脑外伤康复课件

脑外伤康复脑外伤康复 1 1脑外伤康复 1主要内容主要内容概述概述临床特点临床特点康复评定康复评定康复治疗康复治疗康复结局康复结局 2 2主要内容概述2概概 述述 3 3概 述 3流行病学 脑外伤（脑外伤（traumatic brain injury,TBItraumatic brain injury,TBI）指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。患病率：患病率：783.3/10783.3/10万人口。万人口。发病率：男性高于女性，约为发病率：男性高于女性，约为2 2:1 1。死亡率：老年人高于青壮年，男性死亡率：老年人高于青壮年，男性3 34 4倍于女性。倍于女性。可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。常见原因：常见原因：交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。倒、难产和手术产伤等。战时如枪伤、炸伤等火器伤等。战时如枪伤、炸伤等火器伤等。4 4流行病学 脑外伤（traumatic brain injur病理生理 暴力作用于头部的方式暴力作用于头部的方式 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通按外伤后脑组织是否与外界相通 闭合性脑外伤闭合性脑外伤 开放性脑外伤开放性脑外伤原发性脑损伤原发性脑损伤 暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。轴索损伤等。继发性脑损伤继发性脑损伤 指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。5 5病理生理 暴力作用于头部的方式5脑外伤康复 利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。6 6脑外伤康复 利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的临临 床床 特特 点点7 7临 床 特 点7临床表现 意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 脑疝 8 8临床表现 意识障碍 8主要类型的脑外伤脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过的受伤经过神经系统检查无阳性特征神经系统检查无阳性特征CTCT检查颅内无异常发现检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤一般认为是最轻微的一种脑外伤 9 9主要类型的脑外伤脑震荡 9主要类型的脑外伤脑挫裂伤 不同程度的意识障碍不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语语颅内压增高的症状与体征颅内压增高的症状与体征CTCT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况中线结构移位情况1010主要类型的脑外伤脑挫裂伤 10主要类型的脑外伤弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CTCT或或MRIMRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍功能障碍1111主要类型的脑外伤弥漫性轴索损伤 11主要类型的脑外伤原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRIMRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围围1212主要类型的脑外伤原发性脑干损伤 12主要类型的脑外伤颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷继发性昏迷1313主要类型的脑外伤颅内血肿 13临床处理 病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。