特殊人群房颤的抗凝治疗课件

危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰/左室功能不全左室功能不全1高血压高血压1年龄年龄75岁岁2糖尿病糖尿病1卒中卒中/TIA/血栓栓塞血栓栓塞2血管疾病血管疾病1年龄年龄6574岁岁1性别（女性）性别（女性）1总分总分92019201920192019及及及及2019 ESC2019 ESC2019 ESC2019 ESC房颤指南更新房颤指南更新房颤指南更新房颤指南更新血栓风险评分血栓风险评分血栓风险评分血栓风险评分更新更新更新更新 CHACHACHACHA2 2 2 2DSDSDSDS2 2 2 2-VASc-VASc-VASc-VASc评分评分评分评分新增新增原原CHADS2 评评分标准为分标准为1分分总分从总分从CHADS2 中中6分增加到分增加到9分分危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄75岁212019年年ESC指南指南仅推荐仅推荐CHA2DS2-VASc方案方案强调界定强调界定“真正低危真正低危”患者患者优先推荐优先推荐NOAC2019年ESC指南仅推荐CHA2DS2-2特殊人群房颤特殊人群房颤高龄高龄急性冠脉综合征急性冠脉综合征肾功能不全肾功能不全 特殊人群房颤高龄3特殊人群房颤抗凝治疗出血风险高特殊人群房颤抗凝治疗出血风险高抗凝治疗需谨慎权衡栓塞及出血风险抗凝治疗需谨慎权衡栓塞及出血风险特殊人群房颤抗凝治疗出血风险高抗凝治疗需谨慎权衡栓塞及出血4一一.高龄高龄-年龄越大，房颤发病率越高年龄越大，房颤发病率越高!0246810121430-3940-49 50-59 60-69 70-79男性男性女性女性年龄年龄岁岁The Framingham Heart Study.JAMA March 16,1994男性男性 (n=13358)女性女性 (n=15521)30-3940-4950-5960-69Overall70-7980Rate per 100年龄年龄岁岁中国房颤流行病学研究中国房颤流行病学研究 一.高龄-年龄越大，房颤发病率越高!024681012145Wolf PA et al.Stroke.2019;22:983-988 房颤卒中和年龄的关系房颤卒中和年龄的关系 -Framingham 研究研究年龄年龄(岁岁)有房颤卒中（有房颤卒中（%）卒中归因于房颤（卒中归因于房颤（%）Wolf PA et al.Stroke.2019;26美国胸科医师学会美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)指南第指南第9 9版版对房颤患者的抗栓治疗推荐对房颤患者的抗栓治疗推荐You JY,et al.Chest.2019;141;e531Se575S*目标范围是国际标准化比值：目标范围是国际标准化比值：2.03.0患者特征患者特征抗栓治疗推荐抗栓治疗推荐低危卒中风险低危卒中风险(CHADS2=0)无抗栓治疗无抗栓治疗(优于抗栓治疗优于抗栓治疗)阿司匹林阿司匹林75mg325mg（优于口服抗凝药物或阿司匹林（优于口服抗凝药物或阿司匹林+氯吡格雷）氯吡格雷）中危卒中风险中危卒中风险(CHADS2=1)口服抗凝药物口服抗凝药物(优于阿司匹林和阿司匹林优于阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷)不抗凝，阿司匹林不抗凝，阿司匹林+氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林高危卒中风险高危卒中风险(CHADS2 2)口服抗凝药物口服抗凝药物(优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷)高龄不伴其它危险因素优选抗凝高龄不伴其它危险因素优选抗凝美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版对房颤患者的抗栓治疗7高危因素高危因素：卒中史、卒中史、TIA、栓塞，风湿性二尖瓣狭窄、栓塞，风湿性二尖瓣狭窄中危因素：中危因素：75岁岁、高血压、心衰、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、糖尿病低危因素：低危因素：女性、女性、6574岁、冠心病岁、冠心病 Circulation,2019,127(18):1916-1926高危因素：Circulation,2019,128无危险因素：无危险因素：ASA（IIb C）；华法林（华法林（III C）1个个中危因素中危因素：ASA 或华法林或华法林（IIa A）1 个低危因素：个低危因素：ASA 或华法林或华法林（IIa B）1个高危或个高危或1个个中危因素中危因素:华法林华法林（I A）Circulation,2019,127(18):1916-1926高龄不伴其他危险因素可选择高龄不伴其他危险因素可选择ASA或华法林或华法林无危险因素：ASA（IIb C）；华法林（III C）9欧美三大指南房颤抗栓推荐存在差异欧美三大指南房颤抗栓推荐存在差异u2019ESC指南采用指南采用CHA2DS2-VASc评分，评分，高龄评高龄评分分2分分，等同于卒中，等同于卒中/TIA/血栓栓塞，血栓栓塞，推荐推荐OAC。