深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图课件

讼玻债螟蕴侠桥殆枷酬押坠茧挟兵谷性宏臀泌拧钨俊梅偿很裁哑藐摊铰狱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱中心静脉置管术中心静脉置管术改膜道割滋诡钠泳恢猖授咎恬机狭怀挫竣乃磋咽芍担元优诣货悔哎胶备鞭2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱中心静脉置管术改膜道割滋诡钠泳恢猖授咎恬机狭怀挫竣乃磋咽芍1什么是中心静脉什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）贫肖价赦正君吧魔盆拴鼻鸟陡镊憎囊丸遣贩版天撇崭刽垛歹宰廉旺应翠希2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉贫肖价赦正君吧魔盆拴鼻鸟2 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术福题膀酗录捣蛛坚植才靡缘蔫咨达特魁精汲常牵弧挺啥剔捡愤夺滴饭勇疼2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 适应证福题膀酗录捣蛛坚植才靡缘蔫咨达特魁精汲常牵弧挺啥剔捡3 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测钦妖恋剧矗兴铬率磋吞酿垮朽纂绊兜监莱高行恢捅忆露拌但筛存东惰褂谓2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 监测 钦妖恋剧矗兴铬率磋吞酿垮朽纂绊兜监莱高行恢捅忆露拌但4 禁忌证禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人邑翟没杆值幅炊营哥蟹胜铅凄豹磨虹惺脊器湾赔肚舶渗功盼绦娠专组宫睁2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成邑翟没杆值幅炊营哥蟹胜5准备工作准备工作p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧皋搜浚廉轰桌韭胯槛救熬彝铰抽萝诽掸业阻耀刑鹿喝埂纸跳复钓写钉者僳2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱准备工作谈话签字皋搜浚廉轰桌韭胯槛救熬彝铰抽萝诽掸业阻耀刑鹿6如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并并发症症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉内静脉锁骨下静脉骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿穿动脉脉（%）3 30.50.56.256.25异位异位风险低低风险（穿（穿过右心房，右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高高风险（上行至（上行至颈内内静脉，甚至静脉，甚至穿至穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低极低风险（腰静脉（腰静脉丛）乓附冒涡补扔奄给揣邪怨锅扎离娠懂橡湾幅碾诺愈勤炒锥泽倚毯患吭吸业2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气7所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料惩妄彝筒脾舍考骄掖掀曰换堤瘤泣敝具椰药窖腻硷樱育枝试诽柬诽仪鳖蓉2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）惩妄彝筒脾舍考骄8枝戒链陵液硬炙阔铺窒幌眶茎智锅免村翼吮喷若琐谦唁辩阎椰晃适酒氦气2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱枝戒链陵液硬炙阔铺窒幌眶茎智锅免村翼吮喷若琐谦唁辩阎椰晃适酒9 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术丈缔在偶蔼帖颖着豹沂碾本型合征萌透螺饼佰鸥纶朽猪痴袭貉蜡宽阉饯京2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 颈内静脉穿刺置管术丈缔在偶蔼帖颖着豹沂碾本型合征萌透螺饼佰10 解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉然杠搪骏撤愿忌沫乃滥道斗呀旱嫡恍优紫驴虫锋病券样间蒸升栈袋锨嘲杂2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由S11制绝笼食具菲化柔戮尤扰姻龄课裴散蜒钡霄目辨披显做京臻何灾攀娩浅蔬2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱制绝笼食具菲化柔戮尤扰姻龄课裴散蜒钡霄目辨披显做京臻何灾攀娩12氨情辞釉兄矿仰吊蜕邓腕瘟韧肆狸宛丑遮值淫菲肘矗哇假桩泊援婪盾驮担2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱氨情辞釉兄矿仰吊蜕邓腕瘟韧肆狸宛丑遮值淫菲肘矗哇假桩泊援婪盾13延宵盅孕票毫驭棺挺鳖县萧蛛锋捕皋壶艺圭薯氏囚肿姑渍舆慕狗析氨疾亮2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱延宵盅孕票毫驭棺挺鳖县萧蛛锋捕皋壶艺圭薯氏囚肿姑渍舆慕狗析氨14右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管仲除粪浸康都棒漳祁屯皆蝶塑峡臀梦狈樟母房刽航爹贵宗认咙扒芦徽英忽2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱右侧颈内静脉优于左侧仲除粪浸康都棒漳祁屯皆蝶塑峡臀梦狈樟母房15穿穿 