高血压患者健康管理服务规范培训ppt课件

高血压患者健康管理服高血压患者健康管理服务规范务规范高血压患者健康管理服务规范1 1血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg）舒张压(mmHGg)理想血压12080正常高值12013980891级高血压（“轻度”）14015990992级高血压（“中度”）1601791001093级高血压（“重度”）180110单纯收缩期高血压14090注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准高血压是体循环动脉收缩压和或舒张压的持续升高高血压患者健康管理服务规范2血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg）舒张压(mmHGg原发性高血压的严重程度并不单纯与血压升高的水平有关，原发性高血压的严重程度并不单纯与血压升高的水平有关，必须结合患者总的心血管疾病危险因素及合并的靶器官损害必须结合患者总的心血管疾病危险因素及合并的靶器官损害作全面的评价，治疗目标及预后判断也必须以此为基础。作全面的评价，治疗目标及预后判断也必须以此为基础。心血管疾病危险因素包括：吸烟、高血脂症、糖尿病、年龄心血管疾病危险因素包括：吸烟、高血脂症、糖尿病、年龄6060、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史（发病年龄女、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史（发病年龄女性性6565岁岁，男性，男性55140mmHg是远比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。2、心血管疾病的危险性从115/75mmHg开始，每增加20mmHg，危险性就加倍。一个55岁时正常血压的人将来有90%的可能性发展为高血压。3、收缩压在120139mmHg，舒张压在8089mmHg，将被作为高血压前期，需要改变生活方式以预防心血管疾病。4、噻嗪类利尿药可被用作无并发症的高血压的治疗，既可以单用，也可以和其他降压药（血管紧张素抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂）联合应用。5、大多数患者需要2种或更多的降压药治疗，以达到控制血压的目标（即140/90mmHg，或糖尿病患者、慢性肾功能衰竭患者130/80mmHg）。6、如果血压高于目标血压20/10mmHg，一开始就给予两种降压药，其中1种为噻嗪类利尿药。7、只有患者主动的协作，临床医生才有可能更好地控制好血压。患者从治疗中获益就会更积极地配合医生和信任医生。这种配合与信任是非常重要的。高血压患者健康管理服务规范7美国发布最新高血压诊疗指南JNC-7预防和治疗高血压的关键信美国发布最新高血压诊疗指南委员会认识到，临床医生的责任性和正确的判断仍然是重要的。权威人士还提出一些公共健康的方法，如在加工食品中减少热卡，减少饱和脂肪酸，减少食盐，增加学校和社区有关人员体育锻炼的机会。这些可以降低公众的血压，也减少发展为高血压及其相关疾病和心血管死亡的危险性。另外一个关键的问题是美国患者的BMI增加，目前有1.22亿成人超重或肥胖，这些也使高血压及其相关问题增加。JNC-7赞同美国公共健康协会的意见，今后10年中，食物生产商和餐馆减少食物中的50%的钠盐。新的高血压诊疗指南推荐以更加积极的方式来检测和控制高血压，以减少心血管事件和卒中，挽救生命。该指南发表于2003年5月21日的美国医学会杂志（JAMA）。（宋蔚根据美国糖尿病学会2003年5月14日网上新闻摘译，许樟荣校）高血压患者健康管理服务规范8美国发布最新高血压诊疗指南委员会认识到，临床医生的责任性和正一、服务对象一、服务对象n n辖区内35岁及以上原发性高血压患者。高血压患者健康管理服务规范9一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。高血压患者健二、服务内容二、服务内容n n（一）高血压筛查（一）高血压筛查n n（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少区卫生服务中心（站）每年要提供至少4 4次面对面的随访。次面对面的随访。n n（三）高血压患者每年应至少进行（三）高血压患者每年应至少进行1 1次较全面健康检查，次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。检表。高血压患者健康管理服务规范10二、服务内容（一）高血压筛查高血压患者健康管理服务规范10服务内容（一）高血压筛查服务内容（一）高血压筛查n n1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。高血压患者健康管理服务规范11服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每服务内容（一）高血压筛查服务内容（一）高血压筛查n n2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压患者健康管理服务规范12服务内容（一）高血压筛查2.对第一次发现收缩压140mmH服务内容（一）高血压筛查服务内容（一）高血压筛查n n3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压患者健康管理服务规范13服务内容（一）高血压筛查3.建议高危人群每半年至少测量1次血服务内容服务内容-（二）随访（二）随访n n对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。高血压患者健康管理服务规范14服务内容-（二）随访对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村服务内容服务内容-（二）随访（二）随访n n1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。高血压患者健康管理服务规范15服务内容-（二）随访1.测量血压并评估是否存在危急症状服务内容服务内容-（二）随访（二）随访n n2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。n n3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。n n4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n n5.了解患者服药情况。高血压患者健康管理服务规范16服务内容-（二）随访2.若不需紧急转诊，询问上次随访到服务内容服务内容-（二（二)随访随访6.6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。类干预。n n（1 1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。n n（2 2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140140和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg90mmHg，或药物不良反应的患者，结合，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。n n（3 3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，议其转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。高血压患者健康管理服务规范17服务内容-（二)随访6.根据患者血压控制情况和症状体征服务内容服务内容-（二）随访（二）随访n n7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者健康管理服务规范18服务内容-（二）随访7.对所有的患者进行有针对性的健康服务内容服务内容-（三）高血压患者每年（三）高血压患者每年应至少进行应至少进行1次较全面健康检查次较全面健康检查 n n可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。高血压患者健康管理服务规范19服务内容-（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检三、服务流程三、服务流程n n（一）高血压筛查流程图n n（二）高血压患者随访流程图高血压患者健康管理服务规范20三、服务流程（一）高血压筛查流程图高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范培训ppt课件21高血压患者健康管理服务规范22高血压患者健康管理服务规范22四、服务要求四、服务要求n n（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。高血压患者健康管理服务规范23四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服四、服务要求四、服务要求n n二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。高血压患者健康管理服务规范24四、服务要求二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访四、服务要求四、服务要求n n（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。高血压患者健康管理服务规范25四、服务要求（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站四、服务要求四、服务要求n n（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。n n（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。n n（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。高血压患者健康管理服务规范26四、服务要求（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服五、考核指标五、考核指标n n（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。n n辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。高血压患者健康管理服务规范27五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数五、考核指标五、考核指标n n（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。n n（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。高血压患者健康管理服务规范28五、考核指标（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患附件高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表高血压患者健康管理服务规范29附件高血压患者随访服务记录表高血压患者健康管理服务规范29填表说明n n1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。n n2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。高血压患者健康管理服务规范30填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年填表说明n n3 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。n n日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”“0”，吸，吸烟者写出每天的吸烟量烟者写出每天的吸烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量次随访目标吸烟量“支支”。n n日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”“0”，饮，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两两”。白。白酒酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两。两。n n运动：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。访时应达到的目标。n n摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量计算出每天的摄盐量“克天克天”，斜线后填写患者下次，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。随访目标摄盐量。n n心理调整：根据医生印象选择对应的选项。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。n n遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。高血压患者健康管理服务规范31填表说明3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进填表说明n n4 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。间到各医疗机构进行的辅助检查结果。n n5 5服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了处方，但患者未使用此药。n n6 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。良反应。高血压患者健康管理服务规范32填表说明4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医填表说明n n7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。高血压患者健康管理服务规范33填表说明7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医填表说明n n8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。n n9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。n n10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。高血压患者健康管理服务规范34填表说明8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写