透析并发症课件

热烈欢迎参加热烈欢迎参加肾友联谊会肾友联谊会热烈欢迎参加肾友联谊会1透析患者并发症的防治透析患者并发症的防治透析患者并发症的防治2透析并发症课件3透析并发症课件4国内:慢性肾脏病的总患病率为9.3%，而其中1%可能会发展为尿毒症。尿毒症发病率为1/10000,有上升趋势。目前全国有肾衰竭患者约100万人。南京，10年存活率超过6成，15-20年近5成。世界:日本尿毒症病人最多,透析水平最好。透析存活15年以上的超过80%，在日本尿毒症只是社区病，正常工作占很大比例。流行病学资料流行病学资料国内:慢性肾脏病的总患病率为9.3%，而其中1%可能会发展为5 肾脏属于生命的重要器官，一旦“罢工”，就不能清除各种有害物质和多余的水分，并使大量营养物质流失，从而出现水肿、蛋白尿、血尿、腰痛、乏力等症状，直接影响生活。肾脏属于生命的重要器官，一旦“罢工”，就不能清6精精神神倦倦怠怠、嗜嗜睡睡、脚脚步步不不稳稳、颤颤抖抖、痉痉挛挛；恶恶心、呕吐、食欲不振心、呕吐、食欲不振顽顽固固性性高高血血压压、贫贫血血；出出血血不不易易凝凝固固；月月经经失调、性欲丧失失调、性欲丧失腰腰膝膝酸酸软软、骨骨头头酸酸痛痛、说说话话时时有有尿尿毒毒味味、皮皮肤肤瘙瘙痒痒呼呼吸吸急急促促、运运动动耐耐受受不不良良；胸胸痛痛、胸胸闷闷、心心跳跳加加速速 精神倦怠、嗜睡、脚步不稳、颤抖、痉挛；恶心、呕吐、食欲不振顽7尿毒症患者的肾脏替代治疗尿毒症患者的肾脏替代治疗肾脏替代肾脏替代疗法疗法肾移植移植腹膜透析腹膜透析血液透析、血液血液透析、血液滤过尿毒症患者的肾脏替代治疗肾脏替代肾移植腹膜透析血液透析、血液8 长期血液透析并发症长期血液透析并发症 长期血液透析并发症9 长期透析朋友常有低钙、高磷血症，低钙可刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素，使血中甲状旁腺素（PTH）水平升高，导致继发性甲状旁腺功能亢进。PTH相对分子量为9500道尔顿，属大分子尿毒症毒素，普通的血液透析疗法不能清除。肾性骨病肾性骨病 长期透析朋友常有低钙、高磷血症，低钙可刺激甲状旁腺10潜在的威胁潜在的威胁 肾性骨病肾性骨病表表现骨痛、病理性骨折和骨畸形。骨痛、病理性骨折和骨畸形。潜在的威胁 肾性骨病表现骨痛、病理11 甲状旁腺素升高时，早期无明显临床表现，随着血中PTH浓度逐渐升高，可表现为：1.肾性骨营养不良，表现骨痛、病理性骨折和骨畸形。2.神经肌肉症状，表现肌力减弱和肌萎缩。3.PTH过剩，血钙增高，发生转移性钙化，表现为顽固性的皮肤瘙痒、中枢及周围神经异常、导致心肌和传导系统钙化，引起心功能障碍和心律失常等心血管系统疾病。甲状旁腺素升高时，早期无明显临床表现，随着血中P12 临床表现：1.下肢多动综合症，多动症状在活动后减轻，因此下肢往往不能静止。2.下肢的异常不适感：蚁走感、刺痛感以及震动感消失。3.随着外周神经病变进展，运动神经传导速度 减慢，最后出现四肢麻痹和运动功能丧 失，此时加强透析很难逆转病变，即 使成功肾移植也不能使外周神经功能 完全恢复正常。周围神经病变周围神经病变 临床表现：周围神经病变13难以逆转的并发症难以逆转的并发症 周围神经并发症周围神经并发症蚁走感、刺痛感以及震走感、刺痛感以及震动感消失。感消失。难以逆转的并发症 周围神经并发症蚁走14皮肤瘙痒皮肤瘙痒 长期透析尿的毒症患者常出现皮肤干燥、瘙痒、皮肤感染、皮肤色素沉着等皮肤病理损害，其中皮肤瘙痒是常见的，也是最为不适的症状之一，它可以累及全身皮肤，严重的影响患者的生活质量和心情，甚至带来致命的威胁。皮肤瘙痒 长期透析尿的毒症患者常出现皮肤干燥、瘙痒15生不如死的折磨生不如死的折磨 顽固性皮肤瘙痒顽固性皮肤瘙痒透析三年以上有60%的患者会出现，是最常见的感觉它可以累及全身皮肤，严重的影响患者的生活质量和心情，甚至带来致命的威胁。生不如死的折磨 顽固性皮肤16皮肤瘙痒皮肤瘙痒 尿毒症瘙痒发病机制尚未完全明了，但研究指出周围神经病变，血中甲状旁腺激素水平，组织胺水平等升高以及透析相关性瘙痒，皮肤干燥等均可成为尿毒症瘙痒的发病机制，但肾功能障碍所致代谢产物堆积是其根本原因，而中分子物质潴留对尿毒症瘙痒可能起重要作用。瘙痒症状常在透析期间或透析后最为明显，可能与尿毒症患者体内多种代谢产物的积聚有关，如PTH等中分子毒性物质潴留所致的神经病变、皮肤干燥，高钙血症导致皮肤中游离钙浓度增高等。