1414临床处理 病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 早康康 复复 评评 定定 1515康 复 评 定 15康复评定脑外伤严重程度的评定脑外伤严重程度的评定 认知功能障碍的评定认知功能障碍的评定 感知障碍的评定感知障碍的评定 行为障碍的评定行为障碍的评定 言语障碍的评定言语障碍的评定 运动障碍的评定运动障碍的评定 日常生活活动（日常生活活动（ADLADL）能）能力的评定力的评定 其他功能障碍的评定其他功能障碍的评定 n评定内容的各方面1616康复评定脑外伤严重程度的评定 言语障碍的评定 评定内容的各方评定内容医学方面医学方面 病史、发病情况和病因病史、发病情况和病因 辅助检查结果辅助检查结果(如如X X线、线、CTCT、MRIMRI等等)预防预防 呼吸状况呼吸状况 吞咽困难吞咽困难 膀胱、直肠功能膀胱、直肠功能 皮肤皮肤用药情况用药情况 1717评定内容医学方面 评定内容感觉运动功能感觉运动功能 视力和听力视力和听力 视空间能力视空间能力 感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 肌力、肌张力肌力、肌张力 异常运动模式异常运动模式 平衡与协调性平衡与协调性 运用能力运用能力 姿势姿势 运动速度和运动质量运动速度和运动质量 保持姿势和平衡的运动技巧保持姿势和平衡的运动技巧 功能运动功能运动1818评定内容感觉运动功能18评定内容功能状态功能状态 床上活动床上活动 体位转移体位转移 坐和站的能力坐和站的能力 平衡平衡 步行与步态步行与步态 上下楼梯上下楼梯 户外活动户外活动 高水平活动高水平活动(包括体育运动包括体育运动)在变化环境中的功能在变化环境中的功能 工作或学习能力工作或学习能力 1919评定内容功能状态19定量平衡能力评定定量平衡能力评定2020定量平衡能力评定20评定内容认知认知/交流交流/行为方面行为方面觉醒水平觉醒水平注意力注意力定向力定向力记忆力记忆力交流能力交流能力行为情况行为情况高级认知功能高级认知功能2121评定内容认知/交流/行为方面21评定内容心理学方面心理学方面受伤前功能状况受伤前功能状况神经心理学或心理学评价神经心理学或心理学评价教育和职业情况教育和职业情况社会方面社会方面家庭状况家庭状况经济和保险情况经济和保险情况住房或出院后的环境住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知及行为等方面2222评定内容心理学方面评定的重点应特别强调在认知及行为等方面22脑外伤严重程度的评定主要依据 昏迷的程度与持续时间昏迷的程度与持续时间 创创伤伤后后遗遗忘忘（post post traumatic traumatic amnesia,amnesia,PTAPTA）持持续的时间续的时间 临床上常采用以下量表来评定 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 GalvestonGalveston定向力及记忆遗忘量表定向力及记忆遗忘量表2323脑外伤严重程度的评定主要依据23格拉斯哥昏迷量表 内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1脑外伤严重程度的评定2424格拉斯哥昏迷量表 内容 脑外伤严重程度的评定计分计分3 3 1515分；分；8 8分属昏迷，分属昏迷，9 9分不属昏迷；分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。得分越低，昏迷越深，伤情越重。根据根据GCSGCS计分及昏迷时间长短，分为以下四型：计分及昏迷时间长短，分为以下四型：轻型：轻型：GCS 13GCS 131515分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为2020分钟之内；分钟之内；中型：中型：GCS 9GCS 91212分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为2020分钟分钟6 6小时；小时；重型：重型：GCS 6GCS 68 8分，伤后昏迷或再次昏迷持续分，伤后昏迷或再次昏迷持续6 6小时以小时以上；上；特重型：特重型：GCS 3GCS 35 5分。分。2525脑外伤严重程度的评定计分3 15分；8分属昏迷，9Galveston定向力及记忆遗忘量表姓名姓名 性别：男性别：男 女女 出生日期：出生日期：年年 月月 日日 诊断诊断检查时间：检查时间：受伤时间：受伤时间：1 1你你叫叫什什么么名名字字?(2?(2分分)你你的的生生日日是是什什么么时时候候?(4?(4分分)你你现现在在在在哪哪里里?(4(4分分)2 2你现在在什么地方：城市名你现在在什么地方：城市名(5(5分分)医院医院(不必陈述医院名称不必陈述医院名称)3 3你你在在哪哪一一天天入入这这家家医医院院的的?(5?(5分分)？你你怎怎么么被被送送到到医医院院里里的的?(5?(5分分)4 4受受伤伤后后你你能能记记住住的的第第一一件件事事是是什什么么?(5?(5分分)你你能能详详细细描描述述伤伤后后记记住的第一件事吗住的第一件事吗?(5?(5分分)()(例如：某天、某时、伴随情况等例如：某天、某时、伴随情况等)5 5你你能能描描述述事事故故发发生生前前的的最最后后一一件件事事吗吗?