狼疮性肾炎月课件

前言前言nSLE是生育年龄女性的常见病nLN是SLE死亡的第二位因素n近年来SLE、LN长期存活率明显改善n合理的治疗对改善LN预后致关重要前言SLE是生育年龄女性的常见病1目录目录狼疮性肾炎概述增殖性狼疮性肾炎的治疗狼疮性肾炎的管理及维持性治疗终末期狼疮性肾炎的替代治疗狼疮性肾炎的预后及其影响因素目录狼疮性肾炎概述2狼疮性肾炎概述狼疮性肾炎概述狼疮性肾炎概述3狼疮性肾炎诊断标准狼疮性肾炎诊断标准A An具备下述三项指标之一具备下述三项指标之一n肾活检证实系膜增殖肾活检证实系膜增殖IIBIIB、局灶增殖、弥漫增殖、膜、局灶增殖、弥漫增殖、膜性肾小球肾炎性肾小球肾炎n在在1 1年的病程中年的病程中CcrCcr下降大于下降大于30%30%n2424小时尿蛋白排泄量大于小时尿蛋白排泄量大于1 1克克狼疮性肾炎诊断标准A具备下述三项指标之一4狼疮性肾炎诊断标准狼疮性肾炎诊断标准B Bn具备下述标准具备下述标准4 4项中的项中的3 3项项nAlbAlb小于小于3g/dl3g/dln持续性持续性2+2+4+4+的蛋白尿的蛋白尿n尿中可见颗粒、透明、蜡样或尿中可见颗粒、透明、蜡样或RbcRbc管型管型n尿中持续性尿中持续性5/HPF Rbc5/HPF Rbc狼疮性肾炎诊断标准B具备下述标准4项中的3项5n局灶性增殖性肾炎（型）不伴有害组织学特征，如新月体、纤维素样坏死或者高度慢性化（i.e.慢性指数3）或者有害临床特征（肾功能正常，蛋白尿6个月）n局灶性增殖性肾炎伴有害的组织学特点或者肌酐水平重复增加至少30%n弥漫性增殖性肾炎（型）不伴有害的组织学特点中重度增殖性狼疮性肾炎轻度疾病对起始的诱导治疗仅有部分或者没7增殖性狼疮性肾炎的治疗增殖性狼疮性肾炎的治疗增殖性狼疮性肾炎的治疗8狼疮性肾炎治疗原则狼疮性肾炎治疗原则n狼疮性肾炎治疗的目的：诱导肾脏病的缓解；避免肾脏病的复发；预防慢性肾脏疾病；达到上述目的而有最小的毒性。n狼疮性肾炎的治疗应分阶段、按照病理类型给予不同的治疗措施。诱导缓解、维持性治疗以及ESRD治疗是狼疮性肾炎的三个主要的治疗阶段。狼疮性肾炎治疗原则狼疮性肾炎治疗的目的：诱导肾脏病的缓解9重度增殖性狼疮性肾炎重度增殖性狼疮性肾炎n增殖性疾病（局灶性或者弥漫性）伴肾功能损害和纤维素样坏死或者新月体存在于25%肾小球n中重度疾病治疗6个月后仍没有缓解n混合型模型和增殖性疾病n增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.e.慢性指数4或慢性指数3且活动指数10）n快速进展性肾小球肾炎（2-3个月内肌酐倍增）重度增殖性狼疮性肾炎10 轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗n n临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强的松的临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强的松的剂量为剂量为0.5mg/kg/d0.5mg/kg/dn n小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者按小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者按IVIV型型对待。对待。强的松的剂量为强的松的剂量为1mg/kg/d1mg/kg/d，应，应同时积极控制血同时积极控制血压压n n目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎肾炎 轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗临床蛋白尿量不多，病理为轻11大于50%患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。狼疮肾炎肾功能衰竭患者接受血透或腹透，患者的预后无明显区别对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效狼疮性肾炎的治疗应分阶段、按照病理类型给予不同的治疗措施。采用CKD治疗的一般原则维持期治疗的目标是巩固缓解和预防肾病再活动Between September 1996 and September2000,90 patients DSE age 14 years or older and had biopsy-provenproliferative lupus glomerulonephritis(WHO class III,IV,Vc,or Vd)and proteinuria(500 mg/24hours),were enrolled in the ELNT at 19 centers in Europe.经过30周环孢素治疗后，9名患者中，2名患者完全缓解，另4名部分缓解。在开始透析的头三个月，由于合并感染及使用免疫抑制药物的合并症，患者死亡率高于非SLE的患者。肾功能:血清肌酐,eGFR,同位素法 GFR病理学损伤程度与预后的关系合理的治疗对改善LN预后致关重要狼疮性肾炎的管理及维持性治疗发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。感染和血管通路失败是主要合并症透析过程中透前Scr稳定下降12,December 2004,pp 39343940经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH50水平及变化有益于确定肾炎是否活动、型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。