肺脏介入医学的培训与规范课件

介入肺脏医学的培训与规范介入肺脏医学的培训与规范呼吸及危重医学科呼吸及危重医学科 介入肺脏医学的培训与规范呼吸及危重医学科1介入肺脏医学的培训与规范介入肺脏医学的培训与规范T介入肺脏病学简介及现状介入肺脏病学简介及现状T国外介入肺脏病专科医师培训的现状国外介入肺脏病专科医师培训的现状T我院介入肺脏病学的人员培训计划我院介入肺脏病学的人员培训计划T我院介入肺脏病学培训内容我院介入肺脏病学培训内容介入肺脏医学的培训与规范介入肺脏病学简介及现状2气管镜发展史T1887年，在德国的弗莱堡（Freiburg），古斯塔夫-凯伦（Gustav Killian）实施了世界上第一台硬质支气管镜术T1966年，日本的Shigeto Ikeda医生发明了纤维支气管镜，这种纤维支气管镜成为了一种以诊断为主的工具T1987年2月，日本Pentax公司研制成功首例视频支气管镜模型。从而进入了现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬质支气管镜共用的崭新历史阶段.T支气管镜技术在呼吸内科、胸外科等领域发挥着重要的作用.我国支气管镜技术起步略晚,但经过几代人的不懈努力已经接近或达到国际先进水平.支气管镜设备和技术的发展使介入性肺病学作为一门新兴学科诞生了,新技术的出现和进步必将使支气管镜技术在介入性肺病学领域中发挥更加重要的作用.气管镜发展史1887年，在德国的弗莱堡（Freiburg），3介入肺脏病学的概念介入肺脏病学的概念 欧洲呼吸病学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）共同组织了欧洲和北美等国的专家，起草了一份关于介入肺脏病学方面的纲领性文件ERS/ATS Statement on Interventaional Pulmonology，并发表在2002年Eur Respir J的第19卷上 “介入肺脏病学”定义为：“是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术，掌握它除了需要接受标准的呼吸病学的专业训练之外，还必须接受更加专 业 的 相 关 训 练，并 能 作 出 更 加 专 业 的 判 断”。介入肺脏病学的概念欧洲呼吸病学会（ERS）和美4介入肺脏病学介入肺脏病学 硬质支气管镜检术、经支气管针吸活检术（TBNA）、支气管内超声、内科胸腔镜 支气管镜介导下的激光、高频电灼、支气管内电切术 氩等离子体凝固（APC）、气管支气管树的冷冻治疗 气道内支架植入、支气管内近距离后装放疗、经皮扩张气管造口术 经皮介入对肺部肿瘤进行射频消融、放射性粒子植入及微波、氩氦刀冷冻治疗，经支气管内肺减容术治疗重度肺气肿等，早期肺癌的光动力学治疗 经皮扩张气管造口术 经皮针吸肺活检术、介入肺脏病学硬质支气管镜检术、5国内介入肺脏病学的现状国内介入肺脏病学的现状2008 首届全国胸部肿瘤和肺脏介入病学学术论坛 上海T在我国尚缺乏系统开展介入肺脏病学的组织机构和协作网络。导致一些技术只是在为数不多的几家大医院开展，且各自为阵。因此，很难拿出多中心的、有循证医学根据的临床资料来。T从事介入肺脏病学技术操作的从业人员缺乏系统的训练和严格的准入制度。一些单位和个人，在不具备开展相应技术的条件下，冒然行事，导致了一些本可避免的并发症的发生，动摇了进一步开展这项工作的信心。T呼吸、影像、麻醉、病理和检验等科室医师之间的配合不够，导致操作风险的增加和阳性结果的下降。长此以久，也会影响到各项技术持续开展的信心。T医务工作者与材料科学和医学工程技术人员之间的脱节，因此我们很难创造出一些具有自主知识产权的相关医用器材和实用技术。