急诊PCI抗血小板治疗策略课件

116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 急诊PCI抗血小板治疗策略课件116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 急诊PCI 的抗血小板治疗策略116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 急诊PCI 的抗血小板治疗策略116.005,022 有效期116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 主要内容nSTEMI：时间就是心肌n行直接PCI患者应尽早抗血小板治疗及指南推荐药物n抗血小板新星替格瑞洛主要内容STEMI：时间就是心肌116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 n流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50%在发病1h内死于院外，多由于可治的致命性心律失常（如室颤等）所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确（,A），因此，应该强调“时间就是心肌、时间就是生命”。流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50%在发病1116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 STEMI：时间就是心肌每一分钟都有意义De Luca,et al.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI：时间就是心肌每一分钟都有意义De Luca,116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 STEMI：时间就是心肌系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 Nielsen HP,etal.Am J Cardiol.2011;108:776-781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系5.604812163小时1-2小时2-3小时3小时6.99.511.57.57.7DIDO:door-in-door-out;EMS:急诊医疗系统;D2B:进门至球囊扩张;D2N:进门至溶栓药物注射STEMI：时间就是心肌系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 STEMI：时间就是心肌及时诊断STEMInSTEMI诊断依据n心肌缺血的临床症状：持续剧烈胸痛20分，含服硝酸甘油不缓解。n心电图心肌缺血变化或者影像学检查：新的ST 段持续抬高或新的左束支传导阻滞、病理性Q波或影像学证据示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常及冠脉造影证实新发的冠状动脉闭塞。n心脏标志物（最好是cTn）n2012 ESC STEMI指南n及时诊断STEMI是成功治疗的关键n救护车服务不仅仅是一种转运方式，同时也是开始诊断、分诊和紧急治疗的地方n应尽早对所有疑似STEMI患者进行ECG监测(IB)n应在FMC时尽早进行12导联ECG，目标延迟时间10 min(IB)n2013 ACCF/AHA STEMI指南n对于所有STEMI患者，在FMC 10min内(救护车内)记录心电图Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.FMC:首次医疗接触STEMI：时间就是心肌及时诊断STEMISTEMI诊断依116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 抗栓（抗血小板、抗凝）和抗心肌缺血治疗 导致STEMI的主要原因：冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成。在急性血栓的形成中血小板活化起着十分重要的作用，故抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗，在再灌注前即应使用。n及时的再灌注治疗(行直接PCI)是患者存活与否及生活质量的关键 抗栓（抗血小板、抗凝）和抗心肌缺血治疗116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 STEMI：时间就是心肌及时再灌注治疗n2013 ACCF/AHA STEMI指南n及时的再灌注治疗(行直接PCI)是患者存活与否及生活质量的关键n所有STEMI患者均可被认为是高危人群，应行二级预防干预n将症状发生12h内的STEMI患者优先分诊到可行直接PCI医院，一旦到达PCI医院，应当立即送至导管室(绕行急诊室)n若患者最初就诊于无直接PCI条件的医院，且自FMC至直接PCI时间延迟120min(理想120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGOGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.STEMI：时间就是心肌再灌注治疗策略：以时间为基础STE116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 主要内容nSTEMI：时间就是心肌n行直接PCI患者应尽早抗血小板治疗及指南推荐药物n抗血小板新星替格瑞洛主要内容STEMI：时间就是心肌116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 行PCI患者：应尽早抗血小板治疗n2012 ESC STEMI指南n行直接PCI的患者均 应尽早地接受阿司匹林+ADP受体抑制剂双联抗血小板治疗n2013 ACCF/AHA STEMI指南n应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体阻滞剂n2012 中国PCI指南n对于高危缺血风险(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常)的STE ACS患者，应立即送入导管室，并在PCI术前尽快应用双联抗血小板药物联合肝素治疗中华心血管病杂志.2012;40:1-7.Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.行PCI患者：应尽早抗血小板治疗2012 ESC STEMI116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 n抗血小板治疗包括：a.阿司匹林。b.噻吩并吡啶类：氯吡格雷 c.GPb/a受体拮抗剂剂，如阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等。（静脉溶栓联合GPb/a受体拮抗剂剂可提高疗效，但出血风险增加。在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPb/a受体拮抗剂不推荐常规使用）。d.新型抗血小板药:普拉格雷、替格瑞洛等。抗血小板治疗包括：116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 2013 ACCF/AHA STEMI指南行直接PCI患者：阿司匹林推荐类别证据级别阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dOGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.2013 ACCF/AHA STEMI指南行直接PCI患者116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 2013 ACCF/AHA STEMI指南行直接PCI患者：P2Y12受体阻滞剂推荐类别证据级别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dOGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.2013 ACCF/AHA STEMI指南行直接PCI患者116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 2012 ESC STEMI指南推荐在STEMI患者中，替格瑞洛优先于氯吡格雷Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33(20):2569-2619.2012年年ESC STEMI指南指南口服抗血小板药（口服抗血小板药（OAPOAP）的推荐）的推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平直接直接PCIPCI围手术期围手术期替格瑞洛替格瑞洛I IB B没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷应用氯吡格雷I IC CSTEMISTEMI急性期、亚急性期和长期治疗急性期、亚急性期和长期治疗行PCI治疗的患者推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛联合的双重抗血小板治疗（优于阿司匹林林联合氯吡格雷）I IA A2012 ESC STEMI指南推荐在STEMI患者中，替116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 主要内容nSTEMI：时间就是心肌n行直接PCI患者应尽早抗血小板治疗及指南推荐药物n抗血小板新星替格瑞洛主要内容STEMI：时间就是心肌116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 抗血小板新星替格瑞洛n由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物n替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂n本身为活性药物，不需代谢转化nPLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致n替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架血栓发生率OGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.抗血小板新星替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表现，替格116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛独特性能快速起效，为急诊PCI赢得时间快速失效，利于外科手术或搭桥适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GP IIb/IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少“快起快落”强效抑制适用人群广使用简便强效作用替格瑞洛独特性能快速起效，为急诊PCI赢得时间适用广泛ACS116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛独特性能快速起效，为急诊PCI赢得时间快速失效，利于外科手术或搭桥适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GP IIb/IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少“快起快落”强效抑制适用人群广使用简便强效作用替格瑞洛独特性能快速起效，为急诊PCI赢得时间适用广泛ACS116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 6周2000替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8小时87-89%ONSET/OFFSET：替格瑞洛“快起快落”Gurbel P et al.Circulation.2010;121:1188-1199.ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的基础上，观察倍林达与氯吡格雷血小板聚集抑制血小板聚集抑制(IPA)临床意义尚未确定；该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者1008060402401681207248288422484210.50起效时间(小时)维持失效时间(小时)替格瑞洛(n=54)氯吡格雷(n=50)安慰剂(n=12)*P0.0001P0.005P0.05*41%88%8%38%血小板聚集抑制(IPA,%)替格瑞洛：n更快速起效，为急诊PCI赢得时间n快速失效，利于外科手术或搭桥 负荷剂量180 mg600 mg末次维持剂量90 mg bid75 mg qd6周2000替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 Schmig A.N Engl J Med 2009;361:11081111.“快速起效”源自：替格瑞洛为活性药物，无需代谢转化.“快速失效”源自：替格瑞洛与P2Y12 受体可逆结合CYP：细胞色素 P450活性物质中间代谢产物前体药物倍林达氯吡格雷15%85%无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12Schmig A.N Engl J Med 2009;3116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛独特性能“快起快落”适用人群广使用简便强效抑制快速起效，为急诊PCI赢得时间快速失效，利于外科手术或搭桥适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GP IIb/IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少强效作用替格瑞洛独特性能“快起快落”适用人群广使用简便强效抑制快速起116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 STEMI直接PCI后支架血栓发生率较高高危患者应早期采用强效的抗血小板药物改善预后颜红兵等.中国介入心脏病学杂志 2004;12(3):135-138.STEMI直接PCI后支架血栓发生率较高高危患者应早期采用强116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 强效一致：替格瑞洛较氯吡格雷血小板抑制作用效果更强更一致41%8%88%38%*替格瑞洛 vs 氯吡格雷：P50%IPA的患者比例 98%vs.31%2009年，Circulation发表的ONSET/OFFSET研究为一项多中心、随机、双盲研究，入选123例稳定性冠心病患者，在服用阿司匹林75100 mg qd 的基础上，57例患者服用倍林达，180 mg负荷剂量，随后90 mg bid 维持；54例患者服用氯吡格雷 600 mg负荷剂量，随后75 mg qd 维持；12例患者服用安慰剂。用药时间6周，观察各组患者血小板聚集抑制+IPA的临床意义尚未确定该研究在稳定性冠状动脉疾病（CAD）人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者强效一致：替格瑞洛较氯吡格雷血小板抑制作用效果更强更一致4116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛较氯吡格雷更有效地抑制血小板 P2Y12 受体活化n在PLATO血小板亚组研究中，无论在维持剂量前还是维持剂量后24小时，替格瑞洛高血小板反应*比例均显著低于氯吡格雷Storey RF,et al.J Am Coll Cardiol 2010;56:14561462.维持剂量前维持剂量后2-4小时血小板反应指数(%)氯吡格雷(n=32)替格瑞洛(n=37)氯吡格雷(n=32)替格瑞洛(n=37)0102030405060708090100PLATOP0.001P50%.VASP,血管舒张剂刺激磷蛋白.替格瑞洛较氯吡格雷更有效地抑制血小板 P2Y12 受体活化116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛独特性能“快起快落”使用简便强效抑制适用人群广快速起效，为急诊PCI赢得时间快速失效，利于外科手术或搭桥适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GP IIb/IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少强效作用替格瑞洛独特性能“快起快落”使用简便强效抑制适用人群广快速起116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 无论何种CYP2C19基因型，替格瑞洛均获益Wallentin L,et al.Lancet.2010 Oct 16;376(9749):1320-1328.李彦等.