第17章-主要精神疾病的临床用药课件

第十七章第十七章主要精神疾病的临床用药主要精神疾病的临床用药 7/5/2024.第十七章主要精神疾病的临床用药8/1第一节第一节 概概 述述精神疾病是多种原因引起的精精神疾病是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。神活动障碍一类疾病的总称。7/5/2024.第一节概述精神疾病是多种原因引起的精8/13/20232 精神疾病的发病机制与脑内神经递质的异常有关：精神疾病的发病机制与脑内神经递质的异常有关：1.1.精神分裂症精神分裂症:脑内脑内DADA、5-HT5-HT功能增强。功能增强。2.2.抑郁症抑郁症:特定脑区特定脑区5-HT5-HT或或NENE功能减弱。功能减弱。3.3.躁狂症躁狂症:特定脑区特定脑区5-HT5-HT减弱的基础上减弱的基础上NENE增加。增加。发病机制发病机制7/5/2024.发病机制8/13/2023.3 药物治疗药物治疗 精神分裂症精神分裂症 抗精神病药抗精神病药 抑郁症抑郁症 抗抑郁症药抗抑郁症药 躁狂症躁狂症 抗躁狂症药抗躁狂症药 焦虑症焦虑症 抗焦虑症药抗焦虑症药7/5/2024.药物治疗8/13/2023.4第二节第二节 抗精神病药抗精神病药 主要用于治疗主要用于治疗精神分裂症精神分裂症 也用于其他精神病的躁狂症状也用于其他精神病的躁狂症状7/5/2024.第二节抗精神病药主要用于治疗精神分裂症8/13/205精神分裂症精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不是以思维、情感、行为之间不 协调，精神活动与现实脱离为协调，精神活动与现实脱离为 特征的常见精神病。特征的常见精神病。7/5/2024.精神分裂症8/13/2023.67/5/2024.8/13/2023.7分为两型：分为两型：型阳性症状为主（幻觉、妄想）型阳性症状为主（幻觉、妄想）型阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）型阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）7/5/2024.分为两型：8/13/2023.8精神分裂症的病因学说精神分裂症的病因学说 脑内脑内5-HT5-HT能系统功能的缺损能系统功能的缺损 GABA GABA神经元的退变神经元的退变 NA NA功能的不足功能的不足 脑内脑内DADA系统功能亢进系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下兴奋性氨基酸系统功能低下7/5/2024.精神分裂症的病因学说脑内5-HT能系统功能的缺损8/139抗精神病药抗精神病药吩噻嗪类吩噻嗪类 二甲胺类二甲胺类 氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪*哌嗪类哌嗪类 奋乃静奋乃静 哌啶类哌啶类 硫利达嗪硫利达嗪硫杂蒽类硫杂蒽类 泰尔登泰尔登丁酰苯类丁酰苯类 氟哌啶醇氟哌啶醇其他药物其他药物 五氟利多五氟利多7/5/2024.抗精神病药吩噻嗪类二甲胺类氯丙嗪*8/110氯丙嗪（氯丙嗪（chlorpromazinechlorpromazine）第一代经典抗精神病药第一代经典抗精神病药一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类 二甲胺二甲胺7/5/2024.一、吩噻嗪类二甲胺8/13/2023.11主要阻断脑内多巴胺受体主要阻断脑内多巴胺受体主要阻断脑内多巴胺受体主要阻断脑内多巴胺受体 是其抗精神病作用机理是其抗精神病作用机理也是长期应用产生不良反应的基础也是长期应用产生不良反应的基础7/5/2024.