2010全国第二届肺癌及肺脏介入病学学术论坛 中华呼吸和结核杂志温州医学院2010年6月24日 中国支气管病及介入肺脏病学会成立国内介入肺脏病学的现状2008首届全国胸部肿瘤和肺脏介6我省介入肺脏病学的现状我省介入肺脏病学的现状 经支气管针吸活检术（TBNA）、内科胸腔镜 支气管镜介导下的激光、高频电灼、支气管内电切术 氩等离子体凝固（APC）、气管支气管树的冷冻治疗 气道内支架植入、支气管内近距离后装放疗、经皮扩张气管造口术 经气管氧气导管置入术、经皮介入对肺部肿瘤进行射频消融、放射性粒子植入及微波、氩氦刀冷冻治疗，经支气管内肺减容术治疗重度肺气肿等 气管支气管异物的取出 经皮扩张气管造口术 经皮针吸肺活检术、我省介入肺脏病学的现状7开展肺脏介入诊治的条件开展肺脏介入诊治的条件T软件软件 具具有有专专业业知知识识和和专专业业技技术术的专家队伍的专家队伍 系统的管理体系系统的管理体系T硬件硬件 配配套套齐齐全全、设设置置完完备备的的操操作、处理系统作、处理系统开展肺脏介入诊治的条件软件硬件8国外介入肺脏病专科医师培训的现状国外介入肺脏病专科医师培训的现状T 现现状状：仅仅30%30%的的介介入入肺肺脏脏专专科科医医师师接接受受符符合合标标准准的专业培训的专业培训T ACCP ACCP 和和ERS/ATSERS/ATS制制定定了了介介入入肺肺脏脏专专科科医医师师培培训训指指南南国外介入肺脏病专科医师培训的现状现状：仅30%的介入肺脏专9肺科医师重症医学医师肺脏介入10国外介入肺脏专科医师入门资格国外介入肺脏专科医师入门资格操作操作 ACCP ERS/ATS高级内镜诊断及治疗技术高级内镜诊断及治疗技术 硬质镜检查硬质镜检查 20 自荧光支气管镜自荧光支气管镜 20 10 超声引导下超声引导下TBNA 50 40腔内治疗腔内治疗 激光激光 15 20 电凝电凝 15 10 氩气氩气 15 10 冷冻冷冻 10 腔内放疗腔内放疗 5 光动力治疗光动力治疗 10 气道支架置入气道支架置入 20 10国外介入肺脏专科医师入门资格操作11国外介入肺脏专科医师入门资格国外介入肺脏专科医师入门资格操作操作 ACCP ERS/ATS胸膜疾病治疗胸膜疾病治疗 胸部超声胸部超声 10 胸腔穿刺胸腔穿刺 10 经皮胸膜活检经皮胸膜活检 10 胸管置入胸管置入 10 隧道式胸腔导管隧道式胸腔导管 10 胸腔镜胸腔镜 10 .其他其他 经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术 20 5-10 放置气管内给氧导管放置气管内给氧导管 10 5国外介入肺脏专科医师入门资格操作12 培训介入肺脏病专科医师的目标培训介入肺脏病专科医师的目标T能够治疗复杂气道、肺脏及胸膜疾病能够治疗复杂气道、肺脏及胸膜疾病T根根据据适适应应症症、禁禁忌忌症症选选择择安安全全、适适当当的的诊诊断断和和治治疗疗手段手段T有有能能力力精精确确评评价价治治疗疗过过程程包包括括某某一一治治疗疗的的特特殊殊性性和和风险风险T有能力将并发症见到最小有能力将并发症见到最小T准确辨别、描述治疗过程并且中肯的沟通、交流准确辨别、描述治疗过程并且中肯的沟通、交流培训介入肺脏病专科医师的目标能够治疗复杂气道13培训介入肺脏病专科医师的目标培训介入肺脏病专科医师的目标T 能能够够认认识识到到某某一一个个人人或或治治疗疗机机构构的的局局限限性性，将将患患 者介绍到适合的机构就医者介绍到适合的机构就医T 具具备备使使患患者者知知情情同同意意、知知晓晓医医学学伦伦理理、和和患患者者/家属及医师沟通家属及医师沟通T 具备识别并解决机械故障的能力具备识别并解决机械故障的能力T 具备客观的评价并参与介入新技术的发展具备客观的评价并参与介入新技术的发展T 具备发现进行介入诊断及治疗技术的资源具备发现进行介入诊断及治疗技术的资源T 