中国临床药理学杂志 2012;28(9):694-697.060120 180240 3003600246881211.2%10.0%随机化后时间(天)060120 180240 300360024688128.8%8.6%随机化后时间(天)氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者(n=1388)氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者(n=3516)倍林达组，功能缺失等位基因携带者(n=1384)倍林达组，功能缺失等位基因无携带者(n=3554)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)CYP2C19*2功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为30%无论何种CYP2C19基因型，替格瑞洛均获益Wallenti116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 FDA：FDA 2009 年1 月至2010 年3 月多次就氯毗格雷的个体差异发出黑框警告n对于CYP2C19代谢不良者，氯吡格雷的血小板抑制作用减弱n氯吡格雷代谢不良的ACS或行PCI患者较CYP2C19功能正常者的心血管事件发生率高n可应用基因检测来判断CYP2C19基因型，这些检测有助于指导治疗决策nCYP2C19代谢不良者，可考虑换用其他抗血小板药物治疗 颜红兵等.中国心血管杂志 2011;16:87-92.FDA：FDA 2009 年1 月至2010 年3 月多次就116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 Zou JJ,et al.Eur J Clin Pharmacol 2013;69:771-777.中国PCI患者中CYP2C19*2/3携带降低氯吡格雷抗血小板效应并增加支架血栓风险n入组617例PCI患者；临床终点：1年不良心血管事件(包括支架血栓)发生率wt指CYP2C19*1；m指CYP2C19*2或*3wt/wt 野生型纯合子 wt/m 野生型杂合子 m/m 突变纯合子CYP2C19*2/3基因型与1年支架血栓CYP2C19*2/3基因型与最大血小板聚集100806040200wt/m(n=278)m/m(n=80)6543210ADP诱导最大血小板聚集(%)wt/wt(n=279)P=0.036P=0.007wt/wtwt/mm/mP=0.0181年支架血栓(%)Zou JJ,et al.Eur J Clin Phar116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 无论是否ST段抬高，替格瑞洛均获益Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057 and and supplementary tables.替格瑞洛更好氯吡格雷更好Ti.Cl.所有患者12个月时的KM%HR(95%CI)风险比(95%CI)中度的同工酶3A抑制剂(随机时)NSTEMI最终诊断降脂药物(随机时)阻滞剂(随机时)使用肝素(指示事件至指示住院结束)特征0.51.02.081029.410.60.90(0.78,1.03)血管紧张素转换酶抑制剂(随机时)14,06010.111.70.86(0.78,0.96)是45649.011.60.79(0.65,0.95)否14,8569.511.80.80(0.73,0.89)是376811.011.21.02(0.83,1.24)否11,9289.511.10.85(0.75,0.95)是669610.412.60.84(0.73,0.98)否190710.412.10.85(0.65,1.12)是4899.114.70.58(0.34,1.00)否70268.510.10.84(0.72,0.98)其他795511.413.90.83(0.73,0.94)STEMI31128.69.10.96(0.75,1.22)不稳定性心绞痛否否否质子泵抑制剂(随机时）273610.813.80.76(0.61,0.95)是15,8889.611.30.86(0.78,0.95)钙通道阻滞剂(随机时)是164311.812.80.96(0.72,1.28)血管紧张素II受体拮抗剂(随机时)16,9819.611.60.83(0.76,0.92)是10,52210.112.50.81(0.72,0.91)0.2P值（交互）0.410.930.980.040.400.270.370.33否是637511.012.90.86(0.75,1.00)12,2499.211.00.83(0.74,0.93)16,7179.711.60.84(0.77,0.93)0.69Ti，替格瑞洛；Cl。氯吡格雷无论是否ST段抬高，替格瑞洛均获益Wallentin L,116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 无论是否接受初始侵入性治疗，替格瑞洛均获益James S,et al.BMJ 2011;342:d3527.随机化后天数心血管死亡、心梗/卒中(%)初始拟行非侵入性治疗替格瑞洛(295/2601)氯吡格雷(346/2615)风险比(95%CI)=0.85(0.731.00);p=0.045初始拟行侵入性治疗替格瑞洛(596/6732)氯吡格雷(668/6676)风险比(95%CI)=0.84(0.750.94)；P=0.00250601201802403003602015105012.0%14.3%9.0%10.7%交互P值=0.89替格瑞洛在主要疗效终点上的获益与PLATO总体研究结果一致主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点无论是否接受初始侵入性治疗，替格瑞洛均获益James S,116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.服用过氯吡格雷的患者使用替格瑞洛也能获益Ti，替格瑞洛；Cl。