骨质疏松症的健康教育ppt课件

骨质疏松症定义骨质疏松症定义n骨质疏松症骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。n 2001年美国国立卫生研究院年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。个主要方面，即骨矿密度和骨质量。骨质疏松症1 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n骨骼是活的组织，不断地新陈代谢骨骼是活的组织，不断地新陈代谢旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现认识骨质疏2认识骨质疏松症认识骨质疏松症认识骨质疏松症3骨质疏松症分类和分型骨质疏松症分类和分型n本病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。本病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。n骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症后骨质疏松症(I型型)、老年性骨质疏松症、老年性骨质疏松症(II型型)和特发性骨质疏松和特发性骨质疏松(包括青包括青少年型少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性年内；老年性骨质疏松症一般指老人骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症；而特发性骨质疏松主任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。要发生在青少年，病因尚不明。骨质疏松症分类和分型4骨质疏松症分类和分型骨质疏松症分类和分型n继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 是是某某些些疾疾病病如如糖糖尿尿病病，甲甲亢亢，血血液液系系统统疾疾病病,抗抗癫癫痫痫药药物物，其其它它代代谢谢性性骨骨病病，肿肿瘤瘤，肾肾脏脏病病变变等等；药药物物如如糖糖皮皮质质激激素素或或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。其他免疫抑制剂等及其他因素所致。骨质疏松症分类和分型继发性骨质疏松症5 流行病学流行病学n2003-2006年卫生部科教司组织一次全国性大规模年卫生部科教司组织一次全国性大规模的流行病学调查显示，的流行病学调查显示，50岁以上以椎体和股骨颈骨岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为，男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。患病率明显增高，女性尤为突出。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南（原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）年）6 流行病学流行病学n按调查估算全国按调查估算全国2006年在年在50岁以上的人群中约有岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症，约万人患骨质疏松症，约2亿亿1千万人存在低骨千万人存在低骨量。量。n最新统计全世界最新统计全世界200200百万女性患有骨质疏松症，百万女性患有骨质疏松症，每每3 3秒钟就发生一次脆性骨折。秒钟就发生一次脆性骨折。n女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。和。n中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南（原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）年）7骨质疏松症的临床表现n疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。的临床表现。n但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。骨质疏松症的临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松8骨质疏松症的临床表现n患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。骨质疏松症的临床表现9骨质疏松症的临床表现n脊柱变形脊柱变形n骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。骨质疏松症的临床表现脊柱变形10骨质疏松症的临床表现n骨折骨折nn脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。n低能量损伤：站立位高度或低于站立位高度时发生的低能量损伤：站立位高度或低于站立位高度时发生的轻微的损伤。轻微的损伤。骨质疏松症的临床表现骨折11骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现12 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n骨质疏松常见骨折认识骨质疏松13骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素n1固有因素:n人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)n老龄（65岁）n女性绝经（45岁）n母系家族史骨质疏松症的危险因素1固有因素:14骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素n2非固有因素:n低体重n性激素低下n吸烟n过度饮酒n饮过多咖啡n体力活动缺乏n饮食中营养失衡n蛋白质过多或不足n高钠饮食n钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)n有影响骨代谢的疾病（如类风湿关节炎，甲亢、糖尿病）和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）骨质疏松症的危险因素2非固有因素:15骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的风险评估n（二）（二）骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估n临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐两临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐两种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工具。