自身血清学:抗-dsDNA 抗体,抗-C1q 抗体,C3,C4轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗n n是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议n n肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂n n经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH50水平及变化有益于确定肾炎是否活动大于50%患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。12 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗n n肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用n n合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻，改善预后 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗肾上腺皮质激素与细胞毒药物13大剂量甲基强的松龙冲击治疗大剂量甲基强的松龙冲击治疗DPLNn1gX3d-5dn可能副作用如柯兴氏症较轻，但并无证据n适应症要选择n副作用大剂量甲基强的松龙冲击治疗DPLN1gX3d-5d14甲基强的松龙冲击治疗不良反应甲基强的松龙冲击治疗不良反应 82例患者，女性74例,男性8例,43例MP冲击甲基强的松龙冲击治疗不良反应 82例患者，女性74例,男15感染构成比感染构成比n冲击组感染者冲击组感染者28/43例（例（65.2%）n对照组感染者对照组感染者15/39例（例（38.5%）n冲击治疗较口服激素更易导致感染冲击治疗较口服激素更易导致感染（P0.018）感染构成比冲击组感染者28/43例（65.2%）16感染部位感染部位感染部位17CTX治疗增殖性狼疮性肾炎治疗增殖性狼疮性肾炎n1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。n2效果与用药途径无关，口服以及静脉都可以有同样的疗效，n3临床反应由累计剂量而决定的。n4相对而言，静脉方案的耐受性较好，且毒性反应比口服小？CTX治疗增殖性狼疮性肾炎1可明显增加肾脏的长期存活，10年19Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in LNLessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.Houssiau,ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.50,No.12,December 2004,pp 39343940nBetween September 1996 and September2000,90 patients DSE age 14 years or older and had biopsy-provenproliferative lupus glomerulonephritis(WHO class III,IV,Vc,or Vd)and proteinuria(500 mg/24hours),were enrolled in the ELNT at 19 centers in Europe.Early Response to Immunosuppre20Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in LNLessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.Houssiau,ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.50,No.12,December 2004,pp 39343940nTreatment.All patients received IV pulses of 750 mg MP every day 3days,followedby oral prednisolone at an initial dosage of 0.5 mg/kg/day or equivalent for 4 weeks.nAll patients received IV CYC therapy beginning on the day of enrollment.They were randomized into 2 groups,high-dose or low-dose IV CYC treatment,fixed dose of 500 mg,in 2-week intervalsEarly Response to Immunosuppre21Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in Lupus NephritisLessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.Houssiau,Frederic A.Houssiau,ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.50,No.12,December 2004,pp 39343940Early Response to Immunosuppre22腹膜炎的机率增加，腹膜炎也易再次导致SLE的肾外活动狼疮性肾炎进展的危险因素增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.