病历书写与体格检查课件

病历书写与体格检查病历书写一、根本要求两个定义n n病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。n n病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。“十字原那么n n病历书写应当：n n客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。如何书写n n住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。n n病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。如何书写n n病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。签字n n病历当按照规定的内容书写，并由病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员相应医务人员签名签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。n n第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。同意书的签字n n对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应，应当当由患者本人签署同意书由患者本人签署同意书。n n患者不具备完全民事行为能力时，应当患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签由其法定代理人签字字；患者因病无法签字时，应当；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字由其近亲属签字，没有近，没有近亲属的，亲属的，由其关系人签字由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字责人或者被授权的负责人签字。n n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及由患者近亲属签署同意书，并及时记录时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。住院病历书写要求及内容住院病历的内容住院病历的内容住院病案首页住院志体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影像检查资料特殊检查(治疗)同意书手术同意书麻醉记录单手术及手术护理记录单病理资料护理记录出院记录(或死亡记录)病程记录(含抢救记录)疑难病例讨论记录会诊意见上级医师查房记录死亡病例讨论记录住院志的定义及形式n n住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。n n住院志的书写形式分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。完成时间要求住院志入院记录入院记录、再次、再次或多次入院记录或多次入院记录2424小时内小时内入出院记录入出院记录2424小时内小时内入院死亡记录入院死亡记录n n入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者人院后入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者人院后2424小时小时内完成；内完成；n n2424小时内入出院记录应当于患者出院后小时内入出院记录应当于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，n n2424小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。入院记录的要求及内容(一)患者一般情况n n姓名姓名n n性别性别n n年龄年龄n n民族民族n n婚姻状况婚姻状况n n出生地、籍贯出生地、籍贯n n职业职业n n住址、单位住址、单位n n人院日期人院日期n n记录日期记录日期n n病史陈述者病史陈述者n n可靠程度可靠程度(二)主诉n n促使患者就诊促使患者就诊的主要病症的主要病症(或体征或体征)及持及持续时间。续时间。n n在一些特殊情在一些特殊情况下，疾病已况下，疾病已明确诊断，住明确诊断，住院目的是为了院目的是为了某项特殊治疗某项特殊治疗手术、化疗手术、化疗者可用病名。者可用病名。(三)现病史1 1、主要病症特点、主要病症特点2 2、开展变化情况、开展变化情况3 3、伴随病症、伴随病症4 4、诊疗经过、诊疗经过5 5、诊疗结果、诊疗结果6 6、鉴别诊断的阳性或、鉴别诊断的阳性或阴性资料阴性资料7 7、一般情况睡眠、一般情况睡眠、饮食、大小便饮食、大小便8 8、与本次疾病虽无紧、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记病史后另起一段予以记录。录。四既住史n n是指患者过去的健康是指患者过去的健康和疾病情况。和疾病情况。n n内容包括既往一般健内容包括既往一般健康状况、疾病史、传康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。药物过敏史等。n n系统回忆。系统回忆。n n(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。n n(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。n n(七七)专科情况应当根据专科情况应当根据专科需要记录专科特专科需要记录专科特殊情况。殊情况。n n(八八)辅助检查指入院前辅助检查指入院前所作的与本次疾病相所作的与本次疾病相关的主要检查及其结关的主要检查及其结果。应当写明检查日果。应当写明检查日期，如系在其他医疗期，如系在其他医疗机构所作检查，应当机构所作检查，应当写明该机构名称。写明该机构名称。n n(九九)初步诊断是指经治初步诊断是指经治医师根据患者入院时医师根据患者入院时情况，综合分析所作情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主断为多项时，应当主次清楚。次清楚。n n(十十)书写入院记录的医书写入院记录的医师签名。师签名。再次或屡次入院记录n n是指患者因同一种疾病再次或屡次入住同一医疗机构时书写的记录。n n要求及内容根本同入院记录，其特点有：n n1、主诉是记录患者本次人院的主要病症(或体征)及持续时间n n2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。病历举例一般情况n n略主诉n n反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史n n患者于患者于19521952年至年至19561956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。19681968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及黄昏下肢浮肿。年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及黄昏下肢浮肿。未经特殊治疗。未经特殊治疗。19701970年起于快步行走后，感胸闷、心悸，年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。休息片刻即能缓解。19761976年后快步行走年后快步行走200m200m，即感心悸、，即感心悸、气急；同时易患气急；同时易患“感冒，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。感冒，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。19831983年起，屡次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起年起，屡次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1 1小小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。19881988年以后那么经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出年以后那么经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。后感心悸、气急，不能坚持一般工作。现病史n n19901990年以后浮肿明显加重，由小腿开展至腰部，尿量明显年以后浮肿明显加重，由小腿开展至腰部，尿量明显减少，每日减少，每日400400500ml500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀上升，服利尿剂效果亦差，腹胀上升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于仍感胸闷、心悸、气急。