具。骨质疏松症的风险评估（二）骨质疏松的风险评估16接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间。第一个美国FDA批准的治疗骨质疏松，预防骨质疏松症脆性骨折的药物是阿仑磷酸钠70mg/周，第二个是利塞膦酸钠35mg/周，降低骨转化指标。3）避免用影响骨嗜烟、酗酒，慎代谢的药物。维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。口服的磷酸盐药物，不要求有载体成分，一般的药物有20%左右的载体成分，FDA是同意的，但双膦酸盐确不被接受，因为它的吸收是非常低的。（5）您经常大量饮酒吗？PTH治疗后骨基质形成，出现年轻人骨头所具有的特征，骨矿化减少，较少骨胶原交错。如果不用PTH治疗，骨量可在2年后恢复到基线水平。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian,OSTA）日本研究也证实，用利塞膦酸钠可降低脆性骨折的风险，第三个是唑来膦酸钠5mg/年，唑来膦酸钠增加骨密度要优于口服的膦酸盐如阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠。雌激素治疗的利益和风险4）注意室内环境的安全性，采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。4）注意室内环境的安全性，采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。特立帕肽和雷洛昔芬联合治疗，比单用特立帕肽对骨密度的提高有显著的差异。骨形成指标主要在6个月达到高峰，在3年的时间才回到基线水平。骨质疏松症跌倒及其危险因素唑来膦酸钠在骨表面粘附性最强，因此可以一年一次给药。1-84个氨基酸的PTH，主要是增加腰椎骨密度，类似特立帕肽，骨转化的指标升高，促进骨形成，增加松质骨结构，出现高钙血症，在作用于继发性骨质疏松症如糖皮质激素继发骨质疏松症，PTH更有效果较其他抗骨吸收的药物。雌激素加孕酮增加了乳腺癌的风险，但并非雌激素本身。地诺单抗是人源化RANKL配体的特异性的单克隆抗体。骨形成指标主要在6个月达到高峰，在3年的时间才回到基线水平。摄取足够的钙质2.增加类骨质的合成，骨表面的矿化，增加成骨细胞活性，导致骨体积的增加，另外改善骨质疏松，皮质骨厚度增加，骨小梁面积增加，是其他抗骨吸收药物所没有的作用。骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的风险评估n国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOM）骨质疏松症）骨质疏松症1分钟测试题分钟测试题n（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？n（2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？n（3）您是否经常连续）您是否经常连续3个月以上服用个月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素类药物等激素类药物？n（4）您的身高是否比年轻时降低了）您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？以上？n（5）您经常大量饮酒吗？）您经常大量饮酒吗？n（6）您每天吸烟超过）您每天吸烟超过20支吗？支吗？n（7)您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）n (8)女士回答：您是否在女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？岁以前就绝经了？n (9)女士回答：您是否曾经有过连续女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经？（除了怀孕期个月以上没有月经？（除了怀孕期 间）间）n (10)男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？n只要其中有一题回答结果只要其中有一题回答结果“是是”，即为阳性。，即为阳性。接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间。骨质疏松17骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的风险评估n亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian,OSTA）骨质疏松症的风险评估亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteop18骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的风险评估n(三三)骨质疏松的风险预测骨质疏松的风险预测nWHO推荐应用骨折风险预测简易工具（推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX），），用于计算受试者未来用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工具具FRAX可通过以下网站获得：可通过以下网站获得：骨质疏松症的风险评估(三)骨质疏松的风险预测19骨质疏松骨质疏松FRAXFRAX危险因素危险因素n在在FRAX中明确的骨折常见危险因素是：中明确的骨折常见危险因素是：n年龄年龄 骨折风险随年龄增加而增加骨折风险随年龄增加而增加n性别性别n低骨密度低骨密度n低体重指数：低体重指数：2n既往脆性骨折史既往脆性骨折史尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史n父母髋骨骨折父母髋骨骨折n接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间。