肺血栓栓塞症课件

肺血栓栓塞症的诊断肺血栓栓塞症的诊断和治疗和治疗肺血栓栓塞症的诊断和治疗1 1概概 念念n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(Pulmonary embolism,PEPulmonary embolism,PEPulmonary embolism,PEPulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞是以各种栓子阻塞是以各种栓子阻塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括征的总称，包括征的总称，包括征的总称，包括PTEPTEPTEPTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。空气栓塞等。空气栓塞等。n n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTEPulmonary thromboembolism,PTEPulmonary thromboembolism,PTEPulmonary thromboembolism,PTE)是是是是PEPEPEPE最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征功能障碍为其主要临床和病理生理特征功能障碍为其主要临床和病理生理特征功能障碍为其主要临床和病理生理特征。概 念肺栓塞(Pulmonary embolism2 2n n急性急性急性急性PTEPTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现出现出现出现急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病。n n引起引起引起引起PTEPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成的血栓主要来源于深静脉血栓形成的血栓主要来源于深静脉血栓形成的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVTDVT）。）。）。）。DVTDVT与与与与PTEPTE实质上为一种疾病过程实质上为一种疾病过程实质上为一种疾病过程实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉静脉静脉静脉血栓栓塞症（血栓栓塞症（血栓栓塞症（血栓栓塞症（VTEVTE）。急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程3 3流行病学流行病学n nPTEPTE和和和和DVTDVT已经构成了世界性的重要医疗保健问已经构成了世界性的重要医疗保健问已经构成了世界性的重要医疗保健问已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦较高。题。其发病率较高，病死率亦较高。题。其发病率较高，病死率亦较高。题。其发病率较高，病死率亦较高。n n西方国家西方国家西方国家西方国家DVTDVT和和和和PTEPTE的年发病率分别约为的年发病率分别约为的年发病率分别约为的年发病率分别约为1.01.0和和和和0.50.5。n n我国目前尚无准确的流行病学资料。由于我国目前尚无准确的流行病学资料。由于我国目前尚无准确的流行病学资料。由于我国目前尚无准确的流行病学资料。由于PTEPTE的的的的发病过程较为隐匿，症状亦无特异性，确诊需特发病过程较为隐匿，症状亦无特异性，确诊需特发病过程较为隐匿，症状亦无特异性，确诊需特发病过程较为隐匿，症状亦无特异性，确诊需特殊的检查技术，使殊的检查技术，使殊的检查技术，使殊的检查技术，使PTEPTE的检出率偏低。的检出率偏低。的检出率偏低。的检出率偏低。流行病学PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其4 4危险因素危险因素n n原发性原发性原发性原发性：由遗传变异引起，包括：由遗传变异引起，包括：由遗传变异引起，包括：由遗传变异引起，包括V V V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S S S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。n n继发性继发性继发性继发性：指后天获得的易发生：指后天获得的易发生：指后天获得的易发生：指后天获得的易发生DVTDVTDVTDVT和和和和PTEPTEPTEPTE的多种病的多种病的多种病的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。性肿瘤和口服避孕药等。性肿瘤和口服避孕药等。性肿瘤和口服避孕药等。n n年龄年龄年龄年龄可作为独立的危险因素。可作为独立的危险因素。可作为独立的危险因素。可作为独立的危险因素。危险因素原发性：由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、5 5病理和病理生理病理和病理生理n n引起引起引起引起PTEPTEPTEPTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于静脉径路或右心腔，其中大部分来源于静脉径路或右心腔，其中大部分来源于静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静下肢深静下肢深静下肢深静脉脉脉脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉深静脉深静脉深静脉(约占约占约占约占50%50%50%50%90%)90%)90%)90%)。