控制血压：靶目标值为不高于130/80mmHg，任何和降压药物，多从五类一线药物中选择；血清肌酐水平的升高程度透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定CsA与FK506治疗DPLN尿液分析和显微镜检：试纸、尿细胞学检查（尿沉渣）狼疮肾炎的治疗要整体化、个体化，治疗目标是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植组织学特征广泛的新月体生成，轻到重度的间质纤维化和较高的慢性指数慢性指数4或慢性指数3且活动指数10）系统性红斑狼疮是终身需要治疗的疾病过度的骨髓抑制：CTX、MMF、AZP病理学类型与预后的关系LN患者肾移植后人/肾5年、10年存活率与非SLE者无显著性差异发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。感染和血管通路失败是主要合并症无肌酐倍增患者肾炎完全缓解对生存率的影响4相对而言，静脉方案的耐受性较好，且毒性反应比口服小？CTX的使用方法与副作用的使用方法与副作用低剂量低剂量CTX高剂量高剂量CTX肾功能损害肾功能损害20%23%严重感染严重感染717Lessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.Houssiau,ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.50,No.12,December 2004,pp 39343940腹膜炎的机率增加，腹膜炎也易再次导致SLE的肾外活动CTX的23激素与激素与CTX合用治疗合用治疗LN的现状的现状n大约15%的增殖性狼疮性肾患者是激素及CTX抵抗的狼疮性肾炎，而30-50%的患者会进展到ESRD。为此对与此类患者，寻找更为合适的治疗药物和治疗方法是学者们所共同关注的问题。激素与CTX合用治疗LN的现状大约15%的增殖性狼疮性肾患者24骁悉治疗狼疮性肾炎骁悉治疗狼疮性肾炎n联合使用骁悉治疗LN已取得了一定疗效n限于对常规治疗反应不好者n单独使用骁悉不能诱导缓解n最大的好处是副作用较少n是维持性用药的选择之一骁悉治疗狼疮性肾炎联合使用骁悉治疗LN已取得了一定疗效25Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritisLOKE MENG ONG,NEPHROLOGY2005;10,504510nThe aim of the present study:was to evaluate the efficacy of mycophenolate mofetil in the induction therapy of proliferative lupus nephritis.nMethods:Forty-four patients from eight centres with newly diagnosed lupus nephritis World Health Organizationclass III or IV were randomly assigned to either mycophenolate mofetil(MMF)2 g/day for 6 months or intravenous cyclophosphamide(IVC)0.751 g/m2monthly for 6 months in addition to corticosteroids.Randomized controlled trial of26Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritis：resultLOKE MENG ONG,NEPHROLOGY2005;10,504510nRemission occurred in 13 out of 25 patients(52%)in the IVC group and 11 out of 19 patients(58%)in the MMF group(P=0.70).nThere were 12%in the IVC group and 26%in the MMF group that achieved complete remission(P=0.22).nImprovements in Hb,ESR,ALB，serum complement,proteinuria,urinary activity,renal function and the SLEDAI score were similar in both groups.n24re-renal biopsies at the end of therapy showed a significant reduction in the activity score in both groups.The chronicity index increased in both groups but was only significant in the IVC group.Adverse events were similar.Major infections occurred in three patients in eachgroup.There was no difference in gastrointestinal side-effects.Randomized controlled trial of27Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritisLOKE MENG ONG,NEPHROLOGY2005;10,504510nConclusions:nMMF in combination with corticosteroids is an effective induction therapy for moderately severe proliferative lupus nephritis.Randomized controlled trial of28狼疮性肾炎月课件29狼疮性肾炎月课件30狼疮性肾炎月课件31DPLN缓解后无复发生存率DPLN缓解后无复发生存率32CsA与与FK506治疗治疗DPLNnCsA、FK506等已经用于临床，也取得了一定的疗效。