个月或更长时间。n吸烟吸烟n过量饮酒过量饮酒n合并其他引起继发性骨质疏松的疾病合并其他引起继发性骨质疏松的疾病n类风湿性关节炎类风湿性关节炎骨质疏松FRAX危险因素在FRAX中明确的骨折常见危险因素是20骨质疏松症跌倒及其危险因素骨质疏松症跌倒及其危险因素n跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素n1.环境因素环境因素n光线暗光线暗n路上障碍物路上障碍物n路面滑路面滑n地毯松动地毯松动n卫生间缺少扶手卫生间缺少扶手 骨质疏松症跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素21骨质疏松症跌倒及其危险因素骨质疏松症跌倒及其危险因素n2.健康因素健康因素n年龄年龄n女性女性n心律失常心律失常n视力差视力差n应急性尿失禁应急性尿失禁n以往跌倒史以往跌倒史n直立性低血压直立性低血压n行动障碍行动障碍n药物（睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等）药物（睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等）n久坐久坐n缺乏运动缺乏运动n抑郁症抑郁症n精神和认知能力疾患精神和认知能力疾患n焦急和易冲动焦急和易冲动n维生素维生素D不足不足【血血25羟维生素羟维生素D-1 (T-score-1)n低骨量低骨量 -1T 值值-2.5 (-1T-score-2.5)n骨质疏松症骨质疏松症 T 值值-2.5 (T-score-2.5)n重度骨质疏松症重度骨质疏松症 T 值值-2.5 (T-score-2.5)伴有一处或多处骨折伴有一处或多处骨折骨质疏松症的诊断正常：T27骨密度测定的人群n符合以下任何一条建议行骨密度测定：符合以下任何一条建议行骨密度测定：n-女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；因素；n-女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；素；n-有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；n-各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；n-X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者；n-接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；n-有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；n-IOF一分钟测试题回答结果阳性者；一分钟测试题回答结果阳性者；n-OSTA结果结果-1骨密度测定的人群符合以下任何一条建议行骨密度测定：28健康预防健康预防n一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致残致死。如发生髋部骨折后的合并症，可致残致死。如发生髋部骨折后的1年内，死年内，死于各种并发症者达于各种并发症者达20%，而存活者中约，而存活者中约50%致残，致残，生活不能自理，生命质量明显下降。所以骨质疏松症生活不能自理，生命质量明显下降。所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。的预防比治疗更现实和重要。健康预防29 如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在3535岁之前，达到个人最高的骨量岁之前，达到个人最高的骨量1.1.摄取足够的钙质摄取足够的钙质 2.2.适量的负重运动适量的负重运动如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症，应从30骨形成指标主要在6个月达到高峰，在3年的时间才回到基线水平。致命性冠状动脉疾病，主张在停经一开始就使用雌激素。625mg/d独用或联合孕激素（甲羟孕酮MPA）2.（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：雌激素的使用强调个体化，要根据症状、个人和家族史，临床试验结果、和女性参数要根据保健医生的建议用药和监测。特立帕肽需要和其他抗骨吸收药物联合序贯治疗。日本研究也证实，用利塞膦酸钠可降低脆性骨折的风险，第三个是唑来膦酸钠5mg/年，唑来膦酸钠增加骨密度要优于口服的膦酸盐如阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠。骨骼是活的组织，不断地新陈代谢旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现到目前为止，双膦酸盐治疗骨质疏松症有40年，证实利益大于风险，是由美国罗侧斯特大学的教授发现。（2）骨量低下患者（骨密度:-2.雌激素水平下降导致RANKL配体的增加，RANKL是破骨细胞形成、功能和生存的基础调节因子。药物的选择依据病人的情况、耐受性、医师的经验。骨质疏松症跌倒及其危险因素3）避免用影响骨嗜烟、酗酒，慎代谢的药物。（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：致命性冠状动脉疾病，主张在停经一开始就使用雌激素。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25-OH维生素D水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。