病历书写规范和核心制度课件

病历书写的意义病历书写的意义n n真实反映患者病情真实反映患者病情n n反映医疗质量、学术水平和管理水平反映医疗质量、学术水平和管理水平n n判定判定法律责任法律责任的重要依据的重要依据n n医疗保险付费医疗保险付费的凭据的凭据n n医院等级评审医院等级评审的基础资料的基础资料病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n n执业医师法执业医师法n n关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置举证倒置患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情n n中国大陆中国大陆 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n n中国台湾中国台湾 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n n法国法国 复印复印n n美国美国 查阅、复印查阅、复印n n荷兰荷兰 查阅、复印查阅、复印n n瑞典瑞典 查阅、复印查阅、复印n n意大利意大利 查阅、复印查阅、复印n n比利时比利时 查阅、复印查阅、复印医疗核心制度医疗核心制度n n首诊负责制首诊负责制首诊负责制首诊负责制n n三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度n n疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度n n会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度n n危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度n n手术分级制度手术分级制度手术分级制度手术分级制度n n术前讨论制度术前讨论制度术前讨论制度术前讨论制度n n死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度n n分级护理制度分级护理制度分级护理制度分级护理制度n n查对制度查对制度查对制度查对制度n n病历书基本规范与管理制度病历书基本规范与管理制度病历书基本规范与管理制度病历书基本规范与管理制度n n交接班制度交接班制度交接班制度交接班制度n n临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度n n病人知情同意书管理制度病人知情同意书管理制度病人知情同意书管理制度病人知情同意书管理制度n n转院转科制度转院转科制度转院转科制度转院转科制度n n临床药事管理制度临床药事管理制度临床药事管理制度临床药事管理制度n n麻醉精神药品处方管理制度麻醉精神药品处方管理制度麻醉精神药品处方管理制度麻醉精神药品处方管理制度n病历书写相关规定病历书写相关规定n核心医疗制度在病历中的体现核心医疗制度在病历中的体现n陕西省住院病历评分标准陕西省住院病历评分标准病历书写注意事项病历书写注意事项n n用中文书写，使用用中文书写，使用规范用语规范用语n n无错别字、自造字及非国际通用的中文无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写和英文缩写n n内容真实完整，重点突出内容真实完整，重点突出病历书写注意事项病历书写注意事项n n用用蓝黑墨水蓝黑墨水书写书写n n出现错字时出现错字时,用用双横线双横线划在错字上划在错字上n n不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？所有情况下都能划双横线进行修改吗？所有情况下都能划双横线进行修改吗？所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？多处修改的病历的证据作用如何？多处修改的病历的证据作用如何？多处修改的病历的证据作用如何？病历书写注意事项病历书写注意事项n n医嘱医嘱不能不能划双横线修改划双横线修改！需修改时：n n用用红笔红笔注明注明“取消取消”字样，并字样，并签名签名n n其他不能划双横线修改的记录及内容其他不能划双横线修改的记录及内容病历书写注意事项病历书写注意事项n n实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并和作必要的修改和补充，并和作必要的修改和补充，并和作必要的修改和补充，并签名签名签名签名，注明，注明，注明，注明日期日期日期日期n n若修改内容较多，应将该记录重抄若修改内容较多，应将该记录重抄若修改内容较多，应将该记录重抄若修改内容较多，应将该记录重抄n n上级医师应用上级医师应用上级医师应用上级医师应用红笔红笔红笔红笔审改实习生书写的病历审改实习生书写的病历审改实习生书写的病历审改实习生书写的病历n n实习生书写完相应记录后，应主动请带教老实习生书写完相应记录后，应主动请带教老实习生书写完相应记录后，应主动请带教老实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签师审签师审签师审签n n病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历中不得摹仿他人或代替他人签名术语及用语辨析术语及用语辨析n n心肺腹未见异常心肺腹未见异常n n继观继观/继观病变继观病变n