小样本的研究，对肾上腺皮质激素与其他免疫抑制剂抵抗的活动性狼疮性肾炎患者中，使用低剂量环孢素（2.5mg/kg/d，调整维持血液中浓度在80-150ng/ml）是有效性和安全的。经过30周环孢素治疗后，9名患者中，2名患者完全缓解，另4名部分缓解。大于50%患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。肌酐水平没有显著变化，糖皮质激素的剂量减少近50%且没有疾病活动。CsA与FK506治疗DPLNCsA、FK506等已经用于临33环孢环孢A A治疗前后治疗前后UAUA、BUNBUN、ScrScr的比较的比较环孢A治疗前后UA、BUN、Scr的比较34环孢环孢A A治疗前后血治疗前后血TPTP、ALBALB、2424小时尿蛋白的变化小时尿蛋白的变化环孢A治疗前后血TP、ALB、24小时尿蛋白的变化35CsA治疗狼疮性肾炎疗效治疗狼疮性肾炎疗效7例长期结果例长期结果CsA治疗狼疮性肾炎疗效7例长期结果36狼疮肾炎的复发可以表现为抗dsDNA抗体阳性、低补体血症，也可合并有肾外狼疮表现，肾脏累及表现为血尿、蛋白尿慢性指数对终点的影响其中的缺陷包括先天或后天免疫球蛋白缺陷、补体缺陷、甘露醇结合凝集素缺陷、脾功能受损和沙门氏杆菌感染风险增加相关。B超显示患者肾脏没有缩小增殖性狼疮性肾炎的治疗严重LN患者成活与缓解率相关型患者较、型患者临床症状重，5年存活率为75%-80%或80%以上。1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.SCr每升高1mg/dl，慢性指数每升高1个点，对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效THE LONG-TERM OF 93 PATIENTS WITH PROLIFERATIVE LUPUS NEPHRITIS对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：LEWIS对86例重症LN患者，46例常规治疗，40例在常规治疗基础上合并血浆交换，在连续4周内每周治疗3次，接受血浆交换者自身抗体滴都迅速下降慢性指数4或慢性指数3且活动指数10）用SCr及尿蛋白来评价，20例患者中有6例完全缓解、8例部分缓解、6例无效对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：12,December 2004,pp 393439407例肾功能改变的长期结果例肾功能改变的长期结果狼疮肾炎的复发可以表现为抗dsDNA抗体阳性、低补体血症，也37FK506治疗治疗DPLNn他克莫司在狼疮性肾炎治疗中的作用也在评估中。有研究提示每天口服他克莫司0.1mg/kg2个月，并逐渐减少到每天0.06mg/kg，加用泼尼松，经过6个月治疗后，完全或者部分缓解的患者分别为6名（67%）和2名（22%）nCsA治疗无效者可使用FK506，临床上CsA使用经验较多FK506治疗DPLN他克莫司在狼疮性肾炎治疗中的作用也在评38利妥昔单抗（利妥昔单抗（Rituxmab）n靶向治疗的生物制剂对中度到重度增殖性狼疮性肾炎在临床上应用已经有了可喜的进展n大多数患者在使用该药物后1-3个月内，B细胞数量显著下降，而其临床症状如关节炎、浆膜炎、内脏血管炎、粘膜炎以及神经系统症状显著改善。n40例患者接受该药后，用狼疮的活动性指数来评价，33例有反应；用SCr及尿蛋白来评价，20例患者中有6例完全缓解、8例部分缓解、6例无效n利妥昔单抗的单独使用及与环磷酰胺联合使用越来越广泛，但由于多是非对照研究，它在狼疮性肾炎中的有效性和安全性仍都需要RCT来明确证明 利妥昔单抗（Rituxmab）靶向治疗的生物制剂对中度到重度39血浆置换治疗血浆置换治疗SLE的适应症的适应症n相对适应症n重症狼疮对激素和细胞毒药物治疗无效n妊娠患者去除抗磷脂抗体和抗SSA抗体血浆置换治疗SLE的适应症40重症狼疮性肾炎的血浆交换治疗重症狼疮性肾炎的血浆交换治疗n对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效nLEWIS对86例重症LN患者，46例常规治疗，40例在常规治疗基础上合并血浆交换，在连续4周内每周治疗3次，接受血浆交换者自身抗体滴都迅速下降n随访的两年内其临床结局（死亡、肾损害、蛋白尿）并无明显差别。重症狼疮性肾炎的血浆交换治疗对于严重的危及生命的增殖性狼疮性41 膜性狼疮性肾炎的治疗膜性狼疮性肾炎的治疗n n需使用大剂量的肾上腺素皮质1mg/kg/d，需联合用药n n治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度 膜性狼疮性肾炎的治疗需使用大剂量的肾上腺素皮质1mg/42 膜性狼疮性肾炎的治疗膜性狼疮性肾炎的治疗n n超过超过6 6个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显著增加个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显著增加其副作用，对病情控制也无明显好处其副作用，对病情控制也无明显好处n n大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的CTXCTX间歇性间歇性治疗尚无巡症医学证据治疗尚无巡症医学证据n n伴增殖性肾炎者按弥漫增殖者治疗伴增殖性肾炎者按弥漫增殖者治疗 膜性狼疮性肾炎的治疗超过6个月较大剂量的肾上腺皮质激素43狼疮性肾炎的管理及维持性治疗狼疮性肾炎的管理及维持性治疗狼疮性肾炎的管理及维持性治疗44狼疮性肾炎需要终生管理狼疮性肾炎需要终生管理n系统性红斑狼疮是终身需要治疗的疾病n狼疮性肾炎因其增高死亡和终末期肾病的风险，依然是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的严重合并症。