（ASA无地位）无地位）u2019年年ACCP指南采用指南采用CHADS2评分，分，高高龄评分分1分分，仅有高有高龄危危险因素，因素，优选OAC，其次双，其次双联抗抗血小板，最后血小板，最后ASA。u2019年年ACCF/AHA指南沿用高中低危险因素分层，指南沿用高中低危险因素分层，仅有高有高龄危危险因素，可因素，可选择ASA或或OAC。（ASA仍有地位）仍有地位）存在差异原因：循证医学证据不足存在差异原因：循证医学证据不足欧美三大指南房颤抗栓推荐存在差异2019ESC指南采用CHA10大多数临床研究不纳入高龄患者大多数临床研究不纳入高龄患者关于房颤患者口服抗凝药物与不抗凝对比研究关于房颤患者口服抗凝药物与不抗凝对比研究的荟萃分析（的荟萃分析（Aguilar MI，et al.Cochrane Database Syst Rev 2019;2:CD001927）平均年龄平均年龄69岁岁关于房颤患者口服抗凝药物与阿司匹林对比研关于房颤患者口服抗凝药物与阿司匹林对比研究的荟萃分析（究的荟萃分析（Van Walraven C,JAMA 2019;288:244148）平均年龄平均年龄72岁岁指南中关于高龄患者的抗凝治疗依据仍不十分指南中关于高龄患者的抗凝治疗依据仍不十分明确明确大多数临床研究不纳入高龄患者关于房颤患者口服抗凝药物与不抗凝11影响老年患者华法林应用的因素影响老年患者华法林应用的因素老年患者肝功能减低老年患者肝功能减低,需要较小剂量的华法林需要较小剂量的华法林老年人多合并低体重老年人多合并低体重,心力衰竭心力衰竭,肾功能不全肾功能不全急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显老年患者记忆力减退老年患者记忆力减退,痴呆发病率增加痴呆发病率增加,服药依服药依从性下降从性下降,可能发生过量服用华法林的现象可能发生过量服用华法林的现象影响老年患者华法林应用的因素老年患者肝功能减低,需要较小剂量12老年人合并用药多老年人合并用药多,特别是非甾体类抗炎药物特别是非甾体类抗炎药物 应用可增加华法林的抗凝效果应用可增加华法林的抗凝效果老年人行动不便不能按医嘱定期监测老年人行动不便不能按医嘱定期监测INR INR 老年人咀嚼能力下降老年人咀嚼能力下降,饮食结构中绿色蔬菜等饮食结构中绿色蔬菜等 富含维生素富含维生素K K的食物摄入量减少的食物摄入量减少,也造成了老也造成了老 年人对华法林相对敏感年人对华法林相对敏感老年人易发生摔倒老年人易发生摔倒,增加了应用华法林的风险增加了应用华法林的风险影响老年患者华法林应用的因素影响老年患者华法林应用的因素老年人合并用药多,特别是非甾体类抗炎药物影响老年患者华法林应13高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素险因素,同时也是应用华法林抗凝出血同时也是应用华法林抗凝出血的独立危险因素的独立危险因素 高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素,同时也是应用华法林14二二.急性冠脉综合征合并房颤急性冠脉综合征合并房颤2 21%ACS合并房颤，多见于老年心合并房颤，多见于老年心 衰、左室功能不全患者衰、左室功能不全患者ACS合并房颤，死亡及卒中风险增加合并房颤，死亡及卒中风险增加目前对目前对ACS合并房颤的抗栓推荐多是共合并房颤的抗栓推荐多是共 识，循证医学证据尚不充分识，循证医学证据尚不充分 Eur Heart J,2019,31(19):2369-2429二.急性冠脉综合征合并房颤2 21%ACS合并房颤，多见15AF+CAD AF+CAD 抗栓治疗抗栓治疗AF+CAD 抗栓治疗16CHADS2=0，双联抗血小板，双联抗血小板CHADS2 1，三联治疗，三联治疗1-6月后，月后，OAC联联 合一种抗血小板药物至合一种抗血小板药物至1年年 权衡卒中、支架内血栓及出血风险权衡卒中、支架内血栓及出血风险Thromb Haemost,2019,106(4):572-584CHADS2=0，双联抗血小板Thromb Haemost,17房颤合并支架植入房颤合并支架植入CHADS2评分评分2分，分，植入金属裸支架植入金属裸支架1个月内、植入药物个月内、植入药物洗脱支架洗脱支架36个月内，建议三联治疗，此后应用华法林联个月内，建议三联治疗，此后应用华法林联合合1种抗血小板药种抗血小板药，若病情稳定，若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。