝脏：血清总胆红素血清总胆红素34.2mol/L34.2mol/L，血清转氨酶在正常值上限的，血清转氨酶在正常值上限的2 2倍以倍以 上，或有肝性脑病。上，或有肝性脑病。胃肠道胃肠道：上消化道出血，上消化道出血，24h24h出血量出血量400ml,400ml,或不能耐受食物，或消化道或不能耐受食物，或消化道 坏坏死穿孔。死穿孔。血液系统血液系统：血小板计数：血小板计数501050109 9/L/L或减少或减少25%25%，或出现，或出现DICDIC。代谢代谢：不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；或不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力。出现骨骼肌萎缩、无力。中枢神经系统中枢神经系统：Glasgow(GSW)Glasgow(GSW)评分评分77分。分。四、MODS诊断标准循环系统：收缩压=65mmHg：尿量尿量=0.5ml(Kg.h)：中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度70%或混合静脉血氧或混合静脉血氧饱和度饱和度65%：组织低灌注：经初始液体复苏持续存在低血压或血乳组织低灌注：经初始液体复苏持续存在低血压或血乳酸酸=4mmol/L（2）乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常）乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常。1、初始复苏（1）推荐对脓毒症组织低灌注患者最初6小时复苏的38液体复苏注意液体复苏注意2024/7/91、液体复苏中注意预防急性肺水肿，注意液体超负荷，每小时尿量应0.5ml/kg。2、避免补钠或碳酸氢钠过多。3、补液后如PaO2降低，应给予利尿剂和白蛋白，以减少肺间质水肿，并维持血管内胶体渗透压。液体复苏注意2023/8/131、液体复苏中注意预防急性肺水392 2、感染的诊断、感染的诊断（1）抗生素应用前应适当留取培养标本）抗生素应用前应适当留取培养标本（2）可采用）可采用G试验、试验、GM试验检测，进行试验检测，进行侵袭性念珠菌病的鉴别诊断侵袭性念珠菌病的鉴别诊断（3）及时进行影像学检查，以明确感染源）及时进行影像学检查，以明确感染源2、感染的诊断（1）抗生素应用前应适当留取培养标本40G G试验、试验、GMGM试验鉴定范围对比试验鉴定范围对比种属种属G试验试验GM试验试验念珠菌属念珠菌属 +镰刀菌属镰刀菌属 +隐球菌属隐球菌属 +曲霉菌属曲霉菌属 +青霉青霉/拟青霉拟青霉 +接合菌纲接合菌纲 G试验、GM试验鉴定范围对比种属G试验GM试验念珠菌属413 3、抗菌药物治疗、抗菌药物治疗（1）对于感染性休克和无休克的严重脓毒症患者，）对于感染性休克和无休克的严重脓毒症患者，应于识别后应于识别后1小时内静脉给予有效的抗菌药物。小时内静脉给予有效的抗菌药物。（2）初始经验性抗感染应对所有可能的病原菌具有）初始经验性抗感染应对所有可能的病原菌具有活性，能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物。活性，能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物。（3）对于初始似有感染而后无感染证据的患者，可）对于初始似有感染而后无感染证据的患者，可利用利用降钙素原降钙素原或类生物标志物的降低，来辅助决定或类生物标志物的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗生素。是否停用经验性应用的抗生素。3、抗菌药物治疗（1）对于感染性休克和无休克的严重脓毒症患者423 3、抗菌药物治疗、抗菌药物治疗（4）对于粒细胞缺乏的严重脓毒症及难治性多重耐）对于粒细胞缺乏的严重脓毒症及难治性多重耐药病原菌感染的患者，应经验性应用联合抗感染治疗。药病原菌感染的患者，应经验性应用联合抗感染治疗。经验性联合治疗不应超过经验性联合治疗不应超过3-5天。一旦了解细菌对药天。一旦了解细菌对药物的生敏感性，应降阶梯到最恰当的单药治疗。物的生敏感性，应降阶梯到最恰当的单药治疗。（5）抗菌药物治疗疗程为）抗菌药物治疗疗程为7-10天，对于部分临床反天，对于部分临床反应慢、感染灶末能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某应慢、感染灶末能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷的患者，采取用更些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷的患者，采取用更长的疗程。长的疗程。3、抗菌药物治疗（4）对于粒细胞缺乏的严重脓毒症及难治性多重434 4、感染源的控制、感染源的控制（1）应在作出诊断后的）应在作出诊断后的12小时内进行控制感小时内进行控制感染源的干预。染源的干预。（2）须在进行感染源控制时采用生理侵害最）须在进行感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手段。轻的有效干预手段。（3）在血管内导管可能为感染原因时，应去除）在血管内导管可能为感染原因时，应去除导管。导管。