癌症疼痛诊疗规范课件

癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗1癌症疼痛治疗工作的重要性癌症疼痛治疗工作的重要性疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊癌症患者疼痛疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊癌症患者疼痛发生率约为发生率约为25%25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为；晚期癌症患者的疼痛发生率约为6060-8080，其中，其中1/31/3的患者为重度疼痛的患者为重度疼痛癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量力及整体生活质量 癌症疼痛治疗工作的重要性疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊27/5/2024为了提高对癌痛的重视，更好的控制肿瘤病人的疼痛为了提高对癌痛的重视，更好的控制肿瘤病人的疼痛19821982年年 WHO WHO：20002000年让全世界的癌症患者无痛年让全世界的癌症患者无痛20012001年年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利20022002年年 第十届国际疼痛大会上达成共识：第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征疼痛列为第五生命体征 世界仍然在痛世界仍然在痛癌症疼痛治疗的现状癌症疼痛治疗的现状8/13/2023为了提高对癌痛的重视，更好的控制肿瘤病人的3癌痛不能得到有效控制的原因癌痛不能得到有效控制的原因医务人员方面：医务人员方面：对癌症疼痛及治疗工作重视不够，认识不够对癌症疼痛及治疗工作重视不够，认识不够 对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法 对癌症镇痛药物及其辅助用药知识掌握不够，治疗不规范对癌症镇痛药物及其辅助用药知识掌握不够，治疗不规范患者及家属方面：患者及家属方面：缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识 担心过早使用镇痛药，以后无镇痛药可用担心过早使用镇痛药，以后无镇痛药可用 担心阿片类药物的副反应担心阿片类药物的副反应 害怕开始用阿片类药物就是接近死亡的信号害怕开始用阿片类药物就是接近死亡的信号 误认为接受阿片类药物治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗误认为接受阿片类药物治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗 宗教、社会观念及教育的影响宗教、社会观念及教育的影响 癌痛不能得到有效控制的原因医务人员方面：4癌症疼痛诊疗规范课件5概念概念：是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛：是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛病因：病因：1 1、肿瘤侵犯所致疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤侵犯所致疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致肿瘤转移累及骨等组织所致（80%80%）2 2、抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操、抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生（10%10%）3 3、与肿瘤相关的疼痛：如患者长期卧床不起、褥疮、便、与肿瘤相关的疼痛：如患者长期卧床不起、褥疮、便秘等都可引起疼痛（秘等都可引起疼痛（10%)10%)癌痛的概念及病因癌痛的概念及病因概念：是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛癌痛的概念6癌性疼痛的分类癌性疼痛的分类按病理生理分类按病理生理分类伤害感受伤害感受性疼痛性疼痛躯干痛躯干痛:能精确定位，主诉为刀割样、能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛搏动性和压迫样疼痛内脏痛内脏痛:常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性疼痛神经病理性疼痛:外周或中枢神经系统遭受伤害引起外周或中枢神经系统遭受伤害引起,，可形，可形 容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛按时间分类按时间分类急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于疼痛存在，少于2月月慢性慢性疼痛：疼痛：持续持续3个月或以上个月或以上 癌痛多属慢性疼痛癌痛多属慢性疼痛癌性疼痛的分类按病理生理分类按时间分类7癌痛的评估癌痛的评估详尽而全面的癌痛评估是合理、有效进行止痛详尽而全面的癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规常规、量化量化、全面全面、动态评估动态评估”的原则的原则癌痛的评估详尽而全面的癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提8癌痛评估癌痛评估-常规评估常规评估 癌痛常规评估是指医护人员癌痛常规评估是指医护人员主动询问主动询问癌症患者有无疼痛，癌症患者有无疼痛，评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容常规评估应当鉴别常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛疼痛癌痛评估-常规评估 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患9癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，量化评估疼痛时，应来评估患者疼痛主观感受程度，量化评估疼痛时，应当重点评估最近当重点评估最近2424小时内患者小时内患者最严重最严重和和最轻最轻的疼痛程的疼痛程度，以及度，以及通常情况通常情况的疼痛程度，需要患者密切配合。的疼痛程度，需要患者密切配合。癌痛量化评估通常使用三种方法癌痛量化评估通常使用三种方法：1.数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)2.2.