具备发展和指导介入肺脏医学可持续发展具备发展和指导介入肺脏医学可持续发展培训介入肺脏病专科医师的目标能够认识到某一个人或治疗机构的14培训介入肺脏病专科医师的目标培训介入肺脏病专科医师的目标T 定定时时回回顾顾总总结结所所治治疗疗的的病病例例，和和标标准准比比较较，力力求求提供最高质量的技术服务提供最高质量的技术服务T 完完成成两两项项高高级级诊诊断断技技术术，包包括括内内镜镜超超声声，并并且且在在监督下完成入门资质要求的病例数监督下完成入门资质要求的病例数T 至少完成两项气道内烧灼技术的培训至少完成两项气道内烧灼技术的培训T 完成支架置入及取出的培训，能够处理并发症完成支架置入及取出的培训，能够处理并发症培训介入肺脏病专科医师的目标定时回顾总结所治疗的病例，和标15 胸膜疾病胸膜疾病 胸部超声引导胸膜腔内操作胸部超声引导胸膜腔内操作 内科胸腔镜进行壁层胸膜活检和胸膜粘连内科胸腔镜进行壁层胸膜活检和胸膜粘连 胸膜腔置管胸膜腔置管 经皮胸膜活检经皮胸膜活检 诊断性支气管镜技术诊断性支气管镜技术 超声支气管镜超声支气管镜 X X线引导下肺实质活检线引导下肺实质活检 电磁导航支气管镜电磁导航支气管镜 自荧光支气管镜和窄谱成像技术支气管镜自荧光支气管镜和窄谱成像技术支气管镜高级培训课程高级培训课程胸膜疾病高级培训课程16 高级培训课程高级培训课程 支气管镜治疗支气管镜治疗 使用各种工具取各式异物使用各种工具取各式异物 硬质镜硬质镜 腔内治疗技术腔内治疗技术 电凝电凝 氩气氩气 激光激光 光动力治疗光动力治疗 气道内近距离放疗气道内近距离放疗 冷冻治疗冷冻治疗 球囊扩张球囊扩张 气道内支架置入气道内支架置入 其其他他 放放置置气气管管内内给给氧氧导导管管 经经胸胸壁壁针针吸吸活活检检 经经皮皮扩扩张张气气管管切开切开高级培训课程17培训机构要求培训机构要求 介介入入肺肺脏脏病病学学是是一一个个多多学学科科为为基基础础的的科科学，因此要求肺脏介入专科医师培训机构需具备：学，因此要求肺脏介入专科医师培训机构需具备：内科各二级学科内科各二级学科 放射放射/介入科介入科 病理科病理科 胸外科胸外科 耳鼻喉科耳鼻喉科 肿瘤放疗科肿瘤放疗科 肿瘤内科肿瘤内科培训机构要求介入肺脏病学是一个多学科为18我科介入肺脏病学的人员培训计划我科介入肺脏病学的人员培训计划T组织、筛选热心介入肺脏学的医师组织、筛选热心介入肺脏学的医师T制定、实施详细的培训计划制定、实施详细的培训计划T建立可行的考核方法建立可行的考核方法T定时测验受训者对各项培训技术的掌握程度定时测验受训者对各项培训技术的掌握程度T查查阅阅受受训训者者的的培培训训记记录录，根根据据既既定定标标准准评评价价受受训训者者的的各项操作包括适应症的掌握、并发症及治疗效果各项操作包括适应症的掌握、并发症及治疗效果T根据专业领域新进展更新培训内容根据专业领域新进展更新培训内容T定期全方位评价培训方案的成效定期全方位评价培训方案的成效T参与研究并致力于介入肺脏病学的教育参与研究并致力于介入肺脏病学的教育T实行分级管理准入制度实行分级管理准入制度我科介入肺脏病学的人员培训计划组织、筛选热心介入肺脏学的医师19我科介入肺脏病学培训内容我科介入肺脏病学培训内容（一）临床基础知识培训（一）临床基础知识培训（二）临床基本工作能力的培训（二）临床基本工作能力的培训（三）气管镜基础技能培训（三）气管镜基础技能培训（四）我科目前已开展的介入诊疗手段的系统培训（四）我科目前已开展的介入诊疗手段的系统培训（五）经气管镜复杂气道病变的综合处理（五）经气管镜复杂气道病变的综合处理（六）介入性肺脏病学的发展创新（六）介入性肺脏病学的发展创新我科介入肺脏病学培训内容（一）临床基础知识培训20（一）临床基础知识培训（一）临床基础知识培训