氯吡格雷替格瑞洛更好氯吡格雷更好Ti.Cl.HR(95%CI)风险比(95%CI)否阿司匹林指示事件前的抗血小板治疗高加索人其他否特征0.51.02.0900111.412.50.93(0.82,1.05)男性82kg/女性71kg22114.421.40.63(0.33,1.21)男性82kg/女性71kg109612.514.80.87(0.62,1.21)特定性别的中位体重22913.019.60.63(0.32,1.23)东方人17,0779.511.20.85(0.77,0.94)黑人506210.011.10.90(0.76,1.07)种族13,5629.711.90.82(0.74,0.92)是17,6979.711.60.84(0.77,0.93)GPIIb/IIIa(指示事件至指示住院结束)92711.613.80.87(0.60,1.27)是12,1478.210.00.82(0.73,0.93)随机当日服用阿司匹林502411.814.00.84(0.71,0.98)无139715.817.80.95(0.73,1.24)氯吡格雷阿司匹林未知30kg/m2腰围分组51788.910.80.83(0.69,0.99)13,35410.111.90.86(0.77,0.95)30kg/m2101912.613.40.95(0.66,1.35)体重指数分组79789.712.10.79(0.69,0.91)100cm96279.611.10.88(0.77,1.00)100cm95678.210.80.76(0.67,0.87)0.2P值（交互）0.430.860.410.660.040.440.73所有患者 12个月时的KM%Wallentin L,et al.N Engl J M116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 即使氯吡格雷600mg负荷剂量组，替格瑞洛疗效优势依然存在Cannon CP,et al.Lancet.2010 Jan 23;375(9711):283-93.替格瑞洛更好氯吡格雷更好0.51.02.00.2替格瑞洛 氯吡格雷患者数12个月时的发生率(K-M%)HR(95%CI)HR(95%CI)氯吡格雷 剂量（开放标签+研究药物）自随机前至首次研究药物后24小时内特征36347.99.1 0.87 (0.69,1.10)600 mg9.311.2 0.83 (0.73,0.95)600 mgP值(交互)0.73329771PLATO侵入性亚组交互P值大于0.1，表明600mg组和600mg组不存在交互作用，趋势完全一致即使氯吡格雷600mg负荷剂量组，替格瑞洛疗效优势依然存在116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 无论是否合用GP IIb/IIIa 抑制剂或肝素，替格瑞洛均获益替格瑞洛说明书1.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-1057 and supplementary tables 2.替格瑞洛中文说明书n在PLATO研究中，替格瑞洛与肝素、低分子肝素和静脉GPIIb/IIIa抑制剂联合用于伴随疾病的短期治疗，未观察到与这些药物有关的有临床意义的不良作用出现n但是由于潜在的药效学相互作用，当替格瑞洛与已知可改变止血药物合用时应谨慎替格瑞洛更好氯吡格雷更好Ti.Cl.所有患者12个月时的KM%HR(95%CI)风险比(95%CI)降脂药物(随机时)使用肝素(指示事件至指示住院结束)特征0.51.02.014,8569.511.80.80(0.73,0.89)是376811.011.21.02(0.83,1.24)否11,9289.511.10.85(0.75,0.95)是669610.412.60.84(0.73,0.98)否质子泵抑制剂(随机时）0.2P值（交互）0.980.04否是637511.012.90.86(0.75,1.00)12,2499.211.00.83(0.74,0.93)0.69Ti，替格瑞洛Cl。氯吡格雷否阿司匹林指示事件前的抗血小板治疗否506210.011.10.90(0.76,1.07)13,5629.711.90.82(0.74,0.92)是17,6979.711.60.84(0.77,0.93)GPIIb/IIIa(指示事件至指示住院结束)92711.613.80.87(0.60,1.27)是12,1478.210.00.82(0.73,0.93)随机当日服用阿司匹林502411.814.00.84(0.71,0.98)无139715.817.80.95(0.73,1.24)氯吡格雷阿司匹林0.430.860.41无论是否合用GP IIb/IIIa 抑制剂或肝素，替格瑞洛116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛独特性能“快起快落”强效抑制使用简便适用人群广快速起效，为急诊PCI赢得时间快速失效，利于外科手术或搭桥适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GP IIb/IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少强效作用替格瑞洛独特性能“快起快落”强效抑制使用简便适用人群广快速起116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛：使用简单，排除条件较少n任何使用氯吡格雷的禁忌证n随机分组前24小时内接受了纤维蛋白溶解疗法的治疗n需要口服抗凝药治疗n心动过缓发生风险增加n同时接受一种细胞色素P4503A强抑制剂或诱导剂的治疗Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-1057.替格瑞洛中文说明书2012n任何使用氯吡格雷的禁忌证替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者n活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者n有颅内出血病史者n中-重度肝脏损害患者n因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂联合用药（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）PLATO排除标准简单说明书禁忌证替格瑞洛：使用简单，排除条件较少任何使用氯吡格雷的禁忌证Wa116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛：负荷剂量片数较少替格瑞洛1.替格瑞洛片说明书.2.硫酸氢氯吡格雷片说明书.3.王成等.临床和实验医学杂志 2007;6(1):105.