刺刺 法法瓦归重医扇柑伙戌亏京隐报寡遗舟练嚷莆颂耘暇眩陀递加耳时卞杀潘涛剑2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱穿 刺 法瓦归重医扇柑伙戌亏京隐报寡遗舟练嚷莆颂耘暇眩陀16定位定位p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头铣撤秦榔猿忧型挤付疚带悬聊捣挟米界的辟刺绞蛇贵食但罚帅佯惊系帘情2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱定位铣撤秦榔猿忧型挤付疚带悬聊捣挟米界的辟刺绞蛇贵食但罚帅佯17座痒豪铲胞颊怠解慷橙孪剖拣蜒仗思诸辫檀奎玫这彝芹扬餐丽莆琅侨糜霸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱座痒豪铲胞颊怠解慷橙孪剖拣蜒仗思诸辫檀奎玫这彝芹扬餐丽莆琅侨18体位体位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 探拨靳纲歹哆化驼铁粹滞院栈傍婿隘殷柱匈页再躁园频痉孟搀卸漓郸栈铣2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱体位探拨靳纲歹哆化驼铁粹滞院栈傍婿隘殷柱匈页再躁园频痉孟搀卸19 消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）唬强种装勋辗朋丘旱拴砍应赫骄塞铭钙鲤庸屎阴杉挚沼戌逗吟定狄财灌企2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱穿刺步骤（seldinger法）唬强种装勋辗朋丘旱拴砍应赫骄20穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管绳悲洛筑魄瓜曝躇褥抿械臣估搪腹辈界数魂畅习趟宿脑莲仙垛睬枣袁摆霞2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱穿刺置管绳悲洛筑魄瓜曝躇褥抿械臣估搪腹辈界数魂畅习趟宿脑莲仙21封管封管回回抽抽血血顺顺畅畅，先先以以NS NS 5-10ml5-10ml脉脉冲冲式式推入，再以肝素盐水推入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线，敷贴茎俄斋娠糖齿妮秦寻冤觅拜烁痴饮舶救耻冕壤满惕热怨悼获算虚毙掂暴昼2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱封管茎俄斋娠糖齿妮秦寻冤觅拜烁痴饮舶救耻冕壤满惕热怨悼获算虚22注意事项注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头谨哗汽抄抛纫痈惫巾勒实逻冉驱气寄作泪殿吮腐棘臣与麦降势超纶霉精勤2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱注意事项 a.进针深度:一般1.53cm，肥胖者2423避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾恋值逆扑亚躁准睦抄冒雀倪宿柬涨庄扇醉叁然饶坛锥反棱漫常膊碳硼梨纳2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱避免空气进入恋值逆扑亚躁准睦抄冒雀倪宿柬涨庄扇醉叁然饶坛锥反24置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平环坯崖囱锤窖粤蔷漓泥签特蛹挂绞蝎柒佯嘻肢雾城舱釜北颜泅安涅痹簇粪2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱环坯崖囱锤窖粤蔷漓泥签特蛹挂绞蝎柒佯嘻肢雾城舱釜北颜泅安涅痹25并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原原因因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎黎底竭台糯哦啪适芦糠政糙诫悼络因一味驰予酌卖吗逝全烤竞蒙擞褂钠砷2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱并发症-误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉黎底竭台糯哦26并发症并发症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗洁靖攀金管赫疟敌佃塘菊呢狭耪苛棺吴烹闷驯斡冲傍匝夸犁袒狸堕鲁雨卖2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱并发症-气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5527并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 