T胸部解剖学基础知识胸部解剖学基础知识T胸部影像学基础知识胸部影像学基础知识T肿瘤学基础知识肿瘤学基础知识T组织损伤与修复基础知识组织损伤与修复基础知识T呼吸内科常见急症的紧急处理呼吸内科常见急症的紧急处理T介入相关的科学技术原理介入相关的科学技术原理T与介入肺脏学相关的其他基础知识与介入肺脏学相关的其他基础知识（一）临床基础知识培训胸部解剖学基础知识21胸部解剖学基础知识胸部解剖学基础知识T呼吸道的基本结构呼吸道的基本结构T肺脏的分叶、分段肺脏的分叶、分段T肺部的血液循环肺部的血液循环T胸部的淋巴系统胸部的淋巴系统胸部解剖学基础知识呼吸道的基本结构22胸部影像学基础知识胸部影像学基础知识T正常胸部正常胸部x x线表现线表现T胸部常见疾病的胸部常见疾病的x x线表现线表现胸部影像学基础知识正常胸部x线表现23肿瘤学基础知识肿瘤学基础知识T肿瘤病理学肿瘤病理学T肺部肿瘤常见并发症肺部肿瘤常见并发症T肿瘤的浸润、转移和播撒肿瘤的浸润、转移和播撒 转移转移:淋巴转移淋巴转移 血液转移血液转移 种植转移种植转移肿瘤学基础知识肿瘤病理学24组织损伤与修复基础知识组织损伤与修复基础知识T组织对物理、化学损伤的反应组织对物理、化学损伤的反应 缺氧、物理因素、化学因素缺氧、物理因素、化学因素 组织变性坏死组织变性坏死 溶解吸收、分离排出、机化、包裹钙化。溶解吸收、分离排出、机化、包裹钙化。T组织的修复过程组织的修复过程 再再生生：上上皮皮再再生生、纤纤维维组组织织再再生生、骨骨软软骨骨 再再生生、血管再生等。血管再生等。瘢痕修复：瘢痕修复：组织损伤与修复基础知识组织对物理、化学损伤的反应25（二）（二）临床基本工作能力的培训临床基本工作能力的培训T内科系统常见病、多发病的诊治内科系统常见病、多发病的诊治T呼吸系统危重症患者的救治呼吸系统危重症患者的救治T气管镜检查治疗常见并发症的处理气管镜检查治疗常见并发症的处理T介入诊断治疗技术的基本原理介入诊断治疗技术的基本原理T介入诊断治疗设备的调试、维护、常见故障的处理介入诊断治疗设备的调试、维护、常见故障的处理T常用耗材的特性及正确使用常用耗材的特性及正确使用（二）临床基本工作能力的培训内科系统常见病、多发病的诊治26（三）（三）气管镜基础技能培训气管镜基础技能培训T正常气管、支气管的镜下表现。正常气管、支气管的镜下表现。T常规支气管镜检查技术。常规支气管镜检查技术。T常规经气管镜留取病理学标本：盲检、刷检、活检。常规经气管镜留取病理学标本：盲检、刷检、活检。T下呼吸道分泌物、肺组织灌洗液的留取下呼吸道分泌物、肺组织灌洗液的留取。（三）气管镜基础技能培训正常气管、支气管的镜下表现。27（四）（四）我科目前已开展的介入诊疗手段的系统培训我科目前已开展的介入诊疗手段的系统培训TTBNATBNAT冷冻治疗冷冻治疗T热疗热疗T支架植入支架植入T球囊扩张球囊扩张T后装放疗后装放疗T肺减容术肺减容术T内科胸腔镜内科胸腔镜（四）我科目前已开展的介入诊疗手段的系统培训TBNA28（五）（五）经气管镜复杂气道病变的综合处理经气管镜复杂气道病变的综合处理T对气道复杂病变的认知对气道复杂病变的认知T经气管镜介入治疗方案的确定经气管镜介入治疗方案的确定T介入治疗的有效实施介入治疗的有效实施T介入治疗术中并发症的预防介入治疗术中并发症的预防T介入治疗实施后气道管理介入治疗实施后气道管理（五）经气管镜复杂气道病变的综合处理对气道复杂病变的认知29对气道复杂病变的认知对气道复杂病变的认知T中心气道病变累及肺组织的病变中心气道病变累及肺组织的病变T范围广泛同时累及多级气道的病变范围广泛同时累及多级气道的病变T同时累及多系统的病变同时累及多系统的病变对气道复杂病变的认知中心气道病变累及肺组织的病变30经气管镜介入治疗方案的确定经气管镜介入治疗方案的确定T明确诊断明确诊断T系统体检及相关辅助检查系统体检及相关辅助检查 全全面面掌掌握握病病变变性性质质、范范围围、有有无无并并发发症、是否存在禁忌症、全身情况。