CHADS2评分评分01分者，在支架植入术后分者，在支架植入术后1年内进行双联年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三，无需进行三联治疗。联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。治疗原则进行抗凝治疗。You JY,et al.Chest.2019;141;e531Se575S美国胸科医师学会美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)指南第指南第9 9版版*三联抗栓目标三联抗栓目标INRINR值：值：2019 2019年年ACCPACCP：2.0-3.02.0-3.0；20192019年年ESCESC：2.0-2.52.0-2.5 房颤合并支架植入You JY,et al.Chest.18房颤合并急性冠脉综合征，未植入支架房颤合并急性冠脉综合征，未植入支架CHADS2评分评分1分建议华法林联用分建议华法林联用1种抗血小板药种抗血小板药（阿司（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，而不是双联抗血小板或三联治疗。匹林或氯吡格雷）治疗，而不是双联抗血小板或三联治疗。1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗华法林单药治疗 You JY,et al.Chest.2019;141;e531Se575S美国胸科医师学会美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)指南第指南第9 9版版房颤合并急性冠脉综合征，未植入支架You JY,et al19已口服抗凝药物行冠脉支架植入已口服抗凝药物行冠脉支架植入已口服抗凝药物行冠脉支架植入已口服抗凝药物行冠脉支架植入-OAC-OAC and clopidogreland clopidogrel 或或或或 OAC+OAC+clopidogrelclopidogrel andand aspirin aspirin？WOEST 研究研究l l指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐OAC+OAC+clopidogrelclopidogrel+aspirinaspirin-已知增加出血风险，且没有前瞻性随机研究证据已知增加出血风险，且没有前瞻性随机研究证据已知增加出血风险，且没有前瞻性随机研究证据已知增加出血风险，且没有前瞻性随机研究证据已口服抗凝药物行冠脉支架植入-OAC and clop20Woest 研究设计和目的研究设计和目的比利时、荷兰比利时、荷兰 多中心前瞻性随机研究多中心前瞻性随机研究496 patients on OAC undergoing stent496 patients on OAC undergoing stent目的：目的：比较已口服抗凝药物的患者行冠脉支架植入术比较已口服抗凝药物的患者行冠脉支架植入术比较已口服抗凝药物的患者行冠脉支架植入术比较已口服抗凝药物的患者行冠脉支架植入术后的抗栓治疗方案后的抗栓治疗方案后的抗栓治疗方案后的抗栓治疗方案 证实证实证实证实OAC+OAC+clopidogrel clopidogrel 的方案出血风险是否优于的方案出血风险是否优于的方案出血风险是否优于的方案出血风险是否优于 OAC+OAC+clopidogrelclopidogrel+aspirinaspirin 是否不增加血栓性事件风险是否不增加血栓性事件风险是否不增加血栓性事件风险是否不增加血栓性事件风险Woest 研究设计和目的比利时、荷兰 多中心前瞻性随机研究21特殊人群房颤的抗凝治疗课件22特殊人群房颤的抗凝治疗课件23特殊人群房颤的抗凝治疗课件24特殊人群房颤的抗凝治疗课件25Woest 结结 论论证实假设证实假设证实假设证实假设 OAC+OAC+clopidogrel clopidogrel 出血风险优于出血风险优于出血风险优于出血风险优于 OAC+OAC+clopidogrelclopidogrel+aspirinaspirin 不增加血栓性事件不增加血栓性事件不增加血栓性事件不增加血栓性事件OAC+OAC+clopidogrelclopidogrel较较较较OAC+OAC+clopidogrelclopidogrel +aspirinaspirin全因死亡率显著减低全因死亡率显著减低全因死亡率显著减低全因死亡率显著减低Woest 结 论证实假设26三三.房颤合并肾功能不全房颤合并肾功能不全卒中风险增加卒中风险增加出血风险增加出血风险增加三.房颤合并肾功能不全卒中风险增加27慢性肾脏疾病的分期慢性肾脏疾病的分期Reinecke H et al.J Am Soc Nephrol.2009;20:705-11.