骨质疏松症的康复讲义标准课件

骨骼为何如此重要骨骼为何如此重要为人体提供支持及保护的功能；为人体提供支持及保护的功能；人体制造血液的中心；人体制造血液的中心；人体内有人体内有99%99%的钙质储存于骨骼。的钙质储存于骨骼。运动功能运动功能骨骼为何如此重要为人体提供支持及保护的功能；1老龄化社会骨质疏松症带来的问题老龄化社会骨质疏松症带来的问题老年人骨折发生率的增高老年人骨折发生率的增高骨折后独立移动的自信心丧失骨折后独立移动的自信心丧失 跌倒后综合症：起立步行、外出恐跌倒后综合症：起立步行、外出恐惧，惧，活动范围狭小，自闭式生活活动范围狭小，自闭式生活护理需求成为社会问题护理需求成为社会问题跌倒、伤后日常生活活动能力下降跌倒、伤后日常生活活动能力下降老龄化社会骨质疏松症带来的问题老年人骨折发生率的增高2原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症定义：以骨量减少和骨的微观结构退化，继定义：以骨量减少和骨的微观结构退化，继而引起骨骼脆性增加和骨折危险性增高为特而引起骨骼脆性增加和骨折危险性增高为特点的系统性骨代谢疾病点的系统性骨代谢疾病临床表现：腰背痛，尤其易发生脊椎压缩性临床表现：腰背痛，尤其易发生脊椎压缩性骨折和髋部骨折骨折和髋部骨折骨折的发生率：骨折的发生率：美国：美国：500人人10万人万人(妇女妇女)英国：英国：234.9人人10万人万人危害性：骨质疏松症危害性：骨质疏松症跌倒跌倒骨折骨折致残致残原发性骨质疏松症定义：以骨量减少和骨的微观结构退化，继3定义定义骨量减少，包括骨矿物质和骨基质等比例的减骨量减少，包括骨矿物质和骨基质等比例的减少。矿物质减少而骨基质不减少，为骨的矿化少。矿物质减少而骨基质不减少，为骨的矿化障碍，如佝偻病、软骨病障碍，如佝偻病、软骨病骨微观结构退化，骨吸收所致，骨小梁变细、骨微观结构退化，骨吸收所致，骨小梁变细、变稀，微骨折，周身骨骼疼痛变稀，微骨折，周身骨骼疼痛骨脆性增加，强度下降，难以承载原来的负荷，骨脆性增加，强度下降，难以承载原来的负荷，腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折骨量减少、骨钙溶出、脊柱压缩性骨折，老年骨量减少、骨钙溶出、脊柱压缩性骨折，老年人人“龟背龟背”，伴发老年呼吸困难、骨质增生、，伴发老年呼吸困难、骨质增生、高血压、老年痴呆、糖尿病等高血压、老年痴呆、糖尿病等定义骨量减少，包括骨矿物质和骨基质等比例的减4分类分类原发性：随年龄增长必然出现的一种生理性退原发性：随年龄增长必然出现的一种生理性退行性病变，绝经后（行性病变，绝经后（型）和老年性（型）和老年性（型）型）继发性：由其他疾病或药物因素诱发，内分泌、继发性：由其他疾病或药物因素诱发，内分泌、骨髓、药物、营养、慢性病、先天性、失用性骨髓、药物、营养、慢性病、先天性、失用性特发性：与遗传有关，青少年骨质疏松症、青特发性：与遗传有关，青少年骨质疏松症、青壮年成人骨质疏松症、妇女妊娠哺乳期骨质疏壮年成人骨质疏松症、妇女妊娠哺乳期骨质疏松症松症分类原发性：随年龄增长必然出现的一种生理性退5分型分型北京分型6骨小梁的超微结构骨小梁的超微结构骨小梁的超微结构7骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症8骨质疏松的临床表现骨质疏松的临床表现（一）腰背酸痛是骨质疏松患者的最常见症（一）腰背酸痛是骨质疏松患者的最常见症状状初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。到持续性疼痛。胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。部疼痛剧烈。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。骨质疏松的临床表现（一）腰背酸痛是骨质疏松患者的最常见症状9 (二二)身身材材缩缩短短，驼驼背背是是继继腰腰背背酸酸痛痛后后的的又又一一重要临床表现。重要临床表现。