浙江大学医学院医学课件-肺栓塞

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症浙江大学附属邵逸夫医院应可净基本概念肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。基本概念肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。基本概念肺梗死肺梗死（pulmonary infarction):肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI基本概念深静脉血栓深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)。引起PTE的血栓主要来源。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)。基本概念肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症:DVT+PTE（venous thromboembolism，VTE）DVT与与PTE在发病上的一致性在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现同一疾病在不同阶段、不同部位的表现 概念的转变、防治策略的选择概念的转变、防治策略的选择PTE基本特点高发病率高发病率 高病死率高病死率高致残率高致残率“多发而少见多发而少见”根源根源 高漏诊率高漏诊率 高误诊率高误诊率v后果严重后果严重 及时准确诊断及时准确诊断 规范治疗至关重要规范治疗至关重要VTE的危险因素Virchow Virchow 三要素：三要素：血流淤滞血流淤滞 血液高凝血液高凝 血管内皮损伤血管内皮损伤VTE的危险因素遗传性（原发性）：遗传变异引起遗传性（原发性）：遗传变异引起V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏获得性（继发性）：继发于某种临床情况获得性（继发性）：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、各种血管内介入骨折、创伤、手术、各种血管内介入.恶性肿瘤、口服避孕药、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征产妇、肾病综合征原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用特发性特发性 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？医院死亡者的常规尸体解剖中医院死亡者的常规尸体解剖中,10-25%10-25%发现与发现与肺栓塞（肺栓塞（PEPE）有关有关90%90%以上以上PEPE患者血栓来源于下肢深静脉患者血栓来源于下肢深静脉2 280%80%PEPE患者起病时无患者起病时无临床症状临床症状3 32/32/3 死亡在死亡在1-21-2小时内发生小时内发生3 3为什么说为什么说 VTEVTE是沉寂是沉寂的的“杀手杀手”?1.Morrell MT and Dunnill MS,Br.J Surg,1968;55:347-3522.Hull RD,et al,Chest,1986;89:374s-383s3.Collins R et al,N Eng J Med,1988;318:1162-1173病理血栓来源血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多(各种血管内介入各种血管内介入).).右心腔右心腔栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧病理生理学病理生理学病理肺动脉主要分支受阻，肺动脉扩张，右心肺动脉主要分支受阻，肺动脉扩张，右心扩大扩大肺梗死的特征肺泡出血和肺泡壁坏死肺组肺梗死的特征肺泡出血和肺泡壁坏死肺组织水肿不张可累及织水肿不张可累及胸膜胸膜可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢性肺源性心脏病性肺源性心脏病病理生理学病理生理学血液动力学改变血液动力学改变 血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，急性右心衰竭。可诱发心绞痛大，肺动脉高压，急性右心衰竭。可诱发心绞痛,可左心排出量降低，血压下降可左心排出量降低，血压下降,循环衰竭导致死亡循环衰竭导致死亡病理生理学病理生理学气体交换障碍气体交换障碍 通气通气/血流比例失调血流比例失调,支气管痉挛支气管痉挛,损伤肺换气损伤肺换气 功能功能,致呼吸功能不全致呼吸功能不全,出现低氧血症和代偿出现低氧血症和代偿性过渡通气性过渡通气 病理生理学病理生理学肺梗死肺梗死（pulmonary infarction):肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI病理生理学病理生理学慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary Hypertension CTEPHHypertension CTEPH)指急性指急性PTE后肺动脉后肺动脉内血栓未完全溶解内血栓未完全溶解,或或PTE反复发生反复发生,出现血出现血栓机化栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭右心室肥厚、右心衰竭.临床表现症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异，缺乏特异性性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（咯血（11%30）咳嗽（咳嗽（20%37）心悸（心悸（10%18）临床表现体征体征呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床表现疑诊疑诊PTEPTE者，注意其者，注意其DVTDVT的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床表现深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT实验室和辅助检查血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）必备的基本检查手段必备的基本检查手段 短时间内完成并得到结果短时间内完成并得到结果 初步疑诊初步疑诊PTEPTE或排除其他疾病或排除其他疾病胸部胸部X X线平片线平片心电图心电图动脉血气分析动脉血气分析血浆D-二聚体交交联联纤纤维维蛋蛋白白在在纤纤溶溶系系统统作作用用下下产产生生的的可可溶溶性性降解产物，敏感性达降解产物，敏感性达92%-100%含量低于含量低于500ug/l，可基本除外急性，可基本除外急性PTE酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法，）为可靠检测方法，特特异异性性低低-老老年年、孕孕妇妇，外外周周血血管管疾疾病病，肿肿瘤瘤和和感感染染性疾病性疾病溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，升高升高疗效判断指标疗效判断指标胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大 临床提示价值临床提示价值 不能明确诊断不能明确诊断心电图S SQ QT T征征V V1-2 1-2 T T波改变和波改变和STST段异常段异常肺型肺型P P波波完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导ECG 示示V1V4导导T波倒置波倒置V1V3V2V4动脉血气分析肺通气肺通气/血流比例失调血流比例失调肺血管床堵塞肺血管床堵塞15%以上以上 