(5?(5分分)你你能能详详述述伤伤前前记记住住的第一件事吗的第一件事吗?(5?(5分分)()(例如：时间、地点、伴随情况等例如：时间、地点、伴随情况等)6 6现现在在是是什什么么时时间间?(?(最最高高分分5 5分分，与与当当时时时时间间相相差差半半小小时时扣扣1 1分分，依依次类推，直至次类推，直至5 5分扣完为止分扣完为止)。7 7今天是星期几今天是星期几?(?(与正确的相差与正确的相差1 1天扣天扣1 1分分)8 8现在是几号现在是几号(与正确日期相差与正确日期相差1 1天扣天扣1 1分，直至扣完分，直至扣完5 5分为止分为止)9 9现在是几月份现在是几月份(与正确月份相差与正确月份相差1 1月扣月扣1 1分，最多可扣分，最多可扣1515分分)2626Galveston定向力及记忆遗忘量表姓名 脑外伤严重程度的评定根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：PTA PTA 1 1小时小时 轻度；轻度；PTA 1PTA 12424小时小时 中度；中度；PTA 1PTA 17 7天天 重度；重度；PTA PTA 7 7天天 极重度。极重度。2727脑外伤严重程度的评定根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分认知功能障碍的评定认知（cognition）是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程理及表象过程脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等 2828认知功能障碍的评定认知（cognition）28认知功能障碍的评定Rancho Los Amigos（RLA）认知功能分级 认知障碍的成套测验 记忆功能的评定 注意的评定 思维的评定 严重认知障碍的评定 2929认知功能障碍的评定Rancho Los Amigos（RL Rancho Los Amigos 认知功能分知功能分级（RLA）分分 级级 特特 点点 认认知与行知与行为为表表现现 级级 没有反没有反应应 病人病人处处于深昏迷，于深昏迷，对对任何刺激完全无反任何刺激完全无反应应 级级 一般反一般反应应 病人病人对对无特定方式的刺激呈无特定方式的刺激呈现现不不协调协调和无目的的反和无目的的反应应，与出，与出现现的刺激无关的刺激无关 级级 局部反局部反应应 病人病人对对特殊刺激起反特殊刺激起反应应，但与刺激不，但与刺激不协调协调，反，反应应直接与刺激的直接与刺激的类类型有关，型有关，以不以不 协调协调延延迟迟方式（如方式（如闭闭着眼睛或握着手）着眼睛或握着手）执执行行简单简单命令命令 级级 烦烦躁反躁反应应 病人病人处处于躁于躁动动状状态态，行，行为为古怪，毫无目的，不能辨古怪，毫无目的，不能辨别别人与物，不能配合人与物，不能配合治治疗疗，词语词语常与常与环环境不相干或不恰当，可以出境不相干或不恰当，可以出现现虚构症，无虚构症，无选择选择性注意，缺乏性注意，缺乏短期短期 和和长长期的回期的回忆忆 V V级级 错错乱反乱反应应 病人能病人能对简单对简单命令取得相当一致的反命令取得相当一致的反应应，但随着命令复，但随着命令复杂杂性增加或缺乏性增加或缺乏外外 在在结结构，反构，反应应呈无目的、随机或零碎性；呈无目的、随机或零碎性；对环对环境可表境可表现现出出总总体上的注意，体上的注意，但精力但精力涣涣散，缺乏特殊注意能力，用散，缺乏特殊注意能力，用词词常常不恰当并且是常常不恰当并且是闲谈闲谈，记忆严记忆严重重 障碍常障碍常显显示出使用示出使用对对象不当；可以完成以前常有象不当；可以完成以前常有结结构性的学构性的学习习任任务务，如，如借助借助 帮助可完成自理活帮助可完成自理活动动，在，在监护监护下可完成下可完成进进食，但不能学食，但不能学习习新信息新信息 级级 适当反适当反应应 病人表病人表现现出与目的有关的行出与目的有关的行为为，但要依，但要依赖赖外界的外界的传传入与指入与指导导，遵从，遵从简单简单的的 指令，指令，过过去的去的记忆记忆比比现现在的在的记忆记忆更深更更深更详细详细 级级 自主反自主反应应 病人在医院和家中表病人在医院和家中表现现恰当，能自主地恰当，能自主地进进行日常生活活行日常生活活动动，很少差，很少差错错，但比但比 较较机械，机械，对对活活动动回回忆忆肤浅，能肤浅，能进进行新的活行新的活动动，但速度慢，借助，但速度慢，借助结结构能构能够够启启动动 社会或社会或娱乐娱乐性活性活动动，判断力仍有障碍，判断力仍有障碍 级级 有目的反有目的反应应 病人能病人能够够回回忆忆并且整合并且整合过过去和最近的事件，去和最近的事件，对环对环境有境有认识认识和反和反应应，能，能进进行新行新 