身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致，身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致，坐坐高高与与身身高高的的比比例例缩缩小小，是是骨骨质质疏疏松松症症的的特特点点之一之一 (二)身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。10(三三)骨折是骨质疏松症主要后果骨折是骨质疏松症主要后果1.骨质疏松症发生骨折的特点：骨质疏松症发生骨折的特点：在日常活动中，即使没有明显的较大外作用，在日常活动中，即使没有明显的较大外作用，便可发生骨折便可发生骨折骨折发生部位比较固定骨折发生部位比较固定2.好发部位：好发部位：胸、腰椎压缩性骨折，胸、腰椎压缩性骨折，桡骨远端骨折（桡骨远端骨折（Colles骨折），骨折），股骨颈及股骨转子骨折。股骨颈及股骨转子骨折。(三)骨折是骨质疏松症主要后果1.骨质疏松症发生骨折的特点11骨质疏骨质疏松的形成松的形成骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。快，骨质疏松症便会出现。皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨骨质疏松症质疏松症”。骨质疏松的形成骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收12特点特点“无声无息无声无息”患者往往等到骨患者往往等到骨折才知道折才知道；女性比男性多女性比男性多；随着年龄增加，随着年龄增加，骨质疏松症的患骨质疏松症的患病率亦相继上升。病率亦相继上升。特点“无声无息”13骨骨质疏松症的危险因素质疏松症的危险因素您了解吗？您了解吗？绝经后女性后女性母系家族史母系家族史低体重低体重老老龄（70岁以上）以上）不良生活不良生活习惯长期期应用糖皮用糖皮质激素激素骨质疏松症的危险因素您了解吗？绝经后女性母系家族史低体重老龄14骨质疏松症骨质疏松症危险因素危险因素老年老年女性女性母系母系家族史家族史出生低体重出生低体重先天性先天性（特发性骨质疏松）（特发性骨质疏松）不不可可控控制制因因素素骨质疏松症危险因素老年不15低体重低体重药物药物(皮质激素等皮质激素等)雌激素低下（闭经和早绝经）雌激素低下（闭经和早绝经）吸烟，过度饮酒、咖啡等吸烟，过度饮酒、咖啡等体力活动缺乏体力活动缺乏饮食中钙缺乏饮食中钙缺乏维生素维生素D缺乏缺乏可可控控制制因因素素低体重可16已知或可以妊娠，不明原因的阴道出血。大量饮水3000ML以上。骨量减少，包括骨矿物质和骨基质等比例的减矿物质减少而骨基质不减少，为骨的矿化Alzheimers 病度较对照组明显改善（+2.收亢进，持续性骨形成减少，骨量迅速减少40分钟散步有助于刺激骨形成在日常活动中，即使没有明显的较大外作用，便可发生骨折其他：严重肾功能障碍、血叶琳症、耳硬化症、系统性红斑狼疮、脑膜瘤（禁用孕激素)障碍，如佝偻病、软骨病矿物质减少而骨基质不减少，为骨的矿化包括1，25双羟维生素D（骨化三醇）和1a羟基维生素D（阿尔法骨化醇）。子宫内膜癌(如无拮抗治疗)(二)身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。吸烟，过度饮酒、咖啡等骨脆性增加，强度下降，难以承载原来的负荷，抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。高血压、老年痴呆、糖尿病等大量饮水3000ML以上。诊断的常用方法和仪器诊断的常用方法和仪器X片：观察骨骼密度、形状、骨小梁的数量、形态、分片：观察骨骼密度、形状、骨小梁的数量、形态、分布布X线吸收法：单光子骨密度仪（线吸收法：单光子骨密度仪（SPA）、双能）、双能X线骨密度线骨密度仪（仪（DXA）、定量）、定量CT（QCT）、周围骨定量）、周围骨定量CT（PQCT）骨形态计量学方法：荧光、切片、染色骨形态计量学方法：荧光、切片、染色超声诊断法：在不同的媒介传导速度不同超声诊断法：在不同的媒介传导速度不同生化诊断：血钙、磷、生化诊断：血钙、磷、ALP，尿钙、磷，尿钙、磷综合诊断法综合诊断法生理年龄预诊生理年龄预诊已知或可以妊娠，不明原因的阴道出血。