骨形成指标主要在6个月达到高峰，在3年的时间才回到基线水平。如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n（1 1）注意饮食，富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮）注意饮食，富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食食骨形成指标主要在6个月达到高峰，在3年的时间才回到基线水平。31如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n2 2）调整生活方式，适当户外活动和日照，有助于骨健）调整生活方式，适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗康的体育锻炼和康复治疗如何预防骨质疏松症2）调整生活方式，适当户外活动和日照，有助32如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症如何预防骨质疏松症33如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n3 3）避免用影响骨嗜烟、酗酒，慎代谢的药物。）避免用影响骨嗜烟、酗酒，慎代谢的药物。如何预防骨质疏松症3）避免用影响骨嗜烟、酗酒，慎代谢的药物。34如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n4 4）注意室内环境的安全性，采取防止跌倒的各种措施，）注意室内环境的安全性，采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。注意是否有增加跌倒的疾病和药物。马桶旁加装扶手浴缸旁加装扶手老年人床旁放置台灯如何预防骨质疏松症4）注意室内环境的安全性，采取防止跌倒的各35如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n5 5）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。一般常识。一般常识。如何预防骨质疏松症5）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护36如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症 钙钙剂剂：我我国国营营养养协协会会制制定定成成人人每每日日钙钙摄摄入入推推荐荐量量800mg（元元素素钙钙）时时获获得得理理想想骨骨峰峰值值维维护护骨骨骼骼健健康康的的适适宜宜剂剂量量，如如果果饮饮食食中中钙钙供供给给不不足足可可选选用用钙钙剂剂补补充充；绝绝经经后后妇妇女女和和老老年年人人每每日日钙钙摄摄入入推推荐荐量量为为1000mg。目目前前的的膳膳食食营营养养调调查查显显示示我我国国老老年年人人平平均均每每日日从从饮饮食食中中获获得得钙钙400mg，故故平平均均每每日日应应补补充充钙钙剂剂约约500600mg。钙钙摄摄入入可可减减缓缓骨骨的的丢丢失失，改改善善骨骨矿矿化化。用用于于治治疗疗骨骨质质疏疏松松症症时时，应应与与其其他他药药物物联联合合应应用用。目目前前尚尚无无充充分分的的证证据据表表明明单单纯纯补补钙钙可可替替代代其其他他抗抗骨骨质质疏疏松松的的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。如何预防骨质疏松症钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄37如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n维维生生素素D：促促进进钙钙的的吸吸收收、对对骨骨骼骼健健康康、维维持持肌肌力力、改改善身体稳定性、降低骨折风险有益。善身体稳定性、降低骨折风险有益。n维维生生素素D缺缺乏乏会会引引起起继继发发性性甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进，增增加加骨骨吸吸收收，从从而而引引起起和和加加重重骨骨质质疏疏松松。成成年年人人推推荐荐剂剂量量200IU/d；老老年年人人因因缺缺乏乏日日照照以以及及摄摄入入和和吸吸收收障障碍碍，故故推推荐荐剂剂量量为为 400800IU/d。维维生生素素D用用于于治治疗疗骨骨质质疏疏松松时时，剂剂量量应应该该为为8001200IU/d，还还可可与与其其他他药药物物联联合合使使用用。建建议议有有条条件件的的医医院院可可检检测测25-OH维维生生素素D血血浓浓度度，以以了了解解患患者者维维生生素素D的的营营养养状状态态，适适当当补补充充维维生生素素D。国国际际骨骨质质疏疏松松基基金金会会建建议议老老年年人人血血清清25-OH维维生生素素D水水平平等等于于或或高高于于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。）以降低跌倒和骨折的风险。如何预防骨质疏松症维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌38药物干预药物干预n【药物干预适应症药物干预适应症】n具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：n（1）确诊骨质疏松者（骨密度：）确诊骨质疏松者（骨密度：T-2.5者），无论是否有过骨者），无论是否有过骨折；折；n（2）骨量低下患者（骨密度）骨量低下患者（骨密度:-2.5T值值-1.0）并存在一项以上）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；n（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：物治疗：n-已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折n-OSTA筛查为高风险筛查为高风险n-FRAX工具计算出髋部骨折概率工具计算出髋部骨折概率3%，或任何重要的骨质疏松，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率性骨折发生概率20%（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值。