n生命体征平稳生命体征平稳n nCOPDCOPD，SLESLEn n待上级医师查房待上级医师查房n n慢支，高血压，红斑狼疮慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血蛛血,冠冠心病心病n n诊疗计划：完善各项检查诊疗计划：完善各项检查病历首页的书写病历首页的书写n n实际住院天数实际住院天数可依据体温单病程天数可依据体温单病程天数1 1计算计算住院不足住院不足2424小时者，计为小时者，计为1 1天天n n入院时情况入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写病历首页的书写n n主要诊断，其他诊断主要诊断，其他诊断n n医院感染名称医院感染名称n n损伤和中毒的外部原因损伤和中毒的外部原因n nICD-10ICD-10：指国际疾病分类第十版指国际疾病分类第十版 n n药物过敏药物过敏：须填写具体的药物名称：须填写具体的药物名称 n nHBsAg,HCV-Ab,HIV-AbHBsAg,HCV-Ab,HIV-Abn n诊断符合情况诊断符合情况n n抢救抢救病历首页的书写病历首页的书写治愈的判定n n卫生部疾病疗效评定标准中，有九卫生部疾病疗效评定标准中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈判定为治愈n n恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现根治且无明显转移灶发现n n良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除术切除病历首页的书写病历首页的书写n n手术、操作名称：指手术和非手术操作手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称（诊断性和治疗性）名称n n手术、操作编码：手术、操作编码：ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3病历首页的书写病历首页的书写手术切口分类手术切口分类n n类类 无菌切口无菌切口 n n充分无菌准备下，手术部位可以做到无充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等等n n类类 可能沾染的切口可能沾染的切口n n手术中必须切开或离断与体表相联通并手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口不易彻底消毒皮肤的切口病历首页的书写病历首页的书写n n类类 沾染的切口沾染的切口n n临近感染区域组织及直接暴露于感染物临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等的切口：各部位的脓肿切开等病历首页的书写病历首页的书写愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级n n甲级甲级甲级甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合愈合愈合愈合n n乙级乙级乙级乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓等），但切口未化脓等），但切口未化脓等），但切口未化脓n n丙级丙级丙级丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流切口分开或切开引流切口分开或切开引流切口分开或切开引流病历首页的书写病历首页的书写n n阑尾切除术阑尾切除术阑尾切除术阑尾切除术n n胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术n n脑脓肿清除术脑脓肿清除术脑脓肿清除术脑脓肿清除术n n清宫术清宫术清宫术清宫术n n疝修补术疝修补术疝修补术疝修补术n n扁桃体摘除术扁桃体摘除术扁桃体摘除术扁桃体摘除术n n脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术n n舌癌根治术舌癌根治术舌癌根治术舌癌根治术n n清创缝合术清创缝合术清创缝合术清创缝合术n n骨折切开复位术骨折切开复位术骨折切开复位术骨折切开复位术n n肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除术n n包皮环切术包皮环切术包皮环切术包皮环切术 n n剖宫产术剖宫产术剖宫产术剖宫产术n n输卵管切除术输卵管切除术输卵管切除术输卵管切除术病历首页的书写病历首页的书写n n输血病人输血前的输血病人输血前的9 9项检查项检查n n特殊检查项目指病人在本次住院期间进特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的行的CTCT、MRIMRI、彩色多普勒检查以及其彩色多普勒检查以及其 他单价超过他单价超过100100圆的检查项目圆的检查项目病历首页的书写病历首页的书写n n住院病案中三级医师负责制的体现住院病案中三级医师负责制的体现n n 正正/副主任医师副主任医师n n 主治医师主治医师n n 住院医师住院医师/进修医师进修医师/研究生实习医师研究生实习医师n n已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名各种记录应有带习老师签名n