诊断的常用方法和仪器X片17骨量减少的危险因子骨量减少的危险因子高龄、女性、人种（亚裔、白人）高龄、女性、人种（亚裔、白人）家族史家族史小体格、消瘦小体格、消瘦运动不足、吸烟、酗酒、钙、维运动不足、吸烟、酗酒、钙、维D、维、维K不足不足无生育史无生育史糖皮质激素糖皮质激素胃切除胃切除合并慢性疾病（甲亢、糖尿病、肾衰、肝功能合并慢性疾病（甲亢、糖尿病、肾衰、肝功能障碍）障碍）骨量减少的危险因子高龄、女性、人种（亚裔、白人）18骨质疏松症骨折发生的原因骨质疏松症骨折发生的原因老年人性腺分泌减少，尤其是雌激素减少老年人性腺分泌减少，尤其是雌激素减少老年人进食减少，钙质的摄取和吸收减少老年人进食减少，钙质的摄取和吸收减少老年人室外活动减少，日照少，不足，老年人室外活动减少，日照少，不足，影响钙吸收影响钙吸收老年人肌肉缺乏锻炼骨钙易被吸收和移出老年人肌肉缺乏锻炼骨钙易被吸收和移出老年人各脏器退变，反应迟钝，易受外伤老年人各脏器退变，反应迟钝，易受外伤骨质疏松症骨折发生的原因老年人性腺分泌减少，尤其是雌激素减少19康复治疗措施康复治疗措施饮食疗法饮食疗法运动疗法运动疗法治疗药物治疗药物康复治疗措施饮食疗法20饮食疗法的有效性饮食疗法的有效性Dawson-Hughes（N Engl J Med337:670,1997）：）：65岁以上的男（岁以上的男（175）女（）女（213）每日补充钙）每日补充钙500mg和维和维D700U，3年内股骨颈部（年内股骨颈部（+0.5%vs-0.7%）和椎体（）和椎体（+2.12%vs-1.22%）的骨密度较）的骨密度较对照组明显增高，总有效率对照组明显增高，总有效率+0.06%vs-1.09%Chapuy(N Engl J Med327:1637,1992):56名高龄女性补充钙和维名高龄女性补充钙和维D18个月，股骨骨密个月，股骨骨密度较对照组明显改善（度较对照组明显改善（+2.7%vs-4.6%）结论：钙和维结论：钙和维D的长期补充可以抑制老年人骨的长期补充可以抑制老年人骨量的减少，减少股骨颈骨折的发生率量的减少，减少股骨颈骨折的发生率饮食疗法的有效性Dawson-Hughes（N Engl J21饮食疗法实施要点饮食疗法实施要点患者饮食生活和生活习惯的调查患者饮食生活和生活习惯的调查方法：调查表、方法：调查表、24小时饮食内容回忆等小时饮食内容回忆等饮食行为、饮食习惯、营养状态评估饮食行为、饮食习惯、营养状态评估饮食成分的指导饮食成分的指导1）多食含钙量高的食品）多食含钙量高的食品2）多食含维生素）多食含维生素D的食物的食物3）多食含维生素）多食含维生素K的食物的食物饮食疗法实施要点患者饮食生活和生活习惯的调查22Walff定律定律骨的形态和密度取决与施加在骨上的力骨的形态和密度取决与施加在骨上的力特定部位的持续活动状态产生局部骨骼特定部位的持续活动状态产生局部骨骼的肥大（网球运动员的肱骨）的肥大（网球运动员的肱骨）特定部位的持续固定产生局部骨骼吸收特定部位的持续固定产生局部骨骼吸收（完全性关节成形术后的股骨颈）（完全性关节成形术后的股骨颈）Walff定律骨的形态和密度取决与施加在骨上的力23运动对骨骼的作用运动对骨骼的作用运动负荷是促进骨生长、发育、成熟的重要因运动负荷是促进骨生长、发育、成熟的重要因素之一素之一运动对骨负荷的增加主要是通过直接作用和肌运动对骨负荷的增加主要是通过直接作用和肌肉的间接作用两种方式肉的间接作用两种方式力学负荷促进骨形成，抑制骨吸收，增加骨量力学负荷促进骨形成，抑制骨吸收，增加骨量长期卧床制动，力学负荷减少导致一过性骨吸长期卧床制动，力学负荷减少导致一过性骨吸收亢进，持续性骨形成减少，骨量迅速减少收亢进，持续性骨形成减少，骨量迅速减少不同的负荷决定骨的适应性变化，影响骨量的不同的负荷决定骨的适应性变化，影响骨量的增减增减运动对骨骼的作用运动负荷是促进骨生长、发育、成熟的重要因24有氧