学学习习，一旦学，一旦学习习活活动动展开，不需要展开，不需要监视监视，但仍未完全恢复到，但仍未完全恢复到发发病前的能力，病前的能力，如抽象思如抽象思维维，对应对应激的耐受性，激的耐受性，对紧对紧急或不急或不寻寻常情况的判断等常情况的判断等3030 Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）认知障碍的成套测验 神经行为认知状况测试神经行为认知状况测试 (NCSE)(NCSE)评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度程度 操作比较方便，结果可以图示，比较直观操作比较方便，结果可以图示，比较直观洛文斯顿作业治疗用认知评定洛文斯顿作业治疗用认知评定(LOTCA)(LOTCA)评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共查，共2020项测验项测验 反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等作、注意力等 基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强强 是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标3131认知障碍的成套测验 神经行为认知状况测试(NCSE)31323232记忆功能的评定 记忆对过去经历过的事物的一种反应对过去经历过的事物的一种反应对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程存和提取的过程分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种评估量表韦氏记忆量表（韦氏记忆量表（WMS)WMS)RivermeadRivermead行为记忆测试行为记忆测试 (RBMT)(RBMT)临床记忆量表临床记忆量表 3333记忆功能的评定 记忆33注意的评定注意对事物的一种选择性反应对事物的一种选择性反应是心理活动对一定事物的指向和集中是心理活动对一定事物的指向和集中使人们清晰地认知周围现实中某一特定的使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物对象，避开不相关的事物根据参与器官的不同听觉注意听觉注意视觉注意视觉注意3434注意的评定注意34注意的评定视跟踪和辨认测试 视跟踪视跟踪 形态辨认形态辨认 划消字母测试划消字母测试 数或词的辨别注意测试 听认字母测试听认字母测试背诵数字背诵数字 词辨认词辨认 3535注意的评定视跟踪和辨认测试 35注意的评定3636注意的评定36思维的评定思维思维对客观事物间接性的、概括性的反映。对客观事物间接性的、概括性的反映。反映的客观事物共同的、本质的特征和内在联反映的客观事物共同的、本质的特征和内在联系。系。心理活动最复杂的形式，认知过程的最高级阶心理活动最复杂的形式，认知过程的最高级阶段段 。分类分类：集中（或求同）思维、分散（或求异）思集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思维、抽象思维。维；动作思维、形象思维、抽象思维。过程过程：分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、具体化等，其中分析与综合是基本的。具体化等，其中分析与综合是基本的。3737思维的评定思维37思维的评定可选自认知功能成套测验中某些分测验 还可用以下一些方法从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。将排列的字、词组成一个有意义的句子。将排列的字、词组成一个有意义的句子。比拟填空或给出某些词语的反义词。比拟填空或给出某些词语的反义词。成语或谚语的解释，如成语或谚语的解释，如“一石二鸟一石二鸟”、“瓜田瓜田李下李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等。等。假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。塞车，将要迟到该怎么办等。3838思维的评定可选自认知功能成套测验中某些分测验 38严重认知障碍的评定 脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆记忆、注意、思维、言语等认知领域严重的认记忆、注意、思维、言语等认知领域严重的认知衰退。知衰退。影响到患者的日常生活活动与社会交往。影响到患者的日常生活活动与社会交往。