主要阻断脑内多巴胺受体8/13/2023.127/5/2024.8/13/2023.13多巴胺能神经通路及主要功能多巴胺能神经通路及主要功能多巴胺能神经通路及主要功能多巴胺能神经通路及主要功能黑质纹状体：黑质纹状体：黑质纹状体：黑质纹状体：调控锥体外系运动功能调控锥体外系运动功能调控锥体外系运动功能调控锥体外系运动功能中脑皮层：中脑皮层：中脑皮层：中脑皮层：调节认知、思想、感觉、调节认知、思想、感觉、调节认知、思想、感觉、调节认知、思想、感觉、理解、推理能力理解、推理能力理解、推理能力理解、推理能力 中脑边缘叶：中脑边缘叶：中脑边缘叶：中脑边缘叶：调控情绪和感情表达活动调控情绪和感情表达活动调控情绪和感情表达活动调控情绪和感情表达活动下丘脑漏斗柄垂体：下丘脑漏斗柄垂体：下丘脑漏斗柄垂体：下丘脑漏斗柄垂体：（结节漏斗调控垂（结节漏斗调控垂（结节漏斗调控垂（结节漏斗调控垂体激素分泌体激素分泌体激素分泌体激素分泌 体温调节体温调节体温调节体温调节延髓化学感受区延髓化学感受区延髓化学感受区延髓化学感受区（呕吐中枢）调控呕吐反应（呕吐中枢）调控呕吐反应（呕吐中枢）调控呕吐反应（呕吐中枢）调控呕吐反应7/5/2024.多巴胺能神经通路及主要功能黑质纹状体：调控锥体外系运动功能141.1.抗精神病作用：抗精神病作用：消除幻觉、妄想，生活能自理，主要与其阻断中消除幻觉、妄想，生活能自理，主要与其阻断中脑边缘系统及中脑脑边缘系统及中脑皮层通路的皮层通路的DADA2 2受体有关。受体有关。2.2.镇吐作用：镇吐作用：除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕吐均有良效。吐均有良效。作用与疗效作用与疗效7/5/2024.作用与疗效8/13/2023.153.3.对体温的影响：对体温的影响：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温能随环境温度抑制下丘脑体温调节中枢，使体温能随环境温度而变化。而变化。4.4.对内分泌系统的影响：对内分泌系统的影响：阻断下丘脑结节阻断下丘脑结节-漏斗漏斗DADA通路之通路之DA2DA2受体，导致受体，导致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长激素分泌减少。激素分泌减少。7/5/2024.3.对体温的影响：8/13/2023.161.1.锥体外系反应：锥体外系反应：震颤麻痹震颤麻痹 急性肌张力障碍急性肌张力障碍静坐不能静坐不能不良反应不良反应治疗治疗阻断阻断DA受体导致胆碱能受体导致胆碱能神经功能相对亢进神经功能相对亢进1.1.锥体外系反应：锥体外系反应：震颤麻痹震颤麻痹 急性肌张力障碍急性肌张力障碍静坐不能静坐不能不良反应不良反应苯海索苯海索苯海索苯海索 (安安安安 坦坦坦坦)7/5/2024.1.锥体外系反应：不良反应治疗阻断DA受体导致胆碱能177/5/2024.8/13/2023.187/5/2024.8/13/2023.19迟发性运动障碍迟发性运动障碍机制未明，用抗胆碱药反机制未明，用抗胆碱药反可使其加重，目前尚无较可使其加重，目前尚无较 好处理方法好处理方法7/5/2024.迟发性运动障碍机制未明，用抗胆碱药反可使其加重，目前尚无较8202.2.内分泌紊乱：表现为催乳素增多而性激素减少。内分泌紊乱：表现为催乳素增多而性激素减少。3.3.外周抗胆碱样副作用：阻断外周抗胆碱样副作用：阻断MAchMAch受体的症状。受体的症状。4.4.心血管系反应：阻断心血管系反应：阻断受体，引起体位性低血压。受体，引起体位性低血压。5.5.过过敏敏反反应应：皮皮疹疹、皮皮炎炎，粒粒细细胞胞缺缺乏乏、血血小小板板减减少等造血系统过敏反应，偶见过敏性肝损害。少等造血系统过敏反应，偶见过敏性肝损害。7/5/2024.2.内分泌紊乱：表现为催乳素增多而性激素减少。8/13/216.6.药药源源性性精精神神异异常常：兴兴奋奋、躁躁动动、抑抑郁郁、幻幻觉觉、妄想意识障碍等。妄想意识障碍等。7.7.神神经经松松弛弛剂剂恶恶性性综综合合征征：表表现现：为为高高热热、肌肌僵僵直直、妄妄想想、意意识识不不清清和和循循环环衰衰竭竭；治治疗疗：可用可用DADA受体激动药（如溴隐亭）及对症治疗。受体激动药（如溴隐亭）及对症治疗。7/5/2024.8/13/2023.22临床应用临床应用主要用于主要用于 I I型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著,不不能根治，需长期用药，甚至终生治疗。