4、感染源的控制（1）应在作出诊断后的12小时内进行控制感445 5、感染的预防、感染的预防建议采用选择口腔去污和消化道去污方建议采用选择口腔去污和消化道去污方法预防呼吸机相关性肺炎。法预防呼吸机相关性肺炎。通过局部使用抗生素杀灭口咽通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件需氧微生物，部和胃肠道的条件需氧微生物，避免其移行和易位。切断院内避免其移行和易位。切断院内感染的病原菌来源，从而预防感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。的发病。5、感染的预防建议采用选择口腔去污和消化道去污方通过局部使用456 6、液体复苏、液体复苏（1）进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始）进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液。选择晶体液。（2）反对严重脓毒症和感染性休克的患者使用）反对严重脓毒症和感染性休克的患者使用羟乙羟乙基淀粉基淀粉进行液体复苏。进行液体复苏。（3）当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严）当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏。重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏。6、液体复苏（1）进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选467 7、缩血管药物、缩血管药物（1）启动缩血管药治疗，已达到平均动脉压）启动缩血管药治疗，已达到平均动脉压65mmHg的目标。的目标。（2）推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管药物。）推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管药物。（3）建议在需要更多药物才能维持足够血压时加用）建议在需要更多药物才能维持足够血压时加用肾上腺素或以其代替去甲肾上腺素。肾上腺素或以其代替去甲肾上腺素。（4）仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾）仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物。不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能上腺素的替代药物。不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能保护目的。保护目的。7、缩血管药物（1）启动缩血管药治疗，已达到平均动脉压65m478 8、正性肌力药物治疗、正性肌力药物治疗（1）推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或）推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药同时使用：与缩血管药同时使用：心脏充盈压升高和心心脏充盈压升高和心输出量低下，输出量低下，尽管获得了足够的血容量和足尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在。够的血压水平，组织低灌注征象依然存在。（2）不推荐采用使心脏指数增加到超常水平的）不推荐采用使心脏指数增加到超常水平的策略。策略。8、正性肌力药物治疗（1）推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或489 9、皮质激素治疗、皮质激素治疗（1）通过液体复苏和缩血管药物治疗不能）通过液体复苏和缩血管药物治疗不能使血流动力学稳定的患者，可单独静脉使用使血流动力学稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松氢化可的松200mg/d。（2）应用氢化可的松时应采用连续输注而）应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射。不是间断重复注射。（3）在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢）在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量。化可的松的剂量。9、皮质激素治疗（1）通过液体复苏和缩血管药物治疗不能491010、血液制品应用、血液制品应用一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在血出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在血红蛋白浓度红蛋白浓度7.0g/dl时，才给予红细胞输注，时，才给予红细胞输注，目标是使血红蛋白浓度达到目标是使血红蛋白浓度达到7.09g/dl10、血液制品应用一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭501111、免疫球蛋白、免疫球蛋白对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白。