n n肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。栓栓塞更为常见。栓栓塞更为常见。栓栓塞更为常见。病理和病理生理引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静6 6PTEPTEPTEPTE的形成机制：的形成机制：的形成机制：的形成机制：外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞脉内，形成肺动脉内血栓栓塞脉内，形成肺动脉内血栓栓塞脉内，形成肺动脉内血栓栓塞PTE的形成机制：外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至7 7病理与病理生理病理与病理生理n n对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素神经体液因素神经体液因素 低氧低氧低氧低氧 肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成病理与病理生理对循环功能的影响8 82.2.2.2.对心脏的影响对心脏的影响对心脏的影响对心脏的影响n n右心后负荷增加，右室扩大，右心衰竭；右心后负荷增加，右室扩大，右心衰竭；右心后负荷增加，右室扩大，右心衰竭；右心后负荷增加，右室扩大，右心衰竭；n n右室扩大，室间隔左移，左心功能受损，心输出量右室扩大，室间隔左移，左心功能受损，心输出量右室扩大，室间隔左移，左心功能受损，心输出量右室扩大，室间隔左移，左心功能受损，心输出量下降，血压下降，休克；下降，血压下降，休克；下降，血压下降，休克；下降，血压下降，休克；n n主动脉内低血压和右房压升高主动脉内低血压和右房压升高主动脉内低血压和右房压升高主动脉内低血压和右房压升高,使冠状动脉灌注压下使冠状动脉灌注压下使冠状动脉灌注压下使冠状动脉灌注压下降降降降,心肌血流减少心肌血流减少心肌血流减少心肌血流减少,特别是右心室内膜下心肌处于低灌特别是右心室内膜下心肌处于低灌特别是右心室内膜下心肌处于低灌特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。注状态。注状态。注状态。2.对心脏的影响9 9n n对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响n nV/QV/QV/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加n n支气管痉挛，肺表面活性物质减少，肺不张支气管痉挛，肺表面活性物质减少，肺不张支气管痉挛，肺表面活性物质减少，肺不张支气管痉挛，肺表面活性物质减少，肺不张/出出出出血性肺不张血性肺不张血性肺不张血性肺不张n n肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死n n胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液n n肺内右向左分流肺内右向左分流肺内右向左分流肺内右向左分流n n氧合功能障碍氧合功能障碍氧合功能障碍氧合功能障碍n n通气过度或通气不足通气过度或通气不足通气过度或通气不足通气过度或通气不足对肺及呼吸功能的影响1010影响病情的因素影响病情的因素n n栓子的大小和数量栓子的大小和数量n n多个栓子的递次栓塞间隔多个栓子的递次栓塞间隔n n是否存在其他心肺疾病是否存在其他心肺疾病n n个体反应差异个体反应差异n n血栓溶解快慢血栓溶解快慢影响病情的因素栓子的大小和数量1111临床表现临床表现临床表现1212n n症状：症状：多种多样，但均缺乏特异性。常见：多种多样，但均缺乏特异性。常见：多种多样，但均缺乏特异性。常见：多种多样，但均缺乏特异性。常见：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTEPTEPTEPTE最多见的症状最多见的症状最多见的症状最多见的症状 胸痛胸痛胸痛胸痛 晕厥，可为晕厥，可为晕厥，可为晕厥，可为PTEPTEPTEPTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状的唯一或首发症状的唯一或首发症状 烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咯血，常为小量咯血咯血，常为小量咯血咯血，常为小量咯血咯血，常为小量咯血 咳嗽、心悸咳嗽、心悸咳嗽、心悸咳嗽、心悸 临床上有时出现所谓临床上有时出现所谓临床上有时出现所谓临床上有时出现所谓“肺梗死三联征肺梗死三联征肺梗死三联征肺梗死三联征”，即同时出，即同时出，即同时出，即同时出现现现现呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难、胸痛胸痛胸痛胸痛及及及及咯血咯血咯血咯血。症状：多种多样，但均缺乏特异性。常见：1313n n体征：体征：呼吸系统体征：呼吸急促最常见，发绀，肺部呼吸系统体征：呼吸急促最常见，发绀，肺部呼吸系统体征：呼吸急促最常见，发绀，肺部呼吸系统体征：呼吸急促最常见，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并肺不张有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并肺不张有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并肺不张有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并肺不张和胸腔积液时可出现相应的体症。和胸腔积液时可出现相应的体症。和胸腔积液时可出现相应的体症。和胸腔积液时可出现相应的体症。