简易精神状态检查（Mini mental status examination,MMSE）长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale,HDS）3939严重认知障碍的评定 脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆39感知障碍的评定单侧忽略单侧忽略 AlbertAlbert划杠测验划杠测验 字母删除试验（字母删除试验（DillerDiller测验）测验）高声朗读测验高声朗读测验 平分直线测验平分直线测验 疾病失认疾病失认 视觉失认视觉失认 GerstmannGerstmann综合征综合征 左右失定向左右失定向 手指失认手指失认 失写失写 失算失算 失认症的评定失认症的评定 4040感知障碍的评定单侧忽略疾病失认 失认症的评定 40感知障碍的评定结构性失用运动性失用 穿衣失用意念性失用意念运动性失用 失用症的评定失用症的评定4141感知障碍的评定失用症的评定41行为障碍的评定 性性性性 质质 表表表表 现现 正性正性正性正性 A A 攻攻击击 B B 冲冲动动 C C 脱抑制脱抑制 D D 幼稚幼稚 E E 反社会性反社会性 F F 持持续动续动作作 负负性性性性 A A 丧丧失自知力失自知力 B B 无无积积极性极性 C C 自自动动性性 D D 迟缓迟缓 症状性症状性症状性症状性 A A 抑郁抑郁 B B 类类妄想狂妄想狂 C C 强强迫迫观观念念 D D 循循环环性情感（躁狂抑郁气性情感（躁狂抑郁气质质）E E 情情绪绪不不稳稳定定 F F 癔癔病病4242行为障碍的评定 性 质 典型的行为障碍 发作性失控 额叶攻击行为 负性行为障碍 4343典型的行为障碍 发作性失控 43言语障碍的评定脑外外伤患者常患者常见的言的言语障碍障碍 错错乱言乱言语语 言言语语失用失用 构音障碍构音障碍 阅读阅读困困难难 失失语语 书书写困写困难难 命名障碍命名障碍4444言语障碍的评定脑外伤患者常见的言语障碍44454545464646言语障碍的评定言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍：脑外伤早期最常见的言语障碍 答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确。意识不到自己的回答是否正确。4747言语障碍的评定言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍47运动障碍的评定肌力肌力肌张力肌张力痉挛痉挛偏瘫偏瘫平衡障碍平衡障碍共济失调共济失调4848运动障碍的评定肌力48情绪障碍的评定 脑外外伤患者常患者常见的情的情绪障碍障碍 淡漠无情感淡漠无情感 情情绪绪不不稳稳定定 易冲易冲动动 神神经过经过敏敏 抑郁抑郁 攻攻击击性性 焦焦虑虑 呆傻呆傻 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）4949情绪障碍的评定 脑外伤患者常见的情绪障碍 汉密尔顿焦虑量表（日常生活活动（ADL）能力的评定 基本ADL（basic ADL，BADL）BarthelBarthel指数（指数（BIBI）改良改良Barthel Barthel 指数（指数（MBIMBI）功能独立性评定（功能独立性评定（FIMFIM）工具性ADL（instrumental ADL,IADL）社会功能活动问卷社会功能活动问卷（functional activities questionnaire,FAQfunctional activities questionnaire,FAQ）5050日常生活活动（ADL）能力的评定 基本ADL（basic A515151525252康康 复复 治治 疗疗 5353康 复 治 疗 53康复治疗原则早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒。5454康复治疗原则54康复治疗三阶段急性期康复 恢复期康复 后遗症期康复 5555康复治疗三阶段急性期康复 55急性期康复 脑外伤病人的生命体征稳定颅内压持续颅内压持续2424小时稳定在小时稳定在2.7kPa2.7kPa（20mmHg20mmHg）以内以内此期的康复治疗目标防治各种并发症防治各种并发症提高觉醒能力提高觉醒能力促进创伤后的行为障碍改善促进创伤后的行为障碍改善促进功能康复促进功能康复5656急性期康复 脑外伤病人的生命体征稳定56一般康复处理 床上良肢位摆放；定时翻身与拍背；指导体位排痰引流；各关节被动活动；牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；理疗、按摩、针灸、高压氧等。