11、免疫球蛋白对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，511212、镇静、镇、镇静、镇 痛和肌松剂应用痛和肌松剂应用（1）尽可能减轻机械通气患者的镇静水平。（2）对于不存在ARDS的患者，尽量避免使用神经肌肉阻滞剂。对于ARDS早期且氧合指数150mmHg的患者，可短疗程（48小时）使用神经肌肉阻滞剂治疗。12、镇静、镇痛和肌松剂应用（1）尽可能减轻机械通气患者的521313、ARDSARDS的机械通气的机械通气（1）成人脓毒症患者出现诱导性）成人脓毒症患者出现诱导性ARDS，目标，目标潮气量为潮气量为6ml/kg预期体重。预期体重。（2）推荐对）推荐对ARDS患者测量平台压，初始上限患者测量平台压，初始上限目标为平台压目标为平台压=30cmhH2O。（3）推荐给予呼气末正压通气（）推荐给予呼气末正压通气（PEEP），以），以避免呼气时发生肺泡塌陷。避免呼气时发生肺泡塌陷。（4）对于中度或严重的）对于中度或严重的ARDS患者，采用较高患者，采用较高水平而不是较低水平水平而不是较低水平PEEP的策略。的策略。13、ARDS的机械通气（1）成人脓毒症患者出现诱导性ARD531313、ARDSARDS的机械通气的机械通气（5）建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复）建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法。张手法。（6）在具有俯卧位通气经验时，对氧合指数）在具有俯卧位通气经验时，对氧合指数=7.15的患者，不建议应用碳酸氢钠。14、碳酸氢钠的应用对于低灌注诱导的乳酸性酸中毒但PH=561515、血糖控制、血糖控制（1）血糖管理，当连续2次血糖水平=180mg/dl时启动胰岛素治疗，上限目标为血糖=180mg，而非=180m571616、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗（1）在严重脓毒症和急性肾功能衰竭患者中，应用肾脏替代治疗或间断血液透析治疗效果相当。（2）对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，采用连续肾替代治疗容易进行液体平衡管理。16、肾脏替代治疗（1）在严重脓毒症和急性肾功能衰竭患者中，581717、深静脉血栓的预防、深静脉血栓的预防（1）推荐对患者每日进行深静脉血栓的药物预防（每日皮下应用低分子肝素）（2）只要可能，应联合采用药物治疗和使用间断充气设备。足底泵17、深静脉血栓的预防（1）推荐对患者每日进行深静脉血栓的591818、应激性溃疡的治疗、应激性溃疡的治疗（1）对于具有出血危险因素的患者，应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行应激性溃疡的预防。（2）在进行应激性溃疡预防时，与使用H2受体拮抗剂相比，更建议使用质子泵抑制剂。（3）无出血风险因素的患者无须进行预防。18、应激性溃疡的治疗（1）对于具有出血危险因素的患者，应用601919、营养、营养（1）在诊断严重脓毒症和感染性休克48小时内，对能耐受的患者在必要时进行口或肠内喂饲，而非完全禁食，或仅静脉输注葡萄糖。（2）最初1周内避免强制性完全热卡喂饲，而采用小剂量喂饲，（即最大热量达到每日500卡），在可耐受时逐渐增加。（3）对于严重脓毒症患者使用无特定免疫调理添加物的营养剂。19、营养（1）在诊断严重脓毒症和感染性休克48小时内，对能6162（1 1）评估肠内或肠外营养适应征，尽量肠内营养）评估肠内或肠外营养适应征，尽量肠内营养（2 2）急性应激期营养支持应掌握）急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量允许性低热量”，原则，原则202025kcal/(kg.d)25kcal/(kg.d)，在应激与代谢，在应激与代谢 稳定后，稳定后，能量供给量需要适当增加能量供给量需要适当增加303035kcal/(kg.d)35kcal/(kg.d)（3 3）葡萄糖：占非蛋白热量的）葡萄糖：占非蛋白热量的50%50%60%60%脂肪：占非蛋白热量的脂肪：占非蛋白热量的40%40%50%50%蛋白质：蛋白质：1.21.21.5g/(kg.d)1.5g/(kg.d)营养支持策略营养支持策略62（1）评估肠内或肠外营养适应征，尽量肠内营养营养支持策62 MODS MODS脏器支持治疗脏器支持治疗MODS脏器支持治疗63器官功能支持器官功能支持2024/7/9呼吸衰竭的处理呼吸衰竭的处理（1）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅（2）及时纠正低氧血症）及时纠正低氧血症（3）辅助机械通气）辅助机械通气（4）消除肺水肿）消除肺水肿（5）激素应用）激素应用器官功能支持2023/8/13呼吸衰竭的处理64呼吸支持呼吸支持呼吸支持65器官功能支持器官功能支持2024/7/9循环衰竭的处理循环衰竭的处理（1）插入）插入Swan-Ganz导管，监测右心房、肺导管，监测右心房、肺动脉楔压、心输出量。动脉楔压、心输出量。PICCO（2）维持有效血容量。）维持有效血容量。（3）监测生命指标，抗休克治疗。）监测生命指标，抗休克治疗。（4）必要时应用强心药。）