循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。杂音。杂音。杂音。其他：可伴发热，多为低热其他：可伴发热，多为低热其他：可伴发热，多为低热其他：可伴发热，多为低热。体征：1414n n深静脉血栓的症状与体征深静脉血栓的症状与体征:在注意在注意在注意在注意PTEPTEPTEPTE的相关症状和体征并考虑的相关症状和体征并考虑的相关症状和体征并考虑的相关症状和体征并考虑PTEPTEPTEPTE诊断的同时诊断的同时诊断的同时诊断的同时,要注意发现是否存在要注意发现是否存在要注意发现是否存在要注意发现是否存在DVT,DVT,DVT,DVT,特别是下肢特别是下肢特别是下肢特别是下肢DVTDVTDVTDVT。下肢下肢下肢下肢DVTDVTDVTDVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。或肿胀加重。或肿胀加重。或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征和明显体征和明显体征和明显体征。深静脉血栓的症状与体征:1515诊诊 断断诊 断1616n n对存在危险因素对存在危险因素对存在危险因素对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例特别是并存多个危险因素的病例特别是并存多个危险因素的病例特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识。需有较强的诊断意识。需有较强的诊断意识。需有较强的诊断意识。n n临床症状、体征临床症状、体征临床症状、体征临床症状、体征,特别是在高危病例出现不明原因特别是在高危病例出现不明原因特别是在高危病例出现不明原因特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双或伴有单侧或双或伴有单侧或双或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。示意义。示意义。示意义。(一一)根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEPTE（疑似）（疑似）对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断1717n n辅助检查：辅助检查：动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，常表现为低氧血症、低碳酸血症，常表现为低氧血症、低碳酸血症，常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡肺泡肺泡肺泡-动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（P P P P(A-a)(A-a)(A-a)(A-a)O O O O2 2 2 2）增大，但部分患者）增大，但部分患者）增大，但部分患者）增大，但部分患者的血气结果也可以是正常的。的血气结果也可以是正常的。的血气结果也可以是正常的。的血气结果也可以是正常的。心电图：心电图：心电图：心电图：非特异性的心电图异常，主要为右室负荷非特异性的心电图异常，主要为右室负荷非特异性的心电图异常，主要为右室负荷非特异性的心电图异常，主要为右室负荷增高的表现，包括增高的表现，包括增高的表现，包括增高的表现，包括 V V V V1 1 1 1V V V V4 4 4 4的的的的ST-T ST-T ST-T ST-T 改变改变改变改变,其他有右束其他有右束其他有右束其他有右束支传导阻滞、肺性支传导阻滞、肺性支传导阻滞、肺性支传导阻滞、肺性P P P P波、电轴右偏、顺钟向转位等波、电轴右偏、顺钟向转位等波、电轴右偏、顺钟向转位等波、电轴右偏、顺钟向转位等,经典的经典的经典的经典的S S S SI I I IQ Q Q Q IIIIIIIIIIII T T T TIII III III III 征（征（征（征（S S S SI I I I加深，加深，加深，加深，Q Q Q Q出现及出现及出现及出现及T T T T倒置）仅倒置）仅倒置）仅倒置）仅在在在在10%10%10%10%的急性的急性的急性的急性PE PE PE PE 中出现。中出现。中出现。中出现。辅助检查：1818ECG示示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导ECG示SIQIIITIII RBBBI导II导III导1919ECG示示V1-V4导联导联T波倒置波倒置V1V3V2V4ECG示V1-V4导联T波倒置V1V3V2V42020X 线胸片：线胸片：PE PE 多在发病后多在发病后多在发病后多在发病后12123636小时或数天内出现胸部小时或数天内出现胸部小时或数天内出现胸部小时或数天内出现胸部X X线改线改线改线改变。变。变。变。PE PE诊断的前瞻性研究诊断的前瞻性研究诊断的前瞻性研究诊断的前瞻性研究(PIOPED)(PIOPED)资料显示，资料显示，资料显示，资料显示，80%PE 80%PE 患者胸片有异常，其中患者胸片有异常，其中患者胸片有异常，其中患者胸片有异常，其中65%65%表现为表现为表现为表现为肺实变肺实变肺实变肺实变或或或或肺不张肺不张肺不张肺不张，48%48%表现为表现为表现为表现为胸膜渗出胸膜渗出胸膜渗出胸膜渗出。也可出现。也可出现。也可出现。也可出现区域性肺血减少、中心区域性肺血减少、中心区域性肺血减少、中心区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型的征象为等。最典型的征象为等。最典型的征象为等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影横膈上方外周楔型致密影横膈上方外周楔型致密影横膈上方外周楔型致密影(Hampton(Hampton 征征征征)，但较少见。