能根治，需长期用药，甚至终生治疗。慢性精神分裂症患者疗效较差慢性精神分裂症患者疗效较差对对IIII型精神分裂症患者无效甚至加重病情型精神分裂症患者无效甚至加重病情治疗精神病一般采用口服给药，剂量因人而异，从治疗精神病一般采用口服给药，剂量因人而异，从小剂量开始，逐渐增量。小剂量开始，逐渐增量。7/5/2024.临床应用主要用于I型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为23氟奋乃静（氟奋乃静（fluphenazinefluphenazine）抗精神病作用比氯丙嗪强（抗精神病作用比氯丙嗪强（2525倍），快，久。倍），快，久。锥体外系反应比氯丙嗪明显。锥体外系反应比氯丙嗪明显。一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类 哌嗪类哌嗪类7/5/2024.氟奋乃静（fluphenazine）一、吩噻嗪类哌嗪类24一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类 哌嗪类哌嗪类 奋乃静（奋乃静（perphenazineperphenazine）抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约约6 6倍倍)。对急性幻觉、妄想和情感淡漠效果较好。对急性幻觉、妄想和情感淡漠效果较好。主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺的影响很小。肺的影响很小。门诊多作首选，住院病人也常用。门诊多作首选，住院病人也常用。7/5/2024.一、吩噻嗪类哌嗪类奋乃静（perphenazine25一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类 哌啶类哌啶类 硫利达嗪硫利达嗪 （thioridazinethioridazine）抗精神病作用比氯丙嗪弱。抗精神病作用比氯丙嗪弱。锥体外系反应比氯丙嗪弱。锥体外系反应比氯丙嗪弱。适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。7/5/2024.一、吩噻嗪类哌啶类硫利达嗪（thioridazin26吩噻嗪类抗精神病药作用比较吩噻嗪类抗精神病药作用比较吩噻嗪类抗精神病药作用比较吩噻嗪类抗精神病药作用比较药药药药 物物物物 氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪 氟奋乃静氟奋乃静氟奋乃静氟奋乃静 奋乃静奋乃静奋乃静奋乃静抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病 300-800 1-20 8-32 300-800 1-20 8-32 300-800 1-20 8-32 300-800 1-20 8-32剂剂剂剂 量（量（量（量（mg/dmg/dmg/dmg/d）副作用副作用副作用副作用 镇静作用镇静作用镇静作用镇静作用 强强强强 弱弱弱弱 弱弱弱弱 锥体外系反应锥体外系反应锥体外系反应锥体外系反应 较多较多较多较多 多多多多 多多多多 降压作用降压作用降压作用降压作用 较大较大较大较大 弱弱弱弱 弱弱弱弱镇吐作用镇吐作用镇吐作用镇吐作用 强强强强 强强强强 较强较强较强较强7/5/2024.吩噻嗪类抗精神病药作用比较药物27二、丁酰苯类二、丁酰苯类氟哌啶醇（氟哌啶醇（haloperidolhaloperidol）第二代经典抗精神病药第二代经典抗精神病药选择性阻断选择性阻断选择性阻断选择性阻断D2D2D2D2受体受体受体受体抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约5050倍）。倍）。锥体外系反应比氯丙嗪明显锥体外系反应比氯丙嗪明显 。一种非镇静作用的抗精神病药。一种非镇静作用的抗精神病药。7/5/2024.