人的治疗阈值。药物干预【药物干预适应症】39药物干预（药物干预（1 1）n双膦酸盐类双膦酸盐类n第一个美国第一个美国FDA批准的治疗骨质疏松，预防骨质疏松症脆性骨折的批准的治疗骨质疏松，预防骨质疏松症脆性骨折的药物是阿仑磷酸钠药物是阿仑磷酸钠70mg/周，第二个是利塞膦酸钠周，第二个是利塞膦酸钠35mg/周，降周，降低骨转化指标。日本研究也证实，用利塞膦酸钠可降低脆性骨折的低骨转化指标。日本研究也证实，用利塞膦酸钠可降低脆性骨折的风险，第三个是唑来膦酸钠风险，第三个是唑来膦酸钠5mg/年，唑来膦酸钠增加骨密度要优年，唑来膦酸钠增加骨密度要优于口服的膦酸盐如阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠。然而伊班膦酸盐仅在于口服的膦酸盐如阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠。然而伊班膦酸盐仅在美国批准女性使用。所有的膦酸盐均有降低破骨细胞活动，增加成美国批准女性使用。所有的膦酸盐均有降低破骨细胞活动，增加成骨细胞成骨形成。骨细胞成骨形成。n尽管男性和女性的骨质疏松症在骨小梁和骨皮质有所差异，但在治尽管男性和女性的骨质疏松症在骨小梁和骨皮质有所差异，但在治疗脆性骨折方面均一致。疗脆性骨折方面均一致。药物干预（1）双膦酸盐类40药物干预（药物干预（1 1）n双膦酸盐类副作用双膦酸盐类副作用n口服的双磷酸呀能引起刺激性食管炎、通过服用方法可降低该不良口服的双磷酸呀能引起刺激性食管炎、通过服用方法可降低该不良反应，有些患者可以加重反流性食管炎或消化性溃疡加重。所有的反应，有些患者可以加重反流性食管炎或消化性溃疡加重。所有的双磷酸盐都有下颌骨坏死的可能。主要发生在反复进行侵袭性牙科双磷酸盐都有下颌骨坏死的可能。主要发生在反复进行侵袭性牙科手术后暴露的骨。发生率在手术后暴露的骨。发生率在10万或万或100万分之一。股骨和腹股沟的万分之一。股骨和腹股沟的疼痛提示有应力性骨折。疼痛提示有应力性骨折。药物干预（1）双膦酸盐类副作用41药物干预（药物干预（1 1）n口服双膦酸盐是否会增加食管癌的风险，未得到证实。口服双膦酸盐是否会增加食管癌的风险，未得到证实。n30%的患者在使用静脉双膦酸盐是会出现急性时向反应，如发热、的患者在使用静脉双膦酸盐是会出现急性时向反应，如发热、头痛、肌痛、关节痛、心神不宁，一般在头痛、肌痛、关节痛、心神不宁，一般在24-36消失，持续消失，持续3天，天，使用使用500-1000mg的对乙酰氨基酚会减少上上述不良反应的的对乙酰氨基酚会减少上上述不良反应的50%。n双膦酸盐对中风、心肌梗塞、心血管事件的发生率不会增加，房双膦酸盐对中风、心肌梗塞、心血管事件的发生率不会增加，房颤和双磷酸盐使用没有相关性。颤和双磷酸盐使用没有相关性。n双膦酸盐降低乳腺癌的发生率，中风和结肠癌的发生率，致死率双膦酸盐降低乳腺癌的发生率，中风和结肠癌的发生率，致死率下降，对全因致死率下降下降，对全因致死率下降28%n总之，双膦酸盐是高效安全的药物，降低绝经期妇女骨折的风险，总之，双膦酸盐是高效安全的药物，降低绝经期妇女骨折的风险，主要副作用是下颌骨坏死或股骨干中段骨折。主要副作用是下颌骨坏死或股骨干中段骨折。药物干预（1）口服双膦酸盐是否会增加食管癌的风险，未得到证实42药物干预（药物干预（1 1）药物干预（1）43药物干预（药物干预（1 1）n到目前为止，双膦酸盐治疗骨质疏松症有到目前为止，双膦酸盐治疗骨质疏松症有40年，证实利益大于风年，证实利益大于风险，是由美国罗侧斯特大学的教授发现。险，是由美国罗侧斯特大学的教授发现。n双膦酸盐口服吸收率非常低，小于双膦酸盐口服吸收率非常低，小于1%，它经过吸收的双膦酸盐到，它经过吸收的双膦酸盐到达骨的占达骨的占60%，还有，还有40%通过肾脏排泄出去。以分子结构的原通过肾脏排泄出去。以分子结构的原型排泄出去，不会进行代谢，进入骨附着在骨表面，长期影响骨型排泄出去，不会进行代谢，进入骨附着在骨表面，长期影响骨矿化和骨转化降低骨折的风险。矿化和骨转化降低骨折的风险。n双磷酸盐的作用是改善骨力量，双磷酸盐可以降低骨吸收的程度，双磷酸盐的作用是改善骨力量，双磷酸盐可以降低骨吸收的程度，破骨细胞的数量，骨重建的空间。因此导致骨小梁断裂减少，增破骨细胞的数量，骨重建的空间。因此导致骨小梁断裂减少，增加了骨力量。双磷酸盐降低了皮质骨的多孔性和矿物质分布的差加了骨力量。双磷酸盐降低了皮质骨的多孔性和矿物质分布的差异，因此增加了皮质骨的力量。异，因此增加了皮质骨的力量。药物干预（1）到目前为止，双膦酸盐治疗骨质疏松症有40年，证44药物干预（药物干预（1 1）n唑来膦酸钠在骨表面粘附性最强，因此可以一年一次给药。第二唑来膦酸钠在骨表面粘附性最强，因此可以一年一次给药。第二个磷酸盐在细胞结构上降低骨重建，破骨细胞是骨重建的基本单个磷酸盐在细胞结构上降低骨重建，破骨细胞是骨重建的基本单元，双膦酸盐在细胞间，减少了磷酸酶的活化，阻断破骨细胞的元，双膦酸盐在细胞间，减少了磷酸酶的活化，阻断破骨细胞的活化，降低骨转化指标，抑制破骨细胞活性，但不诱导破骨细胞活化，降低骨转化指标，抑制破骨细胞活性，但不诱导破骨细胞的凋亡。但是究竟哪种膦酸盐更好，需要一个前瞻性、随机对照、的凋亡。但是究竟哪种膦酸盐更好，需要一个前瞻性、随机对照、头对头的临床试验去证实。但没有人会去做这么一个研究，因为头对头的临床试验去证实。但没有人会去做这么一个研究，因为他要到骨折终点，花费是非常大，耗时长。药物的选择依据病人他要到骨折终点，花费是非常大，耗时长。药物的选择依据病人的情况、耐受性、医师的经验。的情况、耐受性、医师的经验。药物干预（1）唑来膦酸钠在骨表面粘附性最强，因此可以一年一次45药物干预（药物干预（1 1）n有几个大的试验有几个大的试验，如，如REAL、REALITY、VIBE，但只有，但只有REAL这个试验证实利塞膦酸钠较阿仑膦酸钠非椎体骨折的风险作用更这个试验证实利塞膦酸钠较阿仑膦酸钠非椎体骨折的风险作用更早。静脉用药可能更安全，而且不受一些因素的影响（食管狭窄、早。静脉用药可能更安全，而且不受一些因素的影响（食管狭窄、）。口服的磷酸盐药物，不要求有载体成分，一般的药物有）。口服的磷酸盐药物，不要求有载体成分，一般的药物有20%左右的载体成分，左右的载体成分，FDA是同意的，但双膦酸盐确不被接受，是同意的，但双膦酸盐确不被接受，因为它的吸收是非常低的。