n“科主任科主任”栏签字者的条件栏签字者的条件n n 科主任；科主任；科主任指定的负责人科主任指定的负责人三级查房内容三级查房内容n n主任主任/副主任医师查房副主任医师查房n n及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划计划n n审查重大手术的适应症及术前准备情况审查重大手术的适应症及术前准备情况n n决定重大手术及特殊检查治疗决定重大手术及特殊检查治疗n n重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题决的问题n n抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量三级查房内容三级查房内容n n主治医师查房主治医师查房n n对所管病人进行系统查房，尤其对新入对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房疗效果不好的患者进行重点查房n n对出院、转院标准进行判断并及时上报对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师上级医师n n检查下级医师病历书写质量及其他医疗检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导质量，及时发现问题并给予指导n n检查医嘱执行情况及治疗效果检查医嘱执行情况及治疗效果三级查房内容三级查房内容n n住院医师查房住院医师查房n n重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者及手术患者，同时巡视一般患者n n审查各种检查报告单，分析检查结果，提审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见出进一步检查或治疗意见n n检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱查医嘱n n负责指导实习医师书写病历并予以修改负责指导实习医师书写病历并予以修改n n详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行n n负责书写病历相关内容负责书写病历相关内容入院记录书写要求入院记录书写要求（1）n n由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后2424小时内完成小时内完成n n一般项目填写齐全一般项目填写齐全n n主诉体现主要症状或体征及持续时间，主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断能导出第一诊断n n现病史必须与主诉相关，能反映本次疾必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等入院记录书写要求入院记录书写要求（2）n n既往史、个人史、月经生育史、家族史既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全齐全n n体格检查项目齐全体格检查项目齐全n n有专科或重点检查有专科或重点检查n n诊疗计划：诊疗计划：拟作的检查项目拟作的检查项目 初步治疗措施初步治疗措施n n初步诊断初步诊断住院病历中的几个住院病历中的几个“诊断诊断”n n病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用应用应用应用“初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断”字样字样字样字样n n病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写入院病历或住院病历相应格式中书写入院病历或住院病历相应格式中书写入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断出院诊断出院诊断出院诊断n n若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写致时，应书写致时，应书写致时，应书写修正诊断修正诊断修正诊断修正诊断n n若病人死亡，应书写若病人死亡，应书写若病人死亡，应书写若病人死亡，应书写死亡诊断死亡诊断死亡诊断死亡诊断，并注明日期，并注明日期，并注明日期，并注明日期住院病历出现住院病历出现“入院诊断入院诊断”字样是否应该字样是否应该病程记录书写要求病程记录书写要求（1）n n首次首次病程记录应在患者入院病程记录应在患者入院8 8小时内小时内由住院医由住院医师完成，内容包括师完成，内容包括病例特点、初步诊断、病例特点、初步诊断、诊诊断依据断依据及及鉴别诊断鉴别诊断、诊疗计划、诊疗计划四部分四部分n n日常日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病程记录可由住院医师或实习医师书写n n病危患者根据病情随时书写，每天至少病危患者根据病情随时书写，每天至少1 1次，次，记录时间具体到分钟记录时间具体到分钟n n一般病人每天或隔日一次一般病人每天或隔日一次n n病情稳定的慢性病患者每周病情稳定的慢性病患者每周2 2次次病程记录书写要求病程记录书写要求（2）n n及时反映病情变化、分析判断、处理措及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察施、效果观察n