深镇静或浅镇静-课件

深镇静或浅镇静目录1概述2浅镇静3深镇静4早期目标导向型镇静5小结21概述34镇痛镇静镇痛镇静气管插管循环监测肾脏替代。5RASS镇静程度评估表镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)6Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）7颅脑损伤患者躁动；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血压升高胸腔内压升高颈静脉回流受阻脑血流增加脑氧代谢率增加缺氧颅脑损伤缺血性脑损害大脑自动调节丧失，需要镇静颅内压升高脑血容量镇静镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率镇静后指标改善最可能的原因8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静9利益利益1：镇静可以改善重度颅脑损伤患者的：镇静可以改善重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率和脑氧代谢率ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度Crit Care Med 2000 Vol.28,No.1110 11 镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。12利益利益2：镇静能够改善大脑血管自我调节作用：镇静能够改善大脑血管自我调节作用AnesthAnalg2010;111:1279.镇静药物（咪达唑仑）可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节*,13益处益处3 3：镇静可提高癫痫持续状态的控制率：镇静可提高癫痫持续状态的控制率癫痫持续状态控制率入选1168例癫痫状态患者14益处益处4 4 ：低温治疗时常需辅助镇静镇痛可降低脑代谢并防治：低温治疗时常需辅助镇静镇痛可降低脑代谢并防治低温造成的寒战。低温造成的寒战。Jiang JY,et al.J Cereb Blood Flow Metab.2006;26(6):771-6.15益处益处5 5 镇静、镇痛的基础益处镇静、镇痛的基础益处1.缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应2.减少并发症3.提高人工气道和机械通气的耐受性4.利于医疗和护理操作162浅镇静 light sedation1718重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识-2013-201319当今镇静所关注的问题Crit Care Med 2013;41:26330620 成人成人ICU患者患者 维持轻度镇静可改善临床预后维持轻度镇静可改善临床预后 目标：轻度镇静目标：轻度镇静 21Benefit from light sedationl机械通气时间机械通气时间lICU住院时间住院时间l 死亡率死亡率l也可能降低感染及谵亡的发生率也可能降低感染及谵亡的发生率2223早期深镇静可能是有害的早期深镇静可能是有害的拔管时间延迟的独立危险因素拔管时间延迟的独立危险因素Shehabi et al,AJRCCM Oct 2012Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013 习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。24早期深镇静可能是有害的早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素个月病死率的独立危险因素Shehabi et al,AJRCCM Oct 2012Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013 早期深镇静患者6个月的病死率明显升高2526镇静负作用镇静负作用 ICU获得性感染发生率获得性感染发生率Nseir et al.Critical Care 2010,14:R30273深镇静 28颅脑损伤患者不需要深镇静？颅脑损伤患者不需要深镇静？29 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略30 床头抬高30控制血压（85MAP100mmHg，8CVP12mmHg)机械通气（30PCO235mmHg，PO280mmHg)体温37.5渗透性治疗 300mOsm/L渗透压320 mOsm/L 白蛋白40g/L 镇痛镇静神经外科重症患者颅内压增高的控制策略31 应用深镇静可以降低顽固性颅内高压32重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识-2013-20133334354早期目标导向型镇静361.镇静干预早期开始2.早期有效镇痛3.使用右美托咪定作为主要的镇静剂，丙泊酚微调镇静强度。实现合理镇静和降低整体的镇静深度实现合理镇静和降低整体的镇静深度促进觉醒和脱机促进觉醒和脱机降低整体的镇静降低整体的镇静药物药物和阿片类和阿片类需求需求4.浅镇静目标：RASS评分-2到+15.避免和减少苯二避免和减少苯二氮氮卓类药物卓类药物EGDS基于以下原则基于以下原则37EGDS有利于早期拔管EGDS组身体约束和7天内拔管率均优于STD组38早期目标镇静可以减少小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。早期目标镇静并不增加谵妄发生率。目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。2024/7/739395小结401.1.镇痛可以改善重度颅脑损伤患者的镇痛可以改善重度颅脑损伤患者的ICPICP和脑氧代谢率，改善大和脑氧代谢率，改善大 脑血管自我调节作用，辅助低温治疗，缓解疼痛、焦虑和躁动，脑血管自我调节作用，辅助低温治疗，缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应，减少并发症，提高人工气道和机械通气的耐受性降低应激反应，减少并发症，提高人工气道和机械通气的耐受性等。等。2.2.为减少疼痛、焦虑和瞻望，应用浅镇静可以减少机械通气时间、为减少疼痛、焦虑和瞻望，应用浅镇静可以减少机械通气时间、ICUICU住院时间、死亡率以及感染发生率；为降低难治性颅高压及住院时间、死亡率以及感染发生率；为降低难治性颅高压及脑代谢需要深镇静。脑代谢需要深镇静。3.3.早期目标导向镇静（早期目标导向镇静（EGDSEGDS）本质是）本质是“规范化管理的浅镇静规范化管理的浅镇静”，在临床可有效实施。在临床可有效实施。41