因为它的吸收是非常低的。药物干预（1）有几个大的试验，如REAL、REALITY、46药物干预（药物干预（1 1）n双双磷磷酸酸盐盐的的安安全全性性：口口服服使使用用双双磷磷酸酸盐盐对对肾肾脏脏无无影影响响，主主要要是是不不经经过过肾肾脏脏代代谢谢，而而直直接接原原型型排排泄泄出出去去，FDA规规定定在在eGFR小小于于30或或35ml/min以以下下不不能能使使用用。静静脉脉使使用用双双膦膦酸酸盐盐对对肾肾小小球球的的毒毒性性主主要要是是最最大大药药物物浓浓度度，而而不不是是曲曲线线下下面面积积。在在使使用用双双磷磷酸酸盐盐类类药药物物避避免免使使用用肾肾毒毒性性药药物物如如非非甾甾体体抗抗炎炎药药物物、消消化化性性溃溃疡疡、前前期期存存在在肾肾脏脏损损害害、脱脱水水状状态态。在在使使用用双双膦膦酸酸盐盐时时要要求求eGFR小小于于30 ml/min，而而使使用用唑唑来来膦膦酸酸钠钠是是要要求求eGFR小小于于35ml/min以以下下，在在使使用用之之前前评评估估血血清清钙钙的的浓浓度度和和肾肾小小球球滤滤过过率率。使使用用的的时时间间是是要要求大于求大于15分钟以上。分钟以上。药物干预（1）双磷酸盐的安全性：口服使用双磷酸盐对肾脏无影响47药物干预（药物干预（1 1）n阿阿仑仑膦膦酸酸钠钠一一周周一一次次，利利塞塞膦膦酸酸钠钠，每每月月一一次次的的，但但是是静静脉脉用用药药，间间歇歇式式治治疗疗，比比每每日日一一次次的的口口服服用用药药，对对骨骨折折预预防防保保护护作作用用更更强强，头头对对头头的的试试验验，做做利利塞塞膦膦酸酸钠钠2.5mg/d和和利利塞塞膦膦酸酸钠钠5mg/d的的疗疗效效相相当当，降降低低椎椎体体骨骨折折的的发发生生率率。对对髋髋部部骨骨折折的的发发生生率率降降低低一一样。头两年作用对椎体骨折的风险降低明显。样。头两年作用对椎体骨折的风险降低明显。药物干预（1）阿仑膦酸钠一周一次，利塞膦酸钠，每月一次的，但48药物干预（药物干预（2 2）n抗骨吸收的单抗抗骨吸收的单抗n地诺单抗是人源化地诺单抗是人源化RANKL配体的特异性的单克隆抗体。雌激素水配体的特异性的单克隆抗体。雌激素水平下降导致平下降导致RANKL配体的增加，配体的增加，RANKL是破骨细胞形成、功能是破骨细胞形成、功能和生存的基础调节因子。和生存的基础调节因子。RANKL的三种成分影响破骨细胞的代谢的三种成分影响破骨细胞的代谢通路，阻止破骨细胞的活化。通路，阻止破骨细胞的活化。n单抗类药物比阿仑膦酸钠在增加骨密度和降低骨转化指标上作用单抗类药物比阿仑膦酸钠在增加骨密度和降低骨转化指标上作用更明显。美国更明显。美国FDA批准男性的前列腺癌用去势治疗后继发性骨质批准男性的前列腺癌用去势治疗后继发性骨质疏松症疏松症。药物干预（2）抗骨吸收的单抗49药物干预（药物干预（2 2）n狄诺塞麦的适应症狄诺塞麦的适应症n非转移性前列腺癌治疗，减少椎体骨折的发生率。乳腺癌患者接非转移性前列腺癌治疗，减少椎体骨折的发生率。乳腺癌患者接受辅助性芳香酶抑制剂治疗史所发生的骨折的高风险。受辅助性芳香酶抑制剂治疗史所发生的骨折的高风险。XGEVA试试验，狄诺塞斯验，狄诺塞斯120mg，对转移性前列腺癌治疗，对乳腺癌骨转移，对转移性前列腺癌治疗，对乳腺癌骨转移的治疗，主要的不良反应是低钙血症，最严重的不良反应是呼吸的治疗，主要的不良反应是低钙血症，最严重的不良反应是呼吸困难。困难。药物干预（2）50药物干预（药物干预（2 2）n狄诺塞麦的临床安全性狄诺塞麦的临床安全性n药物的使用：所有患者必须要元素钙药物的使用：所有患者必须要元素钙1000mg/日，至少维生素日，至少维生素D 400IU/日，因为药物半衰期导致剂量减少，需要现用现配。日，因为药物半衰期导致剂量减少，需要现用现配。60mg/半年，皮下注射，可以在大腿、上臂、腹部注射。半年，皮下注射，可以在大腿、上臂、腹部注射。药物干预（2）狄诺塞麦的临床安全性51药物干预（药物干预（3 3）n人工合成的代谢性药物人工合成的代谢性药物n特立帕肽，甲状旁腺激素氨基端的头特立帕肽，甲状旁腺激素氨基端的头1-34个氨基酸序列，在注册个氨基酸序列，在注册的研究人群中，能显著降低女性临床脆性骨折，的研究人群中，能显著降低女性临床脆性骨折，FDA推荐男性的推荐男性的剂量是剂量是20ug/日，连续一年，骨密度明显增加（椎体日，连续一年，骨密度明显增加（椎体5.9%,髋部髋部1.5%），糖皮质激素继发的骨质疏松症使用特立帕肽治疗），糖皮质激素继发的骨质疏松症使用特立帕肽治疗36个个月，对骨密度的增加优于阿仑磷酸钠。月，对骨密度的增加优于阿仑磷酸钠。药物干预（3）人工合成的代谢性药物52药物干预（药物干预（3 3）n骨骨质质疏疏松松脆脆性性骨骨折折主主要要是是因因为为松松质质骨骨骨骨结结构构的的破破坏坏和和骨骨量量减减少少，皮皮质质骨骨骨骨厚厚度度的的减减少少。PTH治治疗疗主主要要用用于于严严重重骨骨质质疏疏松松症症，有有多多发脆性骨折，骨量非常低的患者，还可以降低背部疼痛。发脆性骨折，骨量非常低的患者，还可以降低背部疼痛。nPTH优优于于阿阿仑仑膦膦酸酸钠钠在在骨骨量量增增加加和和椎椎体体骨骨折折发发生生率率生生。随随着着PTH治治疗疗停停止止后后需需要要其其他他抗抗骨骨吸吸收收药药物物的的序序贯贯治治疗疗，不不需需要要其其它它辅辅助助治治疗疗，尤尤其其是是服服用用双双膦膦酸酸盐盐同同时时，可可能能会会减减低低其其作作用用。但但期期费费用用相当昂贵和给药方式受限。相当昂贵和给药方式受限。药物干预（3）53药物干预（药物干预（3 3）n抗抗骨骨吸吸收收药药物物主主要要作作用用于于破破骨骨细细胞胞，降降低低骨骨折折的的发发生生率率，减减低低骨骨转转化化率率，稳稳定定骨骨量量，而而生生物物合合成成药药物物主主要要是是增增加加骨骨转转化化，构构建建新新骨骨形形成成。主主要要作作用用成成骨骨细细胞胞，刺刺激激骨骨形形成成作作远远远远强强于于骨骨吸吸收收的的程程度度和和作作用用时时间间。具具有有骨骨骼骼重重建建的的潜潜在在作作用用。有有重重组组的的人人源源PTH（1-34个氨基酸）。个氨基酸）。n主主要要药药物物是是特特立立帕帕肽肽。在在大大多多数数国国家家广广泛泛使使用用。重重组组的的完完整整的的PTH（1-84个个氨氨基基酸酸）在在一一些些欧欧洲洲国国家家批批准准使使用用。间间断断使使用用特特立立帕肽，导致骨形成指标显著增加，而骨吸收指标要晚几个月。帕肽，导致骨形成指标显著增加，而骨吸收指标要晚几个月。