n狼疮性肾炎在缓解后有复发的倾向，复发-缓解-再复发n诱导缓解、维持缓解和长期随诊包括慢性肾脏病患者肾移植和透析准备的管理也非常重要狼疮性肾炎需要终生管理系统性红斑狼疮是终身需要治疗的疾病45狼疮性肾炎管理的目标狼疮性肾炎管理的目标 n获得完全缓解n维持肾功能 n减少肾病（尤其是肾炎）的活动 n控制蛋白尿 n控制血压 n控制心血管危险因素 n识别和治疗抗磷脂综合征性肾病 n评估感染风险n尽量减少治疗相关毒性 n保护骨骼 n辅助治疗 n评估和争取最大依从性 n全面降低死亡率 狼疮性肾炎管理的目标 获得完全缓解461可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。狼疮肾炎ESRD期间狼疮活动已不再是一个重要的危险因素。最佳者5年成活率达80%，10年成活率为60%。用SCr及尿蛋白来评价，20例患者中有6例完全缓解、8例部分缓解、6例无效Adverse events were similar.狼疮肾炎肾功能衰竭患者接受血透或腹透，患者的预后无明显区别型狼疮性肾炎预后较差，近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。评估和争取最大依从性发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。可选择的药物包括下剂量的肾上腺皮质激素、细胞毒药物（CTX）、MMF、硫唑嘌呤以及CsA都可以用于维持性治疗并可以维持长时间稳定。Lessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.仍需要10mg以上强的松维持治疗者应慎重不期望使所有的患者尿蛋白阴性、自身抗体阴性SLE是生育年龄女性的常见病激素及免疫抑制剂是双刃剑:在LN的整个病程中合理的激素和免疫抑制剂治疗，会给患者带来戏剧性的改变;过度使用激素和免疫抑制剂，会加速患者进展到ESRD甲基强的松龙冲击治疗不良反应 82例患者，女性74例,男性8例,43例MP冲击狼疮性肾炎需要终生管理LEWIS对86例重症LN患者，46例常规治疗，40例在常规治疗基础上合并血浆交换，在连续4周内每周治疗3次，接受血浆交换者自身抗体滴都迅速下降大于50%患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。病理学类型与预后的关系识别和治疗抗磷脂综合征性肾病狼疮性肾炎监测的内容狼疮性肾炎监测的内容n检测狼疮性肾炎是否缓解 n在狼疮性肾炎明确的患者中早期发现肾病活动n区分肾病活动性和慢性损伤 n协助评估可能的免疫抑制持续时间n评估SLE的肾外表现 n监测治疗相关的毒性 1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。狼疮性47狼疮性肾炎的监测方法狼疮性肾炎的监测方法n尿液分析和显微镜检：试纸、尿细胞学检查（尿沉渣）n肾功能:血清肌酐,eGFR,同位素法 GFR n蛋白尿:随机尿蛋白-尿肌酐比,24小时尿蛋白定量 n自身血清学:抗-dsDNA 抗体,抗-C1q 抗体,C3,C4 n重复肾活检:组织学分级,AI,CI,APSN的改变 n新型尿液指标:MCP-1,TWEAK,脂钙蛋白-2,蛋白组学,尿C3d n必要时重复肾活检n缩写：AI:活动指数;CI:慢性指数.狼疮性肾炎的监测方法48维持缓解的治疗维持缓解的治疗n约30%的病例会复发，严重的复发是导致不良肾脏后果的可预测因素。n维持期治疗的目标是巩固缓解和预防肾病再活动n方案应该使用比诱导期治疗强度低且毒性作用小的免疫抑制剂n最优的药物治疗方案和维持治疗的时间长度目前仍有争议。可选择的药物包括下剂量的肾上腺皮质激素、细胞毒药物（CTX）、MMF、硫唑嘌呤以及CsA都可以用于维持性治疗并可以维持长时间稳定。n联合用药、续贯用药和间断用药的方式值得探讨维持缓解的治疗约30%的病例会复发，严重的复发是导致不良肾脏49平衡药物的好处与坏处平衡药物的好处与坏处n反复发作是LN的特点之一，区别慢性与活动性病变要贯穿LN治疗的全过程n激素及免疫抑制剂是双刃剑:在LN的整个病程中合理的激素和免疫抑制剂治疗，会给患者带来戏剧性的改变;过度使用激素和免疫抑制剂，会加速患者进展到ESRDn平衡治疗给患者带来的的好处和治疗给患者带来的坏处在病程的任何阶段都是必须的 平衡药物的好处与坏处反复发作是LN的特点之一，区别慢性与活动50肾脏外疾病的控制肾脏外疾病的控制n感染与免疫抑制治疗或SLE患者的诸多免疫缺陷相关。其中的缺陷包括先天或后天免疫球蛋白缺陷、补体缺陷、甘露醇结合凝集素缺陷、脾功能受损和沙门氏杆菌感染风险增加相关。