面部表情评估量表法面部表情评估量表法 3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)癌痛评估量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化10癌痛量化评估：数字分级法癌痛量化评估：数字分级法(NRS)(NRS)将疼痛程度用将疼痛程度用0-100-10个数字依次表示，个数字依次表示，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者，由医护人员根疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者，由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：字将疼痛程度分为：轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）中度疼痛（中度疼痛（4-64-6）重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表 癌痛量化评估：数字分级法(NRS)将疼痛程度用0-11癌痛量化评估：面部表情评分法癌痛量化评估：面部表情评分法 由由医医护护人人员员根根据据患患者者疼疼痛痛时时的的面面部部表表情情状状态态，对对照照面面部部表表情情疼疼痛痛评评分分量量表表进进行行疼疼痛痛评评估估，适适用用于于表表达达困困难难的的患患者者，如如儿儿童童、老老年年人人，以以及及存存在在语语言言或或文文化化差差异或其他交流障碍的患者异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表 癌痛量化评估：面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛12癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)根据患者对疼痛的主诉，进行疼痛程度的评估根据患者对疼痛的主诉，进行疼痛程度的评估（1 1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求用镇痛药，睡眠受干扰）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求用镇痛药，睡眠受干扰（3 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重 干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)根据患者13癌痛评估癌痛评估全面评估全面评估癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史等如精神病史，药物滥用史等全面评估通常使用简明疼痛评估量表全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)，评估疼痛及其对，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视患者描述对止痛治疗的需求人交往等生活质量的影响。应当重视患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗化目标，进行个体化的疼痛治疗 癌痛评估全面评估癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进147/5/20248/13/202315癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估癌癌痛痛动动态态评评估估是是指指持持续续、动动态态评评估估癌癌痛痛患患者者的的疼疼痛痛变变化化情情况况，包包括括评评估估疼疼痛痛程程度度、性性质质变变化化，爆爆发发性性疼疼痛痛发发作作情情况况，疼疼痛痛减减轻轻及及加加重重因因素素，以以及及止止痛痛治治疗疗的的不不良反应等良反应等动动态态评评估估对对于于药药物物止止痛痛治治疗疗剂剂量量滴滴定定尤尤为为重重要要。在在止止痛痛治治疗疗期期间间，应应当当记记录录用用药药种种类类及及剂剂量量滴滴定定、疼疼痛痛程程度及病情变化度及病情变化癌痛评估动态评估癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼16癌痛的治疗癌痛的治疗（一）治疗原则（一）治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量（二）治疗方法（二）治疗方法 病因治疗病因治疗:药物止痛治疗药物止痛治疗:非药物治疗非药物治疗 癌痛的治疗（一）治疗原则177/5/2024癌痛的治疗：癌痛的治疗：病因治疗病因治疗 强调针对引起癌症疼痛的病因强调针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。能解除癌症疼痛。8/13/2023癌痛的治疗：病因治疗 187/5/2024药物治疗是癌痛治疗的首要方法药物治疗是癌痛治疗的首要方法目标：持续、快速、有效缓解疼痛目标：持续、快速、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负降低疼痛及治疗所致心理负担担 提高生活质量提高生活质量癌痛的治疗：癌痛的治疗：药物治疗药物治疗 8/13/2023药物治疗是癌痛治疗的首要方法癌痛的治疗：药19药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则 （WHOWHO）癌痛三阶梯止痛治疗的五项基本原则如下：）癌痛三阶梯止痛治疗的五项基本原则如下：（1 1）口服给药口服给药 （2 2）按阶梯用药按阶梯用药 （3 3）按时用药按时用药 (4)个体化给药个体化给药 (5)(5)注意具体细节注意具体细节药物止痛治疗原则（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗的五项基本原则207/5/2024口服给药口服给药是主要的，首选无创给药涂径是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受稳定的血药浓度稳定的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药8/13/2023口服给药是主要的，首选无创给药涂径217/5/2024按阶梯用药按阶梯用药应当根据疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物应当根据疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物 轻度疼痛：轻度疼痛：NSAIDs NSAIDs 中度疼痛：弱阿片类，可合并用中度疼痛：弱阿片类，可合并用NSAIDsNSAIDs 重度疼痛：强阿片类，可合并用重度疼痛：强阿片类，可合并用NSAIDsNSAIDs、辅助药物、辅助药物 目前弱阿片类药物临床应用逐渐减少，逐步目前弱阿片类药物临床应用逐渐减少，逐步被强阿片类药物所取代，即强阿片类药物前移，对于需要被强阿片类药物所取代，即强阿片类药物前移，对于需要大剂量长时间服用大剂量长时间服用NSAIDsNSAIDs来进行治疗的轻度癌痛，也可以来进行治疗的轻度癌痛，也可以用低剂量的强阿片类药物取代用低剂量的强阿片类药物取代NSAIDsNSAIDs8/13/2023按阶梯用药应当根据疼痛程度，有针对性地选用227/5/2024按时给药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药而不是按需给药保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解8/13/2023按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔1237/5/2024个体化给药个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体差异明显个体化选择药物个体化选择药物个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量8/13/2023个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大247/5/2024注意具体细节注意具体细节监测用药效果及不良反应监测用药效果及不良反应注意药物联合应用的相互作用注意药物联合应用的相互作用提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果8/13/2023注意具体细节监测用药效果及不良反应25镇痛药物选择与使用方法镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果效果镇痛药物种类镇痛药物种类 