骨科讲义课件

常需医疗用品事业部常需医疗用品事业部骨科病人DVT&PE预防性治疗的应用DVT&PE1骨科病人DVT&PE预防性治疗的应用DVT&PE1名名 词词 介介 绍绍n肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE）n 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症:占占PE的的90%（pulmonary thromboembolism，PTE）n 肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction，PI）n深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTE:DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）2名 词 介 绍肺栓塞（pulmonary embolism，1856年法国人年法国人Virchow提出：提出：深静脉血栓形成三因素深静脉血栓形成三因素血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤凝结改变凝结改变深静脉血栓形成因素血流缓血流缓慢慢凝结改变凝结改变血管壁血管壁损伤损伤Virchow 三角三角血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 31856年法国人Virchow提出：深静脉血栓形成因素血流缓围术期围术期DVT形成因素分析形成因素分析n血流缓慢n术前活动减少 n麻醉及术中静止不动 n术后制动和长期卧床 n血管壁损伤n手术操作和体位n关节置换手术骨水泥的热效应n大腿止血带n凝血改变n麻醉及创伤后组织因子释放n外源性凝血系统激活n凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态4围术期DVT形成因素分析血流缓慢4DVT常见部位常见部位左髂静左髂静脉脉股静脉股静脉股深静股深静脉末端脉末端位于内收肌位于内收肌管的腘静脉管的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后静胫骨后静脉脉5DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉66 疾病人群 DVT发生率n普通外科手术 15-40%n神经外科手术 15-40%n胫骨骨折胫骨骨折 20-70%n髋部或膝盖手术髋部或膝盖手术 40-60%n脊髓损伤脊髓损伤 60-80%n肺切除术：26-60%n冠脉搭桥手术：17-45%n大创伤 40-70%n胸腹联合伤：50-60%n心肺移植：12-27%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.CHEST 2004；126外科手术并发症PTE-DVT流行病学7 疾病人群 PE尸检研究 7 国外 出处病例数尸检确定PE的病例有PE但死前没有诊断出来的病例病例数%病人数%Freiman,19656139643692Modan,19722,1073531723567Rossman,197425016*6.4850Coon,19764,6005671251491Goldhaber,19821,45554*3.73870Goldman,198330024*8.01563Rubinstein,19881,27644*3.43068Landefeld,198823315*6.41173Karwinski&Svendsen,198921,52967*0.35988Rao&Rangwala,199021318*7.81161Hauch,199013116*121063McKelvie,199413216121381Morgenthaler&Ryu,19952,42792*3.86368Stein&Henry,199540420*5.01470*PE是直接死亡原因是直接死亡原因8 PE尸检研究 7 国外 出处病例数北大医院北大医院时间：2003年24月病例数：233例大手术病人检测方法：加压超声成像DVT检出：111例（47.64%，其中近端3例，远端108例）静脉血栓栓塞的流行病学（中国）9北大医院时间：2003年24月静脉血栓栓塞的流行病学（中国VTEDVT+PE10VTEDVT+PE沉默的杀手10VTE:经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到诊断的不足一半得到诊断的不足一半 1约约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PE11VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊沉默的杀手 大多数的DVT是没有症状的n只有25%的DVT病人有临床症状。n临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。n在成年病人的常规尸解中检出1.5-30%的病例有血栓。n众所周知DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。n下表 OMEARA 1998 From the“Department of Orthopedic Surgery”PE引起的死亡人数195死前有DVT症状的百分比37（19%）入院时有PE临床症状的人数4（2）12沉默的杀手 PE引起的死亡人数195死前有DVT症状的骨科大手术发病率n术式 DVT PTEn 总发生率 近端发生率 总发生率 致命性n全髋置换 4257 1836 0.928 0.12.0n全膝置换 4185 522 1.510.0 0.10.7n髋部骨折 4660 2330 3.011.0 2.57.5 13骨科大手术发病率术式 DVT 血栓形成的部位股静脉（国外一组资料）nHill美国外科杂志美国外科杂志n2,654例病人使用多普勒超声检测出例病人使用多普勒超声检测出DVT，其中，其中49%的的DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端远端DVT延伸而来的。延伸而来的。nStamatakis英国医学杂志英国医学杂志n经静脉造影证实，经静脉造影证实，57%的的DVT是股静脉原生的。是股静脉原生的。14血栓形成的部位股静脉（国外一组资料）Hill 美国外科杂血栓形成的部位股静脉nOMeara骨科杂志n肺栓塞主要都是从近端DVT而来，75%的致命性肺栓塞都与股静脉DVT有关。n骨科病人80-90%的DVT都发生在手术肢。n股静脉血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。