皮肤瘙痒 尿毒症瘙痒发病机制尚未完全明了，但研究指17难治性高血压难治性高血压 尿毒症所致的高血压，大部分患者经饮食控制，口服降压药物及血透治疗，血压能控制在正常范围之内，但少数患者经上述处理后仍处于很高状态，特别是3种以上降压药物联用，仍难以奏效，称难治性高血压，其发病率约占尿毒症高血压患者的3%-5%。难治性高血压 尿毒症所致的高血压，大部分患者经饮食18难以控制的并发症难以控制的并发症 顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血固性高血压：药物物难以控制的高血以控制的高血压，在透析脱水后，血在透析脱水后，血压仍然无法控制仍然无法控制难以控制的并发症 顽固性高血压顽固性高19难治性高血压难治性高血压 难治性高血压产生机理较为复杂，有学者认为尿毒症患者异常升高的PTH促使血浆游离钙升高，增加小动脉紧缩性，是外周血管阻力升高，从而导致血压升高的原因；10一20难治性高血压由于内分泌功能紊乱，肾素（RA）、血管紧张素被激活有关。而与此有关的肾素血管紧张素多为中大分子物质中大分子物质，RA的分子量为40KD，PTH的分子量为9KD，故常规透析无效。难治性高血压 难治性高血压产生机理较为复杂，有学者20 瘦素的分子量为16000道尔顿，属于与蛋白结合的中大分子毒素。瘦素增多可引起食欲下降，营养素摄入减少，热量消耗增加，是导致尿毒症朋友营养不良的原因之一。营养不良营养不良 瘦素的分子量为16000道尔顿，属于与蛋白结合21生命的吞噬者生命的吞噬者 精神萎靡、食欲不振精神萎靡、食欲不振是透析患者是透析患者长期期营养不良的重要原因养不良的重要原因生命的吞噬者 精神萎靡、食欲不振是透析患者长期22淀粉样变淀粉样变透析相关性淀粉样变是长期血液透析患者常见而严重的致残性并发症，淀粉样变的发生主要归结于2-微球蛋白（2-MG）沉积于机体组织有关。2-MG由100个氨基酸组成的多肽链，相对分子质分子质量为量为1180011800。2-MG沉积导致的淀粉样变可发生在全身各部位，包括骨关节、滑膜、肌肉、肌腱、消化道、泌尿道、心血管系统等，引起相应症状。2-MG沉积骨关节可引起腕管综合征；沉积于心脏可引起心脏淀粉样病变等。淀粉样变透析相关性淀粉样变是长期血液透析患者常见而严重的致残23心律失常心律失常高血压高血压尿毒症性心肌、心包炎尿毒症性心肌、心包炎 冠心病冠心病23456心血管心血管并发症症转移性心血管钙化转移性心血管钙化 尿毒症心血管并发症尿毒症心血管并发症心力衰竭心力衰竭1心律失常高血压尿毒症性心肌、心包炎 冠心病23456心血管并24无声的杀手无声的杀手 动脉粥样硬化动脉粥样硬化根据根据临床床专家家统计，长期血液透期血液透析患者心血管并析患者心血管并发症症发生率是正生率是正常人群的常人群的30倍倍左右，成左右，成为透析患透析患者的者的头号号杀手手无声的杀手 动脉粥样硬化根据临床专家统计，长25尿毒症心血管并发症尿毒症心血管并发症高同型半胱氨酸（Hcy）血症是心血管疾病的一个独立的危险因素；终末氧化蛋白产物（AOPP）是一组“奇特”的毒素和前炎症介质，可引起免疫紊乱、炎症损伤及氧化应激损伤；对内皮细胞具有多种生物学效应，包括增殖、调亡、黏附分子和趋化因子表达；Hcy和AOPP可导致动脉粥样硬化、心血管并发症。尿毒症心血管并发症高同型半胱氨酸（Hcy）血症是心血管疾病的26白细胞介素1、6累积导致患者处于微炎症状态，从而诱导内皮细胞损伤、凋亡、血栓形成、抑制心肌细胞正性肌力、动脉粥样硬化、冠心病甚至急性心肌梗死、高血压等心血管并发症尿毒症心血管并尿毒症心血管并发症症白细胞介素1、6累积导致患者处于微炎症状态，从而诱导内皮细27尿毒症心血管并发症尿毒症心血管并发症透析患者主要的死因透析患者主要的死因心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心跳骤停心跳骤停心包疾患心包疾患 尿毒症心血管并发症透析患者主要的死因28尿毒症毒素与相关并发症的关系尿毒症毒素与相关并发症的关系尿毒症毒素与相关并发症的关系29高血压和血管淀粉样变最终引起的心脏病变正常心脏病变心脏高血压和血管淀粉样变最终引起的心脏病变正常心脏病变心脏30皮肤瘙痒最后引起的一个血管炎症皮肤瘙痒最后引起的一个血管炎症31肾性骨病肾性骨病32面对问题我们如何应对？