，但较少见。，但较少见。，但较少见。X 线胸片：2121右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔积液；肺动脉段凸出，右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔积液；肺动脉段凸出，右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔积液；肺动脉段凸出，右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔积液；肺动脉段凸出，右心房、室增大，为肺动脉高压征象。右心房、室增大，为肺动脉高压征象。右心房、室增大，为肺动脉高压征象。右心房、室增大，为肺动脉高压征象。右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔积液；肺动脉段凸出，右心2222(4)(4)宜尽快常规行宜尽快常规行宜尽快常规行宜尽快常规行D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体检测检测检测检测(ELISA(ELISA 法法法法)：D-D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物的可溶性降解产物的可溶性降解产物的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。为一个特异性的纤溶过程标记物。为一个特异性的纤溶过程标记物。为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。其对其对其对其对PTE PTE 诊断的诊断的诊断的诊断的敏感性高敏感性高敏感性高敏感性高达达达达92%92%100%,100%,但其但其但其但其特异性特异性特异性特异性低低低低,仅为仅为仅为仅为40%40%43%43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组。手术、肿瘤、炎症、感染、组。手术、肿瘤、炎症、感染、组。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使织坏死等情况均可使织坏死等情况均可使织坏死等情况均可使D-D-二聚体升高。故目前主要用其二聚体升高。故目前主要用其二聚体升高。故目前主要用其二聚体升高。故目前主要用其作为作为作为作为PTEPTE的排除诊断指标，若其含量低于的排除诊断指标，若其含量低于的排除诊断指标，若其含量低于的排除诊断指标，若其含量低于500 g/L,500 g/L,可可可可基本除外急性基本除外急性基本除外急性基本除外急性PTEPTE。(4)宜尽快常规行D-二聚体检测(ELISA 法)：2323(5)(5)超声检查超声检查超声检查超声检查：主要包括主要包括主要包括主要包括心脏超声心脏超声心脏超声心脏超声和和和和下肢静脉下肢静脉下肢静脉下肢静脉超声，可以迅速超声，可以迅速超声，可以迅速超声，可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示法，但对于提示法，但对于提示法，但对于提示PTEPTE诊断和排除其它疾病具有重要诊断和排除其它疾病具有重要诊断和排除其它疾病具有重要诊断和排除其它疾病具有重要价值，宜列为疑诊价值，宜列为疑诊价值，宜列为疑诊价值，宜列为疑诊PTE PTE 时的一项优先检查项目。时的一项优先检查项目。时的一项优先检查项目。时的一项优先检查项目。(5)超声检查：2424PTEPTE的确定诊断主要依靠临床影像学技术，包括的确定诊断主要依靠临床影像学技术，包括的确定诊断主要依靠临床影像学技术，包括的确定诊断主要依靠临床影像学技术，包括CTCT肺血管造影（肺血管造影（肺血管造影（肺血管造影（CTPACTPA）、核素肺通气）、核素肺通气）、核素肺通气）、核素肺通气/灌注显像、灌注显像、灌注显像、灌注显像、磁共振肺血管造影（磁共振肺血管造影（磁共振肺血管造影（磁共振肺血管造影（MRPAMRPA）、肺动脉造影。）、肺动脉造影。）、肺动脉造影。）、肺动脉造影。(二二)对疑诊病例合理安排进一步检查，对疑诊病例合理安排进一步检查，以明确以明确PTEPTE的诊断（确诊）的诊断（确诊）CTCT肺血管造影（肺血管造影（肺血管造影（肺血管造影（CTPACTPA）核素肺通气核素肺通气核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像灌注显像灌注显像磁共振肺血管造影（磁共振肺血管造影（磁共振肺血管造影（磁共振肺血管造影（MRPAMRPA）肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影PTE的确定诊断主要依靠临床影像学技术，包括CT肺血管造影（2525n n CT肺血管造影肺血管造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子能够发现段以上肺动脉内的栓子能够发现段以上肺动脉内的栓子能够发现段以上肺动脉内的栓子,是是是是PTE PTE 的确诊手段之一。的确诊手段之一。的确诊手段之一。的确诊手段之一。直接征象直接征象直接征象直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损为肺动脉内的低密度充盈缺损为肺动脉内的低密度充盈缺损为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全部分或完全部分或完全部分或完全包围在不透光的血流之间包围在不透光的血流之间包围在不透光的血流之间包围在不透光的血流之间(轨道征轨道征轨道征轨道征),),或者呈完全充盈缺或者呈完全充盈缺或者呈完全充盈缺或者呈完全充盈缺损损损损,远端血管不显影远端血管不显影远端血管不显影远端血管不显影(敏感性为敏感性为敏感性为敏感性为53%53%89%,89%,特异性为特异性为特异性为特异性为78 78%100%)100%)。