二、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）第二代经典28氯普噻吨氯普噻吨(chlorprothixene(chlorprothixene）又名氯丙硫蒽，又名氯丙硫蒽，商品名泰尔登商品名泰尔登与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用抗抗精精神神病病作作用用比比氯氯丙丙嗪嗪弱弱，但但镇镇静静、抗抗焦焦虑虑，抗抑郁症作用较强。抗抑郁症作用较强。锥体外系反应比氯丙嗪弱。锥体外系反应比氯丙嗪弱。三、硫杂蒽类三、硫杂蒽类7/5/2024.三、硫杂蒽类8/13/2023.29舒必利舒必利(sulpiride)(sulpiride)阻断阻断阻断阻断DADA2 2受体受体受体受体对急慢性精神分裂症疗效均较好。对急慢性精神分裂症疗效均较好。不良反应较其它抗精神病药轻。不良反应较其它抗精神病药轻。躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用。躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用。四、非经典抗精神病药四、非经典抗精神病药7/5/2024.舒必利(sulpiride)四、非经典抗精神病药8/13/230氯氮平（氯氮平（clozapineclozapine）属苯二氮桌类，广谱抗精属苯二氮桌类，广谱抗精神病药神病药阻断阻断阻断阻断5-HT2A5-HT2A5-HT2A5-HT2A受体和受体和受体和受体和DADADADA2 2 2 2受体受体受体受体作用较强，其他药物无效常能奏效。作用较强，其他药物无效常能奏效。几几无无锥锥体体外外系系反反应应，但但可可致致粒粒细细胞胞减减少少，一一般般不不作首选作首选。四、非经典抗精神病药四、非经典抗精神病药7/5/2024.氯氮平（clozapine）属苯二氮桌类，广谱抗精四、非经31四、非经典抗精神病药四、非经典抗精神病药利培酮利培酮(risperidone(risperidone）阻断阻断阻断阻断DA2DA2DA2DA2受体和受体和受体和受体和5-HT25-HT25-HT25-HT2受体受体受体受体适用于急慢性精神分裂症（由于本药剂量小，适用于急慢性精神分裂症（由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病 人乐于接受，目前已成为一线药物）。人乐于接受，目前已成为一线药物）。7/5/2024.四、非经典抗精神病药利培酮(risperidone）8/1332第三节第三节 抗抑郁症药抗抑郁症药 可能病因：与脑内单胺类功能失调有关可能病因：与脑内单胺类功能失调有关 5-HT缺乏缺乏+NE+NE功能不足功能不足 抑郁抑郁7/5/2024.第三节抗抑郁症药8/13/2023.33丙米嗪（丙米嗪（imipramineimipramine，米帕明，米帕明 ）抑制抑制抑制抑制NENENENE和和和和5-HT5-HT5-HT5-HT的再摄取，增高二者在突触间的再摄取，增高二者在突触间的再摄取，增高二者在突触间的再摄取，增高二者在突触间隙中的浓度隙中的浓度隙中的浓度隙中的浓度治疗各种原因引起的抑郁症，内源性、更年治疗各种原因引起的抑郁症，内源性、更年 期抑郁症效果较好。期抑郁症效果较好。一、非选择性单胺再摄取抑制药一、非选择性单胺再摄取抑制药7/5/2024.一、非选择性单胺再摄取抑制药8/13/2023.34三环类抗抑郁药作用比较三环类抗抑郁药作用比较三环类抗抑郁药作用比较三环类抗抑郁药作用比较消化性溃疡消化性溃疡7/5/2024.三环类抗抑郁药作用比较消化性溃疡8/13/2023.35【机制】【机制】通过抑制通过抑制NENE的再摄取，增高的再摄取，增高NENE在突触间隙中的在突触间隙中的浓度。浓度。【作用特点】【作用特点】见效较快，不良反应较弱。见效较快，不良反应较弱。【药物】【药物】去甲米帕明、去甲替林、马普替林、阿莫沙平。去甲米帕明、去甲替林、马普替林、阿莫沙平。二、选择性二、选择性NE再摄取抑制药再摄取抑制药7/5/2024.二、选择性NE再摄取抑制药8/13/2023.36【机制】【机制】通过抑制通过抑制5-HT5-HT的再摄取，增高的再摄取，增高5-HT5-HT在突触间隙中在突触间隙中的浓度。