药物干预（3）抗骨吸收药物主要作用于破骨细胞，降低骨折的发生54药物干预（药物干预（3 3）n骨骨形形成成指指标标主主要要在在6个个月月达达到到高高峰峰，在在3年年的的时时间间才才回回到到基基线线水水平平。它它可可以以增增加加骨骨小小梁梁类类似似年年轻轻人人的的小小梁梁的的状状况况，显显著著改改善善皮皮质质骨骨的的孔孔和和洞洞。增增加加类类骨骨质质的的合合成成，骨骨表表面面的的矿矿化化，增增加加成成骨骨细细胞胞活活性性，导导致致骨骨体体积积的的增增加加，另另外外改改善善骨骨质质疏疏松松，皮皮质质骨骨厚厚度度增增加加，骨骨小小梁面积增加，是其他抗骨吸收药物所没有的作用。梁面积增加，是其他抗骨吸收药物所没有的作用。nPTH治治疗疗后后骨骨基基质质形形成成，出出现现年年轻轻人人骨骨头头所所具具有有的的特特征征，骨骨矿矿化化减减少少，较较少少骨骨胶胶原原交交错错。另另外外还还增增加加了了骨骨面面积积。20-40ug/日日，早早期期骨骨密密度度是是下下降降，后后来来逐逐渐渐逆逆转转至至增增加加，皮皮质质骨骨多多孔孔性性增增加加，骨转化增加，新骨形成减少，骨矿化减少。骨转化增加，新骨形成减少，骨矿化减少。n可以显著降低压缩性骨折背部疼痛的程度。可以显著降低压缩性骨折背部疼痛的程度。药物干预（3）骨形成指标主要在6个月达到高峰，在3年的时间才55药物干预（药物干预（3 3）n1-84个氨基酸的个氨基酸的PTH，主要是增加腰椎骨密度，类似特立帕肽，主要是增加腰椎骨密度，类似特立帕肽，骨转化的指标升高，促进骨形成，增加松质骨结构，出现高钙血骨转化的指标升高，促进骨形成，增加松质骨结构，出现高钙血症，在作用于继发性骨质疏松症如糖皮质激素继发骨质疏松症，症，在作用于继发性骨质疏松症如糖皮质激素继发骨质疏松症，PTH更有效果较其他抗骨吸收的药物。更有效果较其他抗骨吸收的药物。n特立帕肽主要同于绝经后女性或男性骨质疏松症，最有较高骨折特立帕肽主要同于绝经后女性或男性骨质疏松症，最有较高骨折风险患者，可以每天皮下注射，另外年轻的三四十岁的患者严重风险患者，可以每天皮下注射，另外年轻的三四十岁的患者严重骨质疏松症是骨质疏松症是PTH治疗的适应症。治疗的适应症。药物干预（3）1-84个氨基酸的PTH，主要是增加腰椎骨密度56药物干预（药物干预（3 3）n通通过过骨骨转转化化指指标标，PINP是是骨骨转转化化的的特特异异性性和和动动态态观观察察指指标标，可可以以监监测测PTH的的作作用用。在在治治疗疗1-6月月，骨骨指指标标，尤尤其其是是PICP和和PINP的增加，是预测骨结构改善，骨密度增加。的增加，是预测骨结构改善，骨密度增加。n特特立立帕帕肽肽需需要要和和其其他他抗抗骨骨吸吸收收药药物物联联合合序序贯贯治治疗疗。特特立立帕帕肽肽可可以以联联合合雌雌激激素素同同时时治治疗疗，提提前前给给雌雌激激素素，但但不不能能和和阿阿仑仑膦膦酸酸钠钠联联合合同时治疗，可能会抵消其疗效。同时治疗，可能会抵消其疗效。n如如果果不不用用PTH治治疗疗，骨骨量量可可在在2年年后后恢恢复复到到基基线线水水平平。这这种种骨骨量量的的丢丢失失可可以以通通过过使使用用抗抗骨骨吸吸收收的的药药物物治治疗疗如如双双膦膦酸酸盐盐、雌雌激激素素和和雷雷洛洛昔昔芬芬抵抵消消。联联合合治治疗疗，PTH+HT可可减减少少椎椎体体骨骨折折从从37.5%将至将至8.3%药物干预（3）通过骨转化指标，PINP是骨转化的特异性和动态57药物干预（药物干预（3 3）nPTH的的安安全全性性：主主要要的的副副作作用用是是轻轻度度的的恶恶心心、头头晕晕、头头痛痛，可可以以耐耐受受，而而且且是是在在几几周周后后和和恢恢复复，高高钙钙血血症症方方生生率率比比较较低低，但但84的的PTH要要更更多多见见。骨骨肉肉瘤瘤的的毒毒性性主主要要见见于于啮啮齿齿类类动动物物，对对人人类类未未发发现现这这方方面面的的毒毒副副作作用用。在在100万万的的研研究究人人群群中中，出出现现骨骨肉肉瘤瘤的的可可能性为能性为1/250000。nPTH的的前前景景：使使用用次次数数少少，一一般般在在头头三三个个月月使使用用特特立立帕帕肽肽，后后续续使使用用阿阿仑仑膦膦酸酸钠钠。在在糖糖皮皮质质激激素素诱诱导导的的骨骨质质疏疏松松症症，使使用用芳芳香香酶酶药物发生脆性骨折，要优于阿仑膦酸钠。药物发生脆性骨折，要优于阿仑膦酸钠。药物干预（3）PTH的安全性：主要的副作用是轻度的恶心、头晕58药物干预（药物干预（4 4）n雌激素雌激素n1940年年Reifenstein 和和 Albright证实有雌激素和骨质疏松症之证实有雌激素和骨质疏松症之间的关系，并证实雌激素可逆转钙的流失，治疗骨质疏松症，间的关系，并证实雌激素可逆转钙的流失，治疗骨质疏松症，50年后许多研究均证实，雌激素可治疗骨质疏松症，阻止钙的流失，年后许多研究均证实，雌激素可治疗骨质疏松症，阻止钙的流失，减少骨折的发生（减少骨折的发生（HT）n通过通过RCT的研究也证实雌激素治疗对能降低骨折风险，雌激素的研究也证实雌激素治疗对能降低骨折风险，雌激素（马结合雌激素（马结合雌激素CEE）0.625mg/d独用或联合孕激素（甲羟孕独用或联合孕激素（甲羟孕酮酮MPA）2.5mg/d，药物干预（4）雌激素59药物干预（药物干预（4 4）n 雌激素雌激素n雌激素通过大量临床试验和队列研究证实，能明显降低骨折风险，雌激素通过大量临床试验和队列研究证实，能明显降低骨折风险，可以增加估量，同时它还通过对姿势的调整，肌肉力量的增加，可以增加估量，同时它还通过对姿势的调整，肌肉力量的增加，减少摔倒的风险、改善白内障患者的视力，减少黄斑病变，间接减少摔倒的风险、改善白内障患者的视力，减少黄斑病变，间接减少骨折的风险，此外雌激素还具有调节钙减少骨折的风险，此外雌激素还具有调节钙-维生素维生素D-PTH轴的轴的作用，雌激素增加肠道吸收、促进肾脏钙的重吸收。帮助维生素作用，雌激素增加肠道吸收、促进肾脏钙的重吸收。帮助维生素D羟基化，活性形式。雌激素能减少衰老导致的羟基化，活性形式。雌激素能减少衰老导致的PTH的增加。同的增加。同时雌激素能调节时雌激素能调节PTH的合成、分泌和自我平衡。的合成、分泌和自我平衡。药物干预（4）雌激素60药物干预（药物干预（4 4）n雌激素雌激素n2002年的年的meta分析，雌激素预防和治疗绝经期骨质疏松症是有分析，雌激素预防和治疗绝经期骨质疏松症是有效的。骨密度增加为腰椎效的。骨密度增加为腰椎5.4%、前臂、前臂3.0%、股骨颈、股骨颈2.5%。骨。