必要时应用强心药。（5）心梗者予相应处理。）心梗者予相应处理。器官功能支持2023/8/13循环衰竭的处理66循环功能支持循环功能支持循环功能支持67器官功能支持器官功能支持2024/7/9肾功能衰竭的处理肾功能衰竭的处理（1）维持适当循环血量、心输出量、肾血流量和）维持适当循环血量、心输出量、肾血流量和尿量。尿量。（2）血容量补足，尿量）血容量补足，尿量4，保护胃粘膜。，保护胃粘膜。调节菌群失调。调节菌群失调。（2）有大出血，插胃管减压，注入止血剂。）有大出血，插胃管减压，注入止血剂。（3）输新鲜血。）输新鲜血。（4）生长抑素生长抑素 能增加蛋白质合成，降低肠粘膜能增加蛋白质合成，降低肠粘膜通透性，促进谷氨酰氨合成蛋白质。通透性，促进谷氨酰氨合成蛋白质。器官功能支持2023/8/13胃肠衰竭防治72器官功能支持器官功能支持2024/7/9中枢神经系统衰竭的防治防治脑缺氧和脑水肿（1）吸氧（2）头部物理降温（3）降低颅内压（4）应用促进脑细胞代谢的药物器官功能支持2023/8/13中枢神经系统衰竭的防治73器官功能支持器官功能支持2024/7/9凝血障碍防治凝血功能紊乱、DIC者，早期应用肝素和补充凝血因子和输新鲜血器官功能支持2023/8/13凝血障碍防治74抗炎性介质抗炎性介质2024/7/9MODS抗炎性介质治疗已经越来越受人们的重视，部抗炎性介质治疗已经越来越受人们的重视，部分药物已用于临床，如分药物已用于临床，如尿胰蛋白酶抑制剂尿胰蛋白酶抑制剂，活化蛋白活化蛋白C在临床治疗中取得一定疗效，但大多数仍在实验研在临床治疗中取得一定疗效，但大多数仍在实验研究阶段。究阶段。抗炎性介质2023/8/13MODS抗炎性介质治疗已经越来越75多脏器功能障碍综合征优质课件76一、概念一、概念二、发病机理二、发病机理三、临床表现三、临床表现四、诊断四、诊断五、治疗策略五、治疗策略六、中医药治疗六、中医药治疗MODSMODS一、概念MODS77六、中药治疗（东直门医院）六、中药治疗（东直门医院）1 1、低血压状态或休克、低血压状态或休克-脱证（气脱阳衰阴伤脱证（气脱阳衰阴伤证）证）红参红参30-6030-60克、黑附片克、黑附片15-3015-30克、山萸肉克、山萸肉30-6030-60克、克、红花红花1515克浓煎频服，每两小时服用一次，每次克浓煎频服，每两小时服用一次，每次2020毫毫升。说明：病情轻，早期小剂量，病情重大剂量。升。说明：病情轻，早期小剂量，病情重大剂量。2 2、低容量休克（出血性）、低容量休克（出血性）脱证脱证-（气脱血脱证）（气脱血脱证）红参红参6060克、生甘草克、生甘草1515克、三七块克、三七块1515克克浓煎频服，每两浓煎频服，每两 小时一次服用，每次小时一次服用，每次2020毫升毫升六、中药治疗（东直门医院）1、低血压状态或休克-脱783 3、DICDIC（高凝期）（高凝期）-淤血症淤血症红参红参3030克、三七块克、三七块1515克克浓煎频服，每两小时一次，每次浓煎频服，每两小时一次，每次2020毫升。毫升。4 4、胃肠功能障碍者、胃肠功能障碍者-阳明病阳明病生大黄生大黄1515克、芒硝克、芒硝15-3015-30克、枳实克、枳实1515克、厚朴克、厚朴1515克克合并休克者合上方使用合并休克者合上方使用合并合并DICDIC者合并上方使者合并上方使 用用浓煎频服，每两浓煎频服，每两 小时服一次，每次小时服一次，每次2020毫升。毫升。中药治疗中药治疗3、DIC（高凝期）-淤血症中药治疗79中药治疗5 5、重症感染高热、重症感染高热-太少合病柴胡15克、黄芩30克、生石膏60-90克、半夏15克、生麻黄10克、炒杏仁10克、青蒿30克、生姜30克、大枣15克。大便闭结者合用胃肠功能障碍方6 6、急性肾功能障碍、急性肾功能障碍-关格证口服方：党参30克、炒白术15克、生大黄10克、茯苓30克、制附片15克、当归15克、生黄芪30克、生甘草10克、益母草30克。灌肠方：生大黄30克、桂枝30克、生牡蛎30克、地榆炭60克、薄公英30克浓煎100毫升，直肠点滴，日行一次。中药治疗80中药治疗中药治疗7 7、消化道出血、消化道出血三七粉三七粉5 5克、生大黄粉克、生大黄粉3-103-10克、白芨粉克、白芨粉1010克不调服。克不调服。出现休克时合有低血容量休克方（用量叠加）。出现休克时合有低血容量休克方（用量叠加）。8 8、急性心衰（肺水肿、急性心衰（肺水肿）葶苈子葶苈子3030克、大枣克、大枣1515克、红人参克、红人参1515克、制附片克、制附片15-3015-30克、克、灵磁石灵磁石30-6030-60克（先煎）、桂枝克（先煎）、桂枝1010克、茯苓克、茯苓3030克、炒白克、炒白术术1515克。合并肺感染加生麻黄克。合并肺感染加生麻黄9 9克、生石膏克、生石膏4040克、炒杏克、炒杏仁仁1515克克9 9、耐药菌感染发热方、耐药菌感染发热方生黄芪生黄芪60-12060-120克、当归克、当归15-3015-30克、银花克、银花15-3015-30克、青蒿克、青蒿15-3015-30克、虎杖克、虎杖10-1510-15克。克。感染感染+高热可高热可5 5方方+9+9方方中药治疗7、消化道出血81掌握：sirs、脓毒症（sepsis）、严重脓毒症（severe sepsis）、脓毒性休克及 MODS概念掌握：sirs 、MODS诊断熟悉：脓毒症治疗19项原则复习题复习题掌握：sirs、脓毒症（sepsis）、严重脓毒症（822024/7/92023/8/1383