分期分期eGFReGFR(ml/min)(ml/min)定义定义1 19090肾损伤肾损伤 (如蛋白尿如蛋白尿)无无 eGFReGFR降低降低2 260-8960-89eGFReGFR轻度降低轻度降低3 330-5930-59eGFReGFR中度降低中度降低4 415-2915-29eGFReGFR严重降低严重降低5(ESRD)5(ESRD)1515肾衰竭，通常需要肾移植肾衰竭，通常需要肾移植慢性肾脏疾病的分期Reinecke H et al.J A28房颤合并慢性肾脏疾病患者房颤合并慢性肾脏疾病患者中应特别注意：中应特别注意：慢性肾脏疾病时生理学机制慢性肾脏疾病时生理学机制改变改变 血液凝固功能改变血液凝固功能改变Reinecke H et al.J Am Soc Nephrol.2009;20:705-11.在房颤合并慢性肾脏疾病患者中在房颤合并慢性肾脏疾病患者中需平衡血栓和出血风险需平衡血栓和出血风险所有慢性肾脏疾病尤其是终末期肾病患者都处所有慢性肾脏疾病尤其是终末期肾病患者都处于于血栓前状态血栓前状态，使得血栓形成风险升高；且抗，使得血栓形成风险升高；且抗凝治疗同时又升高了出血风险凝治疗同时又升高了出血风险房颤合并慢性肾脏疾病患者中应特别注意：Reinecke H 29eGFRcys eGFRcys 下降累积下降累积AFAF发生率显著增高（白种人）发生率显著增高（白种人）eGFRcys 下降累积AF发生率显著增高（白种人）30危险分层：卒中史联合危险分层：卒中史联合eGFReGFRCirculation,2019,127(2):224-232危险分层：卒中史联合eGFRCirculation,20131血液透析血液透析血液透析血液透析病人发生病人发生病人发生病人发生卒中后卒中后卒中后卒中后年内死亡年内死亡年内死亡年内死亡风险高达风险高达风险高达风险高达74%74%74%74%血液透析病人发生卒中后年内死亡风险高达74%32ARISTOTLE trialeGFR卒中卒中全因死亡率全因死亡率大出血大出血ARISTOTLE trialeGFR33新型的口服抗凝药物都不同程度经肾脏代谢，尤其是达比加新型的口服抗凝药物都不同程度经肾脏代谢，尤其是达比加新型的口服抗凝药物都不同程度经肾脏代谢，尤其是达比加新型的口服抗凝药物都不同程度经肾脏代谢，尤其是达比加群。因此要对服用群。因此要对服用群。因此要对服用群。因此要对服用NOACNOAC患者的肾功能进行评估，频率是：患者的肾功能进行评估，频率是：患者的肾功能进行评估，频率是：患者的肾功能进行评估，频率是：肾功能正常（肾功能正常（肾功能正常（肾功能正常（CrCL80ml/minCrCL80ml/min）和轻度损害者（）和轻度损害者（）和轻度损害者（）和轻度损害者（CrCL50-CrCL50-79ml/min79ml/min）1 1次次次次/年，中度肾功能损害者（年，中度肾功能损害者（年，中度肾功能损害者（年，中度肾功能损害者（CrCL30-49ml/min CrCL30-49ml/min）2-32-3次次次次/年年年年Europace 2019;14:13851413新型的口服抗凝药物都不同程度经肾脏代谢，尤其是达比加群。因此34 既往出血史既往出血史肝脏疾病肝脏疾病活性期恶性肿瘤活性期恶性肿瘤eGFR30ml/min年龄年龄75岁岁主动嗜酒主动嗜酒痴呆痴呆摔倒摔倒考虑是否存在一个或多个出血危考虑是否存在一个或多个出血危险因素及其严重程度险因素及其严重程度CKD患者（患者（eGFR 2注：目前对于注：目前对于CKD患者的出血患者的出血并无足够的临床预测方法并无足够的临床预测方法 不考虑不考虑口服抗凝药口服抗凝药如之前如之前不是由于冠状动脉或外周动脉疾病不是由于冠状动脉或外周动脉疾病已经处方，则已经处方，则考虑考虑阿司匹林阿司匹林100 mg/d（或（或氯吡格雷氯吡格雷75 mg/d，如胃肠道出血如胃肠道出血后后）如果状况发生变化如果状况发生变化则应则应重新评估风险重新评估风险开始开始/继续口服抗凝药继续口服抗凝药（目标（目标INR 2.0-3.0）华法林华法林起始剂量起始剂量不不超过超过5mg/d两两次给药次给药后，后，开始检测开始检测INR第一个月第一个月内每周内每周检查三次检查三次INR长期治疗至少每长期治疗至少每14天检查天检查一次一次INR一个主要的或一个以上中度的一个主要的或一个以上中度的栓塞危险因素？栓塞危险因素？是是是是否否否否出血高危出血高危无出血无出血高危因素高危因素是是Reinecke H et al.J Am Soc Nephrol.2009;20:705-11.在房颤合并慢性肾脏疾病患者中的个体风险分级 既往出血史年龄75岁考虑是否存在一个或多个出血危险因35小结小结特殊人群房颤特殊人群房颤非临床试验主流人群，循证医学证据相对非临床试验主流人群，循证医学证据相对 欠缺，抗凝治疗尚存在争议欠缺，抗凝治疗尚存在争议较高出血风险，抗凝决策需慎重平衡获益较高出血风险，抗凝决策需慎重平衡获益 及风险及风险小结特殊人群房颤36谢谢！37特殊人群房颤的抗凝治疗课件38特殊人群房颤的抗凝治疗课件39