n记录记录更改重要医嘱更改重要医嘱的原因，的原因，辅助检查结辅助检查结果果异常的处理措施异常的处理措施n n记录诊治过程中须向患者及家属交待的记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿病情、诊治情况以及他们的意愿n n有出院前一天有出院前一天上级医师同意出院上级医师同意出院的病程的病程记录和出院当天的病程记录记录和出院当天的病程记录病程记录书写要求病程记录书写要求（3）n n病危患者每日的病程记录要反映病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见上级医师的意见三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求n n病程记录须及时准确的反映三级查房情况病程记录须及时准确的反映三级查房情况n n住院医师应详尽记录上级医师查房时，对住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等理由，如用药及更改用药的理由等主治医师查房记录书写要求主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求首次查房记录时间要求n n病危者病危者入院后当天入院后当天n n病重者病重者入院后次日入院后次日n n一般病人一般病人入院后入院后4848小时以内小时以内n n遇节假日及双休日可由住院总医师或二遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房线值班医师代查房主治医师查房记录书写要求主治医师查房记录书写要求（2）首次查房记录内容要求首次查房记录内容要求n n核实下级医师书写核实下级医师书写n n病史有无补充病史有无补充n n体征有无新发现体征有无新发现n n陈述诊断依据与鉴别诊断分析陈述诊断依据与鉴别诊断分析n n提出下一步诊疗计划和具体医嘱提出下一步诊疗计划和具体医嘱主治医师查房记录书写要求主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录常规查房记录n n病危者病危者 至少每天一次至少每天一次n n病重者病重者 每日一次或隔日一次每日一次或隔日一次n n一般病人一般病人 每周每周1 12 2次次主任医师查房记录书写要求主任医师查房记录书写要求n n主任、副主任医师主任、副主任医师首次查房记录时间首次查房记录时间要求要求n n7272小时以内小时以内（三级医院）（三级医院）n n病程记录中的上级医师查房记录要求病程记录中的上级医师查房记录要求n n病病 危危 者者每天每天n n病病 重重 者者4848小时以内小时以内n n病情稳定者病情稳定者7 7天内天内上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求n n不同级别上级医师首次查房时间顺序不同级别上级医师首次查房时间顺序n n主治医师在前主治医师在前n n正副主任医师在后正副主任医师在后危重患者抢救制度危重患者抢救制度n n一般由科主任、正（副）主任医师或职一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持称最高的医师主持n n及时向危重患者家属或代理人讲明病情及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务或预后，充分履行告知义务n n抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求n n病情变化情况病情变化情况n n抢救时间及措施抢救时间及措施n n参加抢救的医务人员姓名及专业技术职参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求及他们对抢救的意愿、态度和要求n n抢救记录时间具体到分钟抢救记录时间具体到分钟n n如因抢救危急患者，未能及时书写，应如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加据实补记，并加以注明以注明手术审批权限手术审批权限n n特殊手术特殊手术n n需填写需填写术前小结及手术计划核准书术前小结及手术计划核准书，报请业务院长批准后，在医务科备案报请业务院长批准后，在医务科备案n n重要器官的切除重要器官的切除重要器官的切除重要器官的切除n n可能导致毁容或致残的可能导致毁容或致残的可能导致毁容或致残的可能导致毁容或致残的n n可能引起司法纠纷的可能引起司法纠纷的可能引起司法纠纷的可能引起司法纠纷的n n疑难手术疑难手术疑难手术疑难手术n n被手术者系外宾、华侨被手术者系外宾、华侨被手术者系外宾、华侨被手术者系外宾、华侨n n高干、名人高干、名人高干、名人高干、名人n n术前讨论术前讨论n n病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术致残或新开展的手术n n副主任以上医师主持副主任以上医师主持n n术前讨论详细内容记入术前讨论详细内容记入术前讨论记录本术前讨论记录本n n病历中病历中的术前讨论记录的术前讨论记录最终讨论结果最终讨论结果：术前诊：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总结意见、记录人及记录时间等结意见、记录人及记录时间等与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求n