非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物 阿片类药物阿片类药物：是：是中、重度中、重度疼痛治疗的疼痛治疗的首选药物首选药物 辅助药物：有效控制癌痛不可缺少的药物辅助药物：有效控制癌痛不可缺少的药物镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正26镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法非甾体类药非甾体类药 NSAIDNSAID是是指指一一类类不不含含皮皮质质激激素素而而具具有有抗抗炎炎、镇镇痛痛和和解解热热作作用的药物用的药物NSAIDSNSAIDS有如下特点：有如下特点：镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效镇痛药物使用方法非甾体类药 NSAID是指一类不含皮质激素277/5/2024NSAIDsNSAIDs镇痛机制镇痛机制抑制前列腺素的生成抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；类阿片活性机制；5 5HTHT机理；机理；兴奋氨基酸受体机理兴奋氨基酸受体机理8/13/2023NSAIDs镇痛机制抑制前列腺素的生成 28镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法非甾体类药非甾体类药常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等NSAIDSNSAIDS 日限制剂量为：布洛芬日限制剂量为：布洛芬2400mg/d2400mg/d，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚2000mg/d2000mg/d，塞来昔布，塞来昔布400mg/d400mg/d非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关镇痛药物使用方法非甾体类药297/5/2024 使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。加阿片类止痛药用药剂量。镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法非甾体类药非甾体类药8/13/2023 使用非甾体类抗炎药，用30镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法阿片类药物阿片类药物 特点：（特点：（中、重度疼痛治疗的首选药物）中、重度疼痛治疗的首选药物）无剂量极限性（天花板效应）无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显 价格低，用药方便价格低，用药方便 疗效肯定疗效肯定种类：种类：短效阿片类短效阿片类 吗啡即释片吗啡即释片 长效阿片类长效阿片类 缓释片、控择片、皮贴缓释片、控择片、皮贴剂等剂等镇痛药物使用方法阿片类药物 特点：（中、重度疼痛治疗的首选31阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类止痛药初始剂量滴定 剂量滴定由小剂量开始，给予剂量滴定由小剂量开始，给予吗啡即释片吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h 1 1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见下表），第一天结小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见下表），第一天结束后计算第二天的量束后计算第二天的量 第二天：总固定量前日总固定量前日滴定剂量第二天：总固定量前日总固定量前日滴定剂量 （总固定量分（总固定量分6 6次口次口服，即服，即q4hq4h）滴定剂量当日总固定量的滴定剂量当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂争取争取5 5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量个半衰期内滴定达到理想止痛剂量疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加7 710 50%10 50%100%100%4 46 6 25 2550502 23 3 25 25阿片类止痛药初始剂量滴定 剂量滴定由小剂量开始，给予吗啡即32 奥施康定滴定奥施康定滴定中国经验中国经验1 1、奥施康定作为口服制剂，符合、奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选2 2、首次使用奥施康定、首次使用奥施康定10mg10mg，也符合国际规定的剂量；，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定因为奥施康定10mg10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg5.7-7.6mg，属于，属于5-10mg5-10mg的剂量范围内的剂量范围内3.3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤以及转换环节，方便于广大临床医生的步骤以及转换环节，方便于广大临床医生 4 4、91.7%91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在的患者在服用奥施康定片后可以在1 1小时内控小时内控 制疼痛制疼痛 奥施康定滴定中国经验1、奥施康定作为口服制剂，符合WH33奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分4阿片类药物未耐受34给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至13给药60分钟后疼痛评分疼痛评分疼痛评分12小时后如果23个35 癌痛的维持治疗癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期。