早期感染是SLE的首要死因n不使用活疫苗，可以接种肺炎和流感疫苗（分别是亚单位和非活性疫苗）n应予以补充钙剂和维生素D，在高危人群或者已完成生育的患者中，应鼓励使用双膦酸盐n注意查找有无APS肾病的病理学及血清学证据肾脏外疾病的控制感染与免疫抑制治疗或SLE患者的诸多免疫缺陷51贯穿狼疮肾炎治疗始终的原则贯穿狼疮肾炎治疗始终的原则n既要抑制狼疮活动，保护肾功能，又要使药物治疗的副作用降到最低点n狼疮肾炎是不能完全治愈的疾病，过分要求达到实验室和临床的完全缓解是不现实的n目前临床仍存在过于偏重血清学检查结果，片面追求免疫指标转为阴性，使不少患者枉受大剂量免疫抑制治疗的倾向 贯穿狼疮肾炎治疗始终的原则既要抑制狼疮活动，保护肾功能，又要52狼疮肾炎治疗相关的合并症狼疮肾炎治疗相关的合并症n相当多的狼疮肾炎患者是死于过度治疗所致的严重合并症n过度的骨髓抑制：CTX、MMF、AZPn细菌或结核感染：MP、MMFn心衰加重：MP、CTXn肝功能严重损伤：CTX、AZP 狼疮肾炎治疗相关的合并症相当多的狼疮肾炎患者是死于过度治疗所53采用采用CKD治疗的一般原则治疗的一般原则n严格按照CKD的指导意见预防和治疗，尤其是GFR60ml/min时n控制心血管危险因素：包括改变生活方式：戒烟、增加体育锻炼、减轻体重、治疗肥胖等n控制血压：靶目标值为不高于130/80mmHg，任何和降压药物，多从五类一线药物中选择；联合用药n他汀类药物控制血脂n降低蛋白尿：ACE-I/ARB及其他药物n避免肾损害药物采用CKD治疗的一般原则严格按照CKD的指导意见预防和治疗，54终末期狼疮性肾炎的替代治疗终末期狼疮性肾炎的替代治疗终末期狼疮性肾炎的替代治疗55血液与腹膜透析血液与腹膜透析n血透和腹透各有利弊，原则可依患者的接受程度选择n狼疮肾炎肾功能衰竭患者接受血透或腹透，患者的预后无明显区别血液与腹膜透析血透和腹透各有利弊，原则可依患者的接受程度选择56应予以补充钙剂和维生素D，在高危人群或者已完成生育的患者中，应鼓励使用双膦酸盐病理学类型与预后的关系型患者较、型患者临床症状重，5年存活率为75%-80%或80%以上。、型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。狼疮肾炎的治疗要整体化、个体化，治疗目标是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡有报道在HD时使用环孢霉素A及激素诱导受者进一步完全缓解，创造条件移植24re-renal biopsies at the end of therapy showed a significant reduction in the activity score in both groups.增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度5mg/kg/d，调整维持血液中浓度在80-150ng/ml）是有效性和安全的。识别和治疗抗磷脂综合征性肾病冲击组感染者28/43例（65.狼疮性肾炎的管理及维持性治疗1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。尽量减少治疗相关毒性大多数患者在使用该药物后1-3个月内，B细胞数量显著下降，而其临床症状如关节炎、浆膜炎、内脏血管炎、粘膜炎以及神经系统症状显著改善。无肌酐倍增患者肾炎完全缓解对生存率的影响对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效增殖性狼疮性肾炎的治疗狼疮性肾炎的预后及其影响因素狼疮性肾炎的治疗应分阶段、按照病理类型给予不同的治疗措施。HD？PD？如何选择？如何选择n血管和腹部状况n能否耐受容量的改变n家庭状况n病人的独立性n感染的病史和危险性透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定应予以补充钙剂和维生素D，在高危人群或者已完成生育的患者中，57血管通路是影响血管通路是影响LN患者选择患者选择HD治疗治疗的障碍的障碍nLN患者动脉硬化，动静脉内瘘制作复杂,血管通路不易成功n存在抗磷脂抗体，容易动静脉内瘘血栓形成血管通路是影响LN患者选择HD治疗的障碍LN患者动脉硬化，58LN腹膜透析并发症腹膜透析并发症n应用激素和较多免疫抑制剂的LN患者较非LN患者更易发生感染n腹膜炎的机率增加，腹膜炎也易再次导致SLE的肾外活动LN腹膜透析并发症应用激素和较多免疫抑制剂的LN患者较非LN59脱离透析治疗脱离透析治疗n30%的狼疮肾炎患者在开始透析后半年内可能重新脱离透析，甚至在已减少或停止免疫抑制治疗的情况下，少数患者出现自发性的肾功能改善。n脱离透析的目标主要通过适当的免疫抑制治疗和逐渐减少透析次数来实现。脱离透析治疗30%的狼疮肾炎患者在开始透析后半年内可能重新脱60脱离透析治疗脱离透析治疗n对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：n短期内进展至ESRD期n狼疮肾炎病史少于2年nB超显示患者肾脏没有缩小n患者仍有明显肾外狼疮活动的表现脱离透析治疗对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：61脱离透析治疗脱离透析治疗n透析过程中透前Scr稳定下降n尿量增加n自身抗体滴度较高n尿Cr排出量增加脱离透析治疗透析过程中透前Scr稳定下降62LN患者透析的预后患者透析的预后n近10年预后显著改善，狼疮透析患者的5年存活率和10年存活率分别达到81.1%和74.6%n接受血透和腹透患者的预后没有明显差异。同其它非糖尿病肾病接受透析患者的长期存活率接近。LN患者透析的预后近10年预后显著改善，狼疮透析患者的5年存63LN患者透析的预后患者透析的预后n在开始透析的头三个月，由于合并感染及使用免疫抑制药物的合并症，患者死亡率高于非SLE的患者。此期患者处于病程中的十字路口，面临以下的四种方向n患者死亡；n脱离透析；n成为肾移植候选者；n转入长期透析治疗。