间接征象间接征象间接征象间接征象包括肺野楔形密度增高影包括肺野楔形密度增高影包括肺野楔形密度增高影包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度条带状的高密度条带状的高密度条带状的高密度区或盘状肺不张区或盘状肺不张区或盘状肺不张区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少中心肺动脉扩张及远端血管分支减少中心肺动脉扩张及远端血管分支减少中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。或消失等。或消失等。或消失等。CT CT对亚段对亚段对亚段对亚段PTE PTE 的诊断价值有限。的诊断价值有限。的诊断价值有限。的诊断价值有限。CT肺血管造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子,是PT2626CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸2727右下肺动脉栓塞右下肺动脉栓塞右下肺动脉栓塞2828n n 放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描：灌注扫描：是是是是PTEPTE的重要诊断方法。的重要诊断方法。的重要诊断方法。的重要诊断方法。典型征象典型征象典型征象典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气气和血流状况，致使通气气和血流状况，致使通气气和血流状况，致使通气/灌注扫描在结果判定上较为灌注扫描在结果判定上较为灌注扫描在结果判定上较为灌注扫描在结果判定上较为复杂复杂复杂复杂,需密切结合临床进行判读。需密切结合临床进行判读。需密切结合临床进行判读。需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类一般可将扫描结果分为三类一般可将扫描结果分为三类一般可将扫描结果分为三类:高度可能高度可能高度可能高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或缺损而该部位通气良好或缺损而该部位通气良好或缺损而该部位通气良好或X X线胸片无异常线胸片无异常线胸片无异常线胸片无异常;正常或接近正常正常或接近正常正常或接近正常正常或接近正常;非诊断性异常非诊断性异常非诊断性异常非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。其征象介于高度可能与正常之间。其征象介于高度可能与正常之间。其征象介于高度可能与正常之间。放射性核素肺通气/灌注扫描：2929正常肺灌注显像图正常肺灌注显像图正常肺灌注显像图3030肺梗塞治疗前肺灌注显像图肺梗塞治疗前肺灌注显像图肺梗塞治疗前肺灌注显像图3131正常肺通气显像图正常肺通气显像图正常肺通气显像图3232异常肺通气显像图（异常肺通气显像图（COPD）异常肺通气显像图（COPD）3333肺梗塞患者肺通气肺梗塞患者肺通气/灌注显像不匹配灌注显像不匹配肺梗塞患者肺通气/灌注显像不匹配3434n n 磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受。患者更易于接受。患者更易于接受。患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。适用于碘造影剂过敏的患者。适用于碘造影剂过敏的患者。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI MRI 具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。来确定溶栓方案提供依据。来确定溶栓方案提供依据。来确定溶栓方案提供依据。磁共振肺动脉造影(MRPA)：3535n n 肺动脉造影：肺动脉造影：为为为为PTE PTE 诊断的经典与参比方法。其敏感性约为诊断的经典与参比方法。其敏感性约为诊断的经典与参比方法。其敏感性约为诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%,98%,特特特特异性为异性为异性为异性为95%95%98%98%。直接征象直接征象直接征象直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；的血流阻断；的血流阻断；的血流阻断；间接征象间接征象间接征象间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏直接征象，则不能诊断肺灌注，静脉回流延迟等。如缺乏直接征象，则不能诊断肺灌注，静脉回流延迟等。如缺乏直接征象，则不能诊断肺灌注，静脉回流延迟等。如缺乏直接征象，则不能诊断肺梗塞。梗塞。梗塞。梗塞。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为症的可能性分别为症的可能性分别为症的可能性分别为0.1%0.1%和和和和1.5%1.5%，应严格掌握其适应证。，应严格掌握其适应证。，应严格掌握其适应证。，应严格掌握其适应证。如果其它无创性检查手段能够确诊如果其它无创性检查手段能够确诊如果其它无创性检查手段能够确诊如果其它无创性检查手段能够确诊PTE,PTE,而且临床上拟而且临床上拟而且临床上拟而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。