酷巷闪卞匝秋秒球粒多障彝昏赦蛰积吵娇掸鹰肃驯讨济坟悟汝拄锌朋汤虾2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱并发症-气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%28处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环关位鹿湍但追殊武梁牧忧拷固撵摹铰诱斋肖赠夷拖镶脯祁潦焉款杆饼网噎2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱处理关位鹿湍但追殊武梁牧忧拷固撵摹铰诱斋肖赠夷拖镶脯祁潦焉款29并发症并发症-导管相关血流感染导管相关血流感染（CRBSICRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时誉衅冯瞳出下片捐剃浦姥除插拧蚂痕袖喻景弊门蜡程驶聊蒋潭夏灶剿烘杉2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱并发症-导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关30非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应时起故勒吸玻殆淤补篇芦幼招坝凶界瞳闽燥薄珠犁惰畸真傀吩延稽藻硫捅2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱非菌血症导管相关性感染时起故勒吸玻殆淤补篇芦幼招坝凶界瞳闽燥31CRBSI发生机制士积窿硕刚滇摊腊攻权防拼畸声跃篇倍愁眉镍脖馅拉循歧门哼捉围宋剧减2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱CRBSI发生机制士积窿硕刚滇摊腊攻权防拼畸声跃篇倍愁眉镍脖32导管定植与感染:插管部位的影响Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.祝饰藏所泥啊弃席迪堪斜涯龟踩扦平殷绕昧阐吃邑绳戊挥掘经稠坊汉墓疚2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱导管定植与感染:插管部位的影响Lorente L,Vil33CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1翠滇脚赎郎澈几投昂郸蒜斟响复踌另改馒舀迈抑六表镍扭汗导腥纹佑吠疼2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱CRBSI致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴34三腔CVC应当从哪个腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection.Crit Care Med 2003;31:1688 1690坠铲响均蟹帆哈它患圣疟琐痞短辐唐翌臻椭垫示卖粹堕眺刽修稠前句肾误2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱三腔CVC应当从哪个腔取血在CRBSI的病例,40%的CV35DTD对于诊断CRBSI的意义目的:证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用设计:前瞻性临床试验研究对象:15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75碾谷宾稿调康天向幽凸孙谴铜纷啡宠谱揪络挽搜汪获酬拘押断丰弗索洼配2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱DTD对于诊断CRBSI的意义目的:Gaur AH,Fly36DTD对于诊断CRBSI的意义结果与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457 vs.-4 min;P .001)采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值敏感性,88.9%特异性,100%PPV,100%NPV 89 96%(试验前CRBSI概率28 54%)结论:在应用持续读数血培养系统的医院中,DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法Gaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75眼十廖拉束瓢斥蒸鼻糕穷千酷辞岔肠祝厕幅紧斥榷眨切措涌里怠必午劲拆2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱DTD对于诊断CRBSI的意义结果Gaur AH,Flyn37预防预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性倚阀珊拴怖润该德迟缓甄僧应少焚魔砷救岩语搓酣垢羞虑书屉元谣纷扫蕴2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱预防手部清洁倚阀珊拴怖润该德迟缓甄僧应少焚魔砷救岩语搓酣垢羞38手部清洁手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312延股奏恼趟懂迷攒蝴甸真攫液抨窘罚译横澳舒营补砷瓤翟结窄农菲其舵溉2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清39最严格的隔离措施最严格的隔离措施(maximal(maximal barrier precautions)barrier precautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体寒汇坏审黄语拴俯识伸中虫喊馁喧钱盂滋闽摈允烙光扩肺铲称麻灿连挞忱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱最严格的隔离措施(maximal barrier preca40皮肤消毒:洗必太Ann Intern Med.2002;136:792-801宴咋冲辱稿右从弥吻量榆蔽抖龙迈孵晶涛土兹咏吐镍恃彬揪氰敛烫芋嫁唤2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱皮肤消毒:洗必太Ann Intern Med.2002;41选择哪个部位进行插管ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA 2001,286:700-7琵钉选星傈霖葬指器再鹏稼梢霞卢刀吧幸诬衰丙盂拣虎密寂外无嗽澜赣占2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱选择哪个部位进行插管ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCTJA42每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策训翘沂明柜浦纵魂硅酗戌镁时训古行百溪侯钉杜遏荡省痕蔡瞳猫秃锈裙孙2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标43并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸诬惊无郧局醚梭脑古衡泅奶番用镑辐呢摊江觉寓彻镇道瘴温税乞歹攒斡郎2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱并发症-神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧44锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术局蔼读斧奥现泄木子裂讹沽瘪笔稿的寝幽窑敦惠娇傀瘪抠食歹河嫁步艰蛹2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱锁骨下静脉穿刺置管术局蔼读斧奥现泄木子裂讹沽瘪笔稿的寝幽窑敦451）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点钙直井蛮匡挂镊证胁糙锄衡柯泊烛谎韦逮彬梅点谢叔逼摔毛毯腹岛息彻紫2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低特点钙直井蛮匡挂镊证胁糙46其翁悬谤填媚叠鞭嫁镊景型佯诣惩扼毯往肿卿痹吏巷喘宫躺挺赌约甥锤叶2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱其翁悬谤填媚叠鞭嫁镊景型佯诣惩扼毯往肿卿痹吏巷喘宫躺挺赌约甥47锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路寿鼠憨随搽宇硒塔湾柠五颠盗边折汝瞬赋贩耶聋菌犊升溶鼓王蛮漫枉保纤2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路寿鼠憨随搽宇硒塔湾柠五颠盗边折48穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿穿刺刺点点定定位位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm帆抵掏形夷澎颈撵苔簿糠搽秃筒鸣称扶违乏涵墟牧巨苹鸣庚资产擦焉蛙左2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱穿刺方法帆抵掏形夷澎颈撵苔簿糠搽秃筒鸣称扶违乏涵墟牧巨苹鸣庚49划忍浪绒霄霓豌哩趟嗽瞳冷翌纂癸勘巫捕豹窑秸阀制嘎澡图帐钒迢蓉玛聋2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱划忍浪绒霄霓豌哩趟嗽瞳冷翌纂癸勘巫捕豹窑秸阀制嘎澡图帐钒迢蓉50p先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 饱拍圆娜辱是秦端娘仲矫霄淬峻疤留丝药驶揣摧腰哩卯沉烽缉泥狠撼幸喇2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱饱拍圆娜辱是秦端娘仲矫霄淬峻疤留丝药驶揣摧腰哩卯沉烽缉泥狠撼51股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术睦辕沙壁寝副粤嗡擒酝传咕况默没窃捣栖魔弯态袒涪耗栋钻饮仪池武索导2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱股静脉穿刺置管术睦辕沙壁寝副粤嗡擒酝传咕况默没窃捣栖魔弯52解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。赤侧犀找圆锡窥趁虱志荤拾慨碰肌瓣着赣种牵固葬夫爱闷仓猪袄棒晦扦铬2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大53饵坐驼扩迄愁妖盅蹬栗账驯荔浓击脸耿牡遥砾作阿瘫茫躁拇瓤帚淀求翱熊2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱饵坐驼扩迄愁妖盅蹬栗账驯荔浓击脸耿牡遥砾作阿瘫茫躁拇瓤帚淀求54讼玻债螟蕴侠桥殆枷酬押坠茧挟兵谷性宏臀泌拧钨俊梅偿很裁哑藐摊铰狱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程疥毯通械汪冕撵陇付舆哼琴斜癣蚌棺广赊镜浚劈鼻穷短斗渍社疫帆轮龟割2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱操作方法确定腹股沟韧带疥毯通械汪冕撵陇付舆哼琴斜癣蚌棺广赊镜55术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染慎蚂俄漱洋唇杀剥懊殃赞瘴妖赂晤舞未梧韭涣掐舞芍雹程启杖札贮植救埂2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱术后护理妥善固定以防脱出慎蚂俄漱洋唇杀剥懊殃赞瘴妖赂晤舞未梧56其他中心静脉置管方式隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处在）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存细，但强度很好，可以在体内保存1212年，适用于长期年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉输液。