氯吡格雷（原研）负荷剂量180mg(90mg2)1600mg(75mg8)2氯吡格雷呕吐现象较常见n急性心肌梗死易产生呕吐症状3n白细胞浸润、坏死心肌增多，释放代谢产物，刺激消化道黏膜神经致恶心、呕吐n坏死组织产物吸收、刺激呕吐中枢n前壁心梗后导致左、右心衰，胃肠淤血n前壁心梗引起交感神经兴奋n下壁心梗面积小，作用膈神经，出现消化道症状n氯吡格雷味苦，替格瑞洛几乎无味替格瑞洛：负荷剂量片数较少替格瑞洛1.替格瑞洛片说明书.116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛：显著临床获益疗效安全降低缺血事件降低心血管死亡风险主要出血与氯吡格雷相比无差异致死性出血与氯吡格雷相比无差异降低支架血栓替格瑞洛：显著临床获益疗效安全降低缺血事件降低心血管死亡风险116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.替格瑞洛的治疗优势急性期显现，12个月持续增加ARR=0.6%P=0.045HR:0.88ARR=1.9%P0.001HR:0.84主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点随机后时间（月）024681012121110987654321013累积发生率(K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛30天4.85.412个月60天ARR=1.3%P-0.0016HR:0.85ARR=1.1%P=0.0037HR:0.86ARR=1.0%P=0.0027HR:0.84120天180天6.78.15.77.07.99.2Wallentin L,et al.N Engl J M116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 研究治疗方案主要复合终点(%)P值心血管死亡(%)P值CURE氯吡格雷负荷300mg，维持 75mg/d vs.安慰剂 心血管死亡/心梗或脑血管事件9.3 vs.11.40.0015.1 vs.5.5NSCURE PCI同CURE研究方案心血管死亡/心梗或30天紧急TVR4.5 vs.6.4NS2.4 vs.2.3NSCURRENTOASIS 7氯吡格雷双倍剂量 vs.标准剂量心血管死亡/心梗或脑血管事件(30天时)4.2 vs.4.40.302.1 vs.2.2NSCURRENT PCI同CURRENT研究方案心血管死亡/心梗或脑血管事件(30天时)3.9 vs.4.50.03931.9 vs.1.9NSPLATO替格瑞洛负荷100mg,90mg bid维持 vs.氯吡格雷负荷300-600mg,75mg维持血管死亡/心梗或脑血管事件9.8 vs.11.70.0014.0 vs.5.10.001PLATO 拟行侵入性治疗亚组同PLATO研究方案血管死亡心梗或脑血管事件9.0 vs.10.70.00253.4 vs.4.30.025Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.2011 ESC NSTE-ACS指南：替格瑞洛是唯一在阿司匹林基础上进一步降低ACS患者心血管死亡率的口服抗血小板药物研究治疗方案主要复合终点(%)P值心血管死亡(%)P值CUR116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.与氯吡格雷相比，替格瑞洛组显著降低确定的支架血栓*达33%替格瑞洛(n=5640)氯吡格雷(n=5649)风险比(95%CI)P值a支架血栓接受支架置入的患者/总数(%)确定的1.31.90.67(0.50,0.91)0.009确定的或很可能的2.22.90.75(0.59,0.95)0.02 确定的，很可能的，或可能的2.93.80.77(0.62,0.95)0.01*根据美国学术研究联盟(ARC)2006年对支架血栓诊断标准的定义。a应用单变量Cox 模型Wallentin L,et al.N Engl J M116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 替格瑞洛：不只是在急性期获益n替格瑞洛的疗效优势基于坚持12个月的治疗n降低心血管死亡、心梗、卒中的复合终点16%n降低心血管死亡21%n降低支架血栓33%nn替格瑞洛若换成氯吡格雷存在风险1.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.2.替格瑞洛中文说明书倍林达氯吡格雷IPA绝对升高26.4%IPA绝对下降24.5%替格瑞洛：不只是在急性期获益替格瑞洛的疗效优势基于坚持12个116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 1.Becker RC,et al.Eur Heart J 2011;32:29332944;2.Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.替格瑞洛不增加主要出血n尽管替格瑞洛较氯吡格雷具有更高的血小板抑制水平，但在PLATO研究中两组的主要出血发生率及致死性出血类似1,2替格瑞洛 氯吡格雷14121086420事件(%)PLATO主要出血TIMI主要出血非CABG主要或次要出血需要输RBC的出血危及生命/致死性出血致死性出血11.611.27.97.78.77.08.98.95.85.80.30.3NSNSNSNSNSP0.0001CABG,冠状动脉旁路移植术;RBC,红细胞;TIMI,心肌梗死溶栓治疗;NS,无显著差异.1.Becker RC,et al.Eur Heart116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 兼顾缺血和出血，找到最适合急诊PCI的ACS病人的治疗方案缺血风险最小化出血风险最小化循证证据谨慎合理的医疗决策临床获益最大化兼顾缺血和出血，找到最适合急诊PCI的ACS病人的治疗方案116.005,022 有效期至 2015/6/17 仅供医疗专业人士使用 谢谢！急诊PCI抗血小板治疗策略课件