肺动脉造影：3636右肺动脉外围分支右肺动脉外围分支梗阻梗阻上叶上叶1、3段段后回归支后回归支中叶中叶4、5段段下叶基底段，下叶基底段，截断状截断状右肺动脉外围分支梗阻上叶1、3段后回归支中叶4、5段下叶基底3737右肺动脉上叶分支（呈杯口状，外围呈枯枝状）、下右肺动脉上叶分支（呈杯口状，外围呈枯枝状）、下右肺动脉上叶分支（呈杯口状，外围呈枯枝状）、下右肺动脉上叶分支（呈杯口状，外围呈枯枝状）、下叶基底干支完全梗阻，外围呈枯枝状。叶基底干支完全梗阻，外围呈枯枝状。叶基底干支完全梗阻，外围呈枯枝状。叶基底干支完全梗阻，外围呈枯枝状。右肺动脉上叶分支（呈杯口状，外围呈枯枝状）、下叶基底干支完全3838(三三)寻找寻找PTEPTE的成因和危险因素的成因和危险因素(求因求因)n n对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊PTEPTE，无论其是否有，无论其是否有，无论其是否有，无论其是否有 DVT DVT症症症症状，均应进行静脉超声、放射性核素或状，均应进行静脉超声、放射性核素或状，均应进行静脉超声、放射性核素或状，均应进行静脉超声、放射性核素或X X线静脉线静脉线静脉线静脉造影、造影、造影、造影、CTCT静脉造静脉造静脉造静脉造 影、影、影、影、MRIMRI静脉造影等检查，以静脉造影等检查，以静脉造影等检查，以静脉造影等检查，以帮助明确是否存在帮助明确是否存在帮助明确是否存在帮助明确是否存在DVTDVT及栓子。及栓子。及栓子。及栓子。n n无论患者单独或同时存在无论患者单独或同时存在无论患者单独或同时存在无论患者单独或同时存在PTE PTE 与与与与DVTDVT，应针对该，应针对该，应针对该，应针对该例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗措施。措施。措施。措施。(三)寻找PTE的成因和危险因素(求因)对某一病例只要疑诊P3939临床征象与诊断小结临床征象与诊断小结n n疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征n n患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径n n浅静脉扩张浅静脉扩张浅静脉扩张浅静脉扩张n n皮肤色素沉着皮肤色素沉着皮肤色素沉着皮肤色素沉着n n行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断小结疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征4040n n动脉血气分析动脉血气分析n n心电图心电图n n胸部胸部X X线平片线平片n n超声心动图超声心动图n n血浆血浆D-D-二聚体：二聚体：排除价值排除价值n n核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描n n螺旋螺旋/电子束电子束CTPACTPAn n磁共振成像（磁共振成像（MRPAMRPA）n n肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）确诊方法确诊方法动脉血气分析确诊方法4141肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性(低度低度低度低度2.0;2.0;2.0;6.0)6.0)6.0)6.0)分值分值分值分值病人得分病人得分病人得分病人得分深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体征征征征3.03.03.03.0不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释(:Alternative diagnosis(:Alternative diagnosis(:Alternative diagnosis(:Alternative diagnosis less likely than PE)less likely than PE)less likely than PE)less likely than PE)3.03.03.03.0心率心率心率心率1001001001001.51.51.51.5四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史1.51.51.51.5既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病史史史史1.51.51.51.5咯血咯血咯血咯血1.01.01.01.0恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤1.01.01.01.0合计合计合计合计临床可能性临床可能性临床可能性临床可能性肺栓塞临床可能性測评表（肺栓塞临床可能性測评表（PTP）肺栓塞临床可能性分值病人得分深静脉血栓的临床症状和体征3.04242急性肺梗塞规范化诊疗程序急性肺梗塞规范化诊疗程序 急性肺梗塞规范化诊疗程序 4343鉴别诊断鉴别诊断n n冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）n n肺炎肺炎n n原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压n n主动脉夹层主动脉夹层n n其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的胸腔积液n n其他原因所致的晕厥其他原因所致的晕厥n n其他原因所致的休克其他原因所致的休克鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）4444急性急性PTE的临床的临床诊断分型诊断分型1.1.1.1.