5757一般康复处理 床上良肢位摆放；57良肢位摆放 仰卧位仰卧位(A)(A)健侧卧位健侧卧位(B)(B)患侧卧位患侧卧位(C)(C)ABC5858良肢位摆放ABC58抗痉挛夹板5959抗痉挛夹板59对掌夹板支持腕处于中立位，支持腕处于中立位，支持腕处于中立位，支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌或略背伸位，拇对掌或略背伸位，拇对掌或略背伸位，拇对掌位。位。位。位。6060对掌夹板支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。60充气夹板6161充气夹板61褥疮6262褥疮62综合促醒治疗 听觉刺激 视觉刺激 穴位刺激 高压氧治疗 6363综合促醒治疗 听觉刺激 63创伤后行为恢复过程中的康复治疗创伤后遗忘症康复躁动不安的康复处理6464创伤后行为恢复过程中的康复治疗创伤后遗忘症康复64创伤后遗忘症康复 康复训练方法视觉记忆视觉记忆地图作业地图作业彩色积木块排列彩色积木块排列日常生活活动安排日常生活活动安排 6565创伤后遗忘症康复 康复训练方法65躁动不安的康复处理 排除引起躁动不安的一些原因 环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性减少或降低环境中的刺激水平减少或降低环境中的刺激水平避免病人自伤或伤害别人避免病人自伤或伤害别人 降低病人的认知混乱降低病人的认知混乱 允许病人情感宣泄允许病人情感宣泄 药物应用 6666躁动不安的康复处理 排除引起躁动不安的一些原因 66恢复期康复 急性期过后，生命体征已稳定12周后可开始此期的康复治疗目标最大限度地恢复病人的运动、最大限度地恢复病人的运动、感觉、认知、语言等功能感觉、认知、语言等功能提高生活自理能力提高生活自理能力提高生存质量提高生存质量6767恢复期康复 急性期过后，生命体征已稳定12周后可开始67认知障碍的康复治疗 根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略早期早期(、)：进行躯体感觉方面的刺激，提：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物中期中期(、)：减少定向障碍和言语错乱，：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力织和学习能力后期后期(、)：增强在各种环境中的独立和适：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中并应用于日常生活中6868认知障碍的康复治疗 根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略6改善自知力的康复训练 改善患者对自己缺陷的察觉 改善患者的感知功能 改善患者判断行为是否成功的知觉 改善患者对现存缺陷和远期目标之间差距的认识 6969改善自知力的康复训练 改善患者对自己缺陷的察觉 69注意障碍的康复训练 猜测作业删除作业 时间作业 顺序作业 7070注意障碍的康复训练 猜测作业70 单侧空间忽略者书面临摹试验的表现单侧空间忽略者书面临摹试验的表现 7171 单侧空间忽略者书面临摹试验的表现 71单侧空间忽略者书面删除试验的表现单侧空间忽略者书面删除试验的表现 7272单侧空间忽略者书面删除试验的表现 72单侧空间忽略者线段二等分试验单侧空间忽略者线段二等分试验 7373单侧空间忽略者线段二等分试验 73单侧空间忽略者书写障碍者的笔划单侧空间忽略者书写障碍者的笔划 7474单侧空间忽略者书写障碍者的笔划 74记忆障碍的康复治疗 运用环境能影响行为的原理日复一日地保持恒定、重复的常规和环境日复一日地保持恒定、重复的常规和环境控制环境中信息的量和呈现条件控制环境中信息的量和呈现条件充分利用环境中的记忆辅助物充分利用环境中的记忆辅助物教会患者充分利用内部策略和外部策略药物治疗多奈哌齐（安理申）多奈哌齐（安理申）卡巴拉汀（艾斯能）卡巴拉汀（艾斯能）石杉碱甲（哈伯因）石杉碱甲（哈伯因）7575记忆障碍的康复治疗 运用环境能影响行为的原理75内部策略 背诵背诵 PQRSTPQRST法法 P P（previewpreview）先预习要记住的内容先预习要记住的内容 Q Q（questionquestion）向自己提问与内容有关的问题向自己提问与内容有关的问题 R R（readread）为了回答问题而仔细阅读资料为了回答问题而仔细阅读资料 S S（statestate）反复陈述阅读过的资料反复陈述阅读过的资料 T T（testtest）用回答问题的方式来检验自己的记忆用回答问题的方式来检验自己的记忆精细加工精细加工 兼容兼容 自身参照自身参照 视意象视意象 首词记忆法首词记忆法 编故事法编故事法 7676内部策略 背诵 76外部策略 日记本时间表 地图 闹钟、手表和各种电子辅助物 分解法修改外部环境言语或视觉提示7777外部策略 