在维持治疗期间，应当间，应当备用短效阿片类止痛药备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前2424小时用药总量的小时用药总量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用药次数大于每日短效阿片解救用药次数大于3 3次时，应当考虑将前次时，应当考虑将前2424小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药阿片类止痛药的维持用药阿片类止痛药的维持用药 癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗36阿片类药物的维持治疗阿片类药物的维持治疗维持治疗的主要药物：维持治疗的主要药物：美施康定美施康定奥施康定奥施康定多瑞吉多瑞吉阿片类药物的维持治疗维持治疗的主要药物：37阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用另阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用药剂量药剂量 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉1818h h后服用后服用阿片类药物之间的剂量换算 阿片类药物之间的剂量换算，可38有效控制疼痛的标准有效控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33分分2424小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性 止痛的次数止痛的次数33次次2424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3 3次次有效控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度3分397/5/2024阿片类药物的镇痛效能阿片类药物的镇痛效能并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效躯体痛和内脏痛 不太有效神经病理性疼痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应可能更好8/13/2023阿片类药物的镇痛效能并非所有类型的疼痛对阿40阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的应把应把预防和处理预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分的重要组成部分阿片类药物的不良反应防治阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶41阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，对恶心、呕吐的防治，应于阿片类用药第一天开始，应于阿片类用药第一天开始，可可给予甲氧氯普胺（胃复安）等给予甲氧氯普胺（胃复安）等便秘通常持续存在，可用缓泻剂。且应便秘通常持续存在，可用缓泻剂。且应全疗程长期预防全疗程长期预防出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量片类药物剂量备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮不推荐哌替啶不推荐哌替啶滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用控释片不可碾碎服用重要器官功能不全慎用重要器官功能不全慎用阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，应于阿片类用药第427/5/2024疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区长期用阿片类药物不可避免会成瘾长期用阿片类药物不可避免会成瘾非阿片类药物比阿片类药物更安全非阿片类药物比阿片类药物更安全只有在疼痛剧烈时才用止痛药只有在疼痛剧烈时才用止痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药使用哌替啶是最安全有效的镇痛药使用哌替啶是最安全有效的镇痛药仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药8/13/2023疼痛治疗的常见误区长期用阿片类药物不可避免437/5/2024对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可对阿片类药物剂量的增加应有所保留对阿片类药物剂量的增加应有所保留静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区8/13/2023对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可疼447/5/2024吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题耐受性特点：耐受性特点：是是正正常常的的生生理理现现象象。是是指指随随反反复复用用药药之之后后，药药效效下下降降，维维持持时时间间缩缩短短，需需要要逐逐渐渐增增加加剂剂量量或或缩缩短短给给药药时间才能维持其治疗效果时间才能维持其治疗效果药药物物需需要要量量的的提提高高大大多多与与疼疼痛痛因因疾疾病病进进展展而而加加剧剧相相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性8/13/2023吗啡成瘾问题耐受性特点：正确区分耐受性、身457/5/2024吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题克服耐受性的方法克服耐受性的方法可加用辅助药物；可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量也可配合其他止痛方法和给药途径也可配合其他止痛方法和给药途径。8/13/2023吗啡成瘾问题克服耐受性的方法467/5/2024吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题生理依赖（身体依赖）：生理依赖（身体依赖）：药药物物连连续续使使用用一一段段时时间间后后，突突然然停停药药或或注注射射拮拮抗抗剂剂时时发发生生一一系系列列严严重重的全身反应的全身反应(称戒断综合症称戒断综合症)。是是一一种种正正常常的的药药理理学学反反应应，临临床床上上可可通通过过逐逐渐渐减减量量的的方方法法来来减减少少、停停用吗啡，防止戒断症状发生。用吗啡，防止戒断症状发生。前前2424小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后以后7272小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等这些症状不经治疗多数在这些症状不经治疗多数在5 51414天内消失。天内消失。8/13/2023吗啡成瘾问题生理依赖（身体依赖）：477/5/2024吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：是是一一种种心心理理异异常常的的行行为为表表现现，即即所所谓谓的的“成成瘾瘾”。