大面积大面积PTEPTE：休克和低血压休克和低血压休克和低血压休克和低血压 病理生理标准：病理生理标准：病理生理标准：病理生理标准：SBPSBPSBPSBP90mmHg 90mmHg 90mmHg 90mmHg 或较平时下降或较平时下降或较平时下降或较平时下降40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg，持续时间持续时间持续时间持续时间15min15min15min15min。须排除其它致血压下降原因；须排除其它致血压下降原因；须排除其它致血压下降原因；须排除其它致血压下降原因；解剖学标准：解剖学标准：解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞血栓阻塞血栓阻塞2222个肺叶个肺叶个肺叶个肺叶 或或或或7777个肺段个肺段个肺段个肺段 急性PTE的临床诊断分型1.大面积PTE：休克和低血压45452.2.2.2.非大面积非大面积PTEPTE：n n 不符合以上大面积不符合以上大面积不符合以上大面积不符合以上大面积PTEPTEPTEPTE标准的标准的标准的标准的PTEPTEPTEPTE。n n 此型患者中此型患者中此型患者中此型患者中,一部分人的超声心动图表现有右心一部分人的超声心动图表现有右心一部分人的超声心动图表现有右心一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大面积为次大面积为次大面积为次大面积PTEPTEPTEPTE亚型。亚型。亚型。亚型。超声心动图标准超声心动图标准超声心动图标准超声心动图标准:右室壁运动幅度右室壁运动幅度右室壁运动幅度右室壁运动幅度5mm5mm5mm5mm，RVRVRVRV径径径径/LV/LV/LV/LV径径径径0.60.60.60.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈颈颈V V V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压等等等等2.非大面积PTE：4646关于关于PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone)”(gray zone)-临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据处理原则处理原则 -“-“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证关于PTE诊断的“灰区”何为PTE诊断的“灰区”(gray 4747慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压 （CTEPH)的诊断：的诊断：n n病史：隐匿，缓慢，长期病史：隐匿，缓慢，长期病史：隐匿，缓慢，长期病史：隐匿，缓慢，长期,进行性进行性进行性进行性n n肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压n n右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全n n肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现n n与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别慢性栓塞性肺动脉高压 （CTEPH)的诊断：病史：隐匿，缓4848治治 疗疗治 疗4949急性急性PTE的治疗的治疗n n一般处理一般处理:监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染n n呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗:1.1.1.1.经鼻导管吸氧经鼻导管吸氧经鼻导管吸氧经鼻导管吸氧 2.2.2.2.呼吸支持：无创面罩或气管插管，勿做气管切开，尽呼吸支持：无创面罩或气管插管，勿做气管切开，尽呼吸支持：无创面罩或气管插管，勿做气管切开，尽呼吸支持：无创面罩或气管插管，勿做气管切开，尽量减少正压通气对循环的不利影响量减少正压通气对循环的不利影响量减少正压通气对循环的不利影响量减少正压通气对循环的不利影响 3.3.3.3.血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用 4.4.4.4.液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 之内之内之内之内急性PTE的治疗一般处理:5050n n溶栓治疗：溶栓治疗：n n适应证：适应证：适应证：适应证：主要适用于大面积主要适用于大面积主要适用于大面积主要适用于大面积PTEPTE；次大面积；次大面积；次大面积；次大面积PTEPTE若无禁忌若无禁忌若无禁忌若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。病例不推荐进行溶栓。病例不推荐进行溶栓。病例不推荐进行溶栓。n n溶栓时间窗：溶栓时间窗：溶栓时间窗：溶栓时间窗：1414天以内天以内天以内天以内。溶栓应尽可能在。溶栓应尽可能在。溶栓应尽可能在。溶栓应尽可能在PTEPTE确确确确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。早开始溶栓。早开始溶栓。早开始溶栓。n n主要并发症为出血，最严重的是颅内出血。溶栓主要并发症为出血，最严重的是颅内出血。溶栓主要并发症为出血，最严重的是颅内出血。溶栓主要并发症为出血，最严重的是颅内出血。溶栓前宜留置外周静脉套管针前宜留置外周静脉套管针前宜留置外周静脉套管针前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测以方便溶栓中取血监测以方便溶栓中取血监测以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管。