运动的指导有氧运动的指导日常生活活动能力较低的患者，每日日常生活活动能力较低的患者，每日30-40分钟散步有助于刺激骨形成分钟散步有助于刺激骨形成日常生活活动性较高的人，需提高运动强日常生活活动性较高的人，需提高运动强度度运动方式：快步走、登山、上台阶运动方式：快步走、登山、上台阶运动强度：运动强度：有氧运动的指导日常生活活动能力较低的患者，每日30-25药物治疗药物治疗钙制剂钙制剂雌激素雌激素蛋白合成激素蛋白合成激素维生素维生素D类药物类药物降钙素降钙素依普拉份依普拉份维生素维生素K2制剂制剂双磷酸盐类双磷酸盐类药物治疗钙制剂26(二)身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。老年人进食减少，钙质的摄取和吸收减少(三)骨折是骨质疏松症主要后果增加乳腺癌的危险性(?)患者往往等到骨折才知道；Dawson-Hughes（N Engl J Med337:670,1997）：有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。Chapuy(N Engl J Med327:1637,1992):为人体提供支持及保护的功能；40分钟散步有助于刺激骨形成增加乳腺癌的危险性(?)老年人肌肉缺乏锻炼骨钙易被吸收和移出股骨颈及股骨转子骨折。有效后减为每周23次，每次50 IU。超声诊断法：在不同的媒介传导速度不同矿物质减少而骨基质不减少，为骨的矿化收亢进，持续性骨形成减少，骨量迅速减少力学负荷促进骨形成，抑制骨吸收，增加骨量Alzheimers 病X片：观察骨骼密度、形状、骨小梁的数量、形态、分双膦酸盐类双膦酸盐类抑制破骨细胞的功能，抑制骨吸收。抑制破骨细胞的功能，抑制骨吸收。主要药物有阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠，依替膦酸钠，主要药物有阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠，依替膦酸钠，伊班膦酸钠，唑来膦酸注射液等。伊班膦酸钠，唑来膦酸注射液等。阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠70mg70mg每周一次或每周一次或10mg10mg每日一次，空腹口服，每日一次，空腹口服，服药后服药后3030分钟内不要平卧。大量饮水分钟内不要平卧。大量饮水3000ML3000ML以上。口以上。口服双膦酸盐后少数患者发生轻度胃肠道反应，如轻度服双膦酸盐后少数患者发生轻度胃肠道反应，如轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。有活动性胃上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。静脉输注含及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热骨痛和肌痛等类流感样氮双膦酸盐可引起一过性发热骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药不良反应，多在用药3 3天后明显缓解；肌酐清除率天后明显缓解；肌酐清除率35ml/min35ml/min禁用。下颌骨坏死罕见，对患有严重口腔疾禁用。下颌骨坏死罕见，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物。(二)身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。双膦酸27双膦酸盐双膦酸盐:利与弊利与弊利：利：降低骨折降低骨折 BMD 增加增加 与其他药物合用与其他药物合用 非激素非激素弊：弊：恶心恶心 上胃肠不适上胃肠不适 关节疼痛关节疼痛 下颌骨坏死罕见下颌骨坏死罕见双膦酸盐:利与弊利：弊：28降钙素降钙素 抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。