LN患者透析的预后在开始透析的头三个月，由于合并感染及使用免64透析的主要合并症透析的主要合并症n感染和血管通路失败是主要合并症n发生感染的患者略多于非SLE患者，与透析开始的早期使用激素等免疫抑制药物有关透析的主要合并症感染和血管通路失败是主要合并症65狼疮性肾炎的肾移植狼疮性肾炎的肾移植n nLN ESRDLN ESRD患者移植存活率与普通患者无区别移植后患者移植存活率与普通患者无区别移植后n n移植肾狼疮复发率相当低，少于移植肾狼疮复发率相当低，少于2 2n n无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植狼疮性肾炎的肾移植LN ESRD患者移植存活率与普通患者无区66肾移植的成活率肾移植的成活率nLN患者肾移植后人/肾5年、10年存活率与非SLE者无显著性差异n至1998年国外多中心资料：1年、5年、8年人/肾存活率，分别为96.5%/88%、92%/85%、91%/50%，这一结果与非SLE患者接近。n人10年存活率，活体供肾89%，尸体供肾41%肾移植的成活率LN患者肾移植后人/肾5年、10年存活率与非S67LN患者肾移植患者存活率患者肾移植患者存活率与非与非LN者无差别者无差别LN患者肾移植患者存活率68狼疮肾炎肾移植受者的评价狼疮肾炎肾移植受者的评价n应应透析3月到6个月左右n活动性狼疮者不宜马上移植狼疮脑病、心包炎、心肌炎、严重血管炎n对血清学指标的意义存在争议n低补体血症、高滴度抗ds-DNA是相对反指征n仍需要10mg以上强的松维持治疗者应慎重n有报道在HD时使用环孢霉素A及激素诱导受者进一步完全缓解，创造条件移植 狼疮肾炎肾移植受者的评价应透析3月到6个月左右69病理学损伤程度与预后的关系12,December 2004,pp 39343940B超显示患者肾脏没有缩小约30%的病例会复发，严重的复发是导致不良肾脏后果的可预测因素。病理学类型与预后的关系增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.大于50%患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。病理学类型与预后的关系型狼疮性肾炎预后较差，近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。贯穿狼疮肾炎治疗始终的原则狼疮性肾炎的预后及其影响因素5mg/kg/d，调整维持血液中浓度在80-150ng/ml）是有效性和安全的。快速进展性肾小球肾炎（2-3个月内肌酐倍增）应予以补充钙剂和维生素D，在高危人群或者已完成生育的患者中，应鼓励使用双膦酸盐病理学损伤程度与预后的关系强的松的剂量为1mg/kg/d，应同时积极控制血压24re-renal biopsies at the end of therapy showed a significant reduction in the activity score in both groups.Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritisLOKE MENG ONG,NEPHROLOGY2005;10,504510透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定最佳者5年成活率达80%，10年成活率为60%。肾移植后肾移植后LN的复发的复发n移植肾狼疮肾炎复发率很低2.7-3.8n狼疮肾炎的复发可以表现为抗dsDNA抗体阳性、低补体血症，也可合并有肾外狼疮表现，肾脏累及表现为血尿、蛋白尿n即使狼疮肾炎复发也不一定影响移植肾的长期存活病理学损伤程度与预后的关系肾移植后LN的复发移植肾狼疮肾炎70移植肾失功移植肾失功nSLE患者移植肾失功的主要原因同非SLE患者一样主要是反复急性排异和慢性排异。n比较有特点之处在于失功的移植肾常伴有明显的血管性损伤和移植肾血栓形成。发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。n移植肾血管吻合困难及术后外科合并症增加。n 移植肾失功SLE患者移植肾失功的主要原因同非SLE患者一样主71狼疮性肾炎的预后及其影响因素狼疮性肾炎的预后及其影响因素病理学类型与预后的关系病理学类型与预后的关系病理学损伤程度与预后的关系病理学损伤程度与预后的关系临床症状与预后的关系临床症状与预后的关系治疗与预后的关系治疗与预后的关系狼疮性肾炎的预后及其影响因素病理学类型与预后的关系72 病理学类型与预后的关系病理学类型与预后的关系n n、型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。一般不会发型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。一般不会发生肾功能衰竭生肾功能衰竭n n型患者较型患者较、型患者临床症状重，型患者临床症状重，5 5年存活率为年存活率为75%-80%75%-80%或或80%80%以上。以上。ESRDESRD是死亡的原因之一是死亡的原因之一n n型狼疮性肾炎预后较差，近年来联合使用肾上皮质激型狼疮性肾炎预后较差，近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。最佳者素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。最佳者5 5年年成活率达成活率达80%80%，1010年成活率为年成活率为60%60%。n n型，单纯膜性狼疮性肾炎型，单纯膜性狼疮性肾炎5 5年成活率可达年成活率可达85%85%病理学类型与预后的关系、型狼疮性肾炎预后良好，死亡73 病理损伤程度与预后的关系病理损伤程度与预后的关系n n在同一组织学类型中，肾脏损害严重程度与预后有关。