15血栓形成的部位股静脉OMeara骨科杂志15术中及术后DVT的风险时段机械预防有效机械预防有效DVT风险程度风险程度时间（小时）时间（小时）手术手术PACU住院住院出院出院家家0-22-2929-7272+16术中及术后DVT的风险时段机械预防有效DVT风险程度时间（小抗凝剂的副反应抗凝剂的副反应n一个前瞻性随机对照实验对一个前瞻性随机对照实验对10,000个病人中的个病人中的52个进行了研究，证个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性。明了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性。16全髋成形术出血危险全髋成形术出血危险大出血大出血小渗血小渗血17抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对10,000个病人中的血栓形成的时间手术当日nOMeara骨科杂志n术中和手术当日DVT的发生率为50%，术后48小时DVT发生率为75%。nNicolaides血栓病理n45%的血栓发生在手术当日。nMaynard临床骨科及相关研究n膝关节置换术后当日使用静脉造影检测DVT，单肢手术组的发生率为86%，双下肢手术组的发生率为85%。18血栓形成的时间手术当日OMeara骨科杂志18危危险因素因素每个危每个危险因素代表下列分因素代表下列分值71分因素分因素2分因素分因素3分因素分因素5分因素分因素肥胖年龄41-60岁大手术史静脉曲张小手术（45分钟）预计卧床时间72小时石膏固定恶性肿瘤DVT/PE病史 蛋白C或S缺乏抗莱顿因子V/活化蛋白抗凝因子III缺乏血纤维蛋白原缺乏肝素引起的血小板减少症抗磷脂抗体凝血素20210A择期下肢大手术 髋骨、盆腔及腿部骨折急性脊髓损伤（瘫痪）总分：分：IPC=间间歇充气歇充气压压力力泵泵；GCS=梯度梯度压压力袜；力袜；LMWH=低分子肝素；低分子肝素；LDUH=低低剂剂量肝素量肝素低危低危（1分）分）中危中危（2分）分）HighRisk(34factors)HighestRisk(5ormorefactors)无须特别措施尽早活动IPC或LDUH或LMWH或GCSGCS和IPC或LDUH或LMWHGCS和IPC+（LDUH或LMWH）危险因素分级推荐预防方案危险因素分级推荐预防方案719危险因素1分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年龄大于60岁D深静脉血栓形成的预防方法n物理（机械）方法方便，无副作用n早期活动，抬高下肢n梯度压力弹力袜（ES）n间歇充气压力泵（IPC）n药物方法有出血副作用n低分子肝素（LMWH）n低剂量肝素（LDH）n口服抗凝剂20深静脉血栓形成的预防方法物理（机械）方法方便，无副作用2SCD EXPRESS*all-in-one抗栓压力系统-IPC技术的领导者All-in-One ControllerAll-in-One Controller21SCD EXPRESS*all-in-one抗栓压力系统SCD的设计思想n人体工程学n来源于临床实践n被临床实践结果所证实22SCD的设计思想人体工程学22SCD SCD 抗栓泵抗栓泵n“金标准”的梯度压力模式n续贯、圆周压力n静脉再充盈检测技术n良好的依从性n大量临床文献证实n腿部压力：流速240-260%n足部压力：峰值145%23SCD 抗栓泵“金标准”的梯度压力模式23独有的VRD技术专利技术24独有的VRD技术专利技术24SCD Express静脉再充盈检测（VRD）腿套充气模式nVRD步骤n腿套对腿部进行临床验证的11秒充气n腿套开始放气，在小腿腔留6mmHg压力n系统60秒内保持并监测小腿的检测压力，这样可以测得小腿静脉压力的增加n当小腿静脉压力10秒内停止增加，表示静脉充盈完成n系统按上述测得的时间设定每个压力循环时间（11秒充气时间+放气即静脉再充盈时间（VRT）n系统每30分钟自动重新检测静脉再充盈时间（VRT）25SCD Express静脉再充盈检测（VRD）腿套充气SCD Express静脉再充盈检测（VRD）脚套充气模式nVRD步骤n脚套对脚进行临床验证的5秒充气n脚套开始放气，但在充气腔内留6mmHg压力n系统60秒内保持并监测脚底静脉的检测压力，这样可以测得脚底静脉压力的增加n当脚底静脉压力10秒内停止增加，表示静脉充盈完成n系统按上述测得的时间设定每个压力循环时间（5秒充气时间+放气即静脉再充盈时间（VRT）n系统每30分钟自动重新检测静脉再充盈时间（VRT）26SCD Express静脉再充盈检测（VRD）脚套充气TED压力抗栓带（专利技术）压力抗栓带（专利技术）n获得最佳增加血流速度的方式获得最佳增加血流速度的方式，被证明可以增被证明可以增加血流速度至加血流速度至138%。（Archives of Surgery Vol.110,February 1975）膝部压力释放27TED压力抗栓带（专利技术）获得最佳增加血流速度的方式，被参考文献：参考文献：1.Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S400S.2.OMeara,P.M.,etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty:AReview.ORTHOPEDICS.February1990;13:173-178.3.Reitman,R.D.,etal.AMultimodalityRegimenforDeepVenousThrombosisinTotalKneeArthroplasty.THEJOURNALOFARTHROPLASTY.2003;18:161-168.4.Planes,A.,etal.TotalHipReplacementandDeepVeinThrombosis.JOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY(British).January1990;72-B:9-13.5.OBryne,Margaret.Post-ThromboticSyndromeAfterOrthopaedicSurgery.TECHNIQUESINORTHOPEDICS.2004.19(4):347-357.6.Maynard,M.,etal.ProgressionandRegressionofDVTafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPEDICSANDRELATEDRESEARCH.December,1991.7.Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.ProvidedasaneducationalservicebyTheKendallCompany.8.Hooker,J.A.,etal.EfficacyofProphylaxisAgainstThromboembolismwithIntermittentPneumaticCompressionAfterPrimaryandRevisionTotalHipArthroplasty.THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY,INC.May1999;81-A:690-696.9.Woolson,S.T.,etal.DeepVenousThrombosisProphyxisforKneeReplacement:WarfarinandPneumaticCompression.THEAMERICANJOURNALOFORTHOPEDICS.April1998:299-304.10.Carprini,J.A.,etal.AComprehensive,Combination-TreatmentApproachtoThrombosisProphylaxisFollowingTotalKneeArthroplasty.AmericanVenousForum.Posterpresentation,2005.11.Ramos,R.,etal.TheEfficacyofPneumaticCompressionStockingsinthePreventionofPulmonaryEmbolismAfterCardiacSurgery.CHEST.January1996;109:82-85.12.OReily,R.F.,etal.ThePrevalenceofVenousThromboembolismAfterHipandKneeReplacementSurgery.MJA.February2005;182-4:154-159.13.TurpieA.G.,etal.FondaparinuxCombinedwithIntermittentPneumaticCompression(IPC)VersusPreventionIPCaloneinthepreventionofVTEaftermajorabdominalsurgery:ResultsoftheAPOLLOStudy.JOURNALOFTHROMBOSISANDHAEMOSTASIS.2005;3-1:1046.14.Agnelli,G.,etal.Randomizedclinicaltrialofpostoperativefondaparinuxverusperioperativedalteparinforpreventionofvenousthromboembolisminhigh-riskabdominalsurgery.BRITISHJOURNALOFSURGERY.October2005;92-10:1212-1220.15.Lacut,M.D.,etal.Preventionofvenousthrombosisinpatientswithacuteintracerebralhemorrhage.NEUROLOGY.2005;65:865-869.16.Freedman,K.B.,etal.AMeta-AnalysisofThromboembolicProphylaxisFollowingElectiveTotalHipArthroplasty.THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY.2000;82-A(7):929-938.17.Nicolaides,a.etal.Cost-EffectivenessofLMWHandIntermittentPneumaticCompressionwithGraduatedElasticCompressionStockingsasProphylaxisforDVT.AmericanVenousForum.Posterpresentation.200528参考文献：28 1 1、卧床或制动时间超过、卧床或制动时间超过72小时；小时；2 2、年龄超过、年龄超过60岁岁 3 3、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤 导致截瘫、偏瘫；导致截瘫、偏瘫；4 4、大中型手术中及术后；、大中型手术中及术后；5 5、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；6 6、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者；、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者；7 7、血液高凝状态；、血液高凝状态；8 8、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；9 9、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。适用范围：适用范围：29适用范围：29禁忌症：禁忌症：1、腿部有下列疾患的：腿部有下列疾患的：A，皮炎皮炎 B，坏疽坏疽 C，近期进行皮肤移植、静脉结扎近期进行皮肤移植、静脉结扎2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿4、下肢严重变形、下肢严重变形5、怀疑有深静脉血栓存在怀疑有深静脉血栓存在30禁忌症：1、腿部有下列疾患的：30成本效益分析n黑龙江物价规定压力治疗（每部位20元）n物价编码31成本效益分析黑龙江物价规定压力治疗（每部位20元）31谢 谢！Q&A32谢 谢！Q&A32Sensing Refill Time0102030405011 secondsNormalInflationCycleAnkleCalfThighSensing Refill Time0102030405033010203040506mmHgSensing Refill Time010203040506 mmHgSensing Refil3410-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit3510-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit3610-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit3710-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit3810-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit3910-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit4010-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit4110-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit4210-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit4310-second window01020304050Within0.3mmHg?Sensing Refill Time10-second window01020304050Wit44此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！45