避免反复穿刺血管。避免反复穿刺血管。避免反复穿刺血管。溶栓治疗：5151n n 禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血 相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：2 2 2 2周内大手术；周内大手术；周内大手术；周内大手术；2 2 2 2个月内的缺血性脑中风；个月内的缺血性脑中风；个月内的缺血性脑中风；个月内的缺血性脑中风；10101010天内的胃肠出血；天内的胃肠出血；天内的胃肠出血；天内的胃肠出血；15151515天内的严重创伤；天内的严重创伤；天内的严重创伤；天内的严重创伤；1 1 1 1个月内的神经个月内的神经个月内的神经个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于肺复苏；血小板计数低于肺复苏；血小板计数低于肺复苏；血小板计数低于100 10100 10100 10100 109 9 9 9/L/L/L/L；妊娠；细菌性；妊娠；细菌性；妊娠；细菌性；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。变；出血性疾病等。变；出血性疾病等。变；出血性疾病等。对于致命性大面积对于致命性大面积对于致命性大面积对于致命性大面积PTEPTEPTEPTE，上述绝对禁忌证亦应被视为，上述绝对禁忌证亦应被视为，上述绝对禁忌证亦应被视为，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌症。相对禁忌症。相对禁忌症。相对禁忌症。禁忌证：5252n n 溶栓方法溶栓方法溶栓方法溶栓方法 ：溶栓药物有溶栓药物有溶栓药物有溶栓药物有尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶(UK)(UK)(UK)(UK)、链激酶链激酶链激酶链激酶(SK)(SK)(SK)(SK)和和和和重组组织型纤重组组织型纤重组组织型纤重组组织型纤溶酶原激活剂溶酶原激活剂溶酶原激活剂溶酶原激活剂(rtPA)(rtPA)(rtPA)(rtPA)。n nUKUK：4400IU/kg4400IU/kg静注静注静注静注10min10min，之后，之后，之后，之后2200IU/kg/h2200IU/kg/h持续静滴持续静滴持续静滴持续静滴12h12h；或；或；或；或20000IU/kg20000IU/kg持续静滴持续静滴持续静滴持续静滴2h2h。n nSKSK：250000IU250000IU，静注，静注，静注，静注30min30min，之后，之后，之后，之后100000IU/h100000IU/h持续静滴持续静滴持续静滴持续静滴24h24h。SKSK半年内不宜复用。半年内不宜复用。半年内不宜复用。半年内不宜复用。n nrtrtPAPA：5050100mg100mg持续静滴持续静滴持续静滴持续静滴2h2h。溶栓方法：5353n n使用使用使用使用UKUK、SKSK溶栓期间勿同用肝素。对以溶栓期间勿同用肝素。对以溶栓期间勿同用肝素。对以溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA rtPA 溶栓溶栓溶栓溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。时是否需停用肝素无特殊要求。时是否需停用肝素无特殊要求。时是否需停用肝素无特殊要求。n n溶栓治疗结束后，应溶栓治疗结束后，应溶栓治疗结束后，应溶栓治疗结束后，应每每每每2 24 h 4 h 测定测定测定测定1 1 次凝血酶原时间次凝血酶原时间次凝血酶原时间次凝血酶原时间(PT)(PT)或活化部分凝血激酶时间或活化部分凝血激酶时间或活化部分凝血激酶时间或活化部分凝血激酶时间(APTT),(APTT),当其水平低当其水平低当其水平低当其水平低于正常值的于正常值的于正常值的于正常值的2 2 倍，即应重新开始规范的肝素治疗。倍，即应重新开始规范的肝素治疗。倍，即应重新开始规范的肝素治疗。倍，即应重新开始规范的肝素治疗。n n溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫。n n注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察,评估评估评估评估溶栓疗效。溶栓疗效。溶栓疗效。溶栓疗效。使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA 溶栓时是否需5454n n抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：抗凝药物：抗凝药物：抗凝药物：普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素、低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素、华法林华法林华法林华法林1.1.1.1.普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素用法：用法：用法：用法：n n静脉：静脉：静脉：静脉：20002000200020005000IU5000IU5000IU5000IU或或或或80IU/kg80IU/kg80IU/kg80IU/kg静注，继以静注，继以静注，继以静注，继以18IU/kgh18IU/kgh18IU/kgh18IU/kgh持续静滴；尽快使持续静滴；尽快使持续静滴；尽快使持续静滴；尽快使APTTAPTTAPTTAPTT达到并维持于达到并维持于达到并维持于达到并维持于正常值的正常值的正常值的正常值的1.51.