指指用用药药者者对对该该药药产产生生的的非非医医疗疗目目的的的的用用药药渴渴求求感感，患患者者往往往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精精神神依依赖赖性性的的特特点点是是有有阿阿片片类类药药物物滥滥用用史史，用用药药后后有有欣欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用用药药剂剂量量往往往往以以克克计计算算，停停药药后后伴伴严严重重戒戒断断症症状状而而不不易易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。8/13/2023吗啡成瘾问题心理依赖（精神依赖）：487/5/2024吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题生生理理依依赖赖和和耐耐受受性性是是应应用用阿阿片片类类药药物物的的正正常常药药理理学学现现象象，不应影响药物的正常的继续使用不应影响药物的正常的继续使用国国内内外外资资料料显显示示因因治治疗疗疼疼痛痛出出现现的的精精神神依依赖赖性性发发生生率率1%1%，因此过分担心，因此过分担心“成瘾性成瘾性”出现并无必要。出现并无必要。癌癌症症病病人人所所要要求求的的是是镇镇痛痛效效果果，而而不不是是精精神神上上的的享享受受。长长期期口口服服吗吗啡啡使使患患者者的的血血药药浓浓度度一一直直保保持持高高的的平平稳稳水水平平，没没有有短短时时反反复复给给药药造造成成的的刺刺激激(峰峰谷谷现现象象)，这这恰恰是是吸吸毒毒者者所所不需要的效果。不需要的效果。临临床床上上怕怕药药物物出出现现成成瘾瘾性性还还相相当当普普遍遍，易易导导致致用用药药剂剂量量不不足的状况足的状况8/13/2023吗啡成瘾问题生理依赖和耐受性是应用阿片类药497/5/2024吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题对癌痛患者进行正确评估和滴定的前提下使用吗啡，病人不会发生心对癌痛患者进行正确评估和滴定的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖理依赖要求每要求每2 23 3小时注射小时注射“一针一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每要每4 4小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解能认为该病人成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛疼痛1 1或或2 2小时才要求用阿片类药物。小时才要求用阿片类药物。大多数定时服用阿片类药物病人大多数定时服用阿片类药物病人3 34 4周以后会出现躯体依赖。对于垂周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病人，成瘾不是一个问题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。死的病人，成瘾不是一个问题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。8/13/2023吗啡成瘾问题对癌痛患者进行正确评估和滴定的50吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下：下：如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有较好，已有4 48 8周后完全无疼痛，则可按合适的数量周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（值）（20%20%至至50%50%不等）减少其剂量。不等）减少其剂量。如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。如果疼痛没有复发，病人感觉良好，如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7 71010天后再次减天后再次减少剂量。少剂量。不要延长两次剂量间的间隔时间。不要延长两次剂量间的间隔时间。7/5/2024吗啡成瘾问题有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消51 癌痛治疗中辅助用药的使用癌痛治疗中辅助用药的使用适用于三阶梯治疗的任何一阶梯，减少阿片类药物用量及适用于三阶梯治疗的任何一阶梯，减少阿片类药物用量及不良反应，改善终末期患者的其他症状，但大多显效缓慢，不良反应，改善终末期患者的其他症状，但大多显效缓慢，缺乏统一的用药标准缺乏统一的用药标准常用药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素常用药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素类、类、N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体（天冬氨酸受体（NMDANMDA）拮抗剂和局部麻醉）拮抗剂和局部麻醉药等药等辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待 癌痛治疗中辅助用药的使用适用于三阶梯治疗的任何一阶梯，减少52癌痛治疗中辅助用药的使用癌痛治疗中辅助用药的使用常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：（1 1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-100-300mg300mg口服，每日口服，每日1 1次，逐步增量至次，逐步增量至300-600mg300-600mg，每日，每日3 3次，最大次，最大剂量为剂量为3600mg/d3600mg/d；普瑞巴林；普瑞巴林75-150mg75-150mg，每日，每日2-32-3次，最大剂量次，最大剂量650mg/d650mg/d（2 2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg12.5-25mg口服，每晚口服，每晚1 1次，次，逐步增至最佳治疗剂量逐步增至最佳治疗剂量癌痛治疗中辅助用药的使用53癌痛的其他治疗方法癌痛的其他治疗方法用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果用，可增加止痛治疗的效果介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等癌痛的其他治疗方法用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治54癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗中患者及家属的宣教 癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益痛对患者有害无益 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访及治疗措施，应当定期复诊或随访 癌痛治疗中患者及家属的宣教 癌痛治疗过程中，患者及家557/5/2024癌痛癌痛 一个沉重的话题一个沉重的话题让癌症患者无疼痛让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标一个急迫的目标三阶梯止痛三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器一个可靠止痛的有力武器8/13/2023癌痛 56谢谢 谢！谢！谢 谢！57