提示预后不良：广泛新月体形成广泛新月体形成 纤维素样坏死纤维素样坏死 肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化 肾内血管硬化等肾内血管硬化等 病理损伤程度与预后的关系在同一组织学类型中，肾脏损害严重74 病理类型对终点的影响病理类型对终点的影响无无SCr倍增、倍增、ESRD或死亡的累计可能性或死亡的累计可能性 病理类型对终点的影响75 慢性指数对终点的影响慢性指数对终点的影响无无SCr倍增、倍增、ESRD或死亡的累计可能性或死亡的累计可能性 慢性指数对终点的影响76狼疮性肾炎进展的危险因素狼疮性肾炎进展的危险因素n出身种族 加勒比黑人n社会经济地位n肾炎发病到肾活检之间的延误时间n血清肌酐水平的升高程度n肾病（尤其是肾炎）的活动性n未能实现缓解n组织学特征广泛的新月体生成，轻到重度的间质纤维化和较高的慢性指数狼疮性肾炎进展的危险因素77Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in Lupus NephritisLessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.Houssiau,ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.50,No.12,December 2004,pp 39343940Early Response to Immunosuppre78Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in LNLessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.Houssiau,ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.50,No.12,December 2004,pp 39343940Early Response to Immunosuppre79活检时血肌酐对终点的影响活检时血肌酐对终点的影响无无SCr倍增、倍增、ESRD或死亡的累计可能性或死亡的累计可能性LN-CKD-14活检时血肌酐对终点的影响LN-CKD-1480LN-CKD-18SCr每升高每升高1mg/dl，慢性指数每升高，慢性指数每升高1个点，个点，平均动脉压每升高平均动脉压每升高1mmHg对终点的影响对终点的影响LN-CKD-18SCr每升高1mg/dl，慢性指数每升高181不同肌酐水平肾脏与不同肌酐水平肾脏与LN缓解率缓解率LN-CKD-20不同肌酐水平肾脏与LN缓解率LN-CKD-2082严重严重LN患者成活与缓解率相关患者成活与缓解率相关LN-CKD-21严重LN患者成活与缓解率相关LN-CKD-2183严重严重LN肾脏成活与缓解率相关肾脏成活与缓解率相关LN-CKD-22严重LN肾脏成活与缓解率相关LN-CKD-2284THE LONG-TERM OF 93 PATIENTS WITH PROLIFERATIVE LUPUS NEPHRITISn93名意大利患者，经肾活检证实为增殖性狼疮性肾炎n III型 15n III+V 9n IV 64nIV+V 5n平均随访15年 MORINO G ET AL：NEPHR DIA TRANS 2007 22：2531-2539THE LONG-TERM OF 93 PATIENTS W85无肌酐倍增患者肾炎完全缓解对生存率的无肌酐倍增患者肾炎完全缓解对生存率的影响影响无肌酐倍增患者肾炎完全缓解对生存率的影响86无肌酐倍增患者疾病再燃对生存率的影响无肌酐倍增患者疾病再燃对生存率的影响无肌酐倍增患者疾病再燃对生存率的影响87小结小结小结88体会体会-1n狼疮肾炎的治疗要整体化、个体化，治疗目标是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡n不期望使所有的患者尿蛋白阴性、自身抗体阴性n要注意感染、心血管危险因素、高血压以及其他合并症的治疗体会-1狼疮肾炎的治疗要整体化、个体化，治疗目标是达到最大的89透析过程中透前Scr稳定下降Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in LNLessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.IV 64发生感染的患者略多于非SLE患者，与透析开始的早期使用激素等免疫抑制药物有关最大的好处是副作用较少SCr每升高1mg/dl，慢性指数每升高1个点，狼疮肾炎肾功能衰竭患者接受血透或腹透，患者的预后无明显区别1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritis：resultLOKE MENG ONG,NEPHROLOGY2005;10,504510肾病（尤其是肾炎）的活动性Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritisLOKE MENG ONG,NEPHROLOGY2005;10,504510采用CKD治疗的一般原则透析过程中透前Scr稳定下降对照组感染者15/39例（38.对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效维持期治疗的目标是巩固缓解和预防肾病再活动病理损伤程度与预后的关系透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定体会体会 2n对LN患者不要轻易放弃治疗，合理使用皮质激素及免疫抑制剂有时会有戏剧性的改变n凡是进入ESRD阶段的LN患者，大都是在肾功能不全阶段不合理的过度使用了激素及细胞毒药物n 透析过程中透前Scr稳定下降体会 2对LN患者不要轻易放弃治90体会体会-3n狼疮肾炎ESRD期间狼疮活动已不再是一个重要的危险因素。SLE患者无论血透、腹透和移植同非SLE患者的存活率均无明显差异n由于狼疮活动在患者进入肾功能不全、透析及移植阶段后不断下降，再加上肾移植后使用大量免疫抑制剂防止排异发生，因此肾移植后狼疮较少复发，应鼓励SLE患者接受肾移植体会-3狼疮肾炎ESRD期间狼疮活动已不再是一个重要的危险91谢谢谢谢谢谢92