的浓度。【作用特点】【作用特点】不良反应较弱。不良反应较弱。【药物】【药物】氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明 三、选择性三、选择性5HT再摄取抑制药再摄取抑制药7/5/2024.【机制】三、选择性5HT再摄取抑制药8/13/2023.37【机制】【机制】通过抑制单胺氧化酶通过抑制单胺氧化酶(MAO-A(MAO-A、MAO-B)MAO-B)，增高，增高NENE、DADA和和5-HT5-HT在突触间隙中的浓度。在突触间隙中的浓度。【作用特点】【作用特点】单胺氧化酶抑制药单胺氧化酶抑制药(MAOI)(MAOI)不良反应较重。不良反应较重。【药物】【药物】苯乙肼、反苯环丙胺、尼亚拉胺等苯乙肼、反苯环丙胺、尼亚拉胺等四、单胺氧化酶抑制药四、单胺氧化酶抑制药7/5/2024.四、单胺氧化酶抑制药8/13/2023.38第四节第四节 抗躁狂药抗躁狂药病因：病因：5-HT缺乏缺乏+N+NE功能增多功能增多 躁狂躁狂抗躁狂药抗躁狂药 碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonatelithium carbonate）抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐7/5/2024.第四节抗躁狂药病因：8/13/2023.39碳酸锂（碳酸锂（lithium arbonate）【机制】【机制】抑制抑制NANA、DADA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙触间隙NANA含量减少含量减少 。干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢。干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢。影响影响NaNa、CaCa2 2、MgMg2 2的分布，影响葡萄糖的代谢。的分布，影响葡萄糖的代谢。7/5/2024.碳酸锂（lithiumarbonate）【机制】8/13/40治疗躁狂症治疗躁狂症精神分裂症的躁狂兴奋精神分裂症的躁狂兴奋与抗精神病药合用，可减少后者的剂与抗精神病药合用，可减少后者的剂与抗精神病药合用，可减少后者的剂与抗精神病药合用，可减少后者的剂量，又可缓解锂盐所致恶心、呕吐等量，又可缓解锂盐所致恶心、呕吐等量，又可缓解锂盐所致恶心、呕吐等量，又可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用副作用副作用副作用7/5/2024.治疗躁狂症与抗精神病药合用，可减少后者的剂量，又可缓解锂盐所41【不良反应】【不良反应】胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等与锂盐刺激胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等与锂盐刺激粘膜有关。粘膜有关。抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿。抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿。锂盐中毒：治疗浓度为锂盐中毒：治疗浓度为0.750.751.25mmol/L1.25mmol/L，超，超过过2.0mmol/L2.0mmol/L即可出现中毒。即可出现中毒。7/5/2024.【不良反应】8/13/2023.42第五节第五节 抗焦虑药抗焦虑药【病因】未明【病因】未明【治疗】【治疗】1.1.心理治疗：消除诱因心理治疗：消除诱因2.2.药药物物治治疗疗：苯苯二二氮氮桌桌类类、丁螺环酮等丁螺环酮等7/5/2024.第五节抗焦虑药8/13/2023.43抗精神病药药理作用、不良反应与作用机制抗精神病药药理作用、不良反应与作用机制7/5/2024.抗精神病药药理作用、不良反应与作用机制8/13/2023.44