日记本77思维障碍的康复训练 提取信息排列顺序物品分类从一般到特殊的推理问题及突发情况的处理计算和预算7878思维障碍的康复训练 提取信息78电脑在认知障碍康复训练中的应用 作业应有稳定的、可被控制的难度训练过程能培养患者的能力指导语简明易懂反应形式一致内容与年龄相符有馈方法患者乐于接受记录能够保存7979电脑在认知障碍康复训练中的应用 作业应有稳定的、可被控制的难808080感知障碍的康复治疗失认症的康复训练失用症的康复训练8181感知障碍的康复治疗失认症的康复训练81失认症的康复训练单侧忽略训练法单侧忽略训练法 不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；站在忽略侧与患者谈话和训练；站在忽略侧与患者谈话和训练；对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；觉刺激；将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；线去拿取；鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；患手向健侧翻身；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；注意；阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。漏读。8282失认症的康复训练单侧忽略训练法82失认症的康复训练视觉空间失认训练法颜色失认颜色失认面容失认面容失认 让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等画出回家路线等让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案图案垂直线感异常垂直线感异常 8383失认症的康复训练视觉空间失认训练法83失认症的康复训练Gerstmann综合征训练法左、右失认左、右失认 手指失认手指失认失读失读失写失写 8484失认症的康复训练Gerstmann综合征训练法84失认症的康复训练触举失认(失实体觉)训练法利用人的轮廓图或小型人体模型利用人的轮廓图或小型人体模型刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称称说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体的该部分的该部分看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说出身体各部位名称说出身体各部位名称8585失认症的康复训练触举失认(失实体觉)训练法85失用症的康复训练 结构性失用 运动失用 穿衣失用 意念性失用意念运动性失用 8686失用症的康复训练 结构性失用 86行为障碍的康复治疗 创造适当的环境 药物治疗 行为治疗 对所有恰当的行为给予鼓励对所有恰当的行为给予鼓励拒绝奖励不恰当行为拒绝奖励不恰当行为不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励不恰当行为发生后应用惩罚不恰当行为发生后应用惩罚极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所厌恶的刺激厌恶的刺激 8787行为障碍的康复治疗 创造适当的环境 87后遗症期康复 康复治疗目标使患者学会应付功能不全状况使患者学会应付功能不全状况学会用新的方法来代偿功能不全学会用新的方法来代偿功能不全增强患者在各种环境中的独立和适应能力增强患者在各种环境中的独立和适应能力回归社会回归社会 8888后遗症期康复 康复治疗目标88康复治疗措施继续加强ADL的训练，提高生活质量 矫形器与轮椅的训练 继续维持或强化认知、言语等训练 物理治疗因子与传统疗法等 复职前训练 8989康复治疗措施继续加强ADL的训练，提高生活质量 89康康 复复 结结 局局9090康 复 结 局90预 后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关 要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等 在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定9191预 后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响91格拉斯哥结局量表（格拉斯哥结局量表（GOS）分分分分 级级 简简 写写写写 特特特特 征征征征 死亡死亡 D D 死亡死亡 持持续续植物状植物状态态 PVS PVS 无意无意识识、无言、无言语语、无反、无反应应，有心跳呼吸，在睡，有心跳呼吸，在睡 眠眠觉觉醒醒阶阶 段偶有段偶有睁睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动识动作，从作，从 行行为为判判 断大断大脑脑皮皮质质无功。