面对问题我们如何应对？一、透析患者的管理及监测二、并发症和合并症定期评估与处理面对问题我们如何应对？一、透析患者的管理及监测33血常规，肝、肾功能，血电解质（包括血钾、血常规，肝、肾功能，血电解质（包括血钾、血钙、血磷、血钙、血磷、HCO3-HCO3-或或CO2CP CO2CP 等）等）每月每月1 1 次次血糖、血脂等代谢指标血糖、血脂等代谢指标 每每1 13 3 个月（有条件者）个月（有条件者）铁状态评估铁状态评估 3 3 个月个月1 1 次次血血iPTH iPTH 水平水平 3 3 个月个月1 1 次次营养及炎症状态评估营养及炎症状态评估 3 3 个月个月1 1 次次Kt/V Kt/V 和和URR URR 评估评估 3 3 个月个月1 1 次次传染病学指标传染病学指标(包括乙肝、丙肝、包括乙肝、丙肝、HIV HIV 和和梅毒血清学指标梅毒血清学指标)必须检查必须检查 开始透析开始透析6 6 个月内，应每个月内，应每1 1 3 3 个月个月1 1 次；次；维持透析维持透析6 6 个月，应个月，应6 6 个个 月月1 1 次次心血管结构和功能心血管结构和功能 6 612 12 个月个月1 1 次次透析并发症课件34常规监测指标及其检测频率如下：常规监测指标及其检测频率如下：1、血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、CO2CP等）。建议每月检查1 次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每13 个月检测1 次。2、铁指标建议每3 个月检查1 次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb 于110120g/L。iPTH 监测建议血iPTH 水平每3 个月检查1 次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.102.37mmol/L（8.49.5mg/dl）；血磷水平维持在1.131.78mmol/L(3.55.5mg/dl)；血钙磷乘积维持在4.52mmol2/L2（55mg2/dl2）及以下；血iPTH 维持在150300pg/ml。常规监测指标及其检测频率如下：354、整体营养评估及炎症状态评估建议每3 个月评估1 次。包括血清营养学指标及营养相关的体格检查指标等。5、传染病指标必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV 和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6 个月患者，应每13 个月检测1 次；维持性透析6 个月以上患者，应每6 个月检测1 次。6、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每612 个月1 次。7、内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。4、整体营养评估及炎症状态评估建议每3 个月评估1 次。包括36面对问题我们如何应对？面对问题我们如何应对？1.1.透析患者绝大部分并发症是因为不能很透析患者绝大部分并发症是因为不能很好清除的这部分毒素长期蓄积所引起的好清除的这部分毒素长期蓄积所引起的2.2.如果能有一种办法定期的对这部分毒素如果能有一种办法定期的对这部分毒素进行清除，我们就能预防或治疗这类问题进行清除，我们就能预防或治疗这类问题的发生的发生3.3.如何治疗清除血液透析所不能清除尿毒如何治疗清除血液透析所不能清除尿毒症中分子、蛋白结合毒素？症中分子、蛋白结合毒素？面对问题我们如何应对？1.透析患者绝大部分并发症是因为不能很37血液透析的原理血液透析的原理血液透析的原理38常见毒素大小示意图60113 PTH9500 2-MG11800 瘦素16 KD常见毒素大小示意图60113 PTH9500 2-MG139Morphological CharacteristicsPolyflux(Gambro)Polysulfone basedHomogeneousSponge-like-StructureNovel3-layer-StructureMorphological CharacteristicsP40HD特点：a、清除范围：一般小于500D的小分子水溶性b、不能有效清除iPTH、2-MG。