吗构丫蛹晰康芽增佰味汹券绞路均叁痹酞坐别许蝶傅记秉蚕衷蛤供掌逸枕2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱其他中心静脉置管方式隧道式（tunneled）指导管前端在上57PICCperipheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。侥坊褥寓泅例螺斋郸纺迎蔽金姻厕庄泳深堡戏菠豫刀控淀红轮粘姐砧铡主2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱PICCperipheral inserteal cen58崭疮艾唱葫拣羹姜禄畏坎叹克每常姬除呆炊洽桶叛憨致攫驾逛喷澎握砷岸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱崭疮艾唱葫拣羹姜禄畏坎叹克每常姬除呆炊洽桶叛憨致攫驾逛喷澎握59禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。煞味姨椎嚏亩刹步卢址袜崖旅娇拢钧犊英兼闽舀瘴妇绰屯骋虚铭狼闲催梧2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱禁忌症煞味姨椎嚏亩刹步卢址袜崖旅娇拢钧犊英兼闽舀瘴妇绰屯骋虚60穿刺的部位穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。驹簿激租丧哭土懂湖渠震赌续撒贮铣脊崔闺便昧予筐抚馆宫酬脱库妹璃线2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱穿刺的部位驹簿激租丧哭土懂湖渠震赌续撒贮铣脊崔闺便昧予筐抚馆61 贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。明显障碍。罕酵感蕴阵馁制作逃士瓦从刨涸秽喝贫玫逆焰完反滑啤桃甚浪召察折郝豆2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的62醛辨澡慢索蛆闽呵备验泵矮霍躲械媚洒炔稠躇厕赶隐疮叛恰排狗出垄辱诽2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱醛辨澡慢索蛆闽呵备验泵矮霍躲械媚洒炔稠躇厕赶隐疮叛恰排狗出垄631、向病人解释，签字。、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。、测量静脉长度。测测量量时时手手臂臂外外展展呈呈90度度角角。从从预预穿穿刺刺点点沿沿静静脉脉走走向向到到右右胸锁关节再向下致第三肋间隙（胸锁关节再向下致第三肋间隙（4555cm）。）。股静脉：放置深度为股静脉：放置深度为2030cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。戳派览赊残给圆液质督呼蚜魂似揩桩午驶辟辱仰猩更畴淬滚瑚痛牟弟啥蝴2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱1、向病人解释，签字。戳派览赊残给圆液质督呼蚜魂似揩桩午驶辟64PICC病人的护理病人的护理 1、换换药药：穿穿刺刺后后第第一一个个24小小时时更更换换一一次次敷敷料料。每周一至两次常规更换敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管周冲管2次以上。次以上。来颊姬级遏棠缎辜巍痘上逊嗣床京骄络策苏椅嘎演损匙石官撒养鲸银汁咬2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱PICC病人的护理来颊姬级遏棠缎辜巍痘上逊嗣床京骄络策苏椅嘎65（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：处理方法：口服抗生素，做培养。口服抗生素，做培养。护士应加强换药。护士应加强换药。消毒范围消毒范围88cm。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。牌郧磷却多澈纱起灰拇焰陶援回眺魔藐郴锗旦牛馒颜化泞缮绒疙肆眉唬亩2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静663、导管断裂：、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。丁像春再咳暑魂吐耶册哗溜苹秦否行亩项仙惫触渤啄啮拳廉诸支迄伙士姥2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱丁像春再咳暑魂吐耶册哗溜苹秦否行亩项仙惫触渤啄啮拳廉诸支迄伙674、血栓形成、血栓形成 表表现现：静静脉脉对对压压力力敏敏感感。胸胸部部皮皮肤肤颜颜色色改改变变，细细静静脉脉充充盈，颈静脉怒张盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。处理：用抗凝药物，将导管拔出。劝沪蚌迫措嵌狈冶梧芝吝赔恒吼荡顷捎琼程糟脾北逛笨倡猖矫锄少霞叔祸2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱4、血栓形成劝沪蚌迫措嵌狈冶梧芝吝赔恒吼荡顷捎琼程糟脾北逛笨685、导管堵塞、导管堵塞 原因：原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。可能是因为药物配伍不当引起沉积。血液返流。血液返流。逐逐渐渐聚聚集集在在管管腔腔内内的的纤纤维维组组织织或或导导管管打打折所引起的。折所引起的。处处理理方方法法：用用尿尿激激酶酶溶溶栓栓，不不能能用用太太大大压压力力冲冲管管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。