n手术前手术前n n术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前一天有主管医师查看病人的病程记录n n术前一天有第一术者查看病人的记录术前一天有第一术者查看病人的记录n n麻醉师查看病人的记录麻醉师查看病人的记录n n术前小结术前小结n n术前讨论（中等以上的手术）术前讨论（中等以上的手术）n n手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名医师的签名n n按规定应有的审批或授权记录按规定应有的审批或授权记录与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求n n手术后手术后n n手术记录：手术记录：2424小时内完成，术者或由术小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名者委托第一助手完成，术者应签名n n术后首次病程由参加手术的医师在术后术后首次病程由参加手术的医师在术后即时即时完成完成n n术后连记三天病程术后连记三天病程n n术后三天内有上级医师查看病人的记录术后三天内有上级医师查看病人的记录与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求n n麻醉记录单麻醉记录单n n麻醉医师查看病人的记录麻醉医师查看病人的记录n n应记录出院前一天手术病人的情况，包应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容交代的内容阶段小结书写要求阶段小结书写要求n n长期住院病历应每月作一次病情阶段小长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由说明理由n n阶段小结格式同出院记录，只是将出院阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划医嘱改成诊疗计划n n交接班记录、转科记录均可代替阶段小结交接班记录、转科记录均可代替阶段小结出院记录书写要求出院记录书写要求(1)n n由住院医师或实习医师于病人出院由住院医师或实习医师于病人出院2424小小时内完成时内完成n n一般项目：姓名、性别、年龄、入院日一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期期、手术日期、出院日期n n主诉主诉n n入院时情况（简要病史、主要的体格检入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）查、辅助检查）n n入院诊断入院诊断出院记录书写要求出院记录书写要求(2)n n诊疗经过诊疗经过n n出院诊断出院诊断n n出院医嘱出院医嘱n n出院时需向病人交代的出院时需向病人交代的出院后注意事项：出院后注意事项：如定期复查血象、监测血糖、在医师指如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等导下逐量递减激素用量、随诊日期等n n出院时带药药名及用法出院时带药药名及用法 对住院病人加强告知对住院病人加强告知n n入院须知入院须知n n自动离院责任书自动离院责任书n n委托授权书委托授权书n n特殊检查、治疗、手术同意书特殊检查、治疗、手术同意书n n医保病人特殊治疗、特殊用药同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书n n高价值医疗耗材使用同意书高价值医疗耗材使用同意书n n放弃抢救患者近亲属的意见及签名放弃抢救患者近亲属的意见及签名n n病危通知书、死亡认定书病危通知书、死亡认定书住院期间能否请假？住院期间能否请假？住院期间能否请假？入院须知入院须知n n您的责任护士是：您的责任护士是：您的责任护士是：您的责任护士是：n n病房护士长是：病房护士长是：病房护士长是：病房护士长是：n n您的主管医师是：您的主管医师是：您的主管医师是：您的主管医师是：n n您的主治医师是：您的主治医师是：您的主治医师是：您的主治医师是：n n病员签字：病员签字：病员签字：病员签字：n n家属签字：家属签字：家属签字：家属签字：n n日日日日 期：期：期：期：住院病人授权委托书住院病人授权委托书n nn n住院期间，我委托住院期间，我委托住院期间，我委托住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜。负责我的一切诊疗事宜。负责我的一切诊疗事宜。负责我的一切诊疗事宜。n n委托授权人：委托授权人：委托授权人：委托授权人：年年年年 月月月月 日日日日n n我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。n n被授权人：姓名：被授权人：姓名：被授权人：姓名：被授权人：姓名：n n 年龄：年龄：年龄：年龄：n n 性别：性别：性别：性别：n n 身份证号：身份证号：身份证号：身份证号：n n 家庭住址：家庭住址：家庭住址：家庭住址：n n 电话：电话：电话：电话：n n 与委托人关系：与委托人关系：与委托人关系：与委托人关系：患者患者患者患者被授权人被授权人被授权人被授权人被授权人被授权人被授权人被授权人 被授权人的权利和义务被授权人的权利和义务n n被授权人的权利被授权人的权利n n被授权人的义务被授权人的义务n n如何保证此后所签患方知情同意书的如何保证此后所签患方知情同意书的有效性？