c、通过弥散的原理来清除尿毒症毒素HD特点：41血液灌流 血液灌流（Hemoperfusion HP)Hemoperfusion HP)将患者的血液引出体外，将患者的血液引出体外，并经过灌流器，通过吸并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除外附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达源性和内源性毒物，达到血液净化目的的一种到血液净化目的的一种治疗方法治疗方法 。血液灌流 血液灌流（Hemoperfusion HP)42特点1、清除范围：500D以上，吸附容量大2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用3、具备良好的生物相容性特点1、清除范围：500D以上，吸附容量大43HA树脂示意图树脂示意图HA树脂示意图44放大的活性炭表面显示孔系结构放大的活性炭表面显示孔系结构放大的活性炭表面显示孔系结构45“组合型人工肾组合型人工肾”概念的提出概念的提出 2004 2004年年1010月月2626日，日，加拿大麦吉尔大学张明瑞加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议教授在深圳大学国际会议厅作的厅作的“世界血液灌流的世界血液灌流的现状和新技术现状和新技术”学术报告学术报告中提出了：中提出了：组合型人工肾组合型人工肾(HD+HP)(HD+HP)“组合型人工肾”概念的提出 2004年10月2646组合型人工肾治疗模式组合型人工肾治疗模式 利用利用优势互互补的两种不同血液的两种不同血液净化方式化方式全面清除全面清除终末期末期肾病的代病的代谢废物、毒物物、毒物、致病因子以及致病因子以及调节水、水、电解解质的的传递和平和平衡，从而达到内衡，从而达到内环境的平衡，提高患者生境的平衡，提高患者生存存质量的目的。量的目的。血血血血液液液液灌灌灌灌流流流流：清清清清除除除除长长长长期期期期血血血血液液液液透透透透析析析析患患患患者者者者血血血血液液液液中中中中的的的的中中中中大大大大分分分分子子子子物物物物质质质质，包包包包括括括括PTHPTHPTHPTH、瘦瘦瘦瘦素素素素、2-MG2-MG2-MG2-MG、炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质，改改改改善善善善长长长长期期期期透透透透析析析析并并并并发症，提高患者生活质量；发症，提高患者生活质量；发症，提高患者生活质量；发症，提高患者生活质量；血液透析：清除水和小分子血液透析：清除水和小分子血液透析：清除水和小分子血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾毒素，包括肌苷、尿素、钾毒素，包括肌苷、尿素、钾毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分；等，同时补充人体有用成分；等，同时补充人体有用成分；等，同时补充人体有用成分；组合型人工肾治疗模式 47 血液透析联合血血液透析联合血液灌流液灌流，优势互补，优势互补，全面清除终末期肾病全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达电解质平衡，从而达到内环境的平衡。到内环境的平衡。组合型人工肾概念组合型人工肾概念 血液透析联合血液灌流，优势互补，全面清除终末期肾48累积到一定的高度时将会出现并发症，而且某些是不可逆转的！1.毒素的累积过程治疗疗程的解释治疗疗程的解释累积到一定的高度时将会出现并发症，而且某些是不可逆转的！1.492.对体内蓄积毒素的清除第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次治疗正常水平治疗疗程的解释治疗疗程的解释症状改善症状改善2.