特点：无意无功。特点：无意识识但仍存活但仍存活 重度残疾重度残疾 SD SD 有意有意识识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚体尚 好而不能自理好而不能自理 生活生活。记忆记忆、注意、思、注意、思维维、言、言语语均有均有严严重残重残 疾，疾，2424小小时时均需他人照均需他人照顾顾。特点：有意。特点：有意识识但不能独但不能独立立 中度残疾中度残疾 MD MD 有有记忆记忆、思、思维维、言、言语语障碍、极障碍、极轻轻偏偏瘫瘫、共、共济济失失调调等，等，可勉可勉 强强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇在庇 性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立 恢复良好恢复良好 GR GR 能重新能重新进进入正常社交生活，并能恢复工作，但可入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗遗留留有各有各 种种轻轻的神的神经经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有仍有 缺陷缺陷9292格拉斯哥结局量表（GOS）分 级 残疾等级评分表（残疾等级评分表（DRS）项项 目目目目 评评 分分分分 项项 目目目目 评评 分分分分 睁睁眼眼眼眼 自自发睁发睁眼眼 0 0 呼呼唤睁唤睁眼眼 1 1 疼痛刺激疼痛刺激睁睁眼眼 2 2 无反无反应应 3 3言言言言语语 回答正确回答正确 0 0 回答回答错误错误 1 1 语语言不恰当言不恰当 2 2 不可理解不可理解 3 3 无反无反应应 4 4运运运运动动 执执行指令行指令动动作作 0 0 疼痛疼痛时时定位定位 1 1 疼痛疼痛时时回撤回撤 2 2 屈曲反屈曲反应应 3 3 伸直反伸直反应应 4 4 无反无反应应 5 5 进进食、入食、入食、入食、入厕厕、梳洗、梳洗、梳洗、梳洗 方面的方面的方面的方面的认认知能力知能力知能力知能力 完好完好 0 0 部分完好部分完好 1 1 极少极少 2 2 无无 3 3 功能水平功能水平功能水平功能水平 完全独立完全独立 0 0 特定特定环环境中独立境中独立 1 1 轻轻度依度依赖赖 2 2 中度依中度依赖赖 3 3 重度依重度依赖赖 4 4 完全依完全依赖赖 5 5 工作能力工作能力工作能力工作能力 不受限制不受限制 0 0 选择选择地工作地工作 1 1 保保护护的工作的工作 2 2 不能工作不能工作 3 39393残疾等级评分表（DRS）残疾分类残疾分类 DRS DRS总总分分分分 残残残残 疾疾疾疾 水水水水 平平平平 DRSDRS总总分分分分 残残残残 疾疾疾疾 水水水水 平平平平 0 0 无无 121216 16 重度重度 1 1 轻轻微微 171721 21 极重度极重度 2 23 3 轻轻度度 222224 24 植物状植物状态态 4 46 6 中度中度 252529 29 永久植永久植物状物状态态 7 711 11 中重度中重度 30 30 死亡死亡 9494残疾分类 0 主要内容概述概述临床特点临床特点康复评定康复评定康复治疗康复治疗康复结局康复结局 9595 主要内容概述95小结（1）脑损伤总的康复目标脑损伤总的康复目标 使感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语使感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到最大限度交流功能和社会生活功能恢复到最大限度 促进回归家庭，回归社会促进回归家庭，回归社会 提高患者的生活质量提高患者的生活质量康复评定和康复治疗康复评定和康复治疗 特别强调评定的意义特别强调评定的意义 认知功能障碍的康复尤其重要认知功能障碍的康复尤其重要 9696小结（1）脑损伤总的康复目标96小结（2）小组工作方式小组工作方式 (team work)(team work)康复医生康复医生 护士护士 康复治疗师（康复治疗师（PTPT、OTOT、STST、P P&O&O等）等）脑外伤康复脑外伤康复 能使患者得到最大程度的功能恢复能使患者得到最大程度的功能恢复 降低颅脑损伤后的死亡率降低颅脑损伤后的死亡率 缩短住院时间缩短住院时间 减少医疗费用减少医疗费用 促进患者积极参与社会生活促进患者积极参与社会生活9797小结（2）97989898