低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)O2增大增大 P（A-a）O2=150-1.25 PaCO2-PaO2 正常值为正常值为5-15mmHg注意检查注意检查血气的时机对结果的影响血气的时机对结果的影响影像学检查 超声心动图超声心动图和周围血管超声检查和周围血管超声检查核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPACTPA磁共振成像（磁共振成像（MRPAMRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）BTSBTS提出提出:“每一个急救中心应制定一个救治策略每一个急救中心应制定一个救治策略 为有生命危险的为有生命危险的PTEPTE患者安排急诊检查患者安排急诊检查”确诊方法确诊方法超声检查心脏超声心脏超声 直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力 典型的节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞典型的节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞 鉴别诊断意义鉴别诊断意义外周血管超声检查外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓探测到较大的下肢深静脉血栓 作为临床作为临床DVTDVT患者的最初检查患者的最初检查 减少对肺部影像学检查的需要减少对肺部影像学检查的需要CT肺动脉造影（CTPA）能准确地显示近端血栓能准确地显示近端血栓l敏感性敏感性9097%特异性特异性9096%l定位诊断准确率达定位诊断准确率达94%，lCT对亚分段以下栓塞不敏感（对亚分段以下栓塞不敏感（6%）间接显示继发效应，间接显示继发效应，楔形阴影或特征性的右心室楔形阴影或特征性的右心室改变改变当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓外围型：段以下外围型：段以下外围型：段以下外围型：段以下中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上中央型：肺叶以上混合型：叶段混合型：叶段混合型：叶段混合型：叶段肺栓塞累及范围分型肺栓塞累及范围分型CTPA核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描PTEPTE重要的诊断方法重要的诊断方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配现象不匹配一般可将扫描结果分为三类一般可将扫描结果分为三类高度可能：其征象为至少高度可能：其征象为至少2 2个或更多肺段的局部灌注个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或缺损而该部位通气良好或X X线胸片无异常线胸片无异常正常或接近正常正常或接近正常非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间n无创、安全、有价值n典型表现:呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配n结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）V/Q磁共振成像（磁共振成像（MRPAMRPA）l lMRI MRI 可作为可作为 PTEPTE二线筛选方法二线筛选方法。l lMRPA MRPA 检查适用于对其他检查适用于对其他PEPE影像学检查影像学检查 有禁忌的病人有禁忌的病人 3D-CE-MRA3D-CE-MRA:GdGdDTPADTPA增强增强增强增强 MRAMRA,采取肺动脉期影像采取肺动脉期影像采取肺动脉期影像采取肺动脉期影像 栓子呈充盈缺损，栓子呈充盈缺损，栓子呈充盈缺损，栓子呈充盈缺损，有利于观察外周分支。有利于观察外周分支。有利于观察外周分支。有利于观察外周分支。3D-CE-MRA3D-CE-MRAMRPA肺动脉造影 PAA评价评价l 敏感性敏感性 96%l 特异性达特异性达 98，金标准金标准l 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的造影正常者，不作抗凝治疗是安全的l 利于肺血管病疑难病例鉴别利于肺血管病疑难病例鉴别l 可获血流动力学资料可获血流动力学资料l 有创性，并发症有创性，并发症 24.5%,死亡率死亡率 0.5%右肺动脉造影正常影像右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象血管阻塞、截断或枯枝现象PAA诊断根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTEPTE危险因素、临床；危险因素、临床；ECGECG、X X线胸片、线胸片、ABGABGD-DimerD-Dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查核素核素V/QV/Q；SCTPA/EBCTPASCTPA/EBCTPA；MRPAMRPA；PAAPAA寻找寻找PTE-DVTPTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）PTE的临床分型(一一)急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症 大面积大面积PTEPTE（massive PTE)massive PTE)非大面积非大面积PTEPTE（non-massive PTEnon-massive PTE）次大面积次大面积PTEPTE（submassive PTEsubmassive PTE）(二二)慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压PTE的临床分型大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBPSBP90mmHg 90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg40mmHg，持续时间持续时间15min15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。非大面积非大面积PTEPTE（non-massive PTEnon-massive PTE）次大面积次大面积PTEPTE（submassive PTEsubmassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm5mm，RVRV径径/LV/LV径径0.60.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层临床特征 休克 低血压右心功能不全 超声心动图示：右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示：右心扩大 B型利钠肽或N端B型利钠肽原升高心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会2008年年PTE诊治指南基于诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层早期死亡率的危险分层PTE相关早期相关早期死亡死亡风险危危险分分层指指标可能的治可能的治疗临床表床表现休克或低血休克或低血压b右心室功能不全右心室功能不全c心肌心肌损伤d高危高危15%()a()a溶栓或血栓溶栓或血栓清除清除术非高危非高危住院治住院治疗中危中危3-15%低危低危1%早期出院早期出院或家庭治或家庭治疗a:当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高心肌损伤指标，已可归类为高危患者。危患者。