对体内蓄积毒素的清除第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次50 组合型人工肾的治疗，不是一次或几次就能把机体很长时间蓄积的中大分子毒素清除干净的，累积是一个长期的过程，故清除治疗也需要经历一个过程，所以才需要在一个月内连续治疗数次，因此透析年限较长的病友，采用该治疗方式时，一定要按疗程治疗，这样才能很好的清除以前积累的毒素，取得很好的效果，也能为后期维持治疗的疗效做很好的铺垫。治疗疗程的解释治疗疗程的解释 组合型人工肾的治疗，不是一次或几次就能把机体很长51血液灌流治疗并发症疗程血液灌流治疗并发症疗程冲击治疗（每月冲击治疗（每月6-86-8次）次）1 1、主要适合透析中皮肤瘙痒特别明显，体内、主要适合透析中皮肤瘙痒特别明显，体内PTHPTH水平很高水平很高的患者，或者是并发症较严重的病人。的患者，或者是并发症较严重的病人。2 2、实现常规治疗疗效不显的患者。、实现常规治疗疗效不显的患者。常规治疗（每月常规治疗（每月2-42-4次）次）透析年数较长透析年数较长,出现并发症出现并发症(皮肤瘙痒、周围神经病变等皮肤瘙痒、周围神经病变等)的的患者患者。维持治疗（每月维持治疗（每月1-21-2次）次）1 1、透析年数比较短、透析年数比较短,并发症比较轻微。并发症比较轻微。2 2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。3 3、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。血液灌流治疗并发症疗程冲击治疗（每月6-8次）52尿毒症毒素的清除效率的比较尿毒症毒素的清除效率的比较陈香美陈香美陈香美陈香美 初启江初启江初启江初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化中国血液净化中国血液净化中国血液净化2005200520052005年年年年11111111月第月第月第月第4 4 4 4卷第卷第卷第卷第11111111期期期期尿毒症毒素的清除效率的比较陈香美 初启江 不同血液净化方531、HDHP联合治疗可缩短患者总的治疗时 间，提高其生活质量及生存率；2、长期HDHP联合治疗能改善神经传导速 度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗 周围神经病变，改善高凝状态；3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心 包炎的恢复时间，减少透析次数；1、HDHP联合治疗可缩短患者总的治疗时54 组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选，其治疗方式能更加有效清除PTH、肾素、血管紧张素、瘦素、白细胞介素等尿毒症毒素，从而有效预防肾性骨病、难治性高血压、营养不良、微炎症状态等长期透析并发症的发生，对提高慢性肾衰患者长期存活率和生活质量具有积极的意义！组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选，其治疗55尿毒症其实并不可怕？56曾曾宪梓，金利来公司董事梓，金利来公司董事长，尿毒症患者，尿毒症患者，长期需要期需要血液透析治血液透析治疗但但丝毫没有影响他的工作与生活。毫没有影响他的工作与生活。曾宪梓，金利来公司董事长，尿毒症患者，长期需要57重视维持性血液透析并发症重视维持性血液透析并发症提高血液净化患者的社会回归率，我们应做些什么提高血液净化患者的社会回归率，我们应做些什么？有效治疗并发症有效治疗并发症基础基础自强、支持自强、支持前提条件前提条件社会环境社会环境保障保障 陈香美，中华医学会肾脏病学分会陈香美，中华医学会肾脏病学分会 重视维持性血液透析并发症提高血液净化患者的社会回归率，我们应58 保持乐观情绪保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心!心情要舒畅治疗要服从饮食要节制生活要规律劳逸要结合家庭要温馨 保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心!心情要舒畅59 60 61透析并发症课件62