有效性？特殊检查、治疗和用药建议书特殊检查、治疗和用药建议书n n常见缺陷：缺患方意见常见缺陷：缺患方意见 “同意或不同意同意或不同意”手术志愿书手术志愿书n n120项为手术并发症项为手术并发症n n21项为特殊耗材等的告知项为特殊耗材等的告知n n22项为如不进行手术，可能的风险（项为如不进行手术，可能的风险（!）n n常见缺陷：常见缺陷：n n对对120项采取项采取“”的方式的方式n n告知医师非手术医师告知医师非手术医师/管床医师管床医师n n家属或代理人签字栏的签字者非被委托人家属或代理人签字栏的签字者非被委托人行为违法不履行告知义务不履行告知义务知情同意的过程知情同意的过程n了解了解的过程的过程n尊重尊重的过程的过程n沟通沟通的过程的过程三个：三个：三个：三个：告知的标准告知的标准n全面告知n通俗告知n精确告知n真实告知四项：四项：四项：四项：告知的附加告知的附加“兜底式兜底式”条款条款n n知情告知应当采取知情告知应当采取非穷尽式非穷尽式列举方式列举方式n n在列举的主要问题后增加在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果其他可能出现的不良后果”等类似内等类似内容容n n如有，最终判决结果可能是完全相反的，至如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间少有较大的抗辩空间“兜底式兜底式兜底式兜底式兜底式兜底式”条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？对知情同意的认识对知情同意的认识 并发症的特点并发症的特点并发症的特点并发症的特点：可预见性、不确定性、可预见性、不确定性、可预见性、不确定性、可预见性、不确定性、相对可避免性相对可避免性相对可避免性相对可避免性 并发症的免责条件并发症的免责条件并发症的免责条件并发症的免责条件：风险风险风险风险预见预见预见预见义务；风险义务；风险义务；风险义务；风险告知告知告知告知义务；义务；义务；义务；风险风险风险风险回避回避回避回避义务；医疗义务；医疗义务；医疗义务；医疗救治救治救治救治义务义务义务义务 知情同意是一纸同意书吗？知情同意是一纸同意书吗？有了知情同意书，一旦出现有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？并发症，医师能免责吗？保证手术同意书的合法性保证手术同意书的合法性n n告知者：手术医师告知者：手术医师n n患患 方：患者本人和方：患者本人和授权委托人授权委托人n n项目完整项目完整n n无涂改无涂改n n“其他其他”项目后不可添加具体告知内容项目后不可添加具体告知内容n n变更手术内容及术式时注意事项变更手术内容及术式时注意事项关于手术同意书属医疗合同，关于手术同意书属医疗合同，关于手术同意书属医疗合同，关于手术同意书属医疗合同，是否应一式两份的争论是否应一式两份的争论是否应一式两份的争论是否应一式两份的争论知情告知常见缺陷知情告知常见缺陷n n未签署知情告知同意书未签署知情告知同意书n n项目不全项目不全/错位错位/错误错误n n由未被授权者签署知情同意书由未被授权者签署知情同意书n n无授权委托书无授权委托书n n由非执业医师履行告知事宜由非执业医师履行告知事宜n n非手术医师、第一助手或管床医师履行非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜告知事宜病历中必须由住院医师病历中必须由住院医师书写的记录书写的记录n n入院记录入院记录n n首次病程记录首次病程记录n n阶段小结阶段小结n n交接班记录交接班记录n n抢救记录抢救记录n n出院记录出院记录n n死亡记录死亡记录病程记录与其他记录的关系病程记录与其他记录的关系n n医嘱医嘱n n检查报告单检查报告单n n护理记录护理记录n n与其他记录的一致性与其他记录的一致性住院病历完成时限住院病历完成时限n n即时即时即时即时n n6 6小时内小时内小时内小时内n n8 8小时内小时内小时内小时内n n当天当天当天当天n n次日次日次日次日n n4848小时内小时内小时内小时内n n7272小时内小时内小时内小时内n n2424小时内小时内小时内小时内n n每天每天每天每天1 1次次次次n n每天每天每天每天1 12 2次次次次n n连记连记连记连记3 3天天天天n n每周每周每周每周2 2次次次次n n每月每月每月每月1 1次次次次n n7 7天内天内天内天内n n出院后出院后出院后出院后3 3天内天内天内天内n n记录时间具体到分钟记录时间具体到分钟记录时间具体到分钟记录时间具体到分钟病历质量控制的三个环节病历质量控制的三个环节n基础质量基础质量n环节质量环节质量n终末质量终末质量病历质量的责任人病历质量的责任人n n院长院长是医院医疗质量的第一责任人是医院医疗质量的第一责任人n n科主任科主任是科室医疗质量的第一责任人是科室医疗质量的第一责任人n n医疗质量监控部门医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进负责对全院医疗质量进行监控行监控n n科主任科主任对出科病历质量负责对出科病历质量负责（转科病历？转科病历？转科病历？转科病历？）