另外能明显缓解骨痛。阻止骨量丢失并增加骨量。另外能明显缓解骨痛。目前应用于临床的有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素两种。鲑目前应用于临床的有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素两种。鲑鱼降钙素有鼻喷剂和注射剂两种。鼻喷剂应用剂量鱼降钙素有鼻喷剂和注射剂两种。鼻喷剂应用剂量200IU/日。注射剂每日日。注射剂每日50IU，皮下或肌内注射；有效，皮下或肌内注射；有效后减为每周后减为每周23次，每次次，每次50 IU。鳗鱼降钙素。鳗鱼降钙素20IU每周，每周，肌肉注射。肌肉注射。少数患者可有面部潮红、恶心等，偶有过敏现象，可按少数患者可有面部潮红、恶心等，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。降钙素 抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止29性激素补充治疗（性激素补充治疗（HRT）1适应证适应证 60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状。岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状。泌泌尿生殖道萎缩相关的问题。尿生殖道萎缩相关的问题。有有骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素(低骨量低骨量)及绝经后骨质疏松症。及绝经后骨质疏松症。2禁忌证禁忌证雌雌激素依赖性肿瘤激素依赖性肿瘤(子宫内膜癌、乳腺癌子宫内膜癌、乳腺癌)。已已知或可以妊娠，不明原因的阴道出血。知或可以妊娠，不明原因的阴道出血。活活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常。动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常。个个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病.其其他：严重肾功能障碍、血叶琳症、耳硬化症、系统性红斑狼疮、他：严重肾功能障碍、血叶琳症、耳硬化症、系统性红斑狼疮、脑膜瘤（禁用孕激素脑膜瘤（禁用孕激素)性激素补充治疗（HRT）1适应证30激素替代治疗的利弊激素替代治疗的利弊1.提高和维持骨量提高和维持骨量 2.改善女性绝经期的症状改善女性绝经期的症状3.降低心血管病的危险性降低心血管病的危险性?4.可能的益处可能的益处:Alzheimers 病病年龄相关的肌肉退变年龄相关的肌肉退变大肠癌大肠癌1.增加乳腺癌的危险性增加乳腺癌的危险性 (?)2.增加深静脉血栓和肺栓塞增加深静脉血栓和肺栓塞的危险性的危险性 3.乳腺肿胀乳腺肿胀4.阴道出血和分泌物阴道出血和分泌物 5.子宫内膜癌子宫内膜癌(如无拮抗治疗如无拮抗治疗)6.体重增加体重增加利利弊弊激素替代治疗的利弊1.提高和维持骨量 1.增加乳腺癌的危险性31活性维生素活性维生素D 适当剂量的活性维生素适当剂量的活性维生素D D可以促进骨形成和矿可以促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。化，并抑制骨吸收。包括包括1 1，2525双羟维生素双羟维生素D D（骨化三醇）和（骨化三醇）和1a1a羟基羟基维生素维生素D D（阿尔法骨化醇）。（阿尔法骨化醇）。1 1，2525双羟维生素双羟维生素D0.25-0.5ugD0.25-0.5ug，每日一次；，每日一次；1a1a羟基维生素羟基维生素D0.5-D0.5-1.0ug1.0ug，每日一次，肝功能不全者不建议使用。，每日一次，肝功能不全者不建议使用。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。活性维生素D 适当剂量的活性维生素D可以促进骨形成和矿化，并32谢谢 谢谢谢 谢33