骨折风险的降低时评价折风险的降低时评价HT对骨保护的最有利的证据，两个包括对骨保护的最有利的证据，两个包括RCT在内的在内的meta分析均证实雌激素对椎体和非椎体脆性骨折的风险分析均证实雌激素对椎体和非椎体脆性骨折的风险分别下降分别下降33%和和27%。（。（CEE）药物干预（4）雌激素61药物干预（药物干预（4 4）雌激素治疗的利益和风险雌激素治疗的利益和风险n利益：减轻血管收缩、泌尿生殖系统的症状、阻止绝经后骨量丢利益：减轻血管收缩、泌尿生殖系统的症状、阻止绝经后骨量丢失和脆性骨折，预防糖尿病。失和脆性骨折，预防糖尿病。n风险：静脉血栓、中风、胆囊炎，这些通过降低剂量和非口服的风险：静脉血栓、中风、胆囊炎，这些通过降低剂量和非口服的方式减少这些副作用。致命性冠状动脉疾病，主张在停经一开始方式减少这些副作用。致命性冠状动脉疾病，主张在停经一开始就使用雌激素。雌激素加孕酮增加了乳腺癌的风险，但并非雌激就使用雌激素。雌激素加孕酮增加了乳腺癌的风险，但并非雌激素本身。雌激素（含孕激素）对结肠癌和子宫内膜癌有益一面，素本身。雌激素（含孕激素）对结肠癌和子宫内膜癌有益一面，但对卵巢癌会加重。但对卵巢癌会加重。药物干预（4）雌激素治疗的利益和风险62药物干预（药物干预（4 4）n激素治疗是全身治疗的一部分，包括生活习惯的改善，饮食结构激素治疗是全身治疗的一部分，包括生活习惯的改善，饮食结构的改变，锻炼，戒烟和适度饮酒。雌激素的使用强调个体化，要的改变，锻炼，戒烟和适度饮酒。雌激素的使用强调个体化，要根据症状、个人和家族史，临床试验结果、和女性参数要根据保根据症状、个人和家族史，临床试验结果、和女性参数要根据保健医生的建议用药和监测。健医生的建议用药和监测。n剂量推荐为改善症状的有效最低量。有子宫的女性，应加用黄体剂量推荐为改善症状的有效最低量。有子宫的女性，应加用黄体酮，增加对子宫内膜的保护作用。子宫切除术的女性，可以单独酮，增加对子宫内膜的保护作用。子宫切除术的女性，可以单独使用雌激素。使用雌激素。60岁以下的患者，有骨折风险的患者可以使用雌激岁以下的患者，有骨折风险的患者可以使用雌激素，但素，但60岁以上的女性患者不推荐使用雌激素。刚好在岁以上的女性患者不推荐使用雌激素。刚好在60岁年岁年龄的患者应该权衡利弊。龄的患者应该权衡利弊。药物干预（4）63药物干预（药物干预（4 4）n雌激素禁忌症雌激素禁忌症n有乳腺癌的个人史和家族史的人、雌激素依赖的恶性肿瘤，有乳腺癌的个人史和家族史的人、雌激素依赖的恶性肿瘤，不明原因的阴道出血，未经治疗的子宫内膜增生性疾病，先不明原因的阴道出血，未经治疗的子宫内膜增生性疾病，先天性或获得血栓性疾病，家族有血栓病史，冠心病，未经治天性或获得血栓性疾病，家族有血栓病史，冠心病，未经治疗的高血压患者和急性肝脏疾病，不主张使用雌激素治疗。疗的高血压患者和急性肝脏疾病，不主张使用雌激素治疗。药物干预（4）雌激素禁忌症64药物干预（药物干预（4 4）n其它雌激素其它雌激素n替勃龙（替勃龙（7-甲异炔诺酮），人工合成的类固醇，是合成的雌激甲异炔诺酮），人工合成的类固醇，是合成的雌激素、雄激素和前列腺激素的成分。也可有效降低骨转化指标和素、雄激素和前列腺激素的成分。也可有效降低骨转化指标和增加骨密度。增加骨密度。药物干预（4）其它雌激素65药物干预（药物干预（5 5）n雌激素受体调节剂雌激素受体调节剂n雷洛昔芬（雷洛昔芬（SERM）是选择性的雌激素受体调节剂，或雌激素的激）是选择性的雌激素受体调节剂，或雌激素的激动剂或拮抗剂。可以降低骨转化指标，增加骨密度。雷洛昔芬可以动剂或拮抗剂。可以降低骨转化指标，增加骨密度。雷洛昔芬可以有效降低椎体骨折的发生率。拉索昔芬和贝兹昔芬两个证实能降低有效降低椎体骨折的发生率。拉索昔芬和贝兹昔芬两个证实能降低椎体骨折风险的椎体骨折风险的SERMs药物在药物在FDA均未被批准使用。均未被批准使用。药物干预（5）雌激素受体调节剂66药物干预（药物干预（6 6）n降钙素降钙素n抑制骨吸收，目前制剂以鼻喷剂和口服为主。口服的对骨密度增抑制骨吸收，目前制剂以鼻喷剂和口服为主。口服的对骨密度增加优于鼻喷剂。但通过安慰剂对照的临床加优于鼻喷剂。但通过安慰剂对照的临床3期试验证实，口服药期试验证实，口服药物不能降低椎体和非椎体的脆性骨折风险，因此结束了口服制剂物不能降低椎体和非椎体的脆性骨折风险，因此结束了口服制剂的研发。的研发。药物干预（6）降钙素67药物干预（药物干预（7 7）n组织蛋白酶组织蛋白酶K抑制剂抑制剂药物干预（7）组织蛋白酶K抑制剂68药物的联合和序贯治疗n在在临临床床中中使使用用联联合合治治疗疗骨骨质质疏疏松松症症是是比比较较常常用用的的方方法法。用用阿阿仑仑膦膦酸酸钠钠70mg/周周，使使用用半半年年，然然后后换换用用地地诺诺单单抗抗60mg/6m，对对髋髋部部和和椎椎体体骨骨密密度度的的增增加加明明显显多多于于继继续续使用阿仑膦酸钠盐药物，对骨转化指标明显抑制。使用阿仑膦酸钠盐药物，对骨转化指标明显抑制。药物的联合和序贯治疗在临床中使用联合治疗骨质疏松症是比较常用69药物的联合和序贯治疗n双双膦膦酸酸盐盐治治疗疗后后再再加加用用雷雷尼尼酸酸锶锶，提提前前给给予予双双膦膦酸酸盐盐1年年后后，在在加加用用雷雷尼尼酸酸锶锶，对对骨骨密密度度的的增增加加比比不不用用双双膦膦酸酸盐盐，单单用用雷雷尼尼酸酸锶锶的的的的骨骨密密度度增增加加幅幅度度要要明明显显的的少少，试试验验证证实实，双双膦膦酸酸盐盐由由于于抑抑制制了了骨骨转转化化，抑抑制制了了骨骨对对锶的摄取，从而导致新骨的生成减少。锶的摄取，从而导致新骨的生成减少。药物的联合和序贯治疗双膦酸盐治疗后再加用雷尼酸锶，提前给予双70药物的联合和序贯治疗n同同时时既既使使用用刺刺激激骨骨形形成成的的药药物物，有有使使用用抑抑制制骨骨吸吸收收的的药药物，对骨质疏松症治疗的效果优于但用任何一种药物。物，对骨质疏松症治疗的效果优于但用任何一种药物。n特特立立帕帕肽肽和和雷雷洛洛昔昔芬芬联联合合治治疗疗，比比单单用用特特立立帕帕肽肽对对骨骨密密度的提高有显著的差异。度的提高有显著的差异。药物的联合和序贯治疗71药物的联合和序贯治疗n甲甲 状状 旁旁 腺腺 激激 素素 和和 阿阿 仑仑 膦膦 酸酸 钠钠 联联 合合 使使 用用，1-84PTH100ug/d，阿阿仑仑膦膦酸酸钠钠10mg/d，或或两两者者联联合合，所所以以的的患患者者的的骨骨密密度度都都会会增增加加，但但是是，单单用用和和联联合合使使用用PTH的的疗疗效效一一样样。PTH主主要要对对皮皮质质骨骨的