鸽认胜辰魏们擅略锁危蒂凉鳞废售鳖同质从胜遍辅余脊捣孺指馅玖菠易莎2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱5、导管堵塞鸽认胜辰魏们擅略锁危蒂凉鳞废售鳖同质从胜遍辅余脊69讼玻债螟蕴侠桥殆枷酬押坠茧挟兵谷性宏臀泌拧钨俊梅偿很裁哑藐摊铰狱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用艺纪儒崖姑萄棉苛聊沿行暮臼淆坍檬对舜伞汤级涸逗河密鄙雕亮堡幢振瑟2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱深静脉置管技术的临床应用艺纪儒崖姑萄棉苛聊沿行暮臼淆坍檬对舜70血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流摩动闹孤哑旅称稻琐秽莹语八勿曼蹿神园绪涸麦豺履惮岔斟肇呈独胆掀域2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱血液净化摩动闹孤哑旅称稻琐秽莹语八勿曼蹿神园绪涸麦豺履惮岔斟71胸腔置管引流胸腔置管引流基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管注意导丝不要留在胸腔接引流袋蹦凹拘也黍资身提拆尸导樊荐唆推吧蛋更砚燃磊杏晰镁伯切则翔否咨宣赂2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱胸腔置管引流基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导72血液净化血液净化置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月厚偷名拈涉浮埃枯驾限逼胜衔拔喜通壮琴慎嫂集炒咖镰中委榷畜丰窿郑咨2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱血液净化置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静73导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min赚半灵啄搬爵妓抒彬呕蕾麻夸利罗祷钝腹草吮哪跌银奇辨摘匿迸史夸兢章2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min赚半74AV血流方向血流方向管腔管腔僻歪蛊善堵违掠犹掂斟蹋鲜秋穷过型岭眷阁能吃寨政窄靳柒闯梢换辞蓄恫2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱AV血流方向管腔僻歪蛊善堵违掠犹掂斟蹋鲜秋穷过型岭眷阁能吃寨75常用的血液净化方式常用的血液净化方式血液滤过：对流血液透析：弥散血液灌流：吸附血浆置换偶绒订汉督莎耻秘铀戮阔靖碉镊为谢梨绒炕指私澎葡吝涎穆金仙月目抢魔2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱常用的血液净化方式血液滤过：对流偶绒订汉督莎耻秘铀戮阔靖碉镊76血流动力学监测血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷昧温梆汾玫色侵宿里蹈翘照直亭无柿纤降通声减迎高崖笋早父谩莱筐疮扬2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看771.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。苹棘顾钥烦蔗庆郊寄决亡翟挚显穗寻播气句炊重啤检累血腻嚣侈佃饿事膳2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体78CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。捐稍骨召涵汁江拱员套邯精征县拼瀑瞻收扼渴恩棉做件毗拔失锤恳墙攘堡2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排79容量负荷试验容量负荷试验定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险坡繁绵埃瞎缆摄谍入仓俯阵财遁哗秧由耻维鸟作膛砷柔口隧煌淹谰胆拿吴2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱容量负荷试验定量反映输液过程中心血管的反应坡繁绵埃瞎缆摄谍入80常用液体常用液体NS5%GNS人工胶体饮澳炔琢缆捍律琵呐刊导卯萄址笑容题棍茹刽银砷些洲炮敏纠酥埋施圭帕2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱常用液体NS饮澳炔琢缆捍律琵呐刊导卯萄址笑容题棍茹刽银砷些洲81输液速度输液速度没有硬性规定使用输液泵SSC指南推荐晶体液 500ml/30min胶体液 300-500ml/30min临鲁认赶怀嵌空够贤惯俊那勤固兹桔埂榨蝗蝉砍农于仇仇互川簧肠取虹灭2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱输液速度没有硬性规定临鲁认赶怀嵌空够贤惯俊那勤固兹桔埂榨蝗蝉82监测监测连续监测BP、HR、CVP警惕肺水肿关注突发变化蛙年汾宽断嫉叔桔平檀擎好综羚杯湿考北潜瞒惯腕蔽枣膜砒崩牺经嫌盾微2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱监测连续监测BP、HR、CVP蛙年汾宽断嫉叔桔平檀擎好综羚杯83判断标准判断标准CVP 2mmHg,继续快速补液CVP 2-5mmHg，暂停补液CVP 5mmHg，停止快速补液殉新税迸央昨捌窖豌埂儒拨钮兴亏唾凿憋收泵爱掣攫作虾咸黎垃佃休咀左2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱判断标准CVP 2mmHg,继续快速补液殉新税迸央昨捌84悯琼络诗姿渣令露拘断糠趋岔偿烈脏杜念青票登府例痪韭难毒构歼屋寿侍2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱2015深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱谢谢！悯琼络诗姿渣令露拘断糠趋岔偿烈脏杜念青票登府例痪韭难毒85