于19701970年在外院诊断为年在外院诊断为“风湿性风湿性心脏病，心脏病，19761976年发现有年发现有“房颤，此后长期服用地高辛，房颤，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并屡次出现洋地黄过量情况。近并屡次出现洋地黄过量情况。近2 2月来一直服地高辛，每月来一直服地高辛，每日。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不日。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。觉无发热，无咯血。今日入院治疗。过去史n n平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。n n系统回忆：略。个人史n n出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。家族史n n父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。体格检查 一、一、检查前的准备：检查前的准备：1、自身准备、自身准备 衣着得体、仪表端庄、谈衣着得体、仪表端庄、谈吐文雅、不留长吐文雅、不留长 指甲等指甲等 2、准备器械包括血压计、体、准备器械包括血压计、体温表、视力表、温表、视力表、听诊器、叩诊锤、压舌板、棉听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、牙签、软签、牙签、软 尺、直尺、电筒等。尺、直尺、电筒等。3、自我介绍、自我介绍 4、清洗双手、戴口罩帽子等、清洗双手、戴口罩帽子等 5、在检查过程中注意关爱病人、在检查过程中注意关爱病人二、检查顺序二、检查顺序受检者受检者:卧位：一般情况卧位：一般情况 生命体征生命体征 头颈头颈 部部 前侧胸部前侧胸部 坐位：腰背部坐位：腰背部 卧位：腹部卧位：腹部 上下肢上下肢 肛门直肠肛门直肠 外外 生器生器 神经系统神经系统 站立：检查共济运动站立：检查共济运动 步态步态 腰部腰部 运动。运动。三、具体内容及记录举例一般情况n n体温，脉搏92/min，呼吸24/min，血压90/60mmHgn n发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。皮肤和浅表淋巴结n n皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。n n淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反响良好。角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反响良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7 7 6 6中龋。齿龈无肿胀、出中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。中。颈部n n柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部n n胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。注：胸廓和肺部检查时注：胸廓和肺部检查时检查顺序检查顺序前胸前胸侧胸侧胸背部背部视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊从上从上下、从外下、从外内、左右比照内、左右比照听诊时至少听诊听诊时至少听诊1-21-2个呼吸周期个呼吸周期 肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位于左腋前线第视诊：心尖搏动位于左腋前线第6 6肋间，搏动范围弥肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。散。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第触诊：心尖搏动位于左腋前线第6 6肋间处，与心前区肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如表。锁骨中线距离中线小如表。锁骨中线距离中线9cm9cm。右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2II63III74IV124V13听诊：心率听诊：心率120/min120/min，心律绝对不齐，心音，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收缩中级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和收缩期柔和级吹风样杂音，不传导，吸气时不级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。增强。P P2 2=A=A2 2，P P2 2无亢进或分裂。无心包摩擦音。无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动涉及异常搏动。左侧腹股沟上方可消失。未见肠型、蠕动涉及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长见长6cm6cm斜形手术疤痕。斜形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下触及包块。肝肋下10cm10cm，剑突下，剑突下13cm13cm，质偏硬、边钝，质偏硬、边钝，外表光滑，有轻度压痛。脾肋下外表光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm2cm，质中、边钝，胆囊、，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5 5肋间，肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。音。腹部检查腹部检查顺序为：视、听、叩、触，腹部检查顺序为：视、听、叩、触，但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。1、正确暴露腹部，放松腹肌、双上肢、正确暴露腹部，放松腹肌、双上肢 置于躯干两侧，平静呼吸置于躯干两侧，平静呼吸2 2、顺序：浅、顺序：浅深，轻深，轻重，健康重，健康病病 变，下变，下上，左上，左右；右；3 3、全面而有重点；、全面而有重点；4 4、手脑并用。、手脑并用。外阴及肛门n n尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢n n脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。神经系统n n肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检验及其他检查n n血像：红细胞41012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。n nX线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。n n心电图：快速心房颤抖，右室肥厚，ST-T改变，局部与洋地黄作用有关。小结n n患者男性，患者男性，6060岁，起病缓慢，病情进行性加重，岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。节游走性疼痛史。2222年来，主要表现为逐渐加重年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等病症。并有慢性咳嗽、咯的心悸、气急、浮肿等病症。并有慢性咳嗽、咯痰痰1010年，痰白色泡沫样，每日年，痰白色泡沫样，每日303050ml50ml左右。体左右。体检发现检发现，心尖部有舒张期震颤，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5109/L14.5109/L，中性，中性81%81%，胸透见心影普遍增大，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤抖，右室肥厚。提示快速心房颤抖，右室肥厚。初步诊断1 1风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤心房纤颤 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心功能心功能级级2 2心源性肝硬化心源性肝硬化3 3慢性支气管炎，感染加重慢性支气管炎，感染加重4 4龋病龋病7 7 6 6签名和病历完成时间n n签名：王n n完成时间：2021年10月14日9：00时