b:低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。的心律失常、低血容量或败血症。c:右心室功能不全标志右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋旋CT示右心扩大、示右心扩大、BNP或或NT-proBNP升高、右心导管（升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。）示右心室压力增大。d:心肌心肌损伤标志物志物:心心脏肌肌钙蛋白蛋白T或或I阳性阳性 47危险分层Circulation.2011;123现代观点现代观点：病理生理角度病理生理角度 AHA 2011大面积肺栓塞大面积肺栓塞u持续低血压 SBP90mmHg，至少15分钟 或需要缩血管药物维持u无脉u持续心动过缓 心率=25 mmHg 符合慢性肺源性心脏病的诊断符合慢性肺源性心脏病的诊断标标准慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压疑诊急性疑诊急性PTE诊断流程诊断流程N Engl J Med.2008 Mar 6;358(10):1037-52 53鉴别诊断鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）肺炎肺炎主动脉夹层主动脉夹层胸腔积液胸腔积液晕厥晕厥休克休克慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 急性PTE的治疗治疗体系：治疗体系：一般处理一般处理呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术影响临床过程与结果的因素影响临床过程与结果的因素栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢PTE的溶栓治疗溶栓治疗的目的：溶栓治疗的目的：迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力减小肺动脉阻力,降低肺动脉压降低肺动脉压,改善右室功能改善右室功能改善体循环血流动力学改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善机体氧合 度过危急期，减少病死率度过危急期，减少病死率 改善病程和复发率改善病程和复发率PTE的溶栓治疗溶栓治疗的适应证：溶栓治疗的适应证：大面积大面积PTE PTE 次大面积次大面积PTEPTE，无禁忌证可以进行溶栓，无禁忌证可以进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓PTE的溶栓治疗溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓PTE的溶栓治疗溶栓所致出血及其他可能副反应溶栓所致出血及其他可能副反应 出血出血 颅内出血，为颅内出血，为1-2%，约半数死亡，约半数死亡 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克 肺动脉造影股静脉肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿穿刺部位，多形成血肿 PTE的抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素肝素推荐用法：推荐用法：静脉：静脉：200020005000IU5000IU或或8080IU/kgIU/kg静注，继以静注，继以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：2000200050005000IUIU，继继250250IU/kg/12hIU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTEPTE时，即开始使用时，即开始使用UKUK或或SKSK治疗结束后，治疗结束后，APTTAPTT达正常上限的达正常上限的2 2倍时加用倍时加用rtPArtPA溶栓后，可以使用肝素。溶栓后，可以使用肝素。PTE的抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，1 12 2次次/日。日。名称名称使用方法使用方法alteparinalteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1 1次次/日，单次日，单次 18000 IU18000 IUenoxaparinenoxaparin钠钠 1mg/kg 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1,1次次/日日,单次单次180mg180mgnadroparinnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1 1次次/日，单次日，单次 17100 IU17100 IUPTE的抗凝治疗戊聚糖钠其它小分子血栓抑制剂戊聚糖钠其它小分子血栓抑制剂华法林：华法林：使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第1-31-3天加用肝素达有效天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量治疗水平后加用初始剂量3-5mg/d3-5mg/d，依，依INRINR调节与肝素调节与肝素/低分子低分子肝素重叠至少肝素重叠至少4-5d,INR4-5d,INR连续二天达连续二天达2 2后停用。后停用。监测方法：监测方法：PT-INRPT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常3 36 6个月个月禁忌证及并发症禁忌证及并发症新型抗凝药新型抗凝药 阿加曲班阿加曲班 利伐沙班利伐沙班VTEVTE抗凝管理中的长期治疗问题抗凝管理中的长期治疗问题Safety BleedingEfficacyManagement“The best interest of the patient is the only interest to be considered”Dr.William J.MayoVTE抗凝药物治疗的管理目标抗凝药物治疗的管理目标PTE的手术和介入治疗肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术适应证及标准。手术死亡率高适应证及标准。手术死亡率高介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器:指征待作进一步评价指征待作进一步评价近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTEPTE近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTE行肺动脉血栓及内膜剥脱术行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例的病例急急性性PTE的的治治疗疗流流程程1预防预防机械预防药物预防ACCP关于预防和治疗血栓形成的关于预防和治疗血栓形成的抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南 2011年发布 一系列抗凝、溶栓治疗和一系列抗凝、溶栓治疗和VTEVTE预防的指导性预防的指导性文件，代表了近年来国际上在溶栓与抗栓文件，代表了近年来国际上在溶栓与抗栓治疗领域的最新进展。治疗领域的最新进展。小结小结 当患者出现突发原因不明的呼吸困难当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、胸痛、咯血、低血低氧血症、晕厥、胸痛、咯血、低血压压/休克或心脏骤停，不能用其他原因休克或心脏骤停，不能用其他原因解释应考虑急性解释应考虑急性 PTE PTE 可能；及时诊断可能；及时诊断规范治疗是规范治疗是PTEPTE救治成功的关键。救治成功的关键。