n n各级各类医务人员各级各类医务人员要对所书写、审签的医要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、疗文书负责：医师、护士、医技人员医技人员等等住院病历质量控制住院病历质量控制n n医院病历质量按百分制进行评价医院病历质量按百分制进行评价n n9090分为甲级分为甲级n n89.989.97575分为乙级分为乙级n n7575分为丙级分为丙级n n医院等级评审要求甲级病历达医院等级评审要求甲级病历达90%90%以上以上n n无丙级病历无丙级病历陕西省住院病历质量控制标准陕西省住院病历质量控制标准n n单项否决（丙级，共单项否决（丙级，共1212项）项）n n出院病人无出院记录出院病人无出院记录n n死亡病人无死亡记录死亡病人无死亡记录n n患者入院患者入院2424小时出院的无小时出院的无2424小时入出院小时入出院记录记录n n患者入院患者入院2424小时死亡的无小时死亡的无2424小时入院死小时入院死亡记录亡记录n n患者入院患者入院2424小时以上无入院记录小时以上无入院记录陕西省住院病历质量控制标准陕西省住院病历质量控制标准n n抢救病人无抢救记录抢救病人无抢救记录n n手术病人无麻醉记录单手术病人无麻醉记录单n n手术病人无手术记录手术病人无手术记录n n篡改、伪造病历篡改、伪造病历n n实习或试用期医务人员书写的医嘱无实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名在本机构合法执业的医务人员的签名n n因病历书写错误引发医疗事故因病历书写错误引发医疗事故n n首页空白首页空白陕西省住院病历质量控制标准陕西省住院病历质量控制标准n n严重缺陷（乙级，共严重缺陷（乙级，共2929项）项）n n出院诊断填写错误或漏项出院诊断填写错误或漏项n n血型填写错误血型填写错误n n传染病漏报传染病漏报n n产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误样或性别错误n n出院或死亡记录未在患者出院出院或死出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡亡2424小时内完成小时内完成陕西省住院病历质量控制标准陕西省住院病历质量控制标准n n入院记录、再入院记录未在入院记录、再入院记录未在入院记录、再入院记录未在入院记录、再入院记录未在24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n由实习生代替住院医师书写入院记录和由实习生代替住院医师书写入院记录和由实习生代替住院医师书写入院记录和由实习生代替住院医师书写入院记录和首次首次首次首次病程记录病程记录病程记录病程记录n n首次病程记录未在首次病程记录未在首次病程记录未在首次病程记录未在8 8 8 8小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n抢救记录未在抢救记录未在抢救记录未在抢救记录未在6 6 6 6小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊断以及诊断以及诊断以及诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划n n入院入院入院入院48484848小时内无主治医师首次查房记录小时内无主治医师首次查房记录小时内无主治医师首次查房记录小时内无主治医师首次查房记录陕西省住院病历质量控制标准陕西省住院病历质量控制标准n n危重病人未按规定记录病程危重病人未按规定记录病程n n危重、疑难病人无正副主任医师或科主危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录任查房记录n n实习或试用期医务人员书写的实习或试用期医务人员书写的日常日常病程病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名改和签名n n住院住院3030天以上无交接班记录或天以上无交接班记录或记录未在记录未在规定时间内完成规定时间内完成n n转科病人缺转科记录或转科病人缺转科记录或转入转入/转出记录转出记录未在未在2424小时内完成小时内完成陕西省住院病历质量控制标准陕西省住院病历质量控制标准n n无输血同意书或无签名无输血同意书或无签名n n无特殊检查、有创无特殊检查、有创检查检查/治疗同意书治疗同意书n n病情较重的患者或难度较大的手术无术病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论前讨论n n无手术同意书或无签名无手术同意书或无签名n n无麻醉同意书或无签名无麻醉同意书或无签名n n手术记录未在手术记录未在2424小时内完成小时内完成n n应经过审批的手术无授权记录应经过审批的手术无授权记录陕西省住院病历质量控制标准陕西省住院病历质量控制标准n n无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告报告n n模仿或代替他人签名模仿或代替他人签名n n违规涂改病历违规涂改病历n n无整页病历或病历不全无整页病历或病历不全n n因病历书写错误引发医疗纠纷因病历书写错误引发医疗纠纷n n无临床试验、药品试验以及医疗器械试无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书验的受试者知情同意书目 标持续改进提高病历书写质量远离医疗纠纷的困扰Any question?Any question?THE ENDTHE END谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生