症、是否存在禁忌症、全身情况。T术前组织相关专家会诊术前组织相关专家会诊T术中、术后可能出现的意外情况及防治。术中、术后可能出现的意外情况及防治。T明确介入治疗方案、治疗地点、麻醉方式。明确介入治疗方案、治疗地点、麻醉方式。经气管镜介入治疗方案的确定明确诊断31介入治疗的有效实施介入治疗的有效实施T制定安全、可行的治疗方案制定安全、可行的治疗方案T完备、齐全的治疗设备和操作系统完备、齐全的治疗设备和操作系统T适合的麻醉方式、满意的麻醉效果适合的麻醉方式、满意的麻醉效果T熟练、稳重、配合默契的操作团队熟练、稳重、配合默契的操作团队介入治疗的有效实施制定安全、可行的治疗方案32介入治疗术中并发症的预防介入治疗术中并发症的预防T出血出血T气胸气胸T缺氧缺氧T气管食管瘘气管食管瘘T植入装置位置异常等植入装置位置异常等介入治疗术中并发症的预防出血33介入治疗术后并发症的预防介入治疗术后并发症的预防T发热：继发感染、阻塞性肺炎发热：继发感染、阻塞性肺炎T呼呼吸吸困困难难：组组织织水水肿肿再再狭狭窄窄、痰痰栓栓形形成成、气气胸胸、喉头水肿喉头水肿T咯血：咯血：T胸痛：纵膈炎胸痛：纵膈炎T声嘶声嘶T疼痛疼痛T支架移位、脱落、断裂支架移位、脱落、断裂介入治疗术后并发症的预防发热：继发感染、阻塞性肺炎34介入治疗实施后气道管理介入治疗实施后气道管理T严密监测生命体征严密监测生命体征T仔细观察症、体征等临床表现变化仔细观察症、体征等临床表现变化T解痉、抗炎药物应用，保持呼吸道通畅解痉、抗炎药物应用，保持呼吸道通畅T合理给予抗感染药物应用合理给予抗感染药物应用T动态影像学资料动态影像学资料T可能出现的并发症的治疗预案可能出现的并发症的治疗预案T定期复查气管镜定期复查气管镜介入治疗实施后气道管理严密监测生命体征35建立患者随访体系建立患者随访体系T全面、准确的患者信息全面、准确的患者信息T制定随访计划制定随访计划T完成随访内容完成随访内容T总结随访信息总结随访信息T指导调整治疗规范指导调整治疗规范T专业论文、研究课题专业论文、研究课题建立患者随访体系全面、准确的患者信息36我科培训日程安排及分级管理准入制度我科培训日程安排及分级管理准入制度T略（详见呼吸内镜中心管理规程）我科培训日程安排及分级管理准入制度略（详见呼吸内镜中心管理规37介入肺脏病学的操作规范介入肺脏病学的操作规范T适应症适应症T禁忌症禁忌症T术前准备术前准备 完善的辅助检查完善的辅助检查 术前讨论术前讨论T经经气气管管镜镜介介入入治治疗疗方方案案的的确确定定及及实实施施T并发症的防治并发症的防治T介入治疗实施后气道管理介入治疗实施后气道管理T建立患者随访体系建立患者随访体系介入肺脏病学的操作规范适应症38展展 望望 纵纵观观我我国国介介入入肺肺脏脏病病学学的的发发展展现现状状，我我们们也也欣欣喜喜地地看看到到，在在一一些些老老专专家家的的呼呼吁吁和和大大力力扶扶持持下下，一一批批中中青青年年医医务务工工作作者者不不畏畏困困难难、创创造造条条件件、努力拼搏，取得了可喜的进步。努力拼搏，取得了可喜的进步。我我科科目目前前已已经经开开展展了了冷冷冻冻治治疗疗、热热疗疗、支支架架植植入入、球球囊囊扩扩张张、后后装装放放疗疗、肺肺减减容容等等新新技技术术，与与国国内内、外外同同行行间间的的差差距距也也正正在在缩缩小小。相相信信在在我我省省全全体体呼呼吸吸界界同同仁仁及及相相关关领领域域专专家家的的共共同同努努力力下下，合合作作